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配网项目建议书(资本)

2019-08-05 13页 doc 270KB 8阅读

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配网项目建议书(资本)创作时间:二零二一年六月三十日江苏省省级机关医院之老阳三干创作创作时间:二零二一年六月三十日江苏省老年医院入院记录科别康复病区三床号308住院号30140姓名:王XX职业:农民性别:男性工作单元:无年龄:33岁住址:安徽省滁州市XXXXXXXX婚姻:已婚供史者(注明与患者关系):患者自己出身地:安徽省滁州市入院日期:2010-11-2316:45民族:汉族记录日期:2010-11-2318:00主诉:双下肢活动不能伴二便困难二月余.现病史:患者今年8月29日骑三轮车时失慎翻车,腰部着地,双下肢即不能活动,本地医院摄片示“T椎体...
配网项目建议书(资本)
创作时间:二零二一年六月三十日江苏省省级机关医院之老阳三干创作创作时间:二零二一年六月三十日江苏省老年医院入院记录科别康复病区三床号308住院号30140姓名:王XX职业:农民性别:男性工作单元:无年龄:33岁住址:安徽省滁州市XXXXXXXX婚姻:已婚供史者(注明与患者关系):患者自己出身地:安徽省滁州市入院日期:2010-11-2316:45民族:汉族记录日期:2010-11-2318:00主诉:双下肢活动不能伴二便困难二月余.现病史:患者今年8月29日骑三轮车时失慎翻车,腰部着地,双下肢即不能活动,本地医院摄片示“T椎体粉碎性骨折伴完全脱位”,转至12南京军区总院行“T椎体骨折伴脱位复位+内固定术”.术后卧床一月12余后,可佩戴胸腰托支具双手扶持下坐数小时,但不能站立、行走;有漏尿.曾在我科行康复治疗,已能自力平地使用轮椅以及辅助站立10创作时间:二零二一年六月三十日创作时间:二零二一年六月三十日分钟.但住院期间发现膀胱内多发结石,即转入泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗.目前结石已排出,今日再入我科继续康复训练.病程中无畏寒、发热,无肉眼血尿.患者精神良好,食欲、睡眠正常,留置导尿,便秘、开塞露辅助通便.既往史:既往体健,无特殊病史,否认肝炎、结核等沾染病史.年幼时有头部外伤史,未遗留肢体活动障碍;无其他手术史.无药物过敏及食物中毒史.个人史:原籍出身、生活,无长期外地居住史.否认血吸虫病流行区疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好.无重年夜精神创伤史.家族史:否认家族性及遗传性疾病史.体格检查℃P68次/分R16次/分BP120/60mmHg发育正常,营养欠佳,消瘦.神志清,精神好,自行驱动轮椅入病房,半自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,无瘀点、瘀斑,无皮疹及出血点,无肝掌及蜘蛛痣.全身浅淋凑趣未及.头颅无畸形,左侧额颞部皮肤见一长约15cm陈腐性瘢痕,局部毛发缺如.眼睑无浮肿,眼球运动自如,两瞳孔等年夜等圆,光反应灵敏.耳、鼻无异常分泌物,唇无紫绀,咽无充血.颈软,气管居中,无颈静脉怒张,无甲状腺肿年夜.胸廓无畸形,两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音.心界无扩年夜,心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩痛.双下肢无浮肿,创作时间:二零二一年六月三十日创作时间:二零二一年六月三十日肛门及外生殖器无畸形.专科检查脊柱无畸形,腰背部皮肤以T椎体为中心见一长约20cm纵向12手术瘢痕,T××3.0cm压疮,概况见白色膜状物生成.球-肛门反12射(+),骶部感觉、运动消失.感觉平面:T,平面以下轻触觉及11针刺觉均消失.感觉评分72/112分,运动评分50/100分.双下肢肌张力不高,双踝反射稍活跃,双踝阵挛(+),双侧巴氏征(+).Barthel指数35分(年夜便控制10分,轮椅代步5分,穿上衣5分,修饰5分,进食10分).实验室及器械检查胸椎X片(2010-11-05,本院,85896):胸12椎体粉碎性骨折内固定术后,内固定在位,胸12椎体内骨结构紊乱,骨折线模糊.入院诊断:1、脊髓损伤(T,A)11神经源性膀胱神经源性直肠压疮2、膀创作时间:二零二一年六月三十日创作时间:二零二一年六月三十日胱镜碎石术后3、T12椎体骨折内固定术后医师:XXX创作时间:二零二一年六月三十日创作时间:二零二一年六月三十日病程记录2010-11-2319:00患者,王武权,男,33岁,因“双下肢活动不能伴二便困难二月余”于2010-11-2316:45入院.患者今年8月29日因外伤致“T椎体粉碎性骨折伴完全脱位”,双下肢不能活动,外院行“骨12折复位+内固定术”℃,P68次/分,R16次/分,BP120/60mmHg.神清,自行驱动轮椅入病房,半自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋凑趣未及.头颅无畸形,左额颞部见一长约15cm陈腐性瘢痕,局部毛发缺如.颅神经(-),颈软,心肺腹(-).专科检查:脊柱无畸形,腰背部皮肤以T椎体为中心见一长约20cm纵向手术瘢12痕,T××3.0cm压疮,概况见白色膜状物生成.球-肛门反射(+),12骶部感觉、运动消失.感觉平面:T,平面以下轻触觉及针刺觉均11消失.感觉评分72/112分,运动评分50/100分.双下肢肌张力不高,双踝反射稍活跃,双踝阵挛(+),双侧巴氏征(+).改良Barthel指数35分(年夜便控制10分,轮椅代步5分,穿上衣5分,修饰5分,进食10分).实验室及器械检查:胸椎X片(2010-11-05,本院,85896):胸12椎体粉碎性骨折内固定术后,内固定在位,胸12椎体内骨结构紊乱,骨折线模糊.入院诊断:1、脊髓损伤(T,A),11神经源性膀胱,神经源性直肠,压疮2、膀胱镜碎石术后3、T12椎体骨折内固定术后.诊断依据:①患者,男性,33岁,腰部外伤后双下肢活动不能伴二便困难二月余;②曾行“T骨折伴脱位复位+12内固定术”,近期行“膀胱镜下激光碎石术”;③查体示球-肛门创作时间:二零二一年六月三十日创作时间:二零二一年六月三十日反射(+),骶部感觉、运动消失,感觉平面T11;腰背部及骶部见压疮;④胸椎X片提示T椎体骨折伴脱位.故诊断成立.鉴别诊12断:急性脊髓炎:中青年好发,起病前半月多有感染、免疫接种史,以腰痛伴肢体瘫痪、二便障碍为主要暗示,脊髓MRI可见脊髓脱髓鞘改变.但该患者与此不符,可排除.康复问题:1、双下肢功能障碍;2、躯干控制障碍;3、多发性压疮;4、二便控制障碍;5、生活自理能力低下.康复目标:1、轮椅实用;2、间歇导尿;3、生活部份自理.康复:1、双上肢肌力训练;2、躯干控制训练;3、坐位平衡训练;4、加强双下肢负重训练;5、辅助立位平衡训练;6、床椅转移训练;7、轮椅实用训练;8、测定膀胱容量,革除导尿管,间歇导尿;9、压疮护理;10、ADL训练.XXX(医师签名)创作时间:二零二一年六月三十日创作时间:二零二一年六月三十日
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