【doc】 胃黏膜萎缩、肠上皮化生及异型增生的放大内镜表现及其诊断价值

【doc】 胃黏膜萎缩、肠上皮化生及异型增生的放大内镜现及其诊断价值 胃黏膜萎缩、肠上皮化生及异型增生的放大 内镜表现及其诊断价值 中华消化内镜杂志2005F8月第22卷第4期ChinJJ)igEndose,August2005.,ol22,No.4 胃黏膜萎缩,肠上皮化生及异型增生的放大 内镜表现及其诊断价值 黄永辉周丽雅林三仁金珠刘建军丁士刚夏志伟段丽萍常红 【摘要】目的确定胃黏膜萎缩,畅上皮化生埂异型增生的形态学特征,探讨放大内镜结合染 色对k述病变诊断的可行性和准确性=应川FujinonEG485ZH型放大内镜对100例患者进,彳 检查及0.5%美蓝染色,住确定A,B,c,D,E5型基本胃小凹形态的基础上,制订放大内镜的诊断分型 及放大内镜对萎缩,肠t:皮化生和异型增生的判定准,与相应部位活检所获得的417个病变组织的 病理组织学检查结果进行比较结果胃黏膜萎缩主要表现为胃小凹粗大而分布稀疏,肠上皮 化生表现为c,D,E型小凹形态伴美着色阳性,异型增生表现为轻度凹陷,隆起或平坦性病变伴细 微结构消失,细微小【【Jj或细微结构粗糙紊乩放大内镜对萎缩诊断 的敏感性,特异性分别为95.85% 和95.09%;对肠E皮化分别为88.30c/~和9O.83%;对异型增生分别为 91.52c/c和94.41%,均明显 高于普通内镜.结论根据放大内镜F萎缩,肠j皮化生和异型增生的形 态学特征可以使内镜对上 述病变诊断的准确性明显提高. 【关键词】放大『』,J镜:胃黏膜:萎缩;肠上皮化生:异型增牛 Magnifyingendoscopicmanifestationofgastricatrophy,intestinalmetaplasiaordysplasiaanditsdi. agnosticvalueHUANGYong—hui,ZHOtLi 一,({,II,San—ren.j|,Zhu,L1UJian-jun,D1AGShi.gang. XIAZhi一,DUANLi—ping. cH4GHong.DepartmentofC~lstroenterolog).PekingUniversitThirdHospi— t越,Beng100083,China 【Abstract】 ObjectiveTostudyo?thel’esultsofnmgnify’ingendoscopyringastricatrophv.intestinaI metaptasia(IM)anddysplasia,an(1aluatetheil’feasibilityandaeeuraeyforthediagnosisoftheselesions. MethodsOnehundredpatientswel’eexaminedImagnifyingendoscopy’,FujinonEG485ZHmodal,and stainedwith0.5%methy . 1eneblue.AfterdefiningmagnifyingendoscopicpatternsofgastricpitsastypesA. B,C,D,andE,thediagnosticclassificatiol1all(1endos(opiecriteriaweredeveloDe(tforthediagnosisofat— rophy,IManddysplasia.Theresultsof417histnpathologicalbiopsyspecimenstakenfromthecon’esponding areasofgastricmucnsaundernmgnifyillgendoscop}wereregardedasgoldstandard.ResultsSparseand thickgastricpitsnmintyappearedingastricatrophy, IMmainlyappearedingastricnluoosaoftypeC,type D,andtypeEwithpositivestain,dysplasiaappem’edasdepressed, slightly,raised,orfiatnlucosaaceompa— niedbylossofclearpattern,finepitsOl’COal’seandirregularmicrostructure.Thesensitivitvandsnecificit,()f magnifyingendoscopiesinthediagnosisofatrophy,IManddysphasiawere95. 85%,95.09%:88.30%. 90.83%;and91.52%,94.41%respectively, allwerehigherthanthoseofroutineend0scoDv.Conclusion Thediagnosticaccuracysignificantlyincreasedasdepe~ldinguponthemorp hologicalfeaturesofgastricat— rophy,IM,ordysplasiaillldermagnifyi~lgell(Ioscopy. nlucosa;Atrophy;Intestinalmetaptasia:Dys一 近来大家对胃黏膜萎缩,肠上皮化生(IM)和部 分异型增生病变仍存在逆转可能性的认识逐步加 深,并且中重度异型增生已逐步被纳入内镜下黏 作者单位:100083,北京大学第三医院消化科 ? 论着? 膜切除适应证,这些变化都给内镜诊断胃黏膜癌 前病变的准确定性定位提出了更高的要求.因普通 内镜对萎缩,IM和异型增生的诊断符合率仍较低, 我们拟采用高清晰放大内镜确定上述常见胃黏膜病 变的形态学特征,并探讨放大内镜结合染色对上述 C r S a G 0 O e g n n g a M ?】 S d r O w y eK 【a S a p 脯变诊断的卅fr性村『准确I生 资料和方法 .研究别象 2003年1月量q月上嚏不i五腥疬,腹服,匣 酸等消化不良疗状就诊的患者.受既往内镜断 的浅表敷(或)萤缩性肖必接受内镜夏鸯的患者共 l【l0例.其中岿忡55例.女眭45洲年龄l9,75 .平均年卣25104岁本研究拟将研究对象具体 到同『_勺病立部位每十病例对2,6I音l5位进_仃放 犬观察厦幢,包括胃赛小弯,胄体小弯,萎缩病变 较窜艘(或)可疑存住【M,异型增生部位.1(1o何l患 者共款得病变例I417个 二.器械与打法 I山镜检:由研究者1人操作,通越照片和录 像录图像橙青前10min口限局麻药物和祛泡 剂插人内镜先完成常舰睑查,选定病蛮医域后.1用 清水祛泡剂搜f或)睫蛋酶冲洗胃黏膜表回以 清际泡沫和秣被采用’s%的姜恤喷洒染色.动 光学驶电干腴大功能对胃小凹形怠屈美蓝着色情况 进行观察 2放大内镜:采用Fujino~IEG4$SZH型.扣有85 万像卷+凌型内镜既可进行营通内镜橙杏.又可城过 其于动变焦后35倍的光节放大和2倍的电子放人 功能来丈现70倍的放大观察 3病理绢织学检在-HE色.根据2L~)D年5 月井冈山围慢忡胃炎酬讨台共以意虬将陧性炎 症,黄缩.IM异型增生址打轻,巾蕈鲰(匿) 三彤盘学廿走 在制订小f【兀形态旗小分(A:圆点状;B 型线状c型-稀疏而粗大的线嵌_】型斑块.K . 绒毛状j的厘础J.,根据DinJs-Ril~el[o等的分型 标准制订出如下分型标准.用于指导破人匈镜诊 断(闭l一图5)T型即无IM无异型增生的胃黏 膜.包括Ia.吲点小凹.1【]:线状,』凹;Ic:稀疏 而粗大的线状小凹;ItJ:鞋块状小II型f!I】JM 胃黏膜.包括I1b:线状小凹_坐美蓝着色:IIc:稀疏而 J,的线状小凹佧姜监着色?t{:斑块状小凹伴薨 蕊着邑;I1e:绒毛状小凹【囝6,图9).?型即异 型增生胃黏脬.包括?a轻腰1陷伴细微结陶消失 或里不规则的细微小凹.11b-辑鹿隆起伴锕馓结构 消失里不规叫的奇拉小:?:平坦伴细微结J匈 消失或粗糙紊乱(10一图I2) 放大内镜判圮标准姜捕:小增宽.j}布稀蹄. 色泽浅淡.小凹彤态旱强c犁,13,型或E型IM低 倍女时呈颢粘状不平或鱼鳞r高倍放尢时符合 上进?型标准异型增牛:符什上述?型杯准井结 台胜大f,镜下的间接}止象琏行诊断 叫,统计学l灿理 诊断试验来用四格表的治断试验分析计算瞰 感胜,特异性.准确性,生硬阴件预删值,阳性及阳 性似然比,Ynuden指数等 目f越A:点批fy7【胃赴41 倒.睫性婪晡胃炎5q例锖下活愤所获碍的 4I7,卜牺组织中病理组织学止常33I裹 炎症Il1.萤缩1931,.合井?I88f轷度84 ,中度32十.正崖72个)型增中59f辑 46十中度IIt.重幢21,) 一 ,胃融脯蓥稚IMI开型噌生?内谴丧现 l萎缩陛胃炎:胃小精疏粗大屉眦太镜 靴雕薹缩的基形惫学表现昕究193个萎 缩性病变几乎均仃在十(..1)E型小?;志的肖黏 膜中.其r1I(:.即稀蹄而相的纯被小IEJl是轻度 萎缔l4胃搬的主丧现.而中至虚萎缩胃裳笋 现D.E型.但沧是1)”础.,粗大且纾 布稀疏仍挂基车表现 2lM:艘大链下的IM情崔低倍数救托叫 可更加清缱地盟弥慢性粒状不下或呈值鳞 状.而住商倍数艘尢Hr.IM病空E耍山朋(.I), =型小凹Jfi惠n胄韩雅?.其rIl绒毛状的E刊 具特征性lM病峦并05嘴的差蓝沿色后不庄 植大内镜下ln1丧珊山胃小lf_?I1均匀营色而且所 表现出来晌片状或韵,漫莆色的域酱通境l卫能 够l丑别 3骨型增ll_蚌增生n’收大镜下 下_二刊一随接蒙:cI)轻度lt1I班伴细徵蛄构消失或 早腿圳微小,J南蹙辙九时通内髓下形 似靡:l2J轻廖降越什细嫩消失或呈不规刚 的微小期,蝻坐较凡时亢普迎{巍彤似息陶或 结佯1任匿世.(3川押【Iu做站构消失或枉l 糙紊乱.谜剩?表蛆在凿涌内镜啦”姒圳间接征 象灯病娈J131.现II咕IM的_1F型鼎膜异型 增生病变经O5羹临杜包常1,打色武苻色溅 淡 = ,Iq镜埘胃黏膜美铺IM和抖型增,j-谚断 1曲种山馈川封脱茁缩的谤断?收k内铣刊 胃赫膊藿缩悱.赶的渗蜥屉逾越1誊釉膜的细微 结构特别地叫小同类的小凹不}矗的判定米文 现谴J普迎内镜渗哳仃在质的区别根据 种内镜榆出自I生病数.12f胛翊织椎?n盘 标卅.1l算时胃种雌接晰帕价指标’也表 2.『种内镜州n的渗断.j湎内镜借助干 I?的4种基啦形志坩行汾惭:….聃内挑时lM 的降断不但可利拭f臣被k功能更加清楚地呲 寮到肖I幢々粒杜不平干n龟状鼎必.』五可【I一匝 过僻救火观察谢小凹蟛怠并每I?稿】【5l?垃收姜 监川被着也情况,|』lJUIJ???J,r4种联忠进 夸晰根据c呵种内镜榆出的ft病?I敞I?病理 _ :2005年8月第22卷第4期ChinJDigEndosc,August2005,Vol22,No.4 表1两种内镜对193个萎缩性胃炎病灶诊断的评价指标比较 组织学检查为金标准,计算对IM诊断的各项评价 指标,见表2. 3.两种内镜对异型增生的诊断:与普通内镜下 异型增生的诊断标准不同,放大内镜对胃黏膜异型 增生的诊断是通过在其最高放大倍数下观察到的胃 黏膜隆起,凹陷以及平坦性病变的细微结构,即llIa, llIb,llIc三种形态学改变来进行的.根据两种内镜 检出的阳性病灶数,以病理组织学检查为金标准,计 算对胃黏膜异型增生诊断的各项评价指标,见表3. 讨论 一 ,关于萎缩性胃炎在内镜下的形态学改变及 内镜诊断 普通内镜所能识别和诊断的萎缩性胃炎多为中 重度,对轻度的很难识别.放大内镜下胃小凹分布 稀疏及增宽是萎缩性胃炎的基本形态学变化,这种 表现常见于c型,也可以见于D型和E型,这种基 本的形态学改变一方面是由于萎缩性胃炎存在的腺 体萎缩或消失逐步引起胃小凹的减少,另一方面,随 着上皮和腺体增生以及IM的出现,小凹发生增宽 扩大.? 放大内镜对萎缩性胃炎的诊断的敏感性,特异 性及准确性等均明显高于普通内镜.该结果与陈磊 等的报道相似,该作者放大内镜对胃黏膜萎缩的 诊断正确率高达94.3%,明显高于普通内镜 (22.8%).表明放大内镜通过显示胃黏膜细微结 构,使内镜对萎缩性胃炎的诊断水平大大提高.结 合小凹形态的不同,还可以对胃黏膜的萎缩的程度 作出判断,E,D型胃黏膜的萎缩程度明显重于c 型.Yagi等的研究亦认为放大内镜观察有助于 判断胃黏膜萎缩的程度.可见,放大内镜通过确定 萎缩以及萎缩的程度使其对萎缩性胃炎的诊断价值 得到了充分的体现. 二,关于IM在内镜下的形态学改变及内镜诊 断 IM病变在低倍数放大时可使普通内镜下的一 些表现,如弥漫性颗粒状不平和鱼鳞状改变显示得 更加清楚,而在高倍数放大时,IM主要存在于c,D, E型小凹形态的胃黏膜中,特别是E型黏膜不仅 100%伴有IM,且在放大内镜下形似肠绒毛,更体现 其特征性.部分c型或D型以及少数B型可以出 现IM,对于这些小凹形态的胃黏膜在进行IM诊断 时需要结合低倍放大的表现以及胃小凹美蓝着色的 情况.胃和食管的肠上皮化生黏膜因为吸收美蓝染 料而被染成蓝色,而周围的正常胃黏膜上皮或食管 鳞状上皮不着色.IM的这种特点有助于内镜下 对IM区域的识别,在普通内镜下呈现片状或弥漫 性蓝染区,而在放大内镜下可以显示胃小凹的均匀 蓝染. 我院曾报道,在普通胃镜下IM表现为:淡黄色 结节状,瓷白色小结节状,鱼鳞状及弥漫性颗粒状不 平等特征性改变,但凭借这些表现在普通内镜下诊 志2005年8月第22卷第4ChinJDigEndosc,August2005,Vol22,No.4 断IM与病理组织学诊断的总符合率也仅为 38,9%一. 在我们所制订的放大内镜下的诊断分型中,? b,1IC,1Id,1Ie正是结合了胃小凹形态与美蓝着色 情况用于IM的诊断.本研究中,放大内镜下的? b,1Ie表现对肠上皮化生诊断的敏感性为88.30%, 特异性为90.83%,准确性为89,69%,其中敏感性 和准确性高于普通内镜.Dinis—Ribeiro等应用放 大内镜结合美蓝染色对IM的诊断亦显示很高的特 异性和较高的敏感性,与本研究结果相符 普通内镜对IM的诊断表现出敏感性低而特异 性高的结果,表明在进行普通内镜检查时,通过观察 IM在普通内镜下4种典型表现尽管对肠上皮化生 的误诊率低,但漏诊率较高,即较多IM病变未被检 出,准确性较低. 三,关于异型增生在内镜下的形态学改变及内 镜诊断 本研究发现异型增生在放大内镜下主要呈现三 种改变,即ma,mb,mC.Dinis—Ribeiro等放大内 镜对异型增生的诊断仅描述了凹陷或轻度隆起伴细 微结构消失两种形态学改变.静态和动态图像的分 析,发现有些异型增生病变在放大内镜下仅表现为 表面黏膜细微结构消失或粗糙紊乱的平坦区域,即 mC型改变.在凹陷或隆起的异型增生病变中,也 发现并非均呈现完全的无结构区,而是有部分表现 为不规则的细微小凹.推测这种不规则的细微小凹 形态可能与一些日本学者如Otsuka等和Niwa 等?描述的早期胃癌的细小而不规则的小凹形态 相类似,但仍需在大样本的研究中进一步证实.上 述三种细微结构的改变构成了放大内镜下异型增生 病变的直接征象,而在放大内镜观察时发现异型增 生病变周围多伴有一种重要的间接征象,即病变周 围邻近部位存在中重度IM的D型或E型小凹形态 的胃黏膜. 凭借上述放大内镜下ma,mb,mC直接征象并 结合间接征象对异型增生病变的诊断显示:敏感性 91.52%,特异性94,41%,准确性94,01%,各项指 标均优于普通内镜,其中尤以敏感性差异明显,反映 出放大内镜与普通内镜在分辨率上数十倍的差异, 前者的观察对象是胃黏膜细微结构的变化,而后者 仅能够发现胃黏膜表面的较为明显病变.在临床工 作中,常规的普通内镜检查对异型增生病变的检出 往往具有盲目性和偶然性,更多是通过活检偶然发 现,且对很小的凹陷或隆起性病变亦难以发现,故对 异型增生的内镜诊断难以避免地会造成一定程度的 漏诊.针对放大内镜所发现的具有直接征象和问接 征象的病变区域进行活检将更加有效地发现和更加 准确地诊断异型增生病变. 综上所述,应用对图像进行数十倍放大的新型 内镜可以通过识别胃小凹形态更加准确地诊断胃黏 膜萎缩,IM及异型增生病变,体现在该诊断试验中, 放大内镜对萎缩,IM及异型增生的Youden指数(正 确诊断指数)均明显高于普通内镜.随着放大内镜 技术的进一步发展,在提高内镜像素以保证足够的 清晰度的同时,完善和简化内镜焦距的调节功能,并 进一步提高内镜的放大倍数,将有助于清晰地观察 和识别更加细微的胃黏膜细微结构的变化,必将对 各种胃黏膜良恶性病变的诊断和早期诊断产生积极 的影响 参考文献 1DixonMF.Prospectsforintercentioningastriccarcinogenesis:re一 ,ersibilityofgastrk’atroph)andintestinalmetaplasia.Gut,2001, 49.24. 2LauwersGY,RiddellRH.Gastricepithelialdysplasia.Gut,1999, 45:784—790. 3中华医学会消化病学分会全国慢性胃炎研讨会共识意见.胃 肠病学,2000,5:77—79. 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