食管胃交界部腺癌的研究进展
食管胃交界部腺癌的研究进展 1558现代预防医学2006年第33卷第9期
ModemPreventiveMedicine,2006,V01.33,No.9
食管胃交界部腺癌的研究进展
罗文君,陆婷婷
[关键词]食管胃交界部;腺癌
[中圈分类号]R735[文献标识码]A[文章编号]1003—8507(2006)09—1558—03
2O世纪80年代以来,世界许多地区和国家如北美,欧 洲,亚洲,均出现胃远侧端肿瘤发病率降低,而责门癌和 食管末端腺癌的发病率升高.在一些国家,腺癌在食管癌 构成比中已超过鳞癌.在我国主要是贲门癌的发病率逐渐
目前,对本病的发病特征了解甚少,仍不清楚此种 升高.
变化的原因.其唯一有效的治疗方式是:RO切除,但是手 术治疗效果却不如人意.导致这种现象的原因很多.比如: 发病早期症状不明显,临床发现时多是晚期.肿瘤生长位 于两个空腔脏器的交界部,肿瘤的生长特征介于食管和胃 腺癌之间.临近组织易受浸润,预后差,在外科治疗时需 要一个较大的手术操作等?矗'.本文对近年来有关食管胃交 界部腺癌的研究进展做一介绍.
【综述】
争议.目前较多被接受的是基于解剖
的Siewert分 类[在1998年国际胃癌联合会和国际食管疾病学会协作 会议将解剖学上贲门上下5cnl范围内的食管和胃发生的癌 定义为贲门区域癌,并将该区域的肿瘤分为3个类型,第1 类:发生于食管远端黏膜的腙癌,多起源于食管的特异性 肠上皮化生区域(如:Barrett食管),可向下浸润食管一胃 交界部;第2类:真正意义的贲门癌,指刚好发生在解剖
学贲门或食管胃交界部的肠上皮化生区,又称交界部癌; 第3类:责门下的胃癌,其可向上浸润食管胃交界和食管 远端.近年来,外国学者在贲门癌的范围内提出了食管一 胃交界部早期胃癌的新概念,在内镜下形态观察和临床病 理诊治上有一定的重要性.
1局部解剖学3病因学进展
贲门是食管和胃的移行交界部.食管腹部在第1l胸椎 左侧与胃的贲门相续.目前XIt食管胃交界部(Esophagogas.
tricJunctionEGJ)的范围各国科学家尚有争论.日本学者 认为:责门部范围为食管,胃交界线(齿状线)上下个2 tin.齿状线上(口侧缘)2cln称腹侧食管;下(肛侧缘) 2tin称胃贲门腺区域(包括部分C部).交界部在齿状线 上(称食管侧交界部)和下(称胃侧交界部)各1tin内. 肌性EGJ位于食管最远端,与近端胃相接.内镜下胃适度 充气时,近食管的胃黏膜皱襞边缘可作为这一部位的解剖 标志;黏膜性EGJ有称鳞状一柱状上皮连接处或齿状线, 位于食管黏膜鳞状上皮和胃黏膜柱状上皮相接处L31.美国 学者将病灶中心位于食管一胃黏膜交界线上1crfl,下2cln 区域内的癌称为贲门癌;我国则将原发于或者主要占据食 管胃黏膜交界线下2tin范围的癌定义为贲门癌.由于贲门 癌和食管癌有相似的临床症状和特征,加之贲门癌和食管 下段原发腺癌的区别比较困难,常有将食管末端腺癌归类 于责门癌.又原发于食管下端,责门和责门下方胃近端的 恶性肿瘤均可浸润至食管一胃交界部,所以临床上习惯将 食管胃交界部腺癌泛称为贲门癌.
2食管胃交界部腺癌的定义及分类
由于位于食管胃交界部,关于交界部腺癌的分类还有 [作者单位]1.I~tJq大学华西临床医学院,成都,610041;2.四J 大学华西公共卫生学院
[作者简介]罗文君.男(1983--),硕士研究生在读. 胃贾门部腺煽与食管远段腺癌发病率在迅速增长,二 者均起源于食管胃交界部周围.其发生与Barrett食管有很 强的相关性,有P~arretl食管的患者罹患食管腺癌的危险是 没有"Barrett食管患者的3O,4O倍.目前认为&uTett食管 是指:食管下端的复层鳞状上皮被化生德柱状上皮所代替, 无论化生的是胃上皮,小肠上皮或大肠上皮,不考虑其受 累程度.柱状上皮的}乏度)=3cm的称为长节段BE,"--~3 cm的称短节段BE.ISBE发展为异型增生和癌变的概率大 于SSBE.在内镜下,Barrettgt管有显着的特征:为淡红色 绒毛状上皮."Barrett食管的病因不清,目前认为其与长期 的胃食管返流有关,此外,食道裂孔疝及家族聚集现象电 有报道.有假说认为Barrett食管是经过了组织转化一发育 不良一腺癌的过程.在EGJ亦可观察到有肠化生,且其与 返流导致的炎症有关,与Hp感染导致的胃炎无关.这或许 可以解释这一部位腺癌的高发生率.有报道贲门部的肠化 生,假设认为贲门部肠化通常是Hp感染或者胃食管返流导 致的炎症的结果,但其与恶性肿瘤的转化关系具体不清. 近20年分子生物学研究证实:癌变是进展性多步骤的过 程,是细胞周期调节的失控以及异常增生的结果.其癌变 机制包括:癌基因的激活,抑癌基因调控异常以及生长因 子的异常表达.分子生物学的进展也支持贲门部腺癌与远 端胃腺癌和食管腺癌不同的假说.最近的其他研究多集中 于危险因数的相关性研究.我国学者王立东等J观察,河 南食管癌高发区无症状居民存在明显的齿状线上移改变, 并与食管下端贲门部的黏膜上皮改变关系密切,提示齿状
理预防医学2006年第33卷第9期McIdemPreventiveMedicine.2006.v61.33,No.9
线上移可能是该地区人群的一种特征性的改变,并为该地
区食管和贲门癌的发生机制提出了'新的见解.有报道【6J超 甲基化和谷光苷肽过氧物酶3的失表达在Barrett食管的肿 瘤发生中起重要作用.有报道J观察到在交界部腺瘤细胞 中E一钙粘蛋白连环蛋白(细胞间黏着复合物)丢失而失 去其黏附功能.一有报道[sJ发现在等待手术的交界部腺癌 病人中T(h)1/T(h)2失衡,T(h)1型细胞因子高表 达.其中IL一2的水平与预后有较强的相关性.以上提示 T(h)一1型细胞在抗肿瘤免疫监视中有很重要的作用. 有报道J发现在胃及食管腺癌病人中p53基因均有很高的 突变率,而p53表达蛋白与p53基因突变无可信赖的相关 性.提示p53基因在诊断和预后的判断上更有用.最近的 流行病学研究多集中在饮食,吸烟以及社会经济地位的影 响.吸烟被认为是交界部腺癌的一个主要危险因数.此外, 脂肪的过多摄入及肥胖亦被认为与腺癌的发病有关. 4诊断方法研究进展
由于患者生存率与治疗时的准确分期有很大的关系,因此准确的治疗前诊断对于选择最佳的治疗方法很重要. 总的说来:很难区分交界部腺癌的起源,尤其是在肿瘤的 进展期,因为肿瘤多同时浸润食管和胃.目前用干诊断的 方法有正电子体层扫描(PET),超声内镜(EUS),计算 机体层扫描(CT)等.但由于症状的不显着,早期的肿瘤 检出诊断率还低.对干有l:~arrett食管的患者其早期腺癌 的检出率要明显高于末患Barrett食管的患者,可能与前者 症状出现较早关.目前对于诊断技术的研究多集中于有 症状患者肿瘤的分型和分期,而对于无症状患者目前还缺 乏简易有效的手段,对高发区人群进行普查则有利于早期 肿瘤的检出和诊断治疗.
4.1超声内镜(EUS)可直接观察病变部位和范围,并 可获得病变组织作病理学检查,是目前有效的诊断方式.
带有超声探头的内镜可在腔内对病变区域进行超声探测成 像,有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无 转移,使术前临床分期的准确率提高.但是其对交界部肿 瘤的作用还需进一步研究.有报道IoJ报道超声内镜 (EUS)有利于别pT1期交界部腺癌而对区别2类和3类 肿瘤有困难.
4.2正电子体层扫描(PET)亦用于对肿瘤代谢情况及 预后的研究,有报道11.12J基线正电子体层扫描(PE『r)对 无远处转移的病人能预测其结果.同?寸在随机试验是一个 分成因数和有利于个体化治疗.在PET使用F一18氟脱氧 葡萄糖观察肿瘤代谢情况时发现其对于交界部第一类肿瘤 有很好的显示但对第2类效果有限提示第1和第2类肿瘤 可能不同.有报道【l的一项关于PET,CT,EUS对交界部 腺癌的分期作用的前瞻性研究中发现:PET由于对肿瘤临 近和远处淋巴转移发现的低准确率而对进展期腺癌的诊断
但对肿瘤的远处转移检出效果优于C-I". 价值受限,
4.3前哨淋巴清扫有报道【?J前哨淋巴清扫对早期病人 有利但对进展期肿瘤缺乏敏感性提示前哨淋巴结定位和清 扫对高度异常的Barrett食管和早期腺癌的个体化治疗提出 了新的思路.CenseHA等-15J用淋巴闪烁造影术对贲门癌的 淋巴引流路径照影为可能的贲门癌的治愈性治疗提供了新 的方法.
5预后的研究进展
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食管一胃交界部腺癌的预后很差.这与肿瘤的侵袭性 生长及临床发现较晚有关.而肿瘤的侵袭性生长与其异质 化有关.肿瘤的异质化指由一个克隆来源的肿瘤细胞在生 长过程中形成在侵袭能力,生长速度,对激素的反应,对 抗肿瘤药物的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程.其
原因是在单克隆性肿瘤的生长过程中,可能有附加的基因 突变作用于不同的瘤细胞,使得瘤细胞的亚克隆获得不同 的特性.如在食管腺癌中有观察到lp,3p,4q,9q,llpand
17q中有杂合子的缺失.Barrett食管腺癌中14q31—32.1中 特殊部位的缺失频率很高.交界部腺癌的发病率在男女间 有很大的差异.白人男性的交界部腺癌发病率显着高于白 人女性.对预后有真正判断意义的是RO切除,而手术路径 对生存率没有影响,但是经膈的手术切除由于术后呼吸道 并发症和胸痛低发病率被认为是目前最好的手术路径.最 近的研究表明肿瘤的浸润程度,淋巴结转移数仨i,淋巴管 道受累程度等对判断预后有帮助.有报道I161报道:对于术 前放化疗后有残余肿瘤的病人转移淋巴结的数目是判断预 后的独立因数,提示应在TNM分期中包含阳性淋巴结的 数鬣.有报道lr7J发现在淋巴结转移阳性的病人中有囊外淋 巴结转移的病人其生存率较没有转移的病人低,提示囊外 淋巴结转移独立于淋巴转移的数目对于判断预后具有潜在 的意义.有报道l!发现P120连环蛋白(p120ctn,是E一钙 粘蛋白连环蛋白细胞间粘连复合物的一种)在交界部腺癌 中异常高度表达,提示其可能有助于预后的判断.有报 道【j发现嗜铬粒蛋白A染色阳性率在交界部腺癌和L~trrett
食管中较高,且嗜铬粒蛋白A染色阳性"Barrett食管患者的 生存率优于嗜铬粒蛋白A染色阴性的Barrett食管患者.提 示在有Barrett食管的交界部腺癌的患者中嗜铬粒蛋白A有 助于判断患者的预后.
综上所述,食管一胃交界部腺癌的发病率在全世界的 范围内均在升高.其病因尚不明了,Barrett食管是目前公 认的危险因素.由于早期症状不明显,肿瘤的早期检出率 很低,影响了病人接受根治性治疗的可能性和治疗效果. 因此,对高危人群定期检查有利于降低患者的死亡率,提
高长期存活率.R0切除是目前最有效的治疗方式和最好的
预后判断标准.由于传统的手术切除术后的高发病率和死
亡率,目前微创外科技术亦受到人们的关注,但其疗效需
要多中心大样本的临床试验结果支持.因此,需要进一步
对病因进行研究,提高早期肿瘤的检出率以及加大对手术
放化疗等治疗手段的研究.
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