子宫胎盘部位超常反应8例临床病理分析-临床医学论文

子宫胎盘部位超常反应8例临床病理分析-临床医学论文 【关键词】胎盘;滋养叶细胞;病理 ,摘要,目的:探讨子宫胎盘部位超常反应(EPS)的临床病理特 征，并讨论与其他易混淆的中间滋养叶细胞肿瘤及瘤样病变的鉴别诊 断、免疫组化特点。方法:收集我院2000年至2006年间诊断的EPS 病变8例，观察和分析其临床和病理组织学特点、预后分析及相关免 疫组化标记。结果:EPS组织学特征为以中间型为主的滋养细胞向蜕 膜及平滑肌层浸润，不破坏原有组织结构，不形成肿块，并保留部分 胎盘床特点。临床表现多有妊娠后及产后阴道出血，预后良好。结论: EPS是一种较少见的与妊娠有关的滋养叶细胞病变，是一种良性非肿 瘤性病变，常导致产后大出血，仔细寻找EPS形态学,组织学特点、 免疫组化标记，有助于确定EPS的诊断，对临床治疗意义重大。 ,关键词,胎盘;滋养叶细胞;病理 Abstract:Objectives Tostudythepathologicalandclinicalfeaturesofexaggeratedplacentalsite(EPS)andtoproposeitsdiagnosticcriteriaanddifferentialdiagnosis.MethodsThepathologicalfeatures,immunohistochemicalmarks,clinicalcharacteristicsandprognosisof8caseswithEPSwerestudiedandanalysed.Results ThehistologicalfeatureofEPSwasthattrophoblastsmainlyintermediatetrophoblast(IT),infitratedintodeciduaandmyometriumlayers,whileoriginalhistologicalstructurewasnotdestroyed,andplacentalsitefeaturesremainedpartially.Don'tbecomealump.TheimmunohistochemicalmarksofEPS,HPL,werepositiveorstronglypositive.TheprimaryclinicalpresentationofEPSwaspostpart umhemorrhageandtheprognosiswasgoodin5years.Conclusions EPSisakindofgestationaltrophoblasticdiseaseprimarilyinvolvingIT.Itisakindofpositivenottumorpathologicalchanges,andoftencausethepostnatalperiodbleedgreatly.Itsdifferentialdiagnosisdependoncombininghistological,immunohistochemicalfindings,andclinicalfeatures.AttentionsshouldbepaidtoEPSincaseswithpostpartumhemorrhage. Keywords:Placenta;Trophoblast;Pathology 子宫胎盘部位超常反应(EPS)是一种比较少见的非肿瘤性病 变,1991年，WHO将其列入中间滋养叶细胞源性疾病。但目前国内外 对该病的诊断尚无统一，名称也不统一，特别是与胎盘部位 (placentalsite,PS)反应和胎盘部位滋养细胞肿瘤 (placentalsitetrophoblastictumor,PSTT)的鉴别还存在一定困难，对EPS 的病理特点及患者的预后了解不够。又因为本病具有一定的侵袭性， 可浸润肌层及血管壁，常易误诊为恶性肿瘤，所以正确诊断就非常重 要。本文总结了8例EPS的病理特点及临床进行分析，以期提高对 EPS疾病的认识。 1 材料与方法 收集我院2000年1月至2006年6月，328例妊娠后诊刮或子宫 切除病例其中诊断为EPS病变8例。标本经10,甲醛溶液或中性甲 醛液固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色。 2 结果 2.1 患者的一般资料 8例EPS年龄21岁,47岁，平均年龄 34岁;均有先期妊娠史，孕周10周,38周;病程长短不一，最长者达4个月;临床诊断不一，多无明确诊断;超声及妇科检查均未发现明显结节或肿块;1例为中期妊娠引产后(为前置胎盘)，1例为剖宫产术后，5例为自然流产，1例为部分性葡萄胎，2例为经产妇，2例行诊刮术后再行子宫切除术。 2.2 大体检查 6例送检物均为灰粉至暗红色碎组织一堆，肉眼未见绒毛。2例诊刮后行子宫次切，剖开宫腔，宫腔内及肌层内均未见明确结节。 2.3 组织学 常规HE切片镜下表现为子宫内膜腺体周围、平滑肌束和平滑肌细胞间出现较多的滋养细胞，但不破坏原有内膜和平滑肌组织结构，浸润深度不超过肌壁厚度的1/3(即浅肌层)，常可见到蜕膜，偶见绒毛。滋养细胞以中间型为主，细胞体积大，呈圆形、椭圆形、多角形或梭形，胞浆丰富，半透明，嗜酸性或嗜双色性，核位于中央，呈卵圆形，单核多见，细颗粒状，淡染，部分可见1个,2个清楚的核仁，少数细胞多核似合体细胞，未见核分裂，其中3例见少数轻度异型的滋养细胞。滋养细胞侵蚀血管较为常见，其中1例滋养细胞替代了部分血管壁，并侵入管腔，伴有部分间质和血管壁的透明变性及纤维素样变性，淋巴细胞呈灶状浸润。 3 讨论 EPS也称其为过度的胎盘部位，是胎盘种植部位组织的过度反应性病变，1991年WHO将其正式冠名并分类。目前国内外对EPS的 诊断尚无统一标准，Kurman认为，EPS是一种中间型滋养细胞疾病，是指中间型滋养细胞(IT)在胎盘部位大量浸润并浸入子宫肌层，是正常的胎盘床反应程度的加剧。在中间滋养叶细胞疾病中EPS最常见，其诊断无特殊性，但与相关病变的鉴别尤为重要。胚胎早期绒毛前滋养层分化为绒毛滋养层和绒毛外滋养层，后者又分化成IT，正常妊娠时，IT浸润胎盘种植部位、子宫蜕膜和浅肌层螺旋动脉，建立母体胎儿循环，并固定胎盘，而EPS是这种IT过度增殖、浸润所致和病理组织学形态，IT出现异型、核分裂象、病变形成肿块或浸润部位深，则称为PSTT EPS多见于21岁,49岁的育龄妇女，有与妊娠相关的病史，可见于正常妊娠、流产和水泡状胎块等情况。从我院8例的临床资料可以发现，本病以中期妊娠为主，5例因流产后出血多而行第2次或第3次刮宫(排除不全流产)，2例刮宫时考虑有胎盘粘连。EPS在临床上的重要性在于常导致产后大出血，其原因有报道认为可能是多次妊娠刮宫造成蜕膜形成不良，大量IT向肌层浸润增加。由于多量中间型滋养叶细胞浸润子宫肌层及血管壁以及血管壁发生广泛的纤维素样物沉积，造成肌纤维分离影响平滑肌细胞的收缩及血管的复旧，淋巴细胞浸润增加，都会导致产后子宫收缩不良，出血增加。因本文报道病例少，尚难得出结论，但EPS引起的产后出血值得重视。其病理诊断以常规HE病理切片观察为主，结合临床表现及免疫组织化学染色结果等综合指标进行诊断。EPS的组织学特征为，以IT为主，或混有少数合体滋养细胞(ST)或不明确的异型巨核细胞，向内膜和肌层构成的良性浸润，不破坏原有组织结构，伴有淋 巴细胞的浸润，同时保持原有胎盘部位的结构特点。正常的胎盘床位于底板、滋养细胞柱、绒毛膜板等部位的绒毛外滋养细胞可向内膜和浅肌层浸润。因为对浸润的深度和广度有不同的认识，所以EPS与PS很难明确划分。EPS与PS不仅是程度的差异，而且在组织成分上也存在不同，PS滋养细胞散在，增生不明显，以合体细胞为主，临床上一般不引起症状，EPS滋养细胞较多，以IT为主，临床多有症状，是一种滋养细胞疾病。EPS与PSTT的病变细胞均为种植部位IT的衍化而来，二者临床表现相似，多为不规则阴道流血，但其发病部位不同，PSTT可发生于子宫、输卵管，而EPS均限于胎盘床处，只是超出正常范围;EPS中的IT可增生活跃，有时表现出一定的异型性，加上对肌层的浸润，给人以“恶性”的感觉。尤其是诊刮标本，与PSTT的组织学相似之处较多，正确的认识至关重要，应结合临床综合分析，可参考以下几点:EPS保持原有胎盘床特点，组织图像表现多样化，可见绒毛组织，常伴有合体滋养叶细胞;PSTT缺乏该特点，组织图像相对单一，无绒毛组织及极少见到合体滋养叶细胞;EPS中，IT多呈条索状分布，很少形成团块;PSTT则多呈团块状分布，细胞密集;EPS组织一般无核分裂，细胞无或轻度异型;PSTT常见核分裂，细胞多有异型;EPS在肌层中浸润范围局限且表浅，多浸润蜕膜下的浅肌层;PSTT浸润范围广程度深，多浸润到深肌层或浆膜层，并常在肌层形成结节团块，B超、CT等检查可提供参考;EPS反应发生距前次妊娠的时间短;PSTT发生距前次妊娠的时间长;二者预后截断不同，有报道EPS属生理反应大多数能够自愈，PSTT多 数为良性肿瘤，少数为恶性。有时可以通过临床症状加以判断，如表现为HCG下降，月经恢复，B超显示子宫正常可考虑为EPS，反之，则可考虑PSTT，可再行内膜诊刮;免疫组化:二者胎盘泌乳素均呈阳性或强阳性;Ki67及P53对二者的鉴别有一定的帮助，PSTT的Ki67增殖指数大约为67%，明显高于EPS。 图1 凝血中见大细胞散在分布，右侧可见侵及肌层(略) 图2 滋养细胞以中间型为主，细胞体积大，呈圆形、多角形或梭形，胞浆丰富，核位于中央，单核多见，呈卵圆形，细颗粒状大细胞侵到血管壁(略) 图3 平滑肌束间可见中间型滋养叶细胞(略) 图4 少数细胞多核似合体细胞(略) 图5 滋养细胞侵蚀血管较为常见，可见滋养细胞替代了部分血管壁，并侵入管腔，伴有部分间质和血管壁的透明变性(略) 图6 病理标本大体观察:肝左叶见一约4.5cm×3.6cm×3cm大小不规则肿块，表面呈灰白色。(略) 经过对PS、EPS、PSTT的分析比较，认为三者均为滋养细胞发生、发展过程中绒毛外滋养细胞的生理病理过程，故三者既有许多共性，又有本质区别，均可发生于正常妊娠、流产和葡萄胎后。EPS是过度发展的PS反应，是由生理反应发展为病理反应的过程，EPS与PSTT反应同为IT疾病，其组织学图像、免疫组化标记类似，其相互关系各家说法不一，有人认为EPS反应可能是PSTT反应的前期阶段，继续发展，有可能导致PSTT反应，是由良性疾病演变为肿瘤的过程， EPS反应处于衔接PS反应移行至PSTT反应的中间过程。但也有学者认为IT与PSTT之间发生发展没有必然联系，IT向PSTT的转化需要特定的条件和特殊的分子调节机制，并非PSTT的前期病变。EPS与绒癌的鉴别在于后者虽可见到大量中间滋养叶细胞浸润肌层，但多可见到细胞滋养细胞和ST同时增生的图像，中央区出血坏死明显，细胞异型较大，核分裂象多。绒癌患者的血HCG明显持续升高，而EPS的血HCG值仅轻度升高或正常。与上皮样平滑肌肿瘤的鉴别，主要依据病史和免疫组化，妊娠史、肿瘤形态与免疫组化较易鉴别。EPS是一种非肿瘤性的良性滋养细胞疾病，在产前及产时不能诊断，只有术后病理报告可明确，鉴于此，流产后或产后出血增多时，应考虑到是否存在EPS，并行诊刮术送病理检查，如果手术中经常规方法处理仍不能止血而出现DIC时，应行子宫切除，以免危及生命。EPS预后一般良好，但结合国外文献还应随访月经情况及子宫复旧情况，同时密切监测血βHCG及HPL水平。 参考文献: ,1, 张雅贤，邱伟璇.妊娠滋养细胞病变研究进展,J,.中华病理学杂志，2003:4. ,2, 沈丹华，张雅贤.中间滋养细胞肿瘤及瘤样病变,J,.中华病理学杂志2004:5. ,3, 范朗娣.关于中间型滋养叶细胞疾病认识新进展,J,.诊断病理学杂志2003:6. ,4, StephenS.SternbergDiagnosticSurgicalPathology. ,5, 刘彤华.诊断病理学,M,.第2版.