贫困成年听力残疾人（助听器）康复项目申请与审批表

贫困成年听力残疾人（助听器）康复项目申请与审批 贫困成年听力残疾人(助听器)康复项目申请与审批表 申请人姓名 性 别 ? 男 ?女 出生日期 年 月 日 民 族 ? 汉族 ?少数民族 身份证号码 联系方式 宅电 手机 家庭通讯地址 邮编 听力损失情况 左耳 dB HL 右耳 dB HL ?家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 家庭经济状况 ?当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 享受医疗保险 ? 享受城镇职工基本医疗 ?享受农村合作医疗 情况 ?享受医疗救助 ?享受其它医疗保险 ?无医疗保险 本人申请 申请人: 年 月 日 审核人: 居(村)委会意见 公 章 年 月 日 ( )残联 审核人: 审批意见 公 章 年 月 日 ( )残联 审核人: 审批意见 公 章 年 月 日 :1、残联审批意见按照各省规定执行;2、此表由终审部门留存。