利多卡因局部浸润对宫颈锥切手术异丙酚效应室浓度及血流动力学参数影响（可编辑）

利多卡因局部浸润对宫颈锥切手术异丙酚效应室浓度及血流动力学参数影响（可编辑） 利多卡因局部浸润对宫颈锥切手术异丙酚效应室浓度 及血流动力学参数影响 利多卡因局部浸润对宫颈锥切手术异丙酚效应室浓度及血流动力学参数影响作者:张雪 王世端 潘维敏 栾奇 牛泽军【摘要】 目的 以脑电双频指数BIS为麻醉深度指标,探讨利多卡因局部浸润对宫颈锥切手术异丙酚效应室浓度及血流动力学参数的影响。方法 择期行宫颈锥切手术病人50例,ASA?~?级,随机分为2组n25。利多卡因局麻组L组宫颈周围以10 g/L利多卡因加2.5 mg/L肾上腺素20 mL阻滞浸润,对照组C组宫颈周围以生理盐水加2.5 mg/L肾上腺素20 mL阻滞浸润,两组均在手术开始前6 min静注芬太尼0.5 μg/kg,手术开始前3 min再次静注芬太尼0.5 μg/kg,同时靶控输注异丙酚,起始靶浓度为3 mg/L,术中依据BIS变化调整异丙酚的靶浓度每次0.3 mg/L,维持BIS 50~60,手术结束前5 min停止靶控输注。术中根据需要使用血管活性药物。于麻醉诱导前即刻T0、手术开始即刻T1、手术10 minT2、手术20 minT3、手术结束T4、呼之睁眼T5以及离室T6时记录心率HR、收缩压SBP、平均动脉压MAP、呼吸频率RR、脉搏氧饱和度SpO2、BIS和异丙酚效应室浓度,同时记录手术时间、药物用量、苏醒时间、离室时间及不良反应。结果 L组病人T2~T5时间点异丙酚效应室浓度显著低于C组t3.915~10.179,P<0.01,L组异丙酚总量也明显小于C组t6.591,P<0.01。诱导后两组SBP、MAP在术前降至最低F9.805~13.910,P<0.01。术中和术后各时间点,L组HR、SBP及MAP控制较为理想,在各时间点均低于C组t3.429~9.501,P<0.01。L组病人的苏醒时间和 离室时间明显短于C组t10.915、6.846,P<0.01。不良反应的发生率L组显 著低于C组χ24.35~7.71,P<0.05、0.01。结论 宫颈锥切手术中利多卡因局 部浸润可使异丙酚效应室浓度降低,用药量减小,血流动力学参数更平稳,不良反 应减少,苏醒及离室时间缩短。【关键词】 利多卡因;麻醉,局部;二异丙酚;血液 动力学过程;宫颈锥切术[ABSTRACT] Objective To investigate the influence of local infiltration of lidocaine on target effective?site concentration TESC of propofol and hemodynamics in conization of cervix by TCI with BIS as the index of depth of anesthesia. MethodsFifty ASA ?-? patients scheduled for conization of cervix were evenly randomized to two groups: lidocaine?local?infiltration group group L, 20 mL of 10 g/L lidocaine containing 2.5 mg/L adnephrin was locally infiltrated around cervix; control group group C, 20 mL of NS containing 2.5 mg/L adnephrin, administered same as group L. All the patients were given intravenous 0.5 μg/kg of fentanyl six minutes before operation, and then given another same dose of fentanyl three minutes later, and meanwhile started the TCI of propofol. Results The initial target concentration of propofol was set at 3.0 mg/L, the target concentration of propofol was adjusted 0.3 mg/L each time based on the changes of BIS, which was kept at 50-60. The TCI was stopped five minutes before the end of the operation. Vasoactive drugs were given at surgery when needed. HR, SBP, MAP, RR, SpO2, BIS and target concentration of propofol TCI were recorded immediately before anesthetic induction T0 and before the operation T1, at 10 and 20 minutes after the beginning of operation T2,T3, at the end of operation T4, when the patients regained consciousness T5, and when the patients left the operating room T6. The total amount of propofol and fentanyl, adverse reactions and the duration of operation, regaining consciousness and leaving room were recorded as well. The TESC of propofol at different time points during operation and at analepsia was significantly lower in group L than that in group C t3.915-10.179,P<0.01. The total amount of propofol in group L was significantly less than that in group C t6.591,P<0.01. After induction, SBP and MAP of the two groups reached the lowest level before the operation F9.805-13.910,P<0.01. Duringand after operation, HR, SBP and MAP in group L were better controlled and lower than that of group C at various time pointst3.429-9.501,P<0.01. The duration of analepsia and room stay was shorter in group L than in group C t10.915,6.846;P<0.01.The incidence of adverse reaction was significantly lower in group L than in group C χ24.35-7.71,P<0.05,0.01. Conclusion Local infiltration of lidocaine in conization of cervix can reduce the TESC of propofol, decrease the dose of propofol used, stabilize hemodynamics, diminish untoward reaction, and shorten the duration of analepsia and operating room stay [KEY WORDS] lidocaine; anesthesia, local; propofol; hemodynamic processes; conization of cervix 宫颈锥切术在宫颈病变的诊断和治疗中具有重要的意义,已经成为妇科一 种常见的微创手术。其手术时间短,疼痛较轻,麻醉主要解决牵拉宫颈所致病人不适感,目前临床多采用异丙酚复合小剂量镇痛药的麻醉方法。但全凭静脉麻醉异丙酚用量大,易产生呼吸、循环抑制,而且费用高,增加了病人负担。局部复合静脉麻醉可以增强麻醉效果,减少药物用量和副作用,特别适合各科短小手术及内镜的检查[1]。本文旨在探讨复合麻醉中局部浸润利多卡因对丙泊酚效应室浓度的影响,并以脑电双频指数BIS作为主要监测指标,控制麻醉中的镇静成分,比较丙泊酚效应室浓度的高低及血流动力学参数变化,从而得出合理的麻醉,这对指导麻醉管理,为外科手术提供良好的条件,使病人更加舒适地度过手术期具有重要意义。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择拟行宫颈锥切手术病人50例,年龄20~60岁,体质量45~70 kg,体质量指数BMI21~25,ASA?~?级。病人无高血压、糖尿病病史,无心肺疾患及神经系统功能障碍史,无服用镇痛、镇静药物史者,肝肾功能均正常。随机分为利多卡因局麻组L组和对照组C组,每组25例。两组病人一般资料比较差异无显著性P>0.05,见表1。 表1 两组病人一般资料比较n25,?s组别年龄岁身高l/cm体质量m/kgBMIkg/m2C组39?7161.5?4.559.5?8.122.7?2.4L组38?9162.9?3.860.8?9.022.0?4.9 1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g,东莨菪碱0.3 mg。入室后开放上肢静脉通路,静脉滴注乳酸林格液。连接多功能监护系统Philips Agilent M1205 V24,Philips公司,德国分别监测心电图ECG、无创血压NBP、脉搏氧饱和度SpO2及脑电双频指数BIS,A?2000 aspect medical system等。L组宫颈周围以10 g/L利多卡因加2.5 mg/L肾上腺素20 mL阻滞浸润,C组宫颈周围以生理盐水加2.5 mg/L肾上腺素20 mL阻滞浸润,两组均在手术开始前6 min静注芬太尼0.5 μg/kg,手术开始前3 min再次静注芬太尼0.5 μg/kg,同时启动Graseby 3500注射泵靶控输注TCI异丙酚预充注射器50 mL,Astra Zeneca公司,意大利,初始效应室靶浓度3 mg/L,依据BIS变化调整靶控浓度每次0.3 mg/L,维持BIS为50~60,手术结束前5 min停止TCI,TCI泵保留开机状态,继续记录异丙酚效应室浓度。整个手术过程病人均自主呼吸,面罩吸氧新鲜氧流量3 L/min保证呼吸正常,无体动反应。如出现呼吸抑制,则给予面罩加压通气至呼吸恢复且SpO2大于95%;出现下颌松弛舌后坠且SpO2小于95%时,则给予托下颌或放通气道辅助呼吸。当BIS在50~60且血压和心率的增加幅度超过基础值30%时,则分别单次静脉注射硝酸甘油0.1 mg或艾司洛尔5~10 mg;血压和心率降低幅度超过基础值30%时,则分别单次静脉注射麻黄碱5~10 mg或阿托品0.2~0.4 mg。 1.3 观察及监测指标 于麻醉诱导前即刻T0、手术开始即刻T1、手术后10 minT2、手术后20 minT3、手术结束T4、呼之睁眼T5以及离室T6时分别记录心率HR、收缩压SBP、平均动脉压MAP、呼吸频率RR、SpO2、BIS和异丙酚效应室浓度,同时记录手术时间,药物用量,不良反应严重血流动力学参数改变、舌后坠需托下颌、呼吸抑制、术中知晓等,苏醒时间停止静脉输注异丙酚至呼之睁眼,离室时间停止静脉输注异丙酚至定向恢复,能准确回答问话。 1.4 统计学处理 采用SPSS Statistics 17软件进行统计处理。计量资料以?s表示,组间比较采用t检验,组内比较采用单因素方差分析;计数资料组间比较采用卡方检验。 2 结 果 2.1 两组芬太尼用量、手术时间、苏醒时间及离室时间比较 两组病人芬太尼用量和手术时间差异无统计学意义P>0.05,而L组苏醒时间和离室时间明显短于C组t6.846、10.915,P<0.01。见表2。 2.2 两组异丙酚效应室浓度及异丙酚总量比较 手术开始即刻和离室时两组病人的异丙酚效应室浓度差异无统计学意义P>0.05,而整个手术过程中和苏醒时的异丙酚效应室浓度C组显著高于L组t3.915~10.179,P<0.01。C组异丙酚用量显著高于L组t6.591,P<0.01。见表3。 2.3 两组血流动力学相关参数变化 术前两组病人HR、SBP、MAP的基础值差异无统计学意义P>0.05。诱导后两组SBP、MAP在术前降至最低F9.805~13.910,P<0.01,组间比较差异无统计学意义P>0.05。术中和术后各时间点,L组HR、SBP及MAP控制较为理想,在各时间点均明显低于C组t3.429~9.501,P<0.01。见表4。 2.4 两组不良反应的比较 术中出现严重血流动力学参数改变应用血管活性药物的病人,L组3例,C组12例,两组比较差异有极显著性χ27.71,P<0.01。出现下颌松弛、舌根后坠需托下颌或放通气道的病人,L组2例,C组8例,两组比较差异有显著意义χ24.50,P<0.05。L组无呼吸抑制病例,C组出现4例,两组比较差异有显著性χ 24.35,P<0.05。两组均无体动及术中知晓病例。表2 两组病人芬太尼用量、手术时间、苏醒时间及离室时间比较表3 两组各时间点异丙酚效应室浓度及异丙酚总量比较 3 讨 论 许多研究表明,异丙酚复合小剂量镇痛药的麻醉方法,较以往椎管内麻醉、局部麻醉或全身麻醉更适合于宫颈锥切手术[2?4]。虽然该手术时间短,但术中要求镇痛完善,宫颈松弛。然而,异丙酚镇痛作用较弱,镇静过深可能导致一些不良反应,呈现剂量相关的呼吸、循环系统抑制作用,故常与其他药物复合应用,这不仅可明显减少异丙酚的用量,还使术中血流动力学相关参数更加稳定[5?6]。与小剂量阿片类药物配伍应用于门诊手术效果良好[7],能增强催眠及镇痛效果,抑制伤害性刺激,且苏醒平稳迅速,药物副作用减少,但使用过程中可能出现一过性呼吸抑制[8]。宫颈锥切手术部位为黏膜,疼痛是由于刺激宫颈引起,疼痛较轻,麻醉主要解决牵拉所致病人不适感。临床麻醉的镇静并不需要全静脉麻醉的深度,只需达到局部麻醉下手术的良好镇静程度。 利多卡因是目前应用最多的局麻药,具有起效快、药效强而持久、穿透力强及安全范围较大的特点,同时无扩张血管作用及对组织的刺激性,作用维持时间长。利多卡因可较有效地使宫颈肌肉松弛及阻碍神经冲动的传导,使手术的痛觉减弱或消失[9]。本研究结果显示,宫颈锥切手术中,静脉预先给予芬太尼1 μg/kg,宫颈周围阻滞浸润10 g/L利多卡因加2.5 mg/L肾上腺素20 mL,BIS值维持在50~60时,异丙酚效应室浓度均值为1.4~2.5 mg/L,较单纯静脉复合麻醉显著降低,异丙酚用药量减小,同时血流动力学参数更平稳,不良反应减少,苏醒及离室时间缩短。所以局部麻醉复合静脉麻醉相对于其他麻醉方式起效快,病人紧张时间短,且操作技术要求低,术后病人恢复 活动时间短,术后不适明显减少,如能解决锥切术后出血问题,可大大缩短住院时间,减少住院费用。 在麻醉深度及镇静程度监测与调控方面,我们选择BIS作为主要指标。目前认为BIS镇静深度为主是灵敏性和特异性结合最好、最可靠的麻醉深度监测指标。在给药方法上我们选择TCI,该方法具有可控性好、精确方便的优点,对循环系统影响小,节省药量,麻醉诱导迅速,麻醉维持平稳,而且能预测麻醉苏醒时间,苏醒更满意[10]。而且BIS与丙泊酚TCI相关性好,随着丙泊酚效应室浓度的增加,镇静深度的加深,BIS呈线性降低[11]。若将二者用于局麻病人的镇静,则起效迅速可靠,精度高,对病人镇静深度易于控制,对血流动力学参数及呼吸功能在适宜的镇静深度时影响较小。但目前这方面的临床研究报道较少。本研究选择在宫颈锥切手术中应用利多卡因局部浸润,复合异丙酚TCI,而研究结果也证实了其优越性,为临床工作提供参考。 另外,最近有研究提示阿片类药物与丙泊酚联合应用时可以降低BIS值,且呈剂量相关性[12]。但阿片类药物不影响BIS与丙泊酚镇静浓度的相关性,也不影响50%病人无术后回忆的BIS值,只是能减少伤害性刺激引起BIS变化的幅度[13]。本研究中阿片类药物剂量小,且两组剂量相同,未发现其对BIS值的影响,这与STRUYS等[14]的研究结果相似,说明在阿片类药复合麻醉中BIS仍是监测麻醉镇静催眠成分深度很好的指标。 总之,利多卡因局部浸润应用于宫颈锥切手术,可以明显降低异丙酚效应室浓度,减少异丙酚用药量,维持术中血流动力学相关参数稳定, 减少不良反应,缩短苏醒时间,是一种安全、经济、有效的麻醉方法。而阿片类药物与BIS值的相关性还有待进一步研究。 【参考文献】 [1]庄心良,曾因明,陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 3版.北京:人 民卫生出版社, 2003:524 [2]何伟雄,古模发,曾维安,等. 不同麻醉方式在 宫颈锥切手术的综合分析[J]. 中山大学学报, 2007,123s:252?253 [3]孟馥 芬,钟唯一. 两种麻醉方法在宫颈锥切术中的应用比较[J]. 新疆医学, 2008,25:93?95 [4]王春茶,施洁,金卫东. 异丙酚复合小剂量氯胺酮静脉麻 醉在宫颈锥切术中的应用[J]. 浙江医学, 2005,271:64?65 [5]王黎,王世端, 李淑虹,等. 七氟醚与异丙酚诱导气管插管对病人血压和心率影响[J]. 青岛大 学医学院学报, 2009,452:130?132 [6]吴卫平,王世端. 异丙酚复合迷达唑 仑对妇科腹腔镜手术病人苏醒影响[J]. 齐鲁医学杂志, 2009,242:140?142 [7]侯希芳,孙晓燕,于文刚. 丙泊酚并小剂量芬太尼或舒芬太尼用于人工流产效 果[J]. 齐鲁医学杂志, 2008,236:532?533 [8]上官王宁,段世明. 异丙酚的 药物相互作用[J]. 国外医学:麻醉与复苏分册, 2002,34:206?208 [9]张银 萍,赵文娟. 盐酸利多卡因宫颈表面麻醉在宫颈锥切术中的应用[J]. 基层医学 论坛, 2004,81:26 [10]GUO L P, PENG Q M, U Y C, et al. Target controlled infusion of propofol compound fentany during thoracoscopy anaesthesia[J]. Journal of South China University, 2005,331:60?63 [11]STRUYS M M, SMET T D, GREENWALD S, et al. Performance evaluation of two published closed?loop control systems using bispectral index monitoring: a simulation study[J]. Anesthesiology, 2004,1003: 640?647 [12]SCHMIDT G N, BISCHOF P, STANDL T, et al. SNAP index and bispectral index during different state of propofol?remifentanil anaesthesia[J]. Anaesthesia, 2005,60:228?230 [13]LYSAKOWSKI C, DMNONT L. Effects of fentanyl, alfentanil, remifentanil and sufentanil on loss of consciousness and bispectral index during propofol induction of anaesthesia[J]. Br J Anaesth, 2001,86:523?527 [14]STRUYS M M, VEREECKE H, MOERMAN A, et al. Ability of the bispectral index, autoregressive modelling with exo?genous input?derived auditory evoked potentials, and predicted propofol concentrations to measure patient responsiveness du?ing anesthesia with propofol and remifentanil[J]. Anesthesio?logy, 2003,994:802?812.