经蝶入路的显微解剖和解剖变异及其临床意义_二_海绵窦_海绵间窦_蝶鞍和鞍隔

经蝶入路的显微解剖和解剖变异及其临床意义_二_海绵窦_海绵间窦_蝶鞍和鞍隔 V o l. 13 N o. 1 第 13 卷 第 1 期 医 学 研 究 生 学 报 2000 年 2 月 F eb. 2000 Jo u rn a l o f M ed ica l Po s tg radu a te ?讲座? ()经蝶入路的显微解剖和解剖变异及其临床意义 二 ?海绵窦、海绵间窦、蝶鞍和鞍隔? 邬祖良 ()南京军区南京总医院神经外科, 南京 210002 关键词: 显微手术; 解剖变异; 海绵窦; 海绵间窦; 蝶鞍; 鞍隔 Ξ() 文章编号 : 100828199 20000120065203中图分类号: 文献标识码: E R 322. 3 垂体硬膜囊的索带。 此带多为 4 条, 分别在左前、左 3 海绵窦和海绵间窦 后、右前、右后四个方向固定垂体硬膜囊。 索带形态 不一, 宽窄不等, 长短不齐。其长短视 与垂体硬311 海绵窦 位于蝶窦、蝶鞍、垂体的两旁, 由眶上 ICA 20 裂延及颞骨岩部尖端前方, 长约 2 , 宽约 1 的 膜囊间的距离而变化。马大程cm cm 报道 4 条索带者占 ( 前、后狭长的不规则的六面体 上壁、外侧壁、内侧 45% , 3 条者占 20% , 2 条者占 15% , 超过 4 条者占 27 29) 20% 。 由于索带和鞍隔的存在, 所以在切除垂体瘤 壁、后壁、下壁、前壁此即海绵窦。 用显H a r r is 后, 垂体囊并不塌陷, 而形成一个空腔。 必须用肌肉 微解剖技术研究后发现, 动眼神经、滑车神经、三叉 神经眼支和上颌支被包埋在海绵窦外侧壁内行走,或脂肪填塞, 以免导致视神经疝入, 引起术后视力减 而颈内动脉和展神经在海绵窦腔内行走。 二者与外 退。 侧壁之间存在着一个狭窄的间隙。但 认为,有海绵窦内有三个与 31112 海绵窦的间隙 B e lfo rd ICA ( ) 颈内动脉 ICA 和展神经都在外侧壁上走行, 且成关系的主要三角: 30 三角 是存在于海绵窦外侧壁上一 为外侧壁的一部分。叙述海绵窦中存 P a rk in so n U m ean sk y 在一个隔, 将其分为两个腔, 浅而窄者称表腔, 深而 个主要三角, 经此三角入路不易损伤脑神经和 。ICA 宽广者称主腔, 动眼神经、滑车神经和三叉神经眼 此三角的界限为: 上界为动眼神经和滑车神经, 直接 ( ) 支、上颌支在隔中行走。同时认为海绵窦外侧壁由两 在 滑车神经下缘, 平均长度为 13 8, 20; 下界 mm 层组织构成, 即硬膜表层和由上述 4 根神经鞘膜及 为展神经和三叉神经眼支, 直接在三叉神经眼支的 ( )鞘膜间的网状纤维组成的深层。 切开表层后比较容 上缘, 平均长 14 5, 24; 后界为鞍背斜坡线, 平 mm 29 ( ) 易 与 深 层 分 离。 两 层 之 间 有 表 腔, 有 大 脑 中 静 脉 均长 6 3, 14。 三角在暴露海绵 mm P a rk in so n () 窦后部、水平段后 12 和后曲, 以及脑膜垂体干ƒ注入, 进行海绵窦手术可能首先遇到表腔 ICA CM SY 出血, 然而并未真正进入海绵窦。 和 海 绵 窦 下 动 脉 等 分 支 十 分 满 意。 60, 70 年 代, 大脑、小脑、脑干、眼、面、眶、鼻、咽、乳突、中耳 报 道 了 开 颅 切 开 海 绵 窦 外 侧 壁 的P a rk in so n 等与海绵窦均有密切联系, 主要是静脉引流。海绵窦 三角, 在低温和循环 暂 时 阻 断 的 情 况 下 P a rk in so n 并非是一个静脉丛, 而大部分是一个不间断的有支 治疗海绵窦动2静脉瘘, 夹闭海绵窦内动脉瘤, 并保 24 留颈内动脉原有功能。 但此入路在三角的外侧壁首 架的静脉性管道结构。 体31111 窦内索带 左右海绵窦的内侧壁构成了垂 先遇到表腔内的大脑中浅静脉出血, 往往被误认为 硬膜囊的两个外侧壁, 标本中可见到由 连至海绵窦打开的出血。 经 三角入路的另一ICA P a rk in so n 个不足之处是太狭小, 仅 13 ×14 ×16 。, 报道了位于鞍背最近mm mm mm 31215 鞍背窦 Sch n itzle in 许在华等测得此三角三边平均长度为 9. 8 ×10 骨质内的静脉窦, 也连两侧海绵窦及岩上、下窦, 但mm ×4 。术中硬膜切口向前延伸, 容易伤及脑神它不同于硬膜静脉窦。对 37 例尸头经尸检及静脉造mm mm 17 27 影证实, 鞍背窦的出现率为 76% 。 当蝶窦过度气 经。 近年来, 首先报道不开颅, 在蝶窦外侧 L o yo () 壁 形成的隆凸处, 骨质菲薄, 容易切除, 再切开化, 发展到鞍背、枕骨者 鞍枕型蝶窦, 此窦消失。 ICA 等认为海绵窦间联系大部沿动硬膜稍分离即可到达 ICA , 在治疗海绵窦内 ICA 31216 环窦 K ap lan , 其中 1ƒ3 此网的静脉管鞍底及垂体窝壁形成网状脉瘤和海绵窦动2静脉瘘时, 比经 三角更 P a rk in so n ( 近、更直接, 暴露更广, 同时避开了脑神经的阻挡。道较大, 成为垂体窝底海绵窦间联系 下环 W in slow )三角在海绵窦外侧壁前下方, 上界为窦。 等还认为完整的环窦在每一例中均能 M u llau K ap lan , 且相当粗大, 位于鞍结节硬膜内, 不扩及前床见到三叉神经眼支下缘, 下界为上颌支的上缘, 前界为圆 突处硬膜。每个标本各海绵间窦的出现率不尽相同,孔与三叉神经眼支入眶上裂处连线。 此三角的上、 可同时都具有者, 亦可只具有其中三、二、一个者。统下、前三边的平均长度为 11 ×9 ×6 。在 mm mm mm 三角内和在 三角内一样, 有三个 计了各海绵间窦的出现率, 基底窦最高, 前间窦次M u llau P a rk in so n ()()之, 再次为下间窦 12% 、后间窦 10% 。 显著的特征: ?有大脑中浅静脉注入; ?表面硬膜颜 提出的经鼻蝶入路、经蝶?色较暗; ?表面常有粗大的纤维覆盖, 可作为术中识 313 临床意义 L o yo 窦外侧壁入海绵窦, 借助内窥镜, 较经海绵窦外侧别的标志。 三角入路更为优越: 无需开颅, 无脑神经内侧三角 后床突前外侧缘、动眼神经前缘、前P a rk in so n 阻挡, 切开海绵窦内侧壁很容易接近 暴露范围, 床突后内侧 虹吸段 起始部的外侧缘三点之 ICA ICA C 2 大, 可充分显露 前虹吸部。 ?一般海绵窦的损间围成的三角。三边平均长度为 11 ×8 ×4 ICA mm mm 伤出血、止血比较容易。认为用明胶海绵堵塞。L o yo mm 即可。报道, 他在切除鞍旁长入海绵窦内 312 海绵间窦 左右海绵窦间联系主要依靠各海B ach te lde r () 的垂体瘤时, 手术范围已入海绵窦内, 未遇到过严重绵间窦 前、后、下间窦、基底窦、鞍背窦等相沟通, 并连成围绕垂体周围的环状窦。因此, 这些窦直接影 出血。 一旦损伤海绵窦内 可导致大出血, 甚至, ICA 响着垂体手术的难度。 引起外伤性海绵窦动2静脉瘘。若损伤海绵窦外侧壁 的脑神经, 可产生周围性瘫痪。 ?巨大前间窦、发育 31211 前间窦 位于垂体前方、鞍隔的前缘中, 断 宽大的下间窦, 可能给手术操作造成困难, 甚至无法面呈三角形。 此窦较大, 可覆盖整个蝶鞍前壁, 且其 切开鞍底硬膜继续鞍内手术。如果终止手术, 止血并中有 10% 可延伸到垂体前方。约有 40% 的前间窦> 不难。 如遇较大的窦被切开, 用海绵条堵塞, 压迫片4 , 称巨大前间窦, 给经额、经蝶手术带来困难。 mm 1 刻即可止血; 如果术者熟知海绵窦及海绵间窦的解前 间 窦 的 存 在 率 70%, 100% , 在 唐 开 升 组为 剖和变异, 可提高手术的安全性和成功率。 100% , 组为 76% , 组为 85% 。 R en n B e rg lan d 31212 后间窦 位于垂体的后方、鞍隔的后缘中,4 蝶鞍 23 1 见于标本的 32% , 60% 。 31213 下间窦 存在于垂体硬膜囊下壁, 在两层硬 蝶鞍位于蝶骨体上和颅中窝正中的马鞍形凹, 即为骨性垂体凹, 前方有鞍结节, 鞍结节两侧有向后膜之间, 断面呈前后长的卵圆形, 发现此窦多位于前 上突起的前床突, 而在它前方两侧的视神经管口之叶和后叶交界处之前。作者遇 2 例下间窦不仅宽、而 间为交叉前沟。 后方是骨板样的鞍背, 鞍背高度左且深, 其中 1 例切开窦外层, 用捻细的海绵条逐渐塞 ( (( ))入, 堵塞窦腔, 而后从中间切开硬膜内层, 摘除肿瘤; 9?1. 3, 右 9. 5?1. 5, 鞍背宽度 18. 9? mm mm )另 1 例鞍底如静脉湖, 手术无法继续进行, 所以过大 2. 4。鞍背两侧上角呈圆球形的后床突。垂体窝 mm 两侧邻接海绵窦, 隔海绵窦间隙为颈内动脉沟, 沟后的下间窦是不利于经蝶垂体手术的。 端外侧为蝶骨小舌。蝶鞍的两侧与上方无骨质保护。31214 基底窦 是最大、最恒定的窦间联系, 位于 颅底硬膜结构的延续及其纤维结缔组织覆盖窝底,斜坡后方, 鞍背硬膜内。 此窦是一个有许多小房的 24 23, 形成“筑墙”及鞍隔, 从而增加了并在垂体四周皱起腔, 接受上下岩窦的静脉血。 最先报道此 R en n 垂体窝的深度。 窝内藏有垂体。窦, 在他的标本中, 基底窦的存在率为 82% , 万丽明 组为 94% , 周敬德组为 100% 。展神经常通过此窦进411 骨质的厚度 蝶鞍骨质的厚度完全依赖于蝶 () 0.1 者视为薄鞍隔。 菲薄如视。 该作者建议?骨厚薄不均, 前下壁较薄, 一般厚度 72%, 82% < mm 26 纸, 术中容易因牵拉产生 漏。 刘冠豪 将鞍隔1 。其中 40% < 0. 5 , 18% > 1 , 最厚者达C SF mm mm mm 3 1, 4, 9, 20, 21 4 。 鞍内容积平均 1 056, 1 094 。的坚厚程度分为厚、中、薄三等: 凡鞍隔的坚厚程度mm mm 412 蝶鞍大小 鞍结节至鞍背间距即为蝶鞍的前 大于其自身的硬脑膜为厚; 相近者为中; 薄者为薄。 ( ) () 后径, 平均 12. 8 7. 8, 17。经蝶鞍的最低点作他 观 察 的 47 例 中 厚 1 例 2. 1% ; 中 30 例 mm () ( ) 63. 8% ; 薄 15 例 31. 8% ; 有 1 例鞍隔完全缺如 垂直于前、后径的直线, 交点与最低点距离为其深 () () 径, 平均 9. 5 7, 14。蝶鞍的 线测量值: 前后 2. 1% , 此例在鞍隔部位仅为一层薄而透明的蛛网 mm X ()( )径为 11. 7 7, 16; 深径 9. 5 7, 14。 蝶鞍膜覆盖。 mm mm 2( ) 面 积为 92.61 56, 140。 在 16 岁以下者, 同 512 鞍隔孔 鞍隔中间有一开口, 为垂体柄所通 mm 17 ()过, 称为鞍隔孔。周敬德等发现在视交叉下方, 可 龄、不同性别相关不大。左右宽径为 13. 76 10, 19 3() 。蝶鞍体积为 594 294, 1 092。鞍颅指数:见鞍隔与覆于其上的蛛网膜, 形成褶襞, 由漏斗孔伸 mm mm 蝶 鞍 前 后 径头 颅 最 大 前 后 径 × 100% , 正 常 平 均延至鞍隔下方, 覆盖除漏斗孔处以外的垂体部分。 ƒ () 6. 18 3. 3, 8. 1。鞍隔孔的孔径及形状 鞍隔孔位于鞍隔中心, () 413 临床意义 ?手术时, 对鞍底位臵的判断正确 多数呈圆形, 少数为横椭圆形。孔的直径 或长径> 5 与否, 是手术成败的关键。全鞍型者鞍底呈半球状隆 者 占 75% , 组 占 56% , 组 占mm R en n B e rg lan d 26 3% 。 刘冠豪解剖 45 例, 将鞍隔孔分为闭锁型和 起突向窦腔, 容易识别, 但有部分蝶窦后壁平直, 尤 其鞍前型者不易识别, 盲目凿开, 易误损鞍结节或斜 开放型两种。闭锁型孔径很小, 被通过的垂体柄所堵 坡。 在无 形臂监护的条件下或无把握时, 打开蝶 塞, 窝中的脑垂体全被鞍隔遮盖; 敞开型的鞍隔孔 C 窦前在大约是鞍底处放臵金属标记物摄头颅侧位片 大, 孔内除垂体柄通过外, 尚有部分垂体裸露于孔 () 定位。?部分病例鞍前壁骨质肥厚, 尤其甲介型或部 中。45 例中闭锁型占 8 例 17. 8% , 敞开型占 37 例 ()分鞍前型蝶窦, 凿开困难, 若用微型钻, 安全而省劲。 82. 2% 。敞开型的鞍隔孔有圆形和椭圆形的两种, 以圆形居多, 占 75. 6% 。其孔径个体差异很大, 最小?鞍底开窗时, 不宜向前上过多地扩充, 因为筛窦的 ( 后小房往往向后伸展至蝶窦的前上方, 与蝶窦前壁 3.20 ?者 仅 4 , 大 者 达 13. 9 , 平 均 为 6. mm mm )的上 1ƒ3 或上 2ƒ3 相邻, 过多地破坏前壁易深入筛 0. 47mm 。国人的资料中, 鞍隔孔普遍大于国外者, 20 17 窦, 甚至损伤上外侧的视神经以及前海绵间窦。 马大程组 20 例中 19 例超过 5 , 周敬德等mm 28 ( ) 40 例中大于 5 者 30 例 75% , 万丽明报道 mm 5 鞍隔与鞍隔孔 大 小 达 6 58% , 其 中 1 例 孔 径 达 12. 8者 占 mm 。511 鞍隔 鞍隔视为垂体硬膜囊的上壁, 形成了蝶 mm 鞍 的 顶 盖, 在 经 蝶 入 路 手 术 中 起 一 屏 障 作 用。513 临床意义 ?部分患者覆于鞍隔上的蛛网膜 等报道, 鞍隔多系长方形而非圆形, 多凹或 形成皱襞, 经漏斗柄周围延伸到鞍隔下方, 覆盖垂 R ho to n ( 体, 经蝶手术易因撕破网膜而引起 漏。 ?一般凸而非水平位, 而且开口较大。 鞍隔平均宽 11 6, C SF )() 认为鞍隔厚度?0. 1 , 视为薄鞍隔, 鞍隔孔 > 5 15, 长 8 5, 13。凹陷者 54% , 凸隆者 4% ,mm mm mm 17 水平位者 42% 。周敬德解剖发现鞍隔略呈横四边 者示为异常扩大, 而鞍隔的坚厚程度, 鞍隔孔的mm 形, 周边及中央厚薄一致者 37ƒ40, 3 例中央部疏松。 类型和大小与肿瘤的扩展有密切关系。 如果鞍隔坚一般在鞍隔周围较厚, 中央部位尤其漏斗柄穿过处 厚, 鞍隔孔小, 肿瘤向鞍上扩展受限, 容易向蝶窦、向 较薄。发现 38% 的鞍隔像一层硬膜, 在经蝶鞍 侧方海绵窦扩展; 反之, 易向颅内伸展。此外, 具有上 R en n 垂体瘤切除中提供足够的屏障作用。 但是, 标本的 两种解剖原因, 尤其鞍隔中央部疏松者, 在经蝶手术62% 垂体上面的鞍隔极薄。等报道 10% 的 中常不能使鞍隔起屏障作用。但在国人中, 多数解剖 B e rg lan d 人鞍隔太薄, 经蝶手术时易于穿透。但都未公布薄鞍 报道鞍隔孔> 5 , 尚未见由此而引起经蝶入路并mm 20 发症增加的报道。 隔的观察标准。 国内马大程解剖 20 例测量鞍隔 () 厚度平均为 0. 2 < 0. 1, 0. 3 , 其中 1ƒ3 正 mm mm ()待续 常人鞍隔?0. 1 , 对这一显微解剖变异应引起重mm