112例炎症性肠病患者的营养风险筛查

112例炎症性肠病患者的营养风险筛查 112例炎症性肠病患者的营养风险筛查 324中华临床营养杂志2009年12月第l7卷第6期ChineseJournalofClinicalNutrition,December2009,Vo1.17,No.6 112例炎症性肠病患者的营养风险筛查 高永健朱峰钱家鸣于康陈伟 【摘要】目的筛查炎症性肠病(IBD)患者营养风险的发生情况.采用营养风险筛查2002 (NRS2002)对在北京协和医院就诊的112例IBD患者进行营养风险筛查.体重指数(BMI)采用中国 ,以小于18.5kg/m结合l临床判定为营养不良,直接为3分.采用True—Love标准将溃疡性结 肠炎(UC)分为轻型,中型和重型.采用Harvey和Bradshaw标准将克罗恩病(CD)分为缓解期(?4 分),中度活动期(4—8分)和重度活动期(?9分).结果112例IBD患者中,uc为70例,cD为42 例,总营养风险发生率为40.2%.CD组患者营养风险发生率为52.4%,明显高于UC组的32.9%(P< 0.05).营养风险发生率与疾病严重程度相关.重型IBD患者营养不良(不足)发生率显着低于营养风险 发生率(P=0.003).结论IBD患者营养风险发生率较高,NRS2002有助于发现IBD患者的营养风险. 【关键词】炎症性肠病;营养风险;营养风险筛查2002 【中图分类号】R459.3【文献标识码】A【文章编号】1674—635X(2009)06—0324—04 Screeningofnutritionalriskin112patients,vithinflammatoryboweldiseaseGAOYong-jian .ZHU Feng,QIANJia— ruing,YUKang,CHENWei.DepartmentofGastroenterology,PUMCHospital,CAMSand PUMC,Be~iing100730,China Correspondingauthor:ZHUFeng,E—mail:zhufeng67@yahoo.con2.cn 【Abstract】 ObjectiveTogssessthenutritionalriskofpatientswithinflammatoryboweldisease (IBD).MethodsThenutritionalstatusof112IBDpatientsfromPUMCHospitalwereevaluatedbyNutritional RiskScreening2002(NRS2002).UsingChinesestandard,abodymassindex(BMI)thatwasloweredthan 18.5kg/maccordingtoclinicalmaterialwasregardedasmalnutrition,andthescorewasrecordedas3.These- verityofulcerativecolitis(UC)wasevaluatedusingTrue— Lovecriteriaasmild,moderate,andsevere.Crohn's disease(CD)wasevaluatedusingHarvey—BradshawIndexasinremissionstage(? 4),moderatelyactivestage (4-8),andseverelyactivelystage(? 9).ResultsAllthese112patients,including70UCcasesand42CD cases,wereevaluatedbyNRS2002.Forty-fivepatients(40.2%)werejudgedasattheriskofmalnutrition.The incidenceofmalnutritionwassignificantlyhigherinCDpatientsthaninUCpatients(52.4%vs.32.9%,P< 0.05).Itwasalsosignificantlycorrelatedwiththeseverityofdisease.InpatientswithsevereIBD,therateofmal— nutritionevaluatedbyBMIaccordingtoclinicalmaterialwassignificantlylowerthantherateofnutritionalrisk.Con. clusionsTheriskofmalnutritionishighinIBDpatients.NRS2002canbeusedfornutritionalriskscreening. 【Keywords】 inflammatoryboweldisease;nutritionalrisk;NutritionalRiskScreening2002 炎症性肠病(inflammatoryboweldisease,IBD) 包括克罗恩病(Crohn'sdisease,CD)和溃疡性结肠 炎(ulcerativecolitis,UC),是一种反复发作的慢性 胃肠道炎性疾病.营养不良在IBD患者中发生率较 高,主要原因为摄入不足,肠道吸收障碍,能量 .. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674—635X.2009.06.002 作者单位:100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医 院消化内科(高永健,朱峰,钱家鸣),营养科肠外肠内营养中心 (于康),肠外肠内营养科肠外肠内营养中心(陈伟) 通信作者:朱峰,E-mail:zhufeng67@yahoo.com.cn ? 论着? 消耗,营养丢失,药物一营养相互作用及炎症本身 对营养状况的影响等,其中以CD患者更为突出. Pirlich等?研究显示,IBD在良性疾病中营养不良 的发生率最高,为40%.营养不良与肌肉,呼吸, 免疫功能受损相关,并可导致儿童患者生长发育不 足.同时炎症因子和营养水平间也可互相影响,构 成双向作用途径.Shamir2研究发现,确诊时有85% 的儿童CD患者和65%的儿童UC患者存在体重下降. IBD患儿中生长发育不足的发生率为15%,40%, UC中相对较少.因此,欧洲临床营养代谢协会及许 中华临床营养杂志2009年12月第l7卷第6期 ChineseJournalofClinicalNutrition,December2009,Vo1.17,No.6 多其他国际营养协会均推荐采用简单快捷的方法对 IBD患者进行营养筛查以发现营养风险_3J. 营养风险的定义为"现存或潜在的营养和代谢 状况所导致的疾病或手术后出现不利的临床结局的 机会",是指与营养因素有关的出现临床并发症的 风险,因此与临床结局密切相关_4J.营养风险筛查 2002(NutritionalRiskScreening2002,NRS2002) 是欧洲肠外肠内营养学会推荐的适用于住院患者营 养风险筛查方法,该方法建立在循证医学基础上, 简便易行,无创伤性,目前在欧洲和中国已被学会 推荐进行临床应用.NRS2002由营养状况受损评 分,疾病严重程度评分和年龄评分3个部分构成,3 部分评分之和为总评分,如总评分3分,可确定 患者存在营养风险J.对128个随机对照试验的研 究分析显示,NRS2002可筛查营养风险,为进一步 合理的营养支持提供依据j.NRS2002还能够前瞻 性判断患者营养状态变化,与白蛋白半衰期较长只 能反映营养状态变化的后期指标相比更具预测性. 我国已经有全国大城市大医院和大中城市中小医 院_7营养风险筛查的研究.本研究采用NRS2002 筛查了IBD患者的营养风险情况. 1对象与方法 1.1对象 2008年1月,2009年1月在北京协和医院消化 内科就诊的IBD患者112例,其中男58例,女性 54例,平均年龄(36.9士13.7)岁(15,70岁); 77例(68.8%)来自门诊,35例(31.2%)来自 病房;70例为UC,42例为CD.本研究经北京协和 医院伦理委员会批准,所有患者均签署了知情同意 书. 1.2诊断标准 IBD诊断标准参照2007年中华医学会消化病学 分会制订的标准L8j.UC患者依据True—Love标准, 将病情分为轻型,中型和重型_9].CD患者依据 Harvey和Bradshaw标准,即简化的克罗恩病活动指 数(Crohn'SDiseaseActivityIndex,CDAI)评分,积 分?4分为缓解期,5—8分为中度活动期,?9分 为重度活动期m]. 1.3方法 采用NRS2002方法,考虑到东西方人群身高, 体重的差异,BMI评定标准采用陈春明l11]提出的标 准,即以BMI<18.5kg/m直接判断为有营养风险, 记录为3分,其余内容完全同NRS2002方法.对于 神志不清,无法站立,有明显胸腹水者不宜采用NRS 2002方法,可测定血白蛋白(serumalbumin,sALB), 以sALB<35g/L判断为有营养风险【】,直接记录 为3分. NRS2002的质量控制:研究开始前培训专业人 员2名,采用统一问卷表进行评定.体重和身高采 用RGZI20型体重/身高计测定(中国无锡市衡器 厂制),精度经过校正分别达0.2kg和0.2cm. 1.4统计学分析 采用SPSS13.0统计软件,计数资料行卡方检 验及单因素方差分析,P<0.05为差异有统计学意 义. 2结果 2.1一般情况 70例UC患者中,男33例,女37例,平均年龄 (40.3?13.8)岁(16,70岁);49例(70.0%)为 缓解期及轻型患者,12例(17.1%)为中型,9例为 (12.9%)重型.42例CD患者中,男25例,女17 例,平均年龄(31.1?11.7)岁(15,57岁);23 例(54.8%)为缓解期,12例(28.6%)为中度 活动期,7例(16.7%)为重度活动期.UC组患者 的年龄明显高于CD组患者(P<0.05). 2.2NRS2002营养风险筛查结果 112例IBD患者中,45例(40.2%)存在营养 风险.70例UC患者中,23例(32.9%)存在营养 风险;其中轻,中,重型分别为9例(18.4%,9/ 49),5例(41.7%,5/12),9例(100%,9/9), 轻,中型与重型间差异均有统计学意义(P? 0.001),但轻型和中型间差异无统计学意义(P= 0.069).42例CD患者中,22例(52.4%)存在营 养风险;其中缓解期,中度活动期,重度活动期分 别为7例(30.4%,7/23),8例(66.7%,8/ 12),7例(100%,7/7),缓解期与中度活动期和重 度活动期间差异均有统计学意义(P<0.05),但中 度活动期和重度活动期间差异无统计学意义(P= 0.119).UC组与CD组间的总营养风险发生率差异 有统计学意义(P=0.041). 2.3BMI结合临床判断营养不良(不足)结果 112例IBD患者中,34例(30.4%)BMI< 18.5kg/m结合临床判断为营养不良(不足).70 例UC患者中,16例(22.9%)BMI<18.5kg/m 中华临床营养杂志2009年12月第17卷第6期 ChineseJournalofClinicalNutrition,December2009,Vo1.17,No.6 结合临床判断为营养不良(不足),其中轻,中, 重型分别为9例(18.4%,9/49),3例(25.0%, 3/12),4例(44.4%,4/9).42例CD患者中,18 例(42.9%)BMI<18.5kg/,~结合临床判断为营 养不良(不足),其中缓解期,中度活动期,重度活 动期分别为6例(26.1%,6/23),7例(58.3%, 7/12),5例(71.4%,5/7). 2.4NRS2002营养风险筛查与BMI结合临床判断 营养不良(不足)结果的比较 应用NRS2002和BMI两种方法判定IBD患者营 养风险总发生率和营养不良(不足)发生率分别为 40.2%和30.4%,差异无统计学意义(P= 0.386);轻型(22.2%.20.9%,P=0.84)及中 型(54.2%.41.7%,P=0.39)患者差异无统计 学意义,但重型患者差异有统计学意义(100% . 56.2%,P=0.003). 3讨论 IBD患者容易发生营养不良.Hartman等【13]研 究证实,活动期及缓解期CD患者均存在多种营养 和功能缺乏.Mekhjian等?研究显示,70%,80% cD患者会出现体重下降.Benjamin等?通过人体 测量,记录饮食及生化检测等研究发现,82.8%的 活动期CD患者和38.9%的缓解期CD患者存在营 养不良.营养不良与临床结局相关,可引起肌肉, 呼吸,免疫功能下降,导致伤1:3愈合延迟,还可引 起住院时间延长,医疗费用增加,死亡率升高等, 患者生活质量下降,易出现抑郁焦虑状态[16]. 目前营养筛查方法众多,如主观全面评定法, 微型营养评定法,营养不良通用筛查工具,营养风 险指数和NRS2002等?,其中NRS2002根据营养 状况受损情况,疾病严重程度和年龄状况对营养风 险进行筛查,花费时间少,且敏感性和特异性较 高,非常适合住院患者的营养筛查_1.现已证实, 结合中国BMI正常值应用NRS2002来筛查营养风 险及判断是否需要营养支持是可行的l19-20].本研究 采用NRS2002方法对112例IBD患者进行了筛查, 结果显示总营养风险发生率为40.2%,其中CD组为 52.4%,明显高于UC组的32.9%.但由于本研究病 例收集以门诊为主,UC患者中轻型所占比例较高, 为70.0%,高于欧阳钦等的研究结果(36:2%), 故推测IBD患者中实际有营养风险的比例应高于该 结果.本研究还根据病情将IBD患者分组后计算营 养风险比例,可以看出无论是UC还是CD,营养风 险发生率均存在随疾病严重程度增加而增长的趋 势,尤其是重度IBD患者,其营养风险发生率均为 100%,提示在重度IBD的治疗上,营养支持非常 重要.此外,UC组中轻型患者的营养风险发生率为 18.4%,CD组中缓解期患者的营养风险发生率为 30.4%,提示在轻型IBD治疗上亦不能忽视营养支 持. 根据陈春明的标准,本研究以BMI<18.5 kg/m并结合临床判断存在营养不良(不足),结果 显示IBD患者中营养不良(不足)发生率为30.3%, 低于营养风险发生率的40.2%,但差异无统计学意 义,考虑进一步扩大病例数有可能出现显着差异. 重型组的营养不足检出率明显低于营养风险,因为 当疾病严重活动时,由于机体应激,短期内体重下 降及饮食变化等都会增加营养风险. 本研究的缺点是门诊来源病例较多,轻型患者 居多,可能会低估IBD患者营养风险的发生率.其 次,由于北京协和医院为三级甲等医院,病例来源 可能会存在选择偏倚.此外,本研究还存在病例 数,尤其是重型患者病例数相对较少的缺点,因此 下一步可通过扩大样本量进行深入验证. 参考文献 [1]PirlichM,SchutzT,KempsM,eta1.Prevalenceofmalnutritionin hospitalizedmedicalpatients:impactofunderIyingdisease[Jj.Dig Dis,2003,21(3):245-251. [2]ShamirR.Nutritionalaspectsininflammatoryboweldisease[J].J PediatrGastroenterolNutr,2009,48(Suppl2):86-88. [3]KondrupJ,AllisonSP,EliaM,eta1.ESPENguidelinesfornutri— tionscreening2002[J].ClinNutr,2003,22(4):415-421. [4]LochsH,AllisonSP,MeierR,eta1.IntroductorytotheESPEN guidelineinenteralnutrition:termimology,definitionsandgeneral topics[J].ClinNutr,2006,25(2):180-186. [5]KondrupJ,RasmussenHH,HambergO,etal,Nutritionalrisk screening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcon— trolledclinicaltrials[J].ClinNutr,2003,22(3):321-336. [6]蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.我国东,中,西部大城市三甲医 院营养不良(不足),营养风险发生率及营养支持应用状况调 查(摘要)[J].中国临床营养杂志,2008,16(6):335—337. [7]蒋朱明,于康,朱赛楠,等.我国东,中,西部中小医院住院 患者营养不良(不足),营养风险,超重和肥胖发生率及营养 支持应用状况调查(摘要)[J].中国』I缶床营养杂志,2008, 16(6):338—340. [8]中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组.对我国炎症性肠 病诊断治疗规范的共识意见(2007年,济南)[J].中华消化 杂志,2007,27(8):545-550. 中华临床营养杂志2009年l2月第l7卷第6期 ChineseJournalofClinicalNutrition,December2009,Vo1.17,No.6 [9]TrueloveSC,WittsU.Contiseneinulcerativecolitis:finalreport[16] onatherapeutictrial[J].BrMedJ,1955,2(4947):1041— 1048. [1O]Ha~eyRF,BradshawJM.AsimpleindexofCrohn'S-diseaseactivity [J].Lancet,1980,1(8167):514. [11]陈春明.中国成人体质指数分类的推荐意见简介[J].中华预 防医学杂志,2001,35(5):349050. [12]Rapp?KesekD,StahleE,Karlssen1q",eta1.Bodymassindexand albumininthepreoperativeevaluationofcardiacsu~erypatients [J].ClinNutr,2004,23(6):1398-1404. [13]Hartmanc,EliakimR,ShamirR,Nutritionalstatusandnutritional therapyini~ammatoryboweldiseases[J].WorldJGastroenterol, 2009,15(21):2570-2578. [14]MekhjianHS,SwitzDM,MelnykCS.Clinicalfeaturesandnatural historyofCmhn'Sdisease[J].Gastroenterol,1979,77(4Pt2): 898-906. [15]BenjaminJ,MakhariaGK,KalaivaniM.Nutritionalstatusofpa— tientswithCrohn'Sdisease[J].IndianJGastroenteml,2008,27 (5):195-200. 《现代临床营养学》(第2版)出版 由顾景范,杜寿玢,郭长江等知名教授主编, 国内72位着名专家参与编撰的《现代临床营养学》 (第2版)已由科学出版社于2009年2月出版,全 国各新华书店发行,全书共158万字,746页.第2 版在第1版的基础上,补充了近年来营养学研究的 新进展,特别介绍了一些营养相关疾病防治上的观 点,因此与临床医学的关系更加密切.全书分为营 养学基础与疾病的营养防治两部分,第1部分介绍 了植物化学物,营养与基因表达,营养与免疫功 能,营养与自由基损伤等近年来发展较快的领域; [18] [19] [20] [21] GeoffreyC.Nguyen,MunseUM,eta1.Nationwideprevalenceand prognosticsignificanceofclinicallydiagnosableprotein-caloriemal?? nutritioninhospitalizedinflammatoryboweldiseasepatients[J]. InflammBowelDis,2008,14:1105一lll1. 于康,夏莹,王孟昭,等.营养风险筛查和主观全面评定用于 肺癌非手术患者营养筛查的比较[J].中国I临床营养杂志, 2008,16(6):349-352. 梁晓坤,蒋朱明,于康.常用营养风险筛工具的与比较 [J].中国l临床营养杂志,2008,16(6):361-366. 陈伟,蒋朱明,张永楠,等.欧洲营养不良风险调查方法在中 国住院患者的临床可行性研究[J].中国临床营养杂志, 2005,13(3):137.141. 蒋朱明."营养不良风险"是错误用词[J].中国临床营养杂 志,2008,16(4):258. 胡仁伟,欧阳钦.近l5年我国炎症性肠病文献分析[J].胃 肠病学,2006,12(2):74-77. (收稿日期:2009.09.08) ? 书讯? 第2部分阐述了与营养紧密相关的慢性非传染性疾 病的防治.编写专家根据其本人科研与临床实践的 经验,结合我国国情,参考国外最新资料,提供了 临床营养方面比较新的信息.第2版对临床营养工 作中遇到的各种问题均有所涉及,从阐明营养与疾 病的关系人手,介绍了营养学基础理论的最新进 展,总结并提出适合我国国情的切实可行的营养治 疗.本书内容翔实,图文并茂,可读性强,是 临床医师和营养医师及相关研究人员必备的重要参 考书.