重症手足口病的早期甄别

重症手足口病的早期甄别 手足口病(HFMD)由肠道病毒引起，其中肠道病毒71型（EV71）相关性手足口病引起的神经系统损伤病变部位多变，病情或可进展迅速，致死率高。病毒可能通过外周神经逆行扩散【1,2,3】，小儿痲痹病毒和EV71病毒传入中枢神经系统的小鼠实验模型提示神经通路充当重要角色【4,5】，动物模型亦发现EV71先感染骨骼肌，然后通过外周运动神经扩散入中枢神经系统，为发病机理研究及有效治疗提供重要思路【6】。EV71感染后脑干脑炎及脑脊髓炎尸检发现:病毒最易攻击脊髓灰质、脑干及整个延髓、下丘脑以及丘脑下部和齿状核；大脑皮层存在炎性改变，主要累及运动皮层。病毒亦可通过III至XII 颅神经的运动神经逆行传播感染脑干不同部位对应的神经核团，随后向上扩展至皮质延髓束及至大脑运动皮质。EV71在脑干内的扩散也是因为有运动神经核及网状结构的存在，下丘脑则是因为与脑干和脊髓的密切联系而受感染。脊髓受累则前角为损伤程度最重区域【2,3,7-10】。 HFMD患儿可有头痛、发热或热程＞72ｈ（体温>38°C）、精神差、重病面容、2次以上呕吐、惊跳、肢体震颤或抖动、肢端湿冷、CRT延长、心率增快>150次/分、呼吸急促、腱反射异常、颈抵抗、血糖升高等。当出现流涎、饮水呛咳、舌体震颤（驰振舌galloping tongue？）、心悸、血压升高或不稳、末梢循环显著障碍、肌阵挛、肌张力异常（增高或减低）、肢体无力、眼球异常运动（游动或上翻）、抽搐、呼吸浅快或节律不规则等症状提示脑干脑炎，脑干听觉诱发电位（BAEP）可早期显示III、V波波形分化异常和潜伏期延长，桥脑-中脑传导障碍。尚有部分症状因出现率低或缺乏特异性或在小龄段较难评估多未被纳入分析或忽略，如睡眠不安/不眠、情绪异常、欣快、痴笑、惊恐、幻觉、过度烦躁/躁狂、多汗/大汗淋漓、风团样皮疹、自动症、过度通气、肌张力障碍（增高/低下，手掌指异常屈曲）等，应警惕并理解为中脑、基底节、丘脑、脑干及自主神经功能紊乱症状【11-13】。头颅CT在脑干区域成像易成伪影，但严重脑干病损仍可见病灶。头颅MRI显示病灶主要分布在大脑白质，脑桥及背侧，大脑脚，中脑，小脑齿状核。有些病例可在急性期MRI扫描显示有严重损伤但恢复期病灶完全消失【14,15】。呼吸支持者行MRI检查存在困难，须配备专用呼吸器，且因扫描时间长增加监护难度。床旁神经电生理检查可显现优点，脑电监测缺乏特异性，BAEP可评估脑干传导功能，急性弛缓性瘫痪者神经传导速度测定（MCV）及F波检测，可见F波潜伏期延长、检出率下降或消失，即相应脊髓节段髓内神经传导异常/障碍。肌电图（EMG）分析少数达为神经源性肌损伤。 低位脑干血管舒缩中枢及呼吸中枢广泛破坏则是引起神经源性肺水肿、肺出血以及心脏功能衰竭、血管舒缩功能衰竭的主因。近年病理、免疫组化和脑干神经反射等研究基本证实EV71感染可致脑脊髓炎、脑干炎，死亡病例体内靶点是脑干破坏【16-20】。由此，临床可见个别病例病情迅速呈现共济失调型呼吸，延髓呼吸中枢直接受到攻击，按《肠道病毒71型感染重症病例临床救治专家共识》2011版临床分期，患儿仅于II期就可因中枢性呼衰致死。此类病例较之进入III期才出现致命性打击更隐蔽凶险和更易产生医患问。亦有部分病例病损仅限于脊髓，并不出现神经源性肺水肿及心血管循环功能障碍，表现仅限于急性弛缓性瘫痪，病程中没有高级中枢神经系统功能异常，易在判断上麻痹大意，当高位脊髓段受累致胸泵动力性呼吸衰竭，如未及时生命支持造成死亡同样引发医患问题。MRI影像学分析可以明确髓内病灶所在与范围，尚无文献统计哪一节段脊髓更易受累，但全段脊髓均可累及【1，14，21，22】。 手足口病能引起神经系统不同部位损伤，呈现对应的临床表现（图），病程处于临床II期，及时干预治疗对有效降低病死率和致残率尤为重要。神经电生理分析、影像学分析缺乏显著特异性，但能确定病变部位、范围、程度、数量等，为临床病情评判及治疗提供参考依据。                                           参考文献： 1.Huang CC，Liu CC，Chang YC，et al．Neurologic complications in children with enterovirus 71 infection[J]．N Engl j Med，1999，341(13)：936—942. 2. 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