548例中心静脉营养导管留置与维护

548例中心静脉营养导管留置与维护 文章来源: 2006-7-26 9:03:05 548例中心静脉营养导管留置与维护 中华麻醉学杂志 1999年第4期第19卷 临床研究 作者:朱小平 仓静 蒋豪 单位:200032 上海医科大学附属中山医院麻醉科 关键词: 导管插入术，中心静脉;胃肠外营养;感染控制 【摘要】 目的 研究长期中心静脉营养导管的放置与维护。方法 548例需长期静脉营养治疗的病人，选左锁骨下穿刺锁骨下静脉成功后，导管经皮下隧道由胸前壁引出，并在皮下作导管固定。结果 548例共静脉穿刺597次，成功率89.2%。并发症有局部血肿、气胸和少量空气引起气栓。导管保留时间平均(69?14)d，明确感染5例。当营养液沉积阻塞导管可用氢氧化钠封管而使导管再通。结论 中心静脉营养导管经左锁骨下穿刺最合适，皮下隧道可预防感染，氢氧化钠溶液冲洗可使阻塞的营养导管再通。 中心静脉导管(central venous catheter CVC)目前已被临床广泛采用，可用作中心静脉压监测、输血补液、各种治疗用药以及肠外营养的通路。中心静脉营养导管的留置与维护是随着全静脉营养临床应用的推广而逐步完善起来的，也是确保临床实施长期静脉营养必须先行的一项技术性工作。本文报道我院在1991年1月至1997年12月共548例中心静脉导管放置和维护的经过。 资料和方法 病例 共548例，其中男356例，女192例，年龄14,87岁。其中短肠综合征、全结肠切除、克隆氏病等105例(19.2%)，危重病人如坏死性胰腺炎、各种吻合口瘘、严重创伤及感染等245例(44.7%)，呼衰机械通气等169例(30.8%)，化疗及其他病人29例(5.3%)。在548例病人中有11例曾置管2次，6例置管3次，5例短肠综合征或全小肠切除病人置管4次。有16例因临床怀疑导管感染而拔除导管，此后有11例重新置管。因此548例病人总共置管597次。 置管方法 操作部骤:(1)严格遵守无菌操作，在左锁骨中点下方约1.5cm处用18G套管针或薄壁金属穿刺针，指向胸骨切迹上方进针，成功后插入导引钢丝，拔除穿刺针(见图);(2)以导引钢丝为中点作1cm皮肤纵切口直达皮下;(3)用可分裂套管针由皮肤切口(A点)经皮下推进从前胸壁内下方穿出(B点)，皮下行程达8,10cm;(4)退出套管针芯，经可分裂套管逆行插入静脉导管 从皮肤切口处引出;(5)经导引钢丝引导插入可分裂套管成功后拔除导引钢丝，保留可分裂套管在静脉内，於病人呼气相迅速插入静脉导管(Cavafix B(Braun Medical，口径1.4mm×2.1mm或1.1mm×1.7mm，长32cm。Special Splitapart needle)，导管入左锁骨下静脉长度大约15,20cm，移除可分裂套管;(6)保持导管埋藏在皮下无扭曲，回血畅通，注液无阻力，于切口处上下端用丝线绕导管数圈，松紧适宜，双道结扎把导管固定于皮下，缝合切口;(7)导管近端用肝素帽封闭，导管皮肤出口处盖无菌敷料，定期更换。 图1 经左锁骨下穿刺锁骨下静脉插入导管，通过皮下隧道由前胸壁穿出。A穿刺点，皮肤切口， 皮下固定导管;B.导管皮肤出口;C.肝素帽 如果经左锁骨下穿刺失败，改用其它径路穿刺置管。 结果 本组548例经锁骨下穿刺锁骨下静脉成功率89.2%，近期并发症9例发生局部血肿经压迫止血;1例气胸病人第3天出现呼吸困难，需作胸腔引流。早期有3例病人在置入静脉营养导管时发生少量空气吸入，表现为咳嗽、胸闷，3,5分钟自行缓解，均未发生严重后果。 导管保留时间长短不一，最短仅5天因怀疑导管感染而拔除，最长则保留24个月，平均为(69?14)天，主要取决于病情进展。12例因发热怀疑导管感染，拔除导管后作导管细菌培养均为阴性，4例因营养液污染导管而拔除，导管培养为酵母菌污染。另1例因下肢链球菌淋巴管炎，引起导管皮下隧道处感染，拔除导管经培养后证实。 长期静脉营养疗程中，最常见的难题是导管的渐进性堵塞。即使是质量较好的聚氨基甲酸乙酯导管，连续使用3,6月即可见管壁有乳白色沉淀物附着，引起输液不畅或导管堵塞。这对需终身静脉营养的病人无疑是大问题。为此，我们着重研究使堵塞的导管再通畅。通过把堵塞的导管分别浸泡在各种不同的溶液中，我们发现碱性溶液的溶解作用最强最明显。以后遇有导管欠畅，管壁有附着物即用0.5mol/L氢氧化钠(医院药剂科自制)冲洗导管，效果甚佳。故对需要长期保留静脉营养导管的患者，预防性每隔1月向导管内注入0.5mol/L浓度的氢氧化钠溶液0.5,0.75ml， 保留1,2小时，回抽见棕黄色混悬液吸出后，再用生理盐水冲洗导管，可避免导管阻塞使之恢复通畅。 讨 论 ,1, 临床上我们采用锁骨上途径穿刺锁骨下静脉或颈内静脉作中心静脉置管已有多年，但作为静脉营养通路长期使用管理并不恰当，尤其是遇有气管切开的病人常会引起导管皮肤出口处感染，如作皮下隧道由胸壁引出则要跨越锁骨、引起导管扭曲、成角影响通畅。从1991年起我们首选锁骨下穿刺锁骨下静脉，经皮下隧道导管出口于胸前壁，不仅护理方便、不宜感染，且病人活动不受限制。经左锁骨下静脉穿刺置管易循血管行向达上腔右房开口处。相反，经右侧穿刺先后曾有4例导管误入同侧颈内静脉，经造影后证实。所以我们目前常规首选左锁骨下静脉，若不成功则改锁骨上穿刺。遇有病情特殊无法平卧者，则可选股静脉穿刺置管，导管经皮下隧道由下腹部引出也可达到预防感染的目的。 感染是中心静脉插管进行静脉营养的主要问题，一般感染来源于导管本身、操作时无菌技术、 ,2,,3,营养液以及导管插入部位与导管皮肤出口处。文献报道由导管引起感染发生率为(4,8)%。Begala等曾对90例次中心静脉插管者随访4个月，发现感染率为18.9%，其中属于导管本身10%， ,4,伤口或皮肤出口处原因8.9%。因此若注意严格的无菌操作，预防营养液污染，加强导管护理，特别是导管皮肤出口处的清洁与消毒，可显著降低长期静脉导管感染机会。本组降低病人导管感染的措施有:(1)导管的出口处是引起皮肤感染和全身感染的主要原因，显然导管从穿刺点作皮下隧道由胸前壁引出，并在穿刺点处用丝线将导管作皮下固定，避免了经皮肤感染的机会;(2)建有负责静脉营养的专门医护小组负责营养液的调配、输注、导管护理等工作。Nehme曾报道由专门 ,5,医疗组负责静脉营养治疗时，导管的感染率仅1.3%，而无此组织的则高达33%。本组548例病员597次插管，感染5例，除一例血行感染外，其余4例血培养和导管培养均为酵母菌，及时更换导管未引起后患。探其原因，由于配好的营养液未及时使用或使用时间超过24h，引起酵母菌的生长而造成污染。临床上遇有不明原因的发热常认为与导管有关要求拔除导管，但Maher等曾 ,6,对38例不明原因发热病员拔除导管作培养，仅8例(21%)培养(+)，而30例(79%)培养(-)，显然后者拔除导管并无必要。我们的结果与此相符。同样，Lewis等综合文献认为当怀疑导管感染时，可先采血做血培养，并暂停使用导管，用广谱抗生素封管。以后根据血培养的，再使用敏感的抗生素封管，并进行全身抗菌治疗，必要时加用链激酶，常可控制感染，重新启用导管。 导管堵塞是长期应用静脉营养病员遇到的又一重要问题，常常由此而需换管。早在1986年，我们曾经治疗一例全小肠切除加右半结肠切除需终身静脉营养的年轻病员，在一年内我们曾先后更换导管7次，除导管质量以及经验不足外，主要是导管堵塞。一般认为引起导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉积。血块堵塞可用1,2mg/ml肝素液0.5,1.0ml封管预防，纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶5 000 U,ml封管，因药物沉积阻管时可用0.1mol,L盐酸 ,8,0.8,1.0ml冲洗封管。但上述方法对静脉营养导管阻塞均不能奏效。Stennett等对静脉营养导管堵塞沉积物进行，发现沉积物主要成分是钙、磷盐与残留导管中的脂肪乳剂形成的复合 ,9,物，先附壁，日积月累，最终堵塞导管。我们对沉淀物进行了可溶性试验，结果唯独氢氧化钠可使其完全溶解，洗净吸出。经临床多年来使用效果良好，由于用量小，对全身未发现任何影响。本组病例中有5例病人全静脉营养已维持3,12年，更换导管时限已延至20个月，最长达24个月，且不是由于导管堵塞，而是导管体外部分老化、裂开漏液。因此，寻找更理想的导管成为今后的主要目标。 静脉营养袋配制方法及注意事项 静脉营养袋是由静脉以浓 缩形式输入病人所需的蛋白质、 脂肪、碳水化合物、维生素、微 量元素、电解质和水份，以达到 营养治疗的目的，它是延长癌症 病人生命的重要措施。现将本院 30多例晚期癌症病人输注静脉营养袋的护理体会如下: ?静脉营养袋的适应性 1.手术前后的营养支持，如食管、胃、大肠、胰腺根治术。 2.消化道外瘘，如胰瘘和小肠瘘。 3.短肠综合征，如在切除小肠肿瘤后，空肠保留不足65cm者。 4.晚期癌症病人因经受了手术、放疗、化疗等治疗后营养状况极其低下者。 5.代谢高度亢进，分解代谢尤为旺盛，而经口摄入不足的疾患，如重度感染、高 烧、昏迷及严重恶液质者。 6.骨转移或下肢瘫痪合并褥疮者。 ?输注途径 一般采用锁骨下静脉插管，也可选用手臂贵要静脉行浅静脉留置输注，因此处静脉管径粗，血流速度快，流量大，输入的液体很快被血液稀释，不刺激血管壁，不受液体浓度、速度限制。 ?配制方法 1.在净化台里将各种营养液装入3L袋内，根据需要一次性配制完，供全天输注。 2.将安达美及无磷酸盐的电解质加入乐凡命内。 3.将磷酸盐格林福斯加入葡萄糖溶液。 4.将上述溶液注入3L袋内，如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋内。 5.用维他利匹特溶解水乐维他，然后一起加入英脱利匹特内。 6.将含有复合维生素的英脱利匹特加入袋内。 7.用轻摇的方法混匀袋中内容物。 ?注意事项 1.预防血栓形成，充分混匀静脉袋中的液体，以防营养液中的大分子物质造成血管内栓塞的不良后果。 2.预防感染。在静脉营养袋的配制过程、静脉留管过程中存在着多个易造成感染的环节，因此必须严格按无菌技术要求操作，配制营养袋须在无菌净化台下进行，做好静脉留置后的留置针入口处的敷料更换，密切观察T、P、R变化，如有发热，应及时应用激素和抗生素。 3.调整滴速，根据液体量一般调整为60滴,70滴/分，12小时左右输注完毕。 4.预防高糖性、高渗性、非酮性昏迷，定期检查血糖值，血糖宜控制在8.4mmol/L以下。 5.长期应用静脉营养袋，预防出现低钙、低钾等电解质紊乱，指导病人预防骨折，同时协助病人做适量运动。因为不运动者，体内蛋白质的合成较慢，也易造成骨折。 (1) 溶液必须在严格无菌的条件下配置,若配置后不能立即输入应冷藏,但不超过12小时。 (2) 每天补充的营养液,应均匀地分在24小时内滴注,以达到最大的利用效果。 (3) 注意患者水与电解质平衡及心肺功能状况,详细记录出入量,体重测量。血、尿、纳、饵、二氧化碳结合力、非蛋白氮、尿素氮等检查。重大于术后初期,应每天查1次,以后周查1次。 (4)每 6小时测尿糖1次,维持尿糖在0--4之间,若高此值应与血糖对照,并调整输液速度和量,或加入腺岛素。对糖尿病患者,尤其应注意,但不是静脉高营养的禁忌证。每时测尿素氮、血钙、血磷、球蛋白、血清镜、葡萄糖耐量反血常规。一般每3天作1次导管入口处的血培养,必要时可 增减次数,以准确了解情况并及时作妥善处理,保证患者安全。 胃肠内营养支持注意事项(图文) 胃肠内营养支持注意事项 (一)主要装置及护理