母儿血型不合

　母儿血型不合 母儿血型不合 (Maternal-Fetal Blood Group Incompatibility) 河北医科大学中医学院中西医结合系 杜惠兰 段彦苍 (讲座) 母儿血型不合是由于孕妇与胎儿血型不同使母体产生的同族血型免疫性疾病。根据人类血型系统的不同母儿血型不同可分为:Rh型、ABO型、Duffy和Kidd血型不合等(1李笑天。母儿血型不合。中国实用妇科与产科杂志，2001，17(10):577,578)，其中以ABO血型不合和Rh血型不合多见。发生在胎儿期和新生儿期，是新生儿溶血性疾病中重要的病因，围生儿溶血性贫血、心衰、水肿是其主要症状。根据溶血程度，可导致新生儿早发性黄疸、心力衰竭或核黄疸后遗症，甚至反复发生流产、死胎等。ABO血型不合是我国新生儿溶血病的主要原因，占96,，也是高胆红素血症常见的原因，占28.6,。我国血型不合占分娩数的27.7,，其中20,发病，5,有临床症状。母亲为O型者占ABO新生儿溶血病的95,以上(同1)。ABO血型不合溶血往往第一胎即可发生，症状较轻，发生溶血病例不多。Rh血型抗原有6种，抗原强弱依次为D,E,C,c,e,d，其中以D抗原最常见，其次为E和cE抗原。Rh血型不合导致溶血病很少在第一胎发生，约有1,的Rh溶血发生在第一胎，一旦发生往往起病早、病情重、病程长，发生胎儿贫血、水肿、心衰、新生儿晚期贫血、溶血性黄疸和核黄疸等，严重者甚至发生死胎或新生儿死亡。ABO血型不合所致的HDFN约占66,，Rh血型不合所致的HDFN约占33,，其他血型系统所致的HDFN约占2,。Rh血型不合的发生因人种、民族的不同HDFN发生率也不同。 在20世纪初就有学者如Dienst在1905年，Mc Quarrie在1923年，Qttenburg在1923年提出，妊娠期母体和胎儿的某些疾病可能是母—胎间血型不合造成的。1938年Darrow认识到胎儿血是致病的抗原，使母体发生同种免疫(isoimmunization)，产生抗体再通过胎盘至胎儿胎儿发病。1940年Landsteiner和Wiener用弥猴(macacus rhesus)红细胞免疫豚鼠和家兔所得的免疫血清可以凝集85%白种人的红细胞，其余15%为阴性。1940年发现Rh溶血病的病死率高达50%。1945年在新生儿溶血病中试用换血治疗方法。1956年Dobbs及Cremer认为阳光有退黄疸的作用，不久又发现黄疸病人的血清经阳光照射后胆红素总量也降低，更说明阳光的作用。经研究发现阳光内有蓝光，它对未结合胆红素的作用比对结合胆红素的作用高2-3倍。此光的波长在420μm左右，是治疗新生儿黄疸的最适合光源。1956-1961年的新生儿溶血病的病死率进一步降低了10%。 1963年为了预防胎儿水肿有对某些胎儿施行宫内输血。1965-1967应用抗D球蛋白预防新生儿溶血病，Rh溶血病的病死率更降至2%。1960年以来我国配置了抗D血清，对9717名正常人做了Rh血型调查，发现Rh阴性仅占人群中的0.24%，大大低于白种人。从1957-1977年的8年中，上海市做过血型检查的新生儿溶血病共835例，其中Rh血型不合者12例(D64例，E25例，Ce17例，其他16例)，占14.6%;ABO血型不合者712例，占 1 85.3%;MN不合者1例。1962年籍孝诚等换血治疗一例Rh新生儿溶血病，1963年在中华妇产科杂志发，为我国第一例换血疗法。 祖国医学对此早有论述:古籍如隋代篡元方《诸病源候论?胎黄候》称“胆疸”。《医宗全鉴》谓之“胎黄”。《小儿卫生总论方》《妇科铁镜》等均曰“胎黄”。根据临床表现可归属于不同病症，如以新生儿早发性黄疸为主症者，属“胎黄”、“胎疸”范畴;以习惯性流产先兆流产死胎为主要表现者，属“滑胎”、“胎漏”、“胎动碍”、“死胎”范畴;以孕期胎儿水肿或羊水过多为主要表现者，属“胎水”、“子满”范畴，临床上主要按“胎黄”论治。 [病因病理] 一、 中医病因病理 “两神相博，合而成形。”胎儿的形成，是以父母先天之精为物质基础，故胎儿的健康与父母的身体素质密切相关。同时又与母亲孕期的摄生息息相关。 ?湿热内蕴 孕母平素情志抑郁，气机不畅，肝气犯脾，脾失健运，水湿内生，又肝郁日久化热，湿热互结熏蒸于胎;或孕后摄生不慎，湿热之邪乘虚直入胞中，侵犯胎体而发病。即如《论治准绳》云:“胎黄之候，皆因乳母受湿热而传与胎也。”或孕妇多食辛辣香燥，湿热郁蒸，传与胎儿。 ?肾虚 素体肾虚;房劳多产;孕后房事不节而伤肾，冲任失养，系胞无力而发生滑胎、小产等。 ?脾虚湿困 脾虚失运，水湿内停，蓄于胞宫，侵及胎体，而致胎水肿满，甚至胎死宫内。 ?血瘀 由于湿热蕴郁，以致气滞血瘀，脉络瘀积而发黄。故清?张璐《医通?黄疸说》曰“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。” 母儿血型不合其临床表现以湿热内蕴型多见，可兼见肾虚脾虚湿困，及血瘀的表现。 二、 西医病因病理 胎儿分别接受父母各半的基因，因此可能与母亲有不同的血型而发生母儿血型不合。缺乏某种胎儿血型抗原的母体被该抗原致敏后产生相应的抗体，母亲的某些特异性抗体透过胎盘进入胎儿血液循环，与胎儿红细胞产生免疫发应，使红细胞凝集破坏，引起胎儿、新生儿溶血性疾病(haemolytic disease the fetus and newborn，HDFN)。 ?胎儿红细胞进入母体: 胎儿红细胞进入母体多见于经胎盘失血(Transplacental blood loss)，在妊娠期可有少许的绒毛破坏，流产、妇高征、剖宫产、臀产、前置胎盘、胎盘早剥、外倒转术、腹部外伤、羊水穿刺、取胎儿血、取绒毛可能会加重这种损伤，分娩过程中强烈的子宫收缩，绒毛受到破坏，母体血窦开放使的胎儿血液进入母体，发生经胎盘母儿间出血(fetomateral tramsplacental haemorrhage，TPH)(2.王谢桐?母儿血型不合的病理生理.中国实用妇科与产科杂志 2001.17(10):578-580 和中华妇产科学) 2 ?Rh血型不合所致HDFN Rh阴性的母亲第一次怀有Rh阳性胎儿时，胎儿Rh阳性红细胞可进入母体循环中，引起较弱的原发性免疫反应，在随后的数周内母体产生以IgM占优势的免疫抗体，以后产生的IgG抗体量很少，由于IgM不能通过胎盘，因此胎儿不会受累，但此时母体已被致敏。再次妊娠后，母体再接触Rh阳性抗原时，即使经胎盘失血的量很少，其主要记忆B细胞也能迅速反应，IgG抗体迅速升高，通过胎盘与胎儿的红细胞结合导致溶血。继发性反应与原发性反应相比仅需要相当少的抗原刺激，即可产生很高的抗体滴度。 有少数(约1%)的Rh溶血病发生在第1胎，这是因为部分孕妇曾接受过Rh血型不合的输血，后另有少数Rh阴性孕妇当她尚为胎儿时，由于她的母亲为Rh阳性，因此存在血型不合，若此时母亲(孕妇)的血有少量经胎盘进入胎儿体内而使之发生了初发免疫反应，这样当孕妇在第1次妊娠其胎儿是阳性时，只要有少量胎儿血进入孕妇体内即可发生次发免疫反应，产生足够量的IgG抗体引起发病，这就是所谓的“外祖母学说”。 3.ABO不合所致HDFN 若母亲O型新生儿A型或B型，母体产生抗体以IgG占优势，IgG为不完全抗体，分子量小，可通过胎盘。而在母亲A型新生儿B型和母亲B型新生儿A型的妊娠中，产生抗体以IgM占优势，IgM为完全抗体，分子量大，不通过胎盘，不会危害胎儿，反而有保护作用，IgM对进入母体的胎儿红细胞有破坏作用，使之不能产生相应的IgG抗体。 A、 B抗原存在于自然界的食物、植物、细菌中，O型血母亲可以在孕前接触这些抗原而致敏，故ABO不合所致HDFN可在第一胎发病，其发病率为50%。由于A、B抗原性较弱，胎儿红细胞表面的反应点较成人少，且母体其他组织和分泌液中也存在大量的A、B抗原，因此产生的抗A、B抗体大量的和它们结合，仅有少量的抗A、B抗体通过胎盘，因此虽然ABO血型不合的发生率高，但发生HDFN者只有10%，并且多数新生儿溶血病的症状也较情。 ,诊断, 一、 诊断要点 母儿血型不合: ?病因及合并症诊断 1.病史 母亲过去有分娩过黄疸或水肿新生儿史;母亲有流产、早产、胎死宫内史;母亲曾接受过输血。 2.夫妇存在ABO或(和)Rh血型不合 ?ABO血型不合 母亲血型为O型，父亲血型为A、B或AB者为多见;偶见于母亲血型A或B型，父亲为B或A或AB;还有少数罕见的母儿血型不合如MN血型等。 ?Rh血型不合 如母亲为Rh阴性，父亲为Rh阳性为多见;很少数母亲虽然是Rh阳性即D阳性，或Rh阴性，但还存在Rh系统其他少见因子不合，如E、C的不合，需要进行CeDEe抗体的测定，一边确定血型不合的类型。 3.症状与体证: ?ABO血型不合 可在第1胎发病，可有轻度的面色苍白，轻中度黄疸。 3 ?Rh血型不合 胎儿水肿 多见于病情重者，患儿全身浮肿，苍白，皮肤瘀斑，胸腔积液，腹水，心音低，心律快，呼吸困难，肝脾肿大。活产的水肿儿多为早产。 黄疸 出生后4,5小时可见，迅速加深，于生后3,4天达到峰值。黄疸开始出现在脸部(血清胆红素约68,102μmol/l)，如胆红素值上升则四肢和躯干也出现黄疸，最后波及手心及足底。胆红素大于15,18/dl时，面部躯干均呈橙黄但手足心仍为淡黄，如胆红素大于20mg手足心转为橙黄。 贫血 程度不一，轻度溶血者脐带的血红蛋白,140g/L;中度溶血者脐带血,140g/L，重度者可低于80 g/L，且常伴有胎儿水肿。出生后溶血继续进行，贫血较刚出生时明显。 核黄疸 肌张力减退，嗜睡，吸吮反射弱 4. 血型抗体的测定 ?ABO母儿血型不合 母体免疫抗A抗体或免疫抗B抗体滴度达到1?64，可疑胎儿溶血，如抗体滴度达到1?512认为胎儿有溶血。但其高低并非都与都与胎儿溶血程度成正比，与此同时还应进行间接抗人球蛋白试验。必要时进行羊水?OD450检察。 ?Rh母儿血型不合 首先进行间接抗人球蛋白试验(Coombs Test)，如果间接(CoombsTest阳性，需要进行抗D抗体滴度的测定，抗D抗体滴度自1?2开始即有意义。经验认为抗D滴度达到1?16，胎儿溶血情况加重，需要进行羊水检查，以便进一步确定胎儿溶血严重程度。Rh母儿血型不合中抗体滴度与胎儿溶血程度成正比，抗体滴度与胎儿税种死亡危险有关。 ?血型检查时间 孕前、初诊后每隔2-4周检查一次。 5. 羊水?OD450(光密度)的测定 当母亲血清血型抗体达到一定高度时，如Rh血型不合，抗D抗体达到1?16，需要进行羊水穿刺。B超生检查发现胎儿水肿，无论那种母儿血型不合都应考虑进行羊水穿刺，确定病情。正常羊水呈无色透明，或混由少许乳白色胎脂。胎儿溶血后羊水变黄，溶血程度愈重，羊水胆红素愈高，羊水愈黄。应用分光光度计，通过观察羊水在光密度为450nm处(?OD450)的值计算，确定胎儿溶血度，决定处理。任何时候?OD450值在第?区，说明胎儿无溶血或轻度溶血;在第?区提示中度溶血;羊水?OD450值进入第?区提示胎儿溶血严重，有死亡危险，需要立即进行处理。 6.B超生检查 超声波检查无创,通过观察胎儿、胎盘、羊水情况，能够对胎儿溶血严重程度做出判断，如果出现胎儿水肿、腹水、羊水过多，往往是胎儿严重溶血的表现，B超检查可以迅速做出判断。一般2,4进行一次检查，必要时每周一次。胎儿水肿表现是皮肤厚，严重时出现腹水、胸水、四肢展开、腹围大、肺脏小、肝脾大。胎盘增大且厚，也有水肿表现。B超可以进行胎盘定位，尚可以确定羊水穿刺点。母儿血型不合常常合并羊水过多，注意除外其他胎儿畸形。 7. 电子胎心监护 妊娠30周期进行NST检查，如果出现正弦波形，说明胎儿贫血缺氧。 8. 脐带血管穿刺 有创检查，具有一定风险。一般在进行脐血管换血或输血的同时，取 4 样检查胎儿血型、Rh因子、血红蛋白、胆红素，监测溶血度和检查治疗效果，指导进一步治疗。 9.新生儿出生后溶血症诊断和溶血程度的监测 ?体检 有溶血症的胎儿生后表现皮肤苍白，迅速发黄。容易发生窒息，心率快，呼吸急促，继之口周青紫，心力衰竭。全身皮肤水肿，由苍白迅速出现黄疸，肝脾肿大，腹水。如果胎儿时期为发生水肿，生后表现皮肤苍白，迅速出现黄疸，并进展迅速，多数在24,48小时内达到高峰。 ?脐带血 检查血型、Rh因子、胆红素、直接coombs test，此外在ABO血型不合时，尚需进行脐血清游离抗体和红细胞释放抗体试验以便确定免疫抗A或免疫抗B抗体滴度;Rh血型不合时，检查脐血清抗D抗体滴度。 ?外周血 血红蛋白、红细胞压积、网织及有核红细胞计数。 ?胆红素随查 48小时内，密切观察新生儿胆红素变化，如果间接胆红素达到340umol/L(20mg/dl)有换血指征。 二、 诊断 1. 产前诊断: 2. 产后诊断: ?中医诊断标准:出生后四周内的新生儿，伴有目黄、身黄、尿黄，符合中医胎黄者。?实验室检查:血胆红素超过2mg/dl(34umd/l)符合新生儿黄疸规定者。 三、 鉴别诊断: ?新生儿黄疸:排除生理性黄疸及其他可能致新生儿黄疸及核黄疸后遗症的原因。非免疫性胎儿水肿症常表现为全身明显皮下水肿和浆膜腔积液，排除母儿血型不合、心血管畸形、染色体异常、宫内感染、双胎输血综合症和严重贫血等。进行孕妇血型和血型抗体测定。 ?新生儿肝炎综合症 是指一系列不同病因，包括各种病毒、细菌或弓形虫所致肝脏损害的一组症候群。临床表现以新生儿持续黄疸、肝脾肿大和肝功异常为特征。其父母或其中一方多为肝炎病毒携带者。(中医妇科学) ?新生儿生理性黄疸 于出生后第2,3天出现，第4,7天最明显，一般7,10天内自然消退，早产儿3周内自然消退。(中医妇科学) ?胎儿水肿 除母儿血型不合外，其他遗传性血液系统溶血性疾病亦可造成胎儿溶血，或轻度水肿，心衰，但母血Coombs应为阴性。某些原因不明非免疫性水肿儿，通过夫妇血型及孕妇Coombs化验加以排除。 四、 中医辩证要点 根据临床表现不同分为妊娠期和新生儿期分别辩证治疗，一旦确诊及早用药。根据其临床表现，本病辩证应着重于湿热，并结合孕妇或胎儿临床表现，辨别是否兼有肾虚、脾虚或血瘀，或几证皆有的错综复杂之证候。 [治疗] 一、一般治疗 5 孕妇避免劳累，过食辛辣，节制或禁房事，保持乐观情绪。对有流产史患者，应绝对卧床休息。 二、中医治疗 ?产前辩证分型治疗 1. 瘀血内阻型(叶苍苍治疗母儿血型不合的经验) 主证:妊娠期间阴道出血，色暗红，或夹血块，伴小腹疼痛，舌质暗红或瘀斑，脉弦或涩，血清抗体效价高。 治法:活血化瘀，降低效价 方药: 当归 生白芍 川芎 茯苓 白术 益母草 木香 黄芩 甘草 2. 湿热壅滞型(叶苍苍治疗母儿血型不合的经验) 主证:妊娠期间胎漏下血或胎动腹痛，伴恶心呕吐，口苦咽干，小便短赤，大便干结，或肢肿或胎儿水肿或新生儿黄疸，舌红，苔黄厚腻，脉濡偏数。 治法: 方药:茵陈蒿汤加减 茵陈 大黄 炒栀子 黄芩 茯苓 白术 3. 肾虚型(叶苍苍治疗母儿血型不合的经验) 主证:妊娠期间，腰酸如折，阴道出血，色鲜红，无块，小腹坠胀，头晕耳鸣，便意频繁，舌质红，脉沉细 治法: 方药:寿胎丸加味 菟丝子 寄生 续断 女贞子 旱莲草 生地 杜仲 黄芩 苎麻根 4. 肾虚肝郁(《中医妇产科学》) 主证:既往有新生儿溶血病死亡史，或屡次胎死宫内，或经化验母儿血型不合，孕妇腰酸腰坠，或小腹坠胀，情志抑郁，乳胀，胎萎不长，舌黯红，苔薄白，脉沉细弦。 治法:补肾疏肝，故冲安胎 方药:寿胎丸(医学衷中参西录)和柴胡疏肝散(《景岳全书》) 川续断 桑寄生 阿胶 菟丝子 柴胡 当归 川芎 芍药 香附 枳壳 陈皮 甘草 加减:兼湿邪，去阿胶，加茵陈、白术 茯苓以运脾化湿。兼阴道出血者，去川芎，加苎麻根、乌梅碳、旱莲草以安胎止血。 5. 湿热内蕴:(《中医妇产科学》) 主证:由死胎妊娠史，疑有母儿血型不合;腹胀纳差，皮肤搔痒，白带多，色黄质稠，小便黄，大便不爽，舌质黄，胎黄腻，脉弦滑。 治法:清热利湿 方药:茵陈蒿汤(《伤寒论》) 茵陈 栀子 大黄 茵陈二黄汤(《中国中西医结合杂志》)1993(1):13) 6 茵陈 黄芩 制大黄 山栀 木香 白术 白芍 甘草 6. 热毒内结(《中医妇产科学》) 主证:有新生儿溶血病史，此次妊娠后有面红口干，喜冷饮，腹胀，心烦易怒，腰酸 背胀，四肢肿胀不适，小便黄，大便秘结，舌红，胎黄燥，脉弦数。 治法:清热解毒，滋阴降火 方药:黄连解毒汤(《外台秘要》) 黄连 黄芩 黄柏 栀子 茵陈大黄散(《中医杂志》1982(2);37) 茵陈 制大黄 黄芩 甘草 7. 瘀热互结(《中医妇产科学》) 主证:有死胎及流产史，此次孕后感腹刺痛，或胀痛不适，口干喜冷饮，小便短赤，大 便结，舌黯红，苔黄，脉弦涩。 治法:清热化瘀，理气止痛 方药:丹栀逍遥散(《内科摘要》)加玄参、知母、旱莲草 丹皮 栀子 柴胡 当归 赤芍 茯苓 白术 甘草 玄参 知母 旱莲草 二丹茜草汤(《湖北中医杂志》1985(3):19) 当归 丹皮 青皮 栀子 茜草 丹参 茵陈 益母草 蒲公英 生地 赤芍 红花 加减:气虚加党参、黄芪。伴明显水肿加赤小豆、猪苓、茯苓。阴虚加北沙参、石斛、 麦冬。血压高者加草决明、夏枯草。 8. 寒湿内阻(《中医妇产科学》) 主证:既往有胎死宫内，或琉璃胎病史，或已诊断母儿血型不合。孕后腰腹胀闷，精神 不振，疲倦乏力，纳食不佳，或腹部下肢浮肿，大便溏薄，小便不利，舌质淡苔白腻，脉 濡缓。 治法:温脾化湿 方药:茵陈五苓散(《金贵要略》) 茵陈 猪苓 茯苓 泽泻 白术 桂枝 茵陈理中汤(《张氏医通》) 茵陈 白术 人参 茯苓 干姜 甘草 加减:水肿较盛者加生姜皮、陈皮、大腹皮以利水消肿。气虚加黄芪、党参以健脾益气。 ?产前辨病专方治疗 1. 当归散 组成:当归、白芍、白术、黄芩、茵陈、大黄、丹参。 功效:养血安胎，调和肝脾 加减:皮肤痒加地肤子、蝉衣;脾虚水肿加山药、扁豆;阴虚加石斛、麦冬;腰痛加续 断、寄生;胎儿宫内发育迟缓加太子参、菟丝子、黄芪等，并酌情静脉注射氨基酸。 2. 裘氏异功保胎散 组成:绵茵陈、忍冬藤、焦山栀、升麻、党参、大青叶、败酱草、蛇舌草、制大黄。 7 功效: ?新生儿辩证分型治疗 1. 湿热胎黄 主证:起病较急，黄疸呈桔黄或金黄色，常伴发热，或有烦躁，肝脾肿大或抽搐、浮肿等。舌质红苔黄，指纹紫。 治法:清热利湿 方药:茵陈蒿汤加减(《中西医结合治疗新生儿黄疸》) 茵陈10g 栀子4g 车前子6g 茵陈 黑栀子 川黄柏 茯苓 术苓 泽泻(《董廷瑶治胎黄案》) 加减:热重加黄芩3g 黄连2g，便实者加大黄3g，水肿加茯苓6g 泽泻4g 2. 瘀血胎黄 主证:新生儿黄疸起病较缓，或黄疸持续时间较久，腹胀，肝脾肿大，或有面色晦暗、出血等，舌质紫暗、指纹紫滞。 治法:活血化瘀，疏肝健脾 方药:血府逐瘀汤加减(《中西医结合治疗新生儿黄疸》) 柴胡3g 当归3g 赤芍3g茵陈6g 茯苓6g 白术2 g赤芍2g 川芎2g 红花2g 党参5g 加减:体健大便实者加大黄2g(后下) 3. 寒湿胎黄 主证:黄疸持续较久或病情危重。皮肤色泽黯黄，精神差，四肢欠温，便溏，舌苔白腻，指纹淡隐。 治法:温脾化湿 方药:茵陈理中汤加减(《中西医结合治疗新生儿黄疸》) 茯苓6g 车前子6g 茵陈6g 人参3g 白术3g 干姜0.5g,1g，炙甘草2g 茵陈 干姜 附子 茯苓 术苓 泽泻(《董廷瑶治胎黄案》) 加减:腹部胀满，矢气频多，加陈皮、木香、腹皮、川楝子以利气行滞;腹硬满，或腹壁显青筋，加三棱、莪术以破气行瘀。 4. 湿热熏蒸 主证:皮肤面目发黄，颜色鲜明，精神疲倦，不予吮乳，或大便秘结，小便短赤，舌红苔黄。较重者可见烦躁不安，口渴，呕吐，腹胀，甚则神昏，抽搐等证。 治法:清热利湿，利胆退黄 方药:茵陈蒿汤《中医儿科学》 加减:呕吐加半夏、竹茹以清热，降逆止呕;如兼腹胀加厚朴、枳实以行气导滞;湿热化火，发热烦躁者合用犀角散以清热解毒，凉血退黄;若舌绛，斑疹，神昏，抽搐者，可合用清营汤，安宫牛黄丸或紫雪丹以清热凉营，开窍熄风。若湿重于热，黄疸不深，舌苔白滑者，可用茵陈四苓散(茵陈五苓散去桂枝)。 5. 寒湿阻滞《中医儿科学》 主证:面目皮肤发黄，颜色淡而晦暗，或黄疸日久不退，神疲神倦，四肢欠温，纳少易 8 吐，大便溏薄色灰白，小便短少，甚或腹胀气短，舌淡苔腻。 方药:茵陈理中汤 茵陈 人参 白术 甘草 干姜 加减:湿盛加茯苓以建脾渗湿;寒甚加附子以温肾健脾，祛寒化湿。 6. 瘀积发黄《中医儿科学》 主证:面目皮肤发黄，颜色较深而晦暗无华，日益加重，右胁痞块质硬，腹部胀满，神疲纳呆，食后易吐，小便短黄，大便灰白，或见瘀斑、衄血、唇色暗红，舌见瘀点，苔黄。 治发:化瘀消积。疏肝退黄 方药:茵陈蒿汤合逍遥散加减 加减:方中生姜、薄荷一般减去不用;血瘀明显，见胁下痞块，唇舌暗红，舌见瘀点，可加桃仁、红花、泽兰、郁金以活血化瘀。 ?新生儿辨病专病治疗 1. 地黄茵陈汤 组成:茵陈18g 生地6g 当归尾6g 赤芍6g 猪苓9g 云苓9g 天花粉6g 泽泻6g 生甘草5g 功效:清热利湿，凉血解毒 加减: 2. 胎黄清退饮(《胎黄清退饮治疗新生儿黄疸的疗效评价》) 组成:茵陈 郁金 枳壳 黄柏 大黄 泽泻 白茅根 功效:清热利湿 疏泻肝胆 3. 茵陈蒿汤加减(《赵永梅治疗母儿血型不合的临床经验》) 组成:茵陈 栀子 大黄 黄芩 黄连 黄柏 功效:清热利湿退黄 ?中成药: 1. 茵栀黄注射液(市售，成份为黄柏、黄连、茵陈、栀子、大黄)40ml，加等量5%葡萄糖液静脉滴注，每日1,2次。 2. 新溶?号, 每次5片，每日2次，妊娠3个月起服至分娩。 3. Rh血型不合，非孕期给中药益母丸(益母草500g、白芍250g、川芎250g、当归250g、广木香75g、研细末炼蜜成丸，每丸9g)治疗，每次1丸，每日2次。 ?饮食疗法(现代中西医妇科学) 1. 茵陈乳(《食品集》) 组成:茵陈15g 栀子10g 牛乳10ml 用法:先将茵陈、栀子加适量水煎煮，去渣汁200ml，加入牛乳即可饮服，饮服时加少量糖，分2次服，连服5,10天。 适应证:本方有清热利湿养血作用，适用于湿热型。 2. 茵陈赤豆乳(《中国药膳大全》) 组成:茵陈15g 赤小豆20g 牛乳100ml 白糖适量。 9 用法:将茵陈、赤小豆加水先煎煮，取渣取汁200ml，加乳牛乳煮沸，跳入适量牛乳饮服，日2次，连服5,10天为1疗程。 适应证:适用于湿热型。 3. 红枣粥(《粥膳》) 组成:红枣10枚, 大米100g 冰糖少许 用法:把大米淘净，入沸水锅中，用武火烧沸，再用文火熬成粥，临时加入冰糖，搅匀即可。每日一剂，日2次，连用10天。 适应证:气血两虚型 4. 红高粱粥(《粥膳》) 组成:红高粱30g 小红枣10个 红糖10g 用法:把红高粱、小红枣淘净，入锅，加水适量。置火上熬煮成粥，粥熟时加入红糖，搅匀既成，每日1次，宜常服。 适应证:适用与气血两虚证。 三、 西医治疗撮要 母儿血型不合的治疗主要在出生后对新生儿进行治疗，少数重症患者可在宫内治疗以减轻病情，防止死胎。 ?产前治疗 1. ABO血型不合、Rh血型不合均可服用新溶?号，每次5片，每日2次。 在妊娠早、中、末期各进行10天的西药综合治疗，维生素K2mg，每天1次，维生素C500mg加入25%葡萄糖40mg静脉注射，每日1次，吸氧每天2次，每次20分钟。维生素E30mg，每天3次，在整个妊娠期服用。 2. 胎儿宫内输血或换血 水肿儿(ABO溶血症很少发生水肿儿，Rh溶血母亲抗D抗体高者可见)，羊水?OD450在3区或迅速上升达2区，胎肺尚未成熟，出生后尚不能存活的胎儿，可在B超指导下进行胎儿腹腔内输血或脐静脉输血，对于Rh溶血输入Rh阴性O型血且与母亲血清不凝集的浓缩红细胞，输血量=(胎龄,20)×10ml。两种方法均有并发症，如母体组织的损伤，过量输血后胎儿出血、损伤、感染，脐静脉受压，移植物抗诉诸反应，先兆早产或流产等。胎儿腹腔内输血操作简单，相对风险少。 ?终止妊娠 根据病史，母亲抗D抗体滴度，羊水?OD450读数，B超胎儿情况，如胎儿没有受累或宫内溶血轻微者，可自然分娩。若过去史有过死胎或本胎Rh抗体效价由低升高到1?32,1?64或由高突然转低;胎心音出现杂音，孕末期腹围、体重过度增大，或自觉全身乏力、胃纳不佳，羊水胆红素升高，影像诊断有水肿、腹水、肝脾肿大等考虑提早终止妊娠，测羊水胎肺成熟度，给予地塞米松促肺成熟，剖宫产。ABO血型不合者较轻，很少需要提前终止妊娠。 ?分娩时的处理 1. 临产后应给予母亲氧气吸入，并做输血准备。 2. 进行胎心监护，出现正弦破形提示胎儿贫血。 3. 胎儿娩出应立即夹住脐带，以免脐血流入儿体过多，加重病情。断脐时脐带留6, 10 8cm以1?5000呋喃西林湿纱布包裹，保持湿润，以备换血。留脐血送特意性抗体、血清胆红素、血常规、血型、有核红细胞计数。 ?新生儿治疗 观察新生儿贫血、水肿、肝脾肿大、心衰、黄疸等。如果脐带胆红素,68μml/L，胆红素增长速度,8.5μml/(L?h)(每小时0.5mg/dL) ，间接胆红素,342μml/L,可以保守治疗。 1. 光照疗法 是一种简单易行，安全有效的方法。采用蓝色425-475nm和绿色500nm可降低胆红素含量。 2. 换血疗法 多用于母儿血型不合溶血病的危重新生儿。 3. 药物疗法 ?新生儿苯巴比妥5mg/(kg?d),分2次服，尼可刹米100mg/(kg?d)分3次服。以降低血清胆红素含量。 ?锡-原卟啉，0.5μml/kg(相当0.25ml/kg),一般用1次，用以减少胆红素转化。 ?清蛋白1g/kg加葡萄糖10-20ml静脉滴注，用来减少游离未结合胆红素。心力衰竭者禁用。 ?纠正酸中毒是预防核黄疸的重要措施。 [医案选录] [预防和] 一、 婚前检查鉴定男女双方血型，如女方是Rh阴性或O型血而丈夫血型不同时，应做好计划生育安排，尽量避免第一胎做人工流产。 二、 对有免疫史的孕妇，妊娠时要进行免疫抗体检查及监护。以中药为主预防性治疗，疗效满意。孕前孕后都要注意调节情志，合理饮食，增强体质。 三、 Rh阴性妇女在第一次接触Rh阳性时即应注射抗D球蛋白。 1.第1次分娩Rh阳性胎儿后，于72小时内应用。 2.若第1次预防成功，孕妇未产生抗体，则在下一次分娩Rh阳性婴儿时应再次预防; 3.流产后(无论自然或人工流产); 4.羊膜腔穿刺后; 5.产前出血、宫外孕、妊娠高血压综合症; 6.由于胎儿经胎盘失血至母体亦可发生在妊娠早、中、晚期，故主张产前预防; 7.输入Rh阳性血。 四、有母儿血型不合史、流产史者，孕后应避免劳累，注意保持乐观愉快的心情，勿食辛辣香燥和肥甘厚腻之品，以免内生湿热之邪。避风寒，慎起居，妊娠前3个月和妊娠后3个月禁房事。患儿出生后，密切观察肤色、呼吸、心律的变化。提倡母乳喂养，使患儿保持频繁有效的吮吸，以加速胆红素从大便排出。 [疗效评定标准] 治愈:治疗后胎儿足月正常分娩，新生儿评分8分以上。出生后无早发行黄疸，脐血胆红素,51μmol/L(3mg/dl)，血红蛋白,140g/L，体温、精神、吸吮及大小便正常。 显效:治疗后胎儿足月正常分娩，新生儿轻度早发性黄疸，脐血血红蛋白,120g/L，脐 11 血胆红素,68.4μmol/L(4mg/dl)，72小时血清胆红素,12mg/dl。新生儿一般情况好。 有效:治疗后ABO血型不合者获租约分娩活婴，皮肤出现黄疸，但一般情况好;Rh血型不合者症状较继往怀孕时明显减轻，新生儿存活。 无效:治疗后症状无改善，因本病而导致流产、早产或死胎，或新生儿出现黄疸。(《中医妇产科学》) [现代研究] 一、 基础理论 ?影响Rh溶血病的相关因素(赵黎 黄醒华。影响Rh溶血病的相关因素。中国实用妇科与产科杂志，2001，17(10):586,588) 1. 妊娠与Rh溶血病 妊娠期间，由于母-胎Rh血型不合引起的免疫反应，可以起胎儿宫内受累，流产、死胎和新生儿溶血性疾病。由Rh免疫所造成的新生儿溶血病只发生在妊娠后半期，在妊娠20-24周以前胎死宫内很少发生。Rh抗原在胎生早期出现，出生后几乎只位于红细胞膜上，且大部分抗原对人类具有较强的抗原性。Rh血型主要有6种抗原，其抗原性的强度排列顺序为:D,E,C,c,e,d。D抗原性最强，出现的频率最高，引起新生儿溶血性疾病也最常见，导致死胎和新生儿死亡也最多。据报道，单独D抗原可占母胎免疫病例的98%。被Rh抗原免疫的人，其血清中可以出现两种或两种以上的Rh抗体，此外，还与个体的敏感性有关。对抗原不敏感的妇女，可以生几个Rh阳性的小儿也不产生抗D抗体。因此，大约只有1/20的胎儿发生Rh溶血病。 2. 孕前输血史与围生儿Rh溶血病 在未成年或生育年龄妇女如接受过输血或血液疗法后，可引起初次免疫，并产生抗D抗体，往往累及第一胎。其程度往往比多次妊娠造成胎儿及新生儿溶血病的程度更严重。疏忽性的血型不合输血后，产生Rh抗体平均需要8,9周的时间，但当这一类妇女第一次妊娠所产生的继发免疫反应则很迅速(几天内)。妊娠32天，胎儿红细胞即有Rh抗原的产生，如进入母体，抗D IgG水平迅速升高，产生严重的继发免疫。输血比多次妊娠更具危险性，被免疫的程度更严重，且这种致敏作用往往不可逆转，永久存在。 3. 初发免疫与继发免疫的间隔时间对Rh溶血病的影响 接触Rh抗原的间隔时间越长，则往往会有更显著的继发免疫反应，不仅增加抗D结合的恒定性，而且增加对Rh抗原的亲和力。初发免疫和继发免疫的产生与胎次不成直接关系，主要与接触抗原的次数、数量以及抗原性的强弱有关。 4. 母儿ABO血型不合对围生儿Rh溶血病的影响 母儿ABO血型不合的妊娠可以降低Rh溶血病的发生率。因为ABO血型不合，胎儿红细胞进入母体循环后，先遭到母体抗A抗B的破坏。从而减少了Rh抗原的免疫反应。 5. 胎儿性别对Rh溶血病的影响 据报道，男胎比女胎更易使母体致敏。首都医科大学北京妇产医院86例孕产妇在以往与本次的151次分娩中，男性多于女性(92例，71.3%和67例，28.7%)。围生儿死亡，男性高于女性(51例，占65.4%和27例，占34.6%)。抗D抗体滴度男性高于女性(前者1?2048,1?1024，后者1?1024,1?512)。双胎男性高 12 于单胎男性(前者1?4069 ,1?2048，后者1?2048 ,1?1024)。其机理尚不清楚，有待进一步探讨。 ?影响ABO新生儿溶血病的发病因素(柳荣、陈世洁。影响ABO新生儿溶血病发病的因素。中华儿科杂志，1984，22(4):222,224) 1. 母血清IgG抗体效价与新生儿发病的百分率及患儿病情 在1?527对血型不合的母婴中，HDN的发病率随母血清中IgG抗体效价的升高而增加，当效价达到1?512时，除A亚型外，几乎全部发病。根据患儿是否出现高胆红素血症或贫血，将本病分为临2 床型和亚临床型，随着母体抗体效价的提高患儿病情加重。但母亲IgG抗体效价高达1?1024时仍有不出现高胆红素血症货贫血者;反之，母抗体效价仅为1?8时，却有一例为临床型。 2. 血型物质的保护作用 对38例ABO HDN患儿(其游离抗体实验为阴性)的脐学血清进行了血型物质学凝抑制效价测定。热处理前，抑制作用阴性者31例，阳性仅7例(占18.4%)，效价为10,20;热处理后，抑制作用阳性者显著增多，达到34例(89.5%)，其血凝效价在10,160之间。热处理前抑制作用阳性者，热处理后抑制效价均提高(提高幅度为10,40倍)。热处理前后血凝抑制效价差异非常显著(P,0.01)。说明子血清中血型物质可与来自母亲的IgG抗体结合。38例中仅有4例热处理前后均无抑制作用，即血清中无血型物质。 3. 红细胞抗原的强弱 在母儿血型不合、脐血游离抗体阳性的124例新生儿中，未发病者17例，均为足月儿，其母血清抗体效价低于1?64者15例，高达1?512以上者2例(均为A亚型)。发病107例，5例早产儿(其中母血清抗体效价均高于1?128)2 全部发病;在102例足月患儿中，有母抗体效价记载者96例;其中高于1?128者79例(82.3%)，低于1?128者17例(17.7%)。但母效价为1?8时亦有发病者。说明当母体效价高达1?128时，足月儿和早产儿发病几率相近，差异不显著。但效价较低时，早产儿发病机会少。 4. 红细胞亚型 在60例A亚型中，25例母血清IgG抗体效价高达，1?256以上，1 全部发生HDN。5例A亚型中，3例母亲血清IgG抗A效价高达1?256以上，仅一例发2 病，而且病程中未出现高胆红素血症或贫血;另2例母IgG抗A效价高达1?512，但仍未发病。AB亚型32例，AB亚型5例，其母血清IgG抗体效价均低于1?256，新生儿亦未12 患病。张家骧等认为A与A亚型是A抗原的两个变种。A亚型除具有同A亚型共同的A1212抗原决定簇外，尚有A决定簇。B型和O型人血清中，不但有抗A抗体，还有抗A抗体，11并且O型人血清中的抗A抗体全部是IgG性质。此外，A抗体能全部通过胎盘，进入胎11 儿血循环。A亚型新生儿不仅接受抗A抗体，而且还同时接受相对大量的抗A抗体。A112亚型者则只接受抗A抗体的作用，所以A亚型发病的机会少于A亚型，但是高效价的IgG21 抗A抗体(?1?512)使结合于A亚型的抗体量增多，也能使A亚型小儿发病。 22 ?中医病名及病因病机研究 刘润侠等认为胎黄是由于母体湿热太重，熏蒸胎儿，阻碍气机所致，故茵从湿热论治，清热利湿活血。(刘润侠、聂丹丽、刘艳巧。从湿热论治ABO母儿血型不合40例。陕西中 13 医，1992，13(12):530,531)王金生等认为母儿血型不合与祖国医学“滑胎”、“胎黄”、“胎赤”临床表现相同，滑胎之成因，一方面是由于冲任虚损，另一方面为湿热孕于胞中，可概括为本虚标实，治疗应标本兼顾，益气固肾以治本，清热化湿以治标。(王金生、张灵芳、李平.新方裘氏异功保胎散治疗母儿血型不合滑胎，)叶苍苍认为母儿血型不合类似中医的“滑胎”、“胎漏”、“胎动不安”等疾病。多因素有肝郁气滞，“不通则痛”，或血不归经;过食辛辣香燥之品，湿热内盛，下注带脉，冲任不固;或素有肾虚或屡孕屡坠数伤肾气，系胞无力;或素体阴虚血热，迫血下行所至。(陈敏.叶苍苍治疗母儿ABO血型不合的经验，北京中医，1995，5:6,7)贾,老中医认为此病多由胎毒所致，孕妇多食辛辣香燥，湿热郁蒸，传于胎儿，结于肝胆，郁于脾胃。胎黄初起即有肝胆血分蕴热，过多见舌咽紫红、纹紫红过命关等表现。(武长春，贾,.老中医谈胎黄病的辩证论治，1984，5(3):21) 张绚邦认为:胎黄虽有胎孕湿热、外感邪毒、湿困脾虚、肝郁血瘀之别，但撮其总要，病因病机不外胎气、湿、郁者。其中湿和郁是一般黄疸的共性，胎气是胎黄特有的发病机制。病位仍以肝胆为主，湿郁肝胆，与胎热之气熏蒸，胆汁外溢而黄;病性虽为寒热、虚实、表里、阴阳之辨，但仍以阴黄、阳黄为纲领。(张晓天.张绚邦教授对新生儿黄疸证治述要——附6669例临床资料，上海中医药杂志，1996，11:17) 赵永梅认为该病的病位在血分，病机主要是血瘀，瘀血内阻，血运不畅，不能养胎，故见滑胎、胎动不安等。若孕妇素体湿热太盛，湿毒之邪遗于胎儿，使胎儿受损或胎动不安或坠胎小产。如果不及时治疗易致胎儿娩出，出现病理性黄疸。因此活血化瘀是基本治疗原则，因其本在血瘀，其标为湿热发黄，故以治本为主，治标为辅。标本同治疗效显著。(边俊.赵永梅治疗母儿血型不合的临床经验，中国中医药信息杂志，1998，5(5):42) 二、临床研究 ?发病情况的调查研究 ABO血型不合是我国新生儿溶血病的主要原因，占96%，也是高胆红素血症常见原因，占28.6%。国外统计ABO血型不合约占出生数15%，有临床症状者3%。我国统计ABO血型不合妊娠占总出生数的27.7%，其中20%发病，有临床症状者5%。有的资料报道由本病所致死胎占0.3%，发生重度高胆红素血症占27.2%，在新生儿期死亡率占1.4%，发生胆红素脑病占5.9%，提示应对本病的预后重新评价，本病发生于母为O型，子为A或B型者占95%，黄德珉的资料O型母亲异型妊娠占27%，在异型妊娠中发病率高达72%，其中出现高胆红素血症者为75.9%远较过去报道的临床型仅占25%为高。黄疸出现时间平均为26.6小时，在48小时内出现者占87.6%。伴贫血者占34.1%，阳性者为75.1%，游离抗体阳性者84.8%，释放实验阳性者91.5%，以后者最敏感。(《中医妇产科学》) 根据上海报道1959,1977年间，122例Rh新生儿溶血病中，抗D64例(52.5%)，抗E25例(20.5%)，抗Ce17例(13.9%)，其他16例(13.1%);1985-1996年间31例Rh新生儿溶血病中，抗D18例(59.4%)，抗E6例(19.4%)，抗Ce4例(12.9%)。有关抗C、抗c、抗E、抗e等诱导的新生儿溶血病的病例均有报道。(李笑天.母儿血型不合，中国实用妇科与产科杂志，2001，17(10):577,578) ?辩证论治研究 14 ?辨病专方治疗研究 张绚邦等将6669例诊断为胎黄患儿随机分为对照组3410例和服药组3259例，服药组从出生第一天服用“胎黄清退饮”(茵陈、郁金、枳壳、黄柏、大黄、泽泻、白茅根组成，按传统方法加水煎，每日3次，每次喂服20ml)。结果对照组与服药组新生儿黄疸发生率分别为18%及3.65%;两组再按黄疸程度分级比较，P,0.01，尤其是中、重度黄疸检出率，服药组明显低于治疗组。说明本方对胎黄有预防和治疗作用。(张晓天.张绚邦教授对新生儿黄疸证治述要——附6669例临床资料分析，上海中医药杂志，1996，11:17) 何胜利用当归散(当归、白芍、白术、黄芩、茵陈、大黄、丹参等)预防治疗84例夫妇血型不合、继往有流产、早产、死胎及新生儿黄疸史，此次妊娠血清免疫抗体测定,1?64。服药后，孕妇血清免疫抗体效价下降为1?32以下者者67例，占79.76%，降至1?64者11例，占13.05%，总下降率为92.81%，下降后复上升4例，占2.38%。1个月下降54例，占64.3%，2个月下降27例，占32.1%。在86个新生儿中，有11例发生黄疸，重度2例，中度3例，轻度7例。2例流产。重度黄疸中1例为Rh血型不合，出生4小时发生黄疸，经输氧及血浆、光疗、中药综合治疗后，黄疸消退。另1例服药前后抗体效价均为1?256，未抢救成功。(何胜利.当归散预防母婴血型不合之新生儿溶血病84例临床观察，贵阳中医学院学报，1998，20(3):16,18) ?中西医结合治疗研究 刘润侠等(刘润侠、聂丹丽、刘艳巧。从湿热论治ABO母儿血型不合40例。陕西中医，1992，13(12):530,531)从湿热论治，自拟益黄散治疗ABO母儿血型不合38例，38例孕妇既往均有重度胎儿、新生儿溶血症妊娠及分娩史。本次妊娠期间，孕妇的血清免疫抗体A或B(抗A或抗BigG)测定结果符合以下条件:?胶体介质法测定:胶体介质高于盐水介质效价3管以上;?溶血素实验?1?8;?部分中和定量Coombs试验?1?64。确诊后开始服用益黄散胶囊(生地15g、当归10g、黄芩10g、甘草6g、益母草3g、制大黄3g等，按比例将药研细末装胶囊，每粒含生药2.5克，确诊后开始服用，每次4-8粒，每日3次口服至分娩。于妊娠20周、28周、34周左右分次住院(每次10天)，上方改服汤剂，配以50%葡萄糖40ml加维生素C1g，静脉注射并吸氧治疗。新生儿出生后，根据情况给口服茵陈蒿汤(茵陈9g、山栀3g、大黄1g)作预防性治疗。38例新生儿中8例与母亲血型相同，30例母儿血型不合。经中药预防性治疗的30例新生儿全部健康出院，其中29例无或轻度黄疸(血胆红素均在205μmol/L以内)，1例中度黄疸(血清胆红素最高230μmol/L)。方中生地清热凉血;黄芩、茵陈、大黄清热利湿燥湿;当归、益母草养血活血;甘草解毒和中，全方共奏清热利湿，凉血活血之效。大量药理临床研究证明:生地、黄芩、大黄、茵陈、益母草均有较强的抑制抗体产生的作用，并含有类血型物质，可中和抗体，降低效价;黄芩、生地、茵陈、大黄还有抗组织损害，保肝利胆，促进胆红素排泄的作用。 三、实验研究 对活血化瘀及清热解毒中药(益母草、黄芩、白芍、木香、大黄、茵陈、当归、川芎、黄连、甘草、栀子)进行A、B物质的血凝抑制试验、凝激素吸收抑制试验，11味中药在血 15 凝抑制试验中A、B物质效价在1?16以上的有益母草、黄芩、白芍、木香、大黄、茵陈。同时这几味中药在凝集素吸收抑制试验中，凝集相差的被数均大于2。其中黄芩、大黄含A、B物质在凝血抑制试验中大于1?64，在凝集素吸收抑制试验中为4,8。由此看来，这两味药抑制A、B抗体的能力较为显著。抗D血清血凝集抑制试验结果，11味中药除益母草、当归、川芎、为阴性外，均有抑制作用，但其程度不同，白芍、黄连为1?8，木香、甘草、茵陈为1?32，黄芩、栀子为1?64，大黄为1?256。综合分析，在11味中药中黄芩、大黄对血型抗A、抗B及抗D抗体均有较强的抑制作用，其次是木香、茵陈、甘草，在选择免疫抑制剂时可优先考虑。 从11味中药的各项试验结果可以看出，每一味中药抑制A、B抗体的能力是不同的。其中用于预防ABO新生儿溶血病的活血化瘀的中药，对A、B抗体的抑制作用不太强，而清热解毒的中药抑制A、B抗体的能力较强。(钱美伦、姜梅.预防治疗新生儿溶血病中药的实验研究，中华妇产科杂志，1984，19(4)，207,209) [古籍文摘] 《诸病源候论?胎胆候》小儿在胎，其母脏器有热，熏蒸于胎，至生下小儿，体皆黄，为之胎疸也。 《小儿卫生总微论?黄疸》 又有自生下，面色深黄者，此胎疸也。因母脏气有热，熏蒸于胎故也，经言诸疸皆热，色深黄是也。若身微黄者，胃热也。若但面黄腹大，渴而食泥土者，脾疸也。 《证治准绳?幼科?胎黄》 小儿生下遍体面目皆黄，状如金色，身上壮热，大便不通，小便如栀汁，乳食不思，啼哭不止，此胎黄之候，皆因乳母受湿热儿传于胎也。 《幼科铁镜?辨胎黄》 胎黄由妊母或受湿热，传于胎胞，故凡生下，面目通身皆如金黄色，壮热便秘溺赤者是也。 《医宗金鉴?胎黄》 儿生遍体色如金，湿热熏蒸胎受深，法当渗湿兼清热，地黄犀角二方神。[注]胎黄者，遍体面目皆黄，其色如金，乃孕妇湿热太盛，小儿在胎受母热毒，故生则有是证也，法当渗湿清热，须分轻重治之，色微黄者生地黄汤，深黄者犀角散。 生地黄汤 生地黄 赤芍药 川芎 当归 天花粉 赤茯苓 泽泻 猪苓 甘草(生) 茵陈蒿 引用灯心，水煎，食前服。 [方歌]胎黄须用地黄汤，四物花粉赤苓良，泽泻术苓甘草等，茵陈加入水煎尝。 犀角散 犀角(镑) 茵陈蒿 栝蒌根 升麻 甘草(生) 龙胆草 生地 寒水石(煅) 水煎，不拘时服。 [方歌]胎黄又有犀角散，甘草犀角与茵陈，升麻甘草生地共，寒水石同栝蒌根。 《幼幼集成?胎病论》“胎毒者，即父母命门相火之毒也。„„成胎之后，其母之关系尤紧。凡思虑火起于心，恚怒火生于肝，悲哀火郁于肺，甘肥火积于脾，淫纵火发于肾，五欲之火隐于母胞，遂结为胎毒。凡胎毒之发，如虫疥流丹、湿疮痈疖结核，重舌木舌。与夫胎热胎寒，胎搐胎黄之类是也。 16 胎黄者，儿生下面目浑身皆黄如金色，或目闭，身上壮热，大便不通，小便如栀子汁，皮肤生疮，不思乳食。啼哭不止。此胎中受湿热也，宜茵陈地黄汤，母子同服，已退黄为度。 集成沆瀣丹 治小儿一切胎毒，胎热胎黄„„ 杭川芎酒洗 锦庄黄酒洗 实黄芩酒炒 厚川柏各九钱酒炒 黑牵牛炒取头末六钱 薄荷叶四钱五分 粉滑石水飞六钱 尖槟榔七钱五分童便洗晒 陈枳壳四钱五分麸炒 净连翘除去心隔取净 京赤芍炒各六钱 《难经?五十六难》 《陈素庵妇科补解》 妊娠受湿，其因不一。经云:地之湿气，则害人皮肉筋骨脉络。盖风之来，头先受之;湿之来，足先受之，„„至于命门火衰，脾土虚弱，停痰聚饮，泽溢肠胃之间，久而生湿，湿久生热，此皆于内者。内之湿热与外之湿气相并，变成黄疸。孕妇患此必至腹胀胎腐。 17 18 19