寰枢椎C1C2脱位外科治疗的进展

寰枢椎C1C2脱位外科治疗的进展 C1,C2脱位外科治疗的进展 北京大学第三医院 党耕町 C1,C2脱位不是独立的临床疾病，而是累及颅椎区的某些损伤或疾病的一种病理状态。一旦C1,C2发生脱位，或处于不稳定状态，有可能累及脊髓与椎,基底动脉，威协生命或导致严重残废。因此，在治疗上除原发疾病与损伤之外，矫治脱位，重建稳定也是治疗的重要目标之一。因为C1与C2处于颅、椎连接区域，解剖位置深、隐避，结构复杂。脊髓、椎动脉、颈内动脉、咽喉、食管等重要结构与之关系紧密，所以被视为外科手术的危险区域。然而，在过去的二十多年来，在外科治疗的技术与，外科治疗的概念上有了明显的进展。 一( C1,C2脱位常见的原因 头、颈的创伤引起C2齿状突骨折，C1前后弓骨折，横韧带损伤，以及C1,C2侧块关节骨折等是C1,C2脱位的常见原因之一。颅,椎连接区域骨与关节结构发育异常，包括某些先天性畸形也是C1,C2脱位常见的原因之一。放射学检查中，常常可见有C2齿状突发育不良;齿状突缺如，发育不全，先天性不连，或齿状不骨(OS)。其次先天性寰枕融合也较为常见。这些先天性畸形或发育异常往往有多种结构异常，可能伴并颅底凹陷、扁平颅底，下颈椎融合，小脑扁桃体下疝，脊髓空洞症等。先天性骨关节结构异常成为C1,C2脱位的潜在因素。随着年龄的增长，逐渐地发生脱位，或者轻微的外伤而导致脱位。 类风湿关节炎可能累及C1,C2关节。因为关节滑膜、韧带、软骨与骨结构的病损，合C1,C2关节松驰，进而发生向前、向后甚至向颅腔内的脱位。这一类脱位，在西方国家比较常见，而在中国很少。其次C1,C2关节的结核、肿瘤，甚至C1,C2侧块关节的退行性改变都是C1,C2脱位的原因。 1999年北医三院住院病例的统计中明，400余例C1,C2脱位中，先天性发育异常引起的脱位占69%，创伤占27%，其它只占5%。 二( C1,C2脱位的外科治疗 从矫正脱位，重建稳定的角度，C1,C2脱位可分为两类。一是经过颅骨 牵引获得复位，或者经手法可复位的病例，称为可复性脱位。二是不可复性脱位，或固定性脱性(Unirredueible dislocation,or fixed dislocation)。长期慢性陈旧性脱位，由于韧带、肌肉挛缩，疤痕与粘连形成，甚至关节骨结构变形，颅骨牵引起不能使之复位。 (一)可复性C1,C2脱位的手术治疗 多数病例复位之后可能解除脊髓压迫或刺激。因此，这一类病例的治疗主要为复位，固定与植骨融合。 1( C1,C2后弓融合术 上个世纪40年代Gallie医生采用后路，显露C1,C2后弓，在C1,C2后弓后面植入“H”形骨块，用钢丝绕过C2棘突与经椎管经过C1后弓，将植骨块与后弓绑扎固定，称为Gallie C1,C2融合技术(图Spine P1304)。虽然该技术有一些作者用于治疗C2齿状突骨折与类风湿痛引起的C1,C2脱位，但是固定的力学机制不够合理，除了限制C1,C2间的前屈活动之外，对旋转与后伸以及 80%左右)不够满意。70年代水平移位均无限制作用。所以其融合率(在50, 有一些在Gallie融合术的基础上做了不同改进，其中Brooks,Genkins(1978)融合术被广泛采用。该技术采用两道钢丝分别经椎管绕过C1,C2两侧椎弓，楔形植骨块植入椎弓之间。然后，钢丝两端在植骨块背拧紧，将椎弓与植骨块固定在一起。Brooks技术增加了植骨接触面积，提高了抗屈伸的固定强度，提高了融合率。然而，仍不具有抗旋黑心活动的固定力。术后仍需头颈胸石膏，或头环背心固定8,12周(图2:Brooks融合术)。 2( Magerl融合术 上述C1,C2后弓融合术中均采用18,20号钢丝经过椎管绕过C1,C2后弓与植骨块达到固定的目的。手术操作困难，损伤脊髓的风险较大。Holness(1984)与Cybulski(1987)先后了Halifax椎板夹的临床经验。Halifax椎板夹是用上下各两个钩，钩在C1椎弓上缘与C2椎板下缘，用螺栓将两钩连接，并加压力将C1,C2后弓与植骨块固定(图Halifax椎板夹)。从生物力学的角度看，仍不具有抗旋转力。临床应用的结果并不满意。此后ApoFix (Sofamor公司)固定装置属同一类，可称为钩杆固定系统。1972年Roy-Camille和Saillant介绍了侧块螺钉钢板固定治疗颈椎骨折的经验。1987年Magerl把侧块螺钉技术应用于C1,C2侧块关节固定，称为Magerl融合术。该技术分别用两枚螺钉，从C2 侧块背侧面穿钉，将C1,C2侧块关节固定。然后，再用一条钢索将C1,C2后弓与其间的植骨块固定。生物测试结构表明，它具有良好的即刻固定作用，抗屈伸、抗旋转、抗水平移位均有很强的固定力。此后一些临床应用的报行表明，达到了满意的融合率。 上述C1,C2融合技术在我国也已较广泛地在临床应用。 3(头环背心外固定，后弓表面植骨融合术 为简化手术操作，提高手术的安全性，北医三院采用头环背心外固定，颗粒状松质骨C1,C2后弓表面植骨治疗可复性C1,C2脱位。1987年报告34例，获得93.4%的骨性融合芳。该技术采用头环背心外固定取代内固定，既有可靠的固定，又减少了术中危险的操作步骤，显著降低了手术的危险性，颗粒状松质骨移植扩大了植骨接触面，有利于骨愈合。 4(前路侧块螺钉固定术与后路侧块钢板螺钉固定术 在我国先后报告了“经枢椎体的前路侧块关节螺钉固定术”，“后路C1, C2融合术，都取得了满意的融合率。 C2侧块螺钉钢板固定术”等原创性C1, (二) 不可复性C1,C2脱位的外科治疗 陈旧性C1,C2脱位的一部分病例。因为病史长，C1,C2关节前方的颈长肌，关节囊韧带逐渐挛缩，疤痕形成，侧块关节变形或齿突骨折畸形愈合，经颅骨牵引不能获得复位。由于C1与头颅向前方移位，头颅的重心前移，形成上颈椎后凸，下颈椎前凸加大，即所谓鹅颈畸形(图 )。同时，由于头颅前移和枢椎后移，脊髓与延髓交界处的腹侧遭受齿状突或枢椎体上端的压迫。脱位严重或伴颅底凹陷的病例，C1后弓与枕大孔后缘也可造成脊髓后侧压行之有效。 传统观点认为，这种脱位不宜再行复位，以免引起脊髓损伤加重与椎动脉供血障碍。因此，多采用经口腔前方减压，有时需附加后方减压，然后枕颈融合。这种传统的治疗方法虽然可以获得一定的改善，但是经口腔减压手术操作困难，脑脊液漏，蛛网膜下腔感染，脊髓损伤等严重并发症的发生率高，手术死亡率高。同时，不能纠正鹅颈畸形。 近十多年来，广州军区部医院对难复性C1,C2脱位采取双向牵引，复位后施以内或外固定与植骨融合。而双向牵引仍不能复位时，再经口腔减压。北医三院对不可复性C1,C2脱位，采取经口腔松解，颅骨牵引可以过到满意的复位， 但是，依然极不稳定，存在着严重的再脱位的趋势，需要牢固的内固定才可达到维持复位，获得骨性融合的要求。北医三院采用了自行与制做的后路C1,C2侧块钢板螺钉，与枕,C2钢板螺钉固定达到了牢固固定的目的。近几年采用上述方法，治疗不可复性方法是安全的获得满意的复位，解除脊髓压迫，矫正C1,C2后凸畸形，建立稳定地骨性融合。 采用经口腔松解，牵引复位，坚强内固定术治疗不可复性C1,C2脱位，与原来的经口腔减压，原位固定的传统方法相比，有许多优点。第一，前者用复位方法达到减压的目的。比后者用切除齿状突及C2椎体上部骨结构实现减压的方法容易，安全。第二，复位之后可矫正C1,C2后凸畸形，使头颈部获得生理曲线，头颅的重心后移，达到生理状态，在原位固定不能矫正鹅颈畸形。应当说，在治疗不可复性C1,C2脱位的方法、技术治疗概念上都是很大的进步。当然，这种治疗的适应证，禁忌证等方面的问待进一步研究。 小 结 C1,C2脱位是某些损伤或疾病的一种病理形态。一旦出现C1,C2脱位或不稳定，它们的治疗常常需要外科减压与重建稳定。从这一角度，介绍近二十多年来C1,C2脱位外科治疗方法与固定技术方面的进展。 不可复性C1,C2脱位的治疗仍有许多难题，治疗结果不满意。经口腔松解复位，坚强内固定的治疗方法是一种大胆的探索，取得了较好的效果，值得进一步研究。