排尿功能障碍——病因及临床表现

排尿功能障碍——病因及临床现   临床表现及原因 一、尿  频 正常成人膀胱容量约400ml，白天排尿4-5次，夜间0-1次。排尿次数增多者，一般认为白天多于6 次，夜间多于2次，或24小时多于8次，则谓之尿频。尿频的原因：任何引起膀胱容量缩小的病变，均可引起尿频，归纳如下。 1．膀胱功能性容量缩小引起的尿频    因膀胱炎症、激惹、反射亢进等因素引起或诱发而发生尿频， 麻醉后膀胱可达正常容量，去除病因或消除诱因后，尿频也随之消失。 （1）膀胱疾病    特异性炎症、非特异性炎症、结石、肿瘤、异物等。 （2）膀胱邻近组织、器官病变    前列腺炎、盆腔炎、低位阑尾炎、盆腔肿瘤、妊娠子宫压迫等。 （3）尿道疾病    炎症、狭窄、结石、肿瘤、异物、憩室、尿道肉阜、尿道综合征、尿道黏膜脱垂等。 （4）膀胱活动亢进（overactive bladder）    各种原因引起的不稳定膀胱、低顺应性膀胱及逼尿肌无抑制收缩等。 （5）心理行为及排尿习惯异常    这类患者多有紧张、焦虑、多疑心理，其症状的发生或发展与精神刺激和心理状态有明显的关系。不正常的排尿习惯常表现为自觉和不自觉的“提醒排尿”，即平常所见的越紧张尿频越明显。 2．膀胱器质性容量缩小引起的尿频    因逼尿肌器质性损害所致的膀胱容量缩小所致的尿频，此类情况在麻醉后膀胱容量也不能增加。如结核性膀胱挛缩、放射性膀胱炎、浸润性膀胱癌、膀胱大部切除后、 逼尿肌极度增生收缩亢进引起的逼尿肌肥厚等。 3．膀胱有效容量缩小引起的尿频    因残余尿占据了膀胱有效容量，致膀胱不能排空而引起的尿频，此时膀胱绝对容量正常甚至大于正常。多发生于膀胱以下尿路梗阻性病变，最典型的是良性前列腺增生，其他疾病可见于前列腺肿瘤、膀胱颈梗阻、后尿道瓣膜、精阜肥大、尿道狭窄等，神经原性膀胱尿道功能 障碍，特别是有逼尿肌-括约肌协同失调者。 此外，尿频还可发生于尿量增多的情况下，如正常情况下的大量饮水、病理情况下的多尿（粮尿病、尿崩症、原发性醛固酮症、服用利尿剂、肾硬化、肾功能衰竭的多尿期等），排尿次数均增多。但这种由于多尿而引起的尿频，不属于排尿功能障碍的范畴，因为此时膀胱容量正常，排尿活动的两个周期——储尿期和排尿期——尿动力学无异常改变，只是因为尿量增多而使排尿活动周期加快而已。因此，上述情况 在临床上称之为多尿更为贴切。 根据每日和每次尿量，较易区别多尿和尿频，后者特征性变化为每日尿量正常，每次尿量减少。根据膀胱实际容量可区别小容量膀胱和膀胱尿意容量减少，后者的膀胱实际容量正常或增大或在采用特殊处理（如麻醉）后膀胱容量正常。根据残余尿可区别膀胱有效容量不足和膀胱敏感性增加，后者一般无残余尿。 在泌尿外科临床，膀胱敏感性增加所致的尿频最为常见（图61-1）。     二、尿    急 排尿迫不急待谓之尿急。尿急多伴有严重尿意急迫甚至出现尿液自动外溢，则称之为急迫性尿失禁。尿急可伴有或不伴有排尿疼痛。具有尿急、尿频症状，伴有或不伴有急迫性尿失禁、耻骨上区疼痛或压迫 感、尿线无力等症状，称之为尿急-尿频症状群（urgency-frequency syndrome）。 尿急的发生机制及原因是：1膀胱、尿道的神经末梢受到严重刺激，传导到脊髓排尿中枢，其兴奋性超过了脊髓上排尿中枢的抑制作用。其最常见的原因是膀胱（特别是膀胱三角区）及后尿道炎症、结石、异物等；2脊髓上排尿中枢对脊髓排尿中枢的抑制作用减弱，膀胱出现无抑制收缩或不稳定膀胱。其最常见的原因是慢性脑衰竭（衰老、老年性痴呆）、脑血管疾病（颅内出血、脑梗死、脑血栓等）、帕金森病、颅内肿瘤等；3膀胱以下部位的尿路梗阻，引起逼尿肌肥厚或激惹，出现不稳定膀胱。其最常见原因是良性前列腺增生。此外，某此尿急病例并无确切病因，多发于女性，可能与精神因素有关，转移其关注“尿 急”的注意力，尿急症状即可消失。 三、尿 失 禁 尿液不受主观意志控制而由尿道溢出，谓之尿失禁，属储尿期功能异常。 1．尿失禁的尿动力学本质    从尿动力学的角度看，在储尿期内，当膀胱内压力大于尿道压，尿道关闭压成为负值，失去尿道关闭压正值之平衡时，即发生尿失禁，因此，尿失禁的尿动力学原因可为膀胱压 过高、尿道压过低、膀胱高压合并尿道低压三大类。 2．尿失禁的尿动力学原因 （1）储尿期膀胱高压的原因 1）主动性压力升高    储尿期出现自发或诱发的逼尿肌收缩，使膀胱压力升高。见于各种不稳定膀胱、 骶髓排尿中枢以上运动神经原病变和膀胱炎症、结石、肿瘤等造成的膀胱感觉过敏等。 2）被动性压力升高    储尿期膀胱容量增加使膀胱容量升高，这种压力升高并非来自逼尿肌的收缩，    而是尿液容积作用于膀胱的结果。各种挛缩膀胱、低顺应性膀胱及各种病变引起的急、慢性尿潴留等， 均可造成被动性压力升高。 3）传入性压力升高    如咳嗽、大笑、喷嚏等使腹压升高，压力传入膀胱；增大的子宫、腹内包块、 立位时脏器下移压迫膀胱等，使膀胱在外力的作用下压力升高。 （2）储尿期尿道压力低的原因    膀胱颈、尿道外括约肌功能不全、膀胱颈及尿道周围支托组织功能 不全、尿道黏膜垫功能不全及尿道的顺应性异常等。 3．尿失禁的分类    尚无一种公认为合理的，既能反映病因，又能指导治疗便于临床使用的。 （1）国际尿控协会（international continence society,ICS）分类    第一次化名词定义（1975）和第四次标准化名词定义（1979）以尿动力学变化特征为主要依据，结合临床表现和病因分类如下。 1）急迫性尿失禁（urge incontinence,UI）    有强烈的尿意，有控制排尿的意识但又不能控制，尿液自尿道溢出，谓之肾迫性尿失禁。急迫性尿失禁又依据其原因，分为运动急迫性尿失禁（motor urge incontinence,MUI）及感觉急迫性尿失禁（sensory urge incontinence,SUI）两类，前者可见于不稳定膀胱。因此，各种能引起不稳定膀胱的原因，均可能发生运动急迫性尿失禁。后者原发于膀胱感觉过敏，因 此，膀胱炎症、激惹、刺激，均可能发生感觉急迫性尿失禁。 2）真性压力性尿失禁（genuine stress incontinence,GSI）    腹压突然升高（咳嗽、运动等）时发生的不自主尿液溢出，此时并无逼尿肌收缩或膀胱张力增加，谓之真性压力性尿失禁。真性压力性尿失禁的直接原因是尿道关闭功能不全。发生尿道关闭功能不全的原因复杂，部分病人找不到明确原因，膀胱 和尿道周围支托组织功能不全是主要原因。 3）混合型压力性/急迫性尿失禁（mixed stress/urge incontinence,MSUI）    此型尿失禁是指同时有压力性和急迫性尿失禁的原因、临床表现和尿动力学表现。有时单纯依据临床表现难以确诊，诊断必须依靠尿动力学检查。 4）充溢性尿失禁（outflow incontinence）因逼尿肌收缩功能减弱或无收缩功能，大量尿液积聚于过度膨胀的膀胱内，膀胱内压超过了最大尿道压，尿流自过度充盈的膀胱内不断地经尿道自动溢出，谓之充溢性尿失禁。发生原因可归纳为以下三类：①各种下尿路梗阻性疾病的晚期，梗阻性逼尿肌完全失代偿； ②神经原性膀胱功能障碍；③其他原因引起的膀胱逼尿肌麻痹。 5）不稳定尿道（unstable urethra）    据ICS第4次名词标准的定义（1979），在储尿期无逼尿肌收缩，尿道压自发性或诱发性下降伴有尿液自尿道口溢出者，谡之不稳定尿道。尿道压下降的幅度应在15cmH2O以上。不稳定尿道由Uhomsten(1977)首先报道，但至今有关其研究并不太多，仅见于女性，病因不十分清楚，可能与控制尿道的阴部神经核或盆神经病变有关。诊断有赖于尿动力学检查。 6）完全性尿道关闭功能不全（completely incompetent of urethral closure mechanism）    既入将其称为“括约肌缺损性尿失禁”。在整个储尿期内呈完全性尿失禁状态，而膀胱压未升高，谓之完全性尿道关闭功能不全。病因为尿道括约肌缺失或严重损害：①先天性尿道括约肌缺损；②括约肌严重损伤，如医源性损伤（前列腺根治术后、开放性或经尿道前列腺切除术后、盆腔脏器根治性切除术后、严重的膀胱颈及后尿道外伤后；③冰冻尿道（frozen urethral）：广泛损伤（男性后尿道、女性近端尿道）、尿道多次手术等，使尿道及其周围组织纤维化，成为一纤维化管道，此时即便有尿道括约肌收缩也不能使僵硬 的尿道关闭而发生尿失禁。 7）反射性尿失禁（reflex incontinence）    由于脊髓排尿中枢的反射亢进引起逼尿肌收缩或尿道括约肌松弛而发生的尿失禁，谓之反射性尿失禁。尿失禁发生时，病人既无排尿的欲望，也无排尿的感觉。 病因多为脊髓上神经元的损害及病变。 （2）按尿失禁的来源器官分类    ICS分类在区别尿失禁的原因上存在着明显的不足，如压力性尿失禁的原因上存在着明显的不足，如压力性尿失禁依据有腹压增加、出现尿失禁的临床表现即可成立诊断，但压力性尿失禁的产生原因则可有尿道关闭不全引起和非尿道原因引起甚至有混合原因者，其中非尿道原因中最常见者为逼尿肌不稳定。以尿失禁来源器官的分类方法依据尿失禁的流体力学特征，以引起尿失禁 的器官进行分类： 1）膀胱源性尿失禁    即因膀胱压力增加引起的尿失禁，尿道关闭功能正常或亢进。如逼尿肌不稳定、 逼尿肌反射亢进、低顺应性膀胱。包括急迫性尿失禁、反射性尿失禁，及某些充溢性尿失禁等。 2）尿道源性尿失禁    即因尿道关闭功能不全所致的尿失禁，膀胱压力正常。如各种原因引起的尿道括约肌功能不全、尿道周围支托组织功能不全、冰冻尿道、不稳定尿道等。根据尿道尿液控制能力损害的程度不同可表现为偶然发生的压力性尿失禁到完全性尿失禁。在女性真性压力性尿失禁（FGSI）中由于括约肌本身因素和尿道周围支托组织不全引起者不仅在病因上不同，在治疗选择上也有较大差别，因此根据尿动力学检查和膀胱尿道造影结果将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型和Ⅱ/Ⅲ型。一般Ⅰ和Ⅱ型主要因膀胱尿道周围支托组织功能不全引起，而Ⅲ型主要由于尿道固有括约功能不全引起，Ⅱ/Ⅲ型可能为混合型。见表61-1和表61-2。      四、排 尿 困 难 排尿困难是指排尿时用力，排尿等待，尿线断续，尿线变细、无力，尿线分叉等一系列症状。其最客观的标准是尿流率降低，即单位时间内的排尿量减少。从流体力学看，排尿困难的原因分为排尿动力不足、 尿道阻力过大或此两者的不同组合。 1．逼尿肌收缩无力    神经原性逼尿肌收缩无力、原发性逼尿肌收缩无力或继发性逼尿肌收缩无力。 2．膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction,BOO）    发生BOO最典型的病例是良性前列腺增生。其他如前列腺癌、慢性前列腺炎、膀胱颈挛缩等。良性前列腺增生引起的BOO，既有增大的前列腺造 成的机械性梗阻，也有因α-受体兴奋性升高造成的动力性梗阻。 3．尿道梗阻    能导致尿道管腔狭窄的病变均可引起尿道梗阻。尿道壁的病变有尿道狭窄、尿道肿瘤；尿道腔内病变有尿道结石、尿道异物；尿道周围组织器官病变有尿道旁肿瘤阴道前壁囊肿、子宫颈肌瘤等。 4．逼尿肌括约肌协同失调    逼尿肌-括约肌协同失调时，虽逼尿肌可保持良好的收缩力，但因括约 肌不能协同性舒张，故仍然发生排尿困难。 排尿困难的以上四种原因可单独存在，也可不同程度地同时存在。 五、尿 潴 留 尿液不能排出而积存于膀胱内，谓之尿潴留。尿潴留可分为急性和慢性两类。急性尿潴留多因急性病变诱发，如脊髓休克、新鲜尿道损伤、急性前列腺炎、产后尿潴留、下腹部及会阴部手术后、嵌顿性尿道结石等。慢性尿潴留则系排尿困难的严重后果，长期排尿困难使逼尿肌功能进一步减退，残余尿进一步增 加，最终发生充溢性尿失禁。有时慢性尿潴留可因某些因素诱发急性尿潴留。