【doc】 结直肠无蒂息肉内镜电切术和套扎术对比分析

【doc】 结直肠无蒂息肉内镜电切术和套扎术对比分析 结直肠无蒂息肉内镜电切术和套扎术对比 分析 中华消化内镜杂志2005年10月第22卷第5期ChinJDigEndosc,October2Oo5.Vol22,No.5 均可发病,好发年龄20,60岁,占全部患者的87.2%,其中 3l,50岁为最多,占全部患者的50%. 2.临床表现:86例患者病情分期属急性活动期55例 (64.0%),慢性活动期24例(27.9%),静止期7例 (8.1%).病情严重程度属轻型43例,中型l5例,重型28 例.临床类型属初发型36例,慢性持续型18例,慢性复发 型27例,暴发型5例.临床表现及体征主要有黏液脓血便, 腹泻,腹痛,里急后重,贫血及肝功埙坏等.其中患者单有一 种表现者l5例(17.4%),联合出现2种表现者为25例 (29.1%),联合出现3种表现者居半数以上为46例 (53.5%).肠外表现皮肤损坏(银屑病)1例,舌根溃疡1 例,硬化型胆管炎1例,关节炎2例,详见表1. 表1溃疡性结肠炎临床表现及体征 临床表现例数临床表现例数 黏液脓血便70肠梗阻5 腹泻71皮肤损伤(银屑病)1 腹痛73关节炎2 发热23肝功损伤31 里急后重37舌根溃疡1 腹部包块1硬化性胆管炎1 贫血27 3.内镜下表现:黏膜破损(糜烂或溃疡),黏膜假息肉 (黏膜桥样息肉或隆起性息肉),急性炎性渗出(黏液或脓性 分泌物等),出血等.其中黏膜糜烂,溃疡,炎性渗出(黏液 或脓性分泌物等)为主要表现(37.2%,59.3%),伴出血占 27.9%,黏膜出现假息肉占53.5%,糜烂+假息肉占 15.1%,溃疡+假息肉占12.8%,黏膜粗糙血管纹理模糊占 4.7%. 86例UC患者病变分布显示病变以侵犯直乙结肠(30 例,34.9%),左侧结肠(19例,22.1%)及全结肠型(28例, 32.6%)最多见,单纯侵犯升结肠和回盲部者少见(3例, 3.5%),3例患者通过大肠镜检查病变范围呈区域性分布. 86例UC患者并发癌变3例,全在直乙结肠,病程均在l5年 以上,其次腺瘤2例,肠梗阻5例. 讨论UC是一种原因不明的主要侵犯结肠黏膜和黏膜 下层的炎症.近年来UC在我国呈上升趋势,但其发病机理 -—— 349.—— 及病因未完全明了,被认为与进食蛋奶,肉类食物,辛辣食 物,烟酒,过度紧张,感染,遗传及免疫等有关.国外研究 表明UC是大肠癌的高危因素,其发病率为3%,4%,高者 达10%L3j.我院癌变率为3.5%,较国内高,与国外近似,且 病程在l5年以上,全在直乙结肠部位.国外报道病程长于 l0年及病变范围接近乙状结肠是发生直肠癌变的两个主要 危险因素.本组uc患者男性明显高于女性.好发年龄 20,60岁,其中3l,50岁最多,平均年龄为42.6岁.从临 床表现看黏液脓血便,腹泻,腹痛,里急后重,贫血发热及肝 功损害为主要症状及表现.本组UC患者联合出现3种以 上症状46例,联合出现2种以上症状25例,单一症状l5 例.并发肝损害者占36%,与国内任志刚等报道相近. 在临床上可根据肝酶指标判断是否需要保肝等治疗.国内 报道8.5%UC有肠外表现,本组有肠外表现者5例,占 5.8%,且均为次全及全结肠病变,病情较重.内镜下以糜 烂,溃疡,出血,渗出及假息肉多见.病变分期急性活动期 64%,慢性活动期27.9%,静止期8.1%.上述结果表明UC 临床及内镜下表现复杂多样,半数以上的患者联合出现3种 以上的症状体征,出血性改变是重要的病变之一,活动期患 者占63.9%.发病部位以直乙型,左侧结肠型及全结肠型 多见,单独侵犯右侧结肠者少见,约3.5%患者大肠镜检查 仍不能确定病变范围.本组中86例UC患者通过大肠镜检 查确定了病变分期,是否存在异型增生及有无癌变等,为制 定相应治疗和随访提供了依据. 参考文献 1中华医学会消化病学分会.对炎症性肠病诊断治疗规范的建议. 中华消化杂志,2001,21:236-239. 2潘国宗,曹世植,主编.现代胃肠病学.北京:科学技术出版社, 1994.1245—1258. 3EadenJA,AbramsK,EkbomA,eta1.Colorectalcancer.preventionin ulcerativecolitis:acasecontrolstudy.Gastroenterology,1999,116: 397-399. 4任志刚,安子远,徐大毅.溃疡性结肠肝炎伴并发病的l临床分析. 中华消化杂志,1994,14:178—179. 5巫协平,陆汉明.特发性溃疡性结肠炎.黄铭新,主编.见:内科理 论与实践.第4卷.第1版.上海:上海科学技术出版社,1998. 176—182.(收稿日期:2005-05-08) 结直肠无蒂息肉内镜电切术和套扎术对比分析 施宏田高超陈素玉黄贺 消化道息肉临床发病率高,并有癌变可能.尤其无蒂扁 作者单位:350014福建省肿瘤医院内镜室(施宏,陈素玉,黄 贺);陕西省扶凤县人民医院内镜室(田高超) 平隆起型息肉(山田?型),更被视为癌前病变.目前,结肠 息肉的治疗原则一般首选内镜下电切….但经内镜完整切 除无蒂扁平息肉不仅困难,且易并发结肠穿孔和出血.近年 用尼龙圈套扎治疗息肉多见报道,疗效稳定,术式安全,已在 .—— 350.——志2005年1O月第22卷第5期ChinJDigEndosc,October 丝:. 临床推广.我们收集2002至2004年间收治的结直肠无蒂 扁平隆起型息肉共计37例患者资料,进行总结分析. 一 ,临床资料 结直肠息肉患者共计37例.其中男23例,女l4例. 平均年龄46岁.镜下形态均为直径<2.5cm无蒂扁平隆 起,并经活检病理显示良性.炎性息肉5例,管状腺瘤32 例.其中伴有轻度异型增生l2例,中度异型增生7例.息 肉分布:直肠l2例,乙状结肠16例,降结肠2例,横结肠3 例,升结肠4例.内镜套扎组l9例,内镜电切组18例.两 组患者在年龄构成,性别比例,息肉大小,病灶分布等情况具 有可比性(P>0.05). 二,器械与方法 选用OlympusCF一240型电子结肠镜;OlympusPSD一2E 型高频电发生器及相应规格电圈套器;HX一20尼龙圈套扎器 与MAT-245尼龙圈套.术前常规检查排除严重心,肺,肝, 肾等内科疾病,出凝血时间正常,无手术禁忌.镜下息肉处 予0.4%靛胭脂喷洒染色,显示息肉轮廓.再在息肉基底四 周多点注射1:10000去甲肾上腺素生理盐水,2,4mE/点, 以完全托起息肉,使之与肌层分离. 内镜电切组:采用内镜下黏膜切除术(endoscopicmuco— salresection,EMR).圈套器套住息肉基底,向腔内提起并缓 慢收紧圈套器,先电凝后电切或给予混合电流切除.每次通 电10S,高频电流指数选择3.5,4.0.直至息肉完整切除. 观察有无出血,穿孔等.切下组织送检病理.术后常规抗 菌,修复肠黏膜等对症处理.内镜套扎组:采用尼龙圈套扎 术.经活检孔道送入结扎装置,将尼龙圈套住息肉基底,向 腔内提起后缓慢收紧,直至息肉变为紫色.观察有无出血 等.术后一般无须特殊处理.两组患者术后1个月复查肠 镜. 三,结果 1.内镜治疗结果:内镜套扎组l9例,1例术中因注入盐 水未能完全托起息肉,放弃治疗,本组成功率94.7%.内镜 电切组18例中,11例完整切除,5例分块切除,2例术中出 现渗血,改行套扎治疗,电切成功率88.9%.两组差异无统 计学意义(P>0.05). 2.病理结果:内镜电切组l6例送检组织病理如下:炎性 组织4例;腺瘤l2例,其中轻度异型增生4例,中度异型增 生2例,中度异型增生伴重度异型增生I例,后转外科手术 切除病变肠段,尚未见癌变细胞 3.并发症:内镜套扎组:术中无出血,穿孔等并发症和其 它不良反应.1个月后复查肠镜发现l5例息肉完全脱落, 可见瘢痕组织.I例套扎不完全,脱落息肉边缘染色活检病 理为残留腺瘤病变,予以电切治疗.3例尼龙绳未脱落,再 次套扎.内镜电切组:l6例中3例出血,出血率I8.8%.I 例术后次日出现迟发性便血,量多,急诊肠镜发现创面活动 性渗血,予高频电灼止血.2例为创面渗血,镜下钛夹钳夹, 喷洒凝血酶及内科保守治疗后血止.无穿孔等其它并发症. 1个月后复查肠镜均见溃疡形成,周围黏膜充血.两组并发 症发生率经x检验,差异有统计学意义(P<0.05). 4.随访:2组患者均随访至今,尤其对于腺瘤伴异型增 生者,一般为3,6,12个月复查肠镜,之后每年1次.一旦发 现息肉均予靛胭脂染色后活检.内镜套扎组中2例各于术 后6,12个月在原套扎部位发现新生息肉,病理均示腺瘤,予 电切处理.内镜电切组I例术后l2个月发现新生息肉,病 理为腺瘤伴轻度异型增生,予电切处理. 讨论消化道息肉内镜治疗包括电凝,电切,微波等多 种方法.内镜下高频电切方法成熟,应用最为普及,因能回 收标本,成为息肉治疗首选C2j.Maruyama等报道内镜切 除直径>18mm的无蒂结直肠息肉后形成的人工溃疡可超 过黏膜肌层或深达肌层,故高频电切治疗利弊仍存在争论. 过去认为直径>20mm的无蒂息肉镜下切除后,极易导致出 血穿孔,视为内镜治疗禁忌.近年来采用内镜下黏膜切除术 (EMR)治疗无蒂扁平息肉,降低了穿孔概率.作为内镜介 入治疗新技术,EMR不仅损伤小,又能回收标本送检,在切 除早癌和癌前病变很有发展前景.如能结合黏膜染色,甚至 可以达到根治目的.对于平坦型或扁平型异型增生息肉, EMR不失为一种先进方法.EMR并发症发生率文献报道在 2%,13%不争,常见并发症为出血,穿孔等.本文内镜电 切组出血率为18.8%,高于文献报道.分析原因可能是经 验不足,电凝不够充分,反复机械性切割导致出血.由于结 合盐水注射,人为增厚黏膜下层,避免电凝穿透肌层,从而有 效预防了穿孔的发生. 内镜下套扎术基于内痔弹性橡皮圈结扎原理,具有安全 有效,简便易行的优势.内镜套扎的动物实验显示:结扎部 位肌层完整,仅在黏膜黏膜下层发生局限性缺血坏死.套扎 1,4d内出现急性炎症反应,肉芽组织增生及坏死组织脱落 形成浅表溃疡,并逐渐被瘢痕组织取代愈合.因无全身并 发症,临床应用日益扩大.临床活体病理表明,溃疡大多累 及黏膜下浅层,最深仅达黏膜下深层.对于有蒂息肉,蒂部 套扎模式已相当成熟.而套扎治疗扁平隆起型息肉,尚无定 论.我们探索l9例患者治疗情况,认为黏膜染色,盐水注射 两道程序之后,再行套扎,既能借助染色了解息肉范围,而且 盐水注射形成假蒂便于套扎,疗效可靠,无须后续治疗.对 于不伴有异型增生的单纯腺瘤,套扎治疗较EMR安全性好, 费用效益比也高.但不能回收息肉,是其最大缺陷. 术前判断息肉良恶性对于选择恰当治疗方法非常重要. 首先关键在于术前病理,应在隆起灶的顶部和基底部多点活 检,尽量深取排除恶变.其次,术中识别推荐采用宇野教授的 息肉摘除的非提起征方法.术后要求严密随访.对于腺瘤 伴有异型增生者,随访既能了解内镜治疗效果,并可发现新生 腺瘤及时处理,从而降低癌变,防治早期结肠癌.随访肠镜仍 采用靛胭脂染色,避免漏诊,并予活检.一旦发现重度异型增 生高度怀疑癌变者,尽早转诊外科,以免延误治疗. 中华消化内镜杂志2005年lO月第22卷第5期ChinJDigEndosc,October2005,Vol22,No.5 参考文献 1SilvestfiGA,HoffmanBJ,BhutaniMS,eta1.Endoscopicultrasound withfrae??needleaspirationinthediagnosisandstagingoflungcanc?? er.AnnThoracSurg,1996,61:1441—1446. 2吴江,罗庆元,朱丽蓉.经内镜黏膜下注射生理盐水切除的无蒂 结直肠息肉.中国内镜杂志,2004,10:64-66. 3ChungKJ,WierseMJ.Endoscopicultrasound—guidedfrae—needleas— pirationbiopsyandinterventiona1.GastrointestEndoscClinNAm, 一 35l一 1997.7:221-235. 4DeyhleP.Resultsofendoscopicpolypectomyinthegastrointestinal tract.Endoscopy,1980,12:35-46. 5杨建民.消化道肿瘤的内镜下黏膜切除术治疗.重庆医学,2003, 32:1178—1180. 6黄欲新,陈乐祥,闻勤声,等.上消化道息肉内镜结扎治疗术.中 华消化内镜杂志,1996,13:10—13. 7李楠,池春,顾凯芹,等.内镜下圈套治疗消化道息肉43例.中华 消化内镜杂志,2002,19:371-372.(收稿13期:2005435—11) 四孔对抗牵引法腹腔镜胆囊切除术10861例 周群王克成邓明福海军彭立勋黄美兰 本院自1999年至2004年,实施腹腔镜胆囊切除术 (LC)四孔对抗牵引法治疗不复杂胆囊疾病10861例,现报 告如下. 一 , 资料与方法 本组10861例中男2314例,女8547例.病因:有症状 的胆囊结石10192例,胆囊息肉669例,其中有腹部手术史 的患者732例.手术方法:采用四孔对抗牵引法.右锁骨中 线肋下戳孔置入无损伤提钳以牵引胆囊,右腋中线戳孔放置 冲吸器以”压或挑”胆囊周围组织,胆囊提钳与冲吸器反方 向牵引形成对抗牵引,使胆囊与周围的组织形成有一定张力 的间隙,沿胆囊分离其周围粘连组织,终止于小网膜孔;在腹 侧视角上,冲吸器向下”轻压”十二指肠,显露胆总管,肝总 管,胆囊三角区自然解剖关系,通过观察胆总管的外径和必 要的造影检查尽可能检出胆总管继发结石;冲吸器从胆囊三 角区后侧向外上”挑起”胆囊壶腹外缘,舒展和显露胆囊三 角后外侧,显露胆囊管,右肝管和(或)肝总管;胆囊三角区 后外侧面开始分离,胆囊壶腹下方”推,梳”胆囊管内侧的疏 散软组织区,沿胆囊管内缘分离出胆囊管,确认壶腹与胆囊 管直接连接,方可施夹切断,其后施夹切断胆囊动脉及其后 支,完成胆囊顺性切除. 二,结果 本组10861例,四孔对抗牵引法LC成功10740例,因 解剖不清而中转开腹121例,无死亡病例.其中腹腔镜下处 理了62例胆囊三角区通向胆囊的异常(>3ram)管道:56例 异常动脉和静脉呈树枝样分布于胆囊壁,2例副肝管,4例异 常右肝动脉,此62例未发生出血和胆漏;处理胆囊底,体部 肝床的异常管道72例,先游离后施夹切断,也未发生出血和 胆漏. 并发症:本组发生胆管损伤,胆漏lO例,发生率0.9%, 其中6例行胆总管修复T管支撑引流术,4例行胆肠吻合 作者单位:710054西安,解放军第四五一医院全军腹腔镜治 疗中心 术,均痊愈出院. 讨论目前全世界通用的LC方法有法国LC技术(图 1)和美国Lc技术(图2)…,在这些方法中,通常采用无损 伤钳和胆囊提钳牵引胆囊底部和颈部,胆囊周围组织无器械 辅助显露,分离胆囊周围粘连组织时很难达到有张力间隙的 分离效果;分离胆囊管时常因过度牵引胆囊易使胆总管扭 曲,移位而误伤..开腹胆囊切除术可用手压胆囊周围组 织,在有张力间隙的情况下显露胆囊的解剖关系和分离胆 囊,LC四孔对抗牵引法模仿开腹手术的手压胆囊周围组织 以提供有张力间隙的技巧.其特点如下:(1)在分离胆囊周 围的粘连时,冲吸器”压或挑”粘连组织,以辨认有无肠管粘 连,谨防伤及肠管;(2)解剖胆囊三角区时,将冲吸器适当压 挤十二指肠而维持胆总管自然走行方向上的一定张力(图 图1法国Lc技术,将胆囊向上牵引,易使胆囊管与肝总管夹角 缩小图2美国Lc技术,将胆囊向外牵引,易使胆总管与肝总 管成角图3冲吸器向下”压”十二指肠,以维持胆总管的自然 走向,可预防因胆囊过度牵引而导致的胆总管移位或扭曲 图4将胆囊向上提,从”背侧”观察胆囊与胆管解剖关系图5 冲吸器将胆囊壶腹部向外上”挑”,胆囊壶腹部与胆管间隙增 大,显露壶腹一胆囊管一胆管的”立位”解剖关系