2013年胃疡(消化性溃疡)诊疗方案

2013年胃疡(消化性溃疡)诊疗 一、诊断 (一)疾病诊断 1．中医诊断：参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见。(2009年)。 主要症状：胃脘痛(胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按)、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。 次要症状：性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。 具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项即可诊断。 2．西医诊断标准：参照消化性溃疡病诊断与治疗建议(2008年，黄山)。 (1)慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。 (2)伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。 (3)胃镜证明消化性溃疡。 (4)x线钡餐检查证明是消化性溃疡。 (二)疾病分期 Al期：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂，周围潮红，充血水肿明显。 A2期：溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。 H1期：溃疡处于愈合中期，周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管。 H2期：溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中。 S1期：溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期。 S2期：溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称自色瘢痕期。 (三)证候诊断 1．胃气壅滞证：胃脘胀痛，食后加重，嗳气；纳呆少馨，嗳腐，或有明显伤食病史，或有感受外邪病史并伴有风寒、风热、暑湿等证；舌质淡红，苔白厚腻，或薄白，或薄黄；脉象以滑脉多见，或兼浮或浮数或濡。 2．胃中蕴热证：胃脘灼热，得凉则减，得热则重；口干喜冷饮，或口臭不爽，口舌生疮，甚至大便秘结，腑行不通；舌质红，苔黄少津；脉滑数。 3．胃络瘀阻：胃脘疼痛，状如针刺或刀割，痛有定处而拒按；病程日久，胃痛反复发作而不愈；呕血、便血之后，面色晦暗无华，唇黯；女子月经愆期，色黯；舌黯有瘀斑；脉涩。 4．肝胃不和证：胃脘胀痛，窜及两胁；善叹息，遇情志不遂胃痛加重；暖气频繁；口苦；性急易怒；嘈杂泛酸；舌质淡红，苔薄自或薄黄；脉弦。 5．脾胃气虚证：胃脘隐痛；腹胀纳少，食后尤甚；大便溏薄；肢体倦怠；少气懒言；面色萎黄；消瘦；色淡苔白；脉缓弱。 6．脾胃虚寒证：胃脘隐痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛减；纳呆食少；畏寒肢冷；头晕或肢倦；泛吐清水；便溏腹泻；舌质胖，边有齿痕，苔薄白；脉沉细或迟。 7．肝胃郁热证：胃脘痛势急迫，有灼热感；口干口苦；吞酸嘈杂；烦躁易怒；便秘；喜冷饮；舌质红，苔黄或苔腐或苔腻；脉弦数或脉弦。 8．胃阴不足证：胃脘隐痛或灼痛；似饥而不欲食，口干不欲饮；口干舌燥；纳呆干呕；失眠多梦；手足心热；大便干燥；脉细数；舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂、中成药 1．胃气壅滞证 治法：理气和胃之痛 推荐方药：香苏散加减，香附、苏叶、陈皮、甘草。 2．胃中蕴热证： 治法：清胃泻热、和中止痛 推荐方药：泻心汤合金铃子散加减，黄芩、黄连、大黄、金铃子、延胡索。 3．胃络瘀阻证： 治法：理气活血、化瘀止痛 推荐方药：失笑散合丹参饮加减，蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁。 4．肝胃不和证 治法：疏肝理气 推荐方药：柴胡疏肝散加减，柴胡、陈皮、白芍、枳壳、海螵蛸、麦芽、三七粉(冲服)、香附、佛手、元胡、甘草。 中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏冲剂、复方田七胃痛胶囊等。 5．脾胃气虚证 治法：健脾益气 推荐方药：四君子汤加减，党参、白术、茯苓、厚朴、木香、砂仁、三七粉(冲服)、海螵蛸、炙甘草。中成药：香砂六君丸等。 6．脾胃虚寒证 治法：温中健脾 推荐方药：黄芪建中汤加减，黄芪、党参、白芍、白术、陈皮、干姜、白及、三七粉(冲服)、茯苓、大枣、饴糖、甘草。 中成药：虚寒胃痛冲剂、附子理中丸、温胃舒颗粒等。 7．肝胃郁热证 治法：疏肝泄热 推荐方药：化肝煎加减，栀子、丹皮、青皮、陈皮、浙贝母、黄连、海螵蛸、白及、三七粉、茯苓、甘草。 中成药：丹栀逍遥丸等。 8．胃阴不足证 治法：养阴益胃 推荐方药：益胃汤加减，沙参、麦冬、白及、三七粉、生地、佛手、玉竹、白芍、百合、甘草。 中成药：阴虚胃痛颗粒等。 (二)针灸治疗 临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。 (三)中药穴位贴敷 1．中医辨证穴位贴敷 分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。 (1)寒证：吴茱萸、小茴香、细辛、冰片 (2)热证：黄连、黄芩、乳香、没药、冰片 使用：辨证选用上述各组药物，加适量姜汁（清酒/醋）调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。 亦可选用奇正消痛贴、胃痛贴、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。 (四)热敏灸疗法 热敏穴位以腹部、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区，多出现在中脘、肝俞、脾俞、阳陵泉、足三里等区域。每次选取上述1～2组穴位，每天1次，10次为1个疗程，每次治疗以灸至感传消失为度，疗程间休息2～5天，共2～3个疗程。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。 (五)其他治疗 根据临床具体情况，可选用胃镜下喷洒三七、白芨粉。 (六)护理 1．饮食调护 (1)少量多锾定时定量 (2)避免辛辣刺激性饮食 禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌寒凉生冷食物等；禁忌坚硬的食物。 (3)选择细软易消化食物。 2．心理调护 针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控南唰ll练法、气功松弛法等，减少或防止溃疡的发生。告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关，提高病人情锗的自我调控能力及心理应急能力，全面客册地认识溃疡病；告诫病人重视不良行为的纠正。 3．健康教育 (1)去除诱因 去除溃疡病发生的诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑，滥用药物等。嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律，劳逸结合得当，保证睡眠充足。 (2)出院指导 出院时，嘱患者停药后1个月务必回院复查。避免使用致溃疡病药物，如皮质类固醇激素、非甾体类药物：出院后仍要注意休息，做到起居有常，劳逸结合。避免寒冷和情志刺激，谨遵饮食宜忌。 三、疗效评价 参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见(2009年)和中药新药临床研究指导原则。 (一)主要症状疗效评价标准 按症状轻重分为4级(0、I、lI、m)，积分分别为0分、1分、2分、3分。 主要症状的记录与评价。 评定标准：①临床痊愈：原有症状消失；  ②显效：原有症状改善2级者；③有效：原有症状改善l级者：④无效：原有症状无改善或原症状加重。 (二)证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算。疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分×100％ 1．临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95％。 2．显效：主要症状、体征明显改善，70％≤疗效指数<95％。 3．有效：主要症状、体征明显好转，30％≤疗效指数<70％。 4．无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30％。 (三)胃镜下疗效评定标准 1．临床治愈：溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合； 2．显效：溃疡达愈合期(H2期)，或减轻2个级别； 3．有效：溃疡达愈合期(H1期)，或减轻1个级别； 4．无效：内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50％。