死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录 [规定] 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、的记录。包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 [解读] 死亡讨论记录的要求为: 1.住院患者死亡后一周内～由科主任或副主任医师以上人员主持讨论。尸检病例如病理与原讨论结果相差甚远～可在出具病理报告一周内再次组织讨论～并追加入保存。 2.死亡病例讨论由住院医师认真记录～死亡病例讨论记录应如实反映讨论者意见～不得任意归纳、综合。科主任或正副主任医师对死亡病例讨论记录应审查签名。 3.死亡病例讨论以检查工作、总结经验教训、提高医疗护理质量为目的。着重对患者入院后诊断、病程经过、死亡时情况、诊疗措施及临危时抢救的主要经过进行认真讨论。 例: 死亡讨论记录 时间:2009-01-22 15:00 地点:XX科多功能厅 主持人:XXX副主任 参加人员: XXX副主任、XX副教授、XX副教授、XX住院总、XXX医师、XX医师、XXX医师、XXX医师、XX医师、XXX医师及进修医师数名 XXX医师汇报病史:患者因“头痛、头晕、恶心、呕吐2天，惊恐、全身抽动1天”入院。入院后家属介绍病史，称18天前曾被不明来源狗咬伤鼻部，咬伤后即在当地防疫机构进行了伤口处理，并注射狂犬病疫苗及破伤风疫苗，至入院时已注射过3次狂犬疫苗。2009年01月15日，患者感右侧面部及头部疼痛，伴头晕、恶心、呕吐、心慌，无发热、咳嗽、咳痰、腹胀、腹痛、腹泻等。在当地诊所按“感冒”输液治疗，无明显好转。2009年01月16日， 9患者至XXX区第五人民医院就诊，查血常规提示WBC 9.4×10/L、N 80.1,;TCD提示“脑动脉硬化”，给予“氨曲南、胃复安、头孢”等药物治疗后，夜间患者出现惊恐症状，伴全身抽动，对声音及其他刺激反应强烈。为求进一步诊治于今晨来我院就诊。入院时查体:体温37.3?、脉搏128次/分、呼吸30次/分、血压95/72mmHg。扶入病房，意识清醒，能听懂对话，但不能正常发音，较烦躁，对较大声响反应强烈;皮肤粘膜、巩膜未见明显黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，双侧瞳孔等大、同圆，直径约0.3cm，对光放射迟钝，球结膜无明显水肿，牙关闭合较紧，口腔不可窥见，未见明显流涎，可闻及喉部痰鸣音;呼吸急促，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音;心率128次分，律齐，心音较弱。腹平，腹肌稍紧张，无压痛、反跳痛，肝脾未及，移动性浊音阴性;四肢肌张力增高，肌力5级，全身肌肉持续抽动。双下肢 9129无水肿。急查血常规提示WBC 14.4×10/L、RBC 5.02×10/L、HGB 157g/L、PLT 214×10/L、 ，，,L 14,、M 6,、N 80,;血电解质K 4.77mmol/L、Na 143.1mmol/L、Cl 101.9mmol/L;凝血机制:PT 13.2s、APTT 21s、Fib 1.6g/L、PTA 80,。患者病情危重，请XX副教授及XX住院总查看病人，结合病史及临床表现，考虑诊断为狂犬病，病程已进入兴奋期。指示立即报病危、一级护理、持续心电监护、持续高流量吸氧6L/分、吸痰、并立即建立静脉通道。9 时10分，患者血压下降至85/65mmHg，心率121次/分，呼吸35次/分，立即给予多巴胺200mg静滴维持血压。9时23分，患者出现意识不清，呼之不应，查体见双侧瞳孔不等大，左侧直径0.3cm、右侧直径0.4cm，对光反射迟钝;立即给予20,甘露醇250ml加压快速静滴。9时24分，患者自主呼吸停止，心电监护显示心率60次/分;立即给予洛贝林3mg静推，简易呼吸器辅助呼吸。9时25分，患者心跳骤停、双眼凝视、两侧瞳孔等大等圆、直径约0.45cm，对光反射消失，大动脉无搏动。立即予胸外捶击、胸外心脏按压，予肾上腺素1mg、可拉明375mg、洛贝林3mg静推、1次/5分钟。持续抢救30分钟后，患者呼吸、心跳仍未恢复，大动脉仍无搏动，双瞳散大固定，心电监护显示心电图仍呈一直线，宣布临床死亡。死亡时间:2009年01月17日9时25分。参加抢救人员:XXX副教授、XXX住院总、XXX医师、XXX医师、XXX护士。直接死亡原因:呼吸、循环衰竭。死亡原因:狂犬病。死亡诊断:狂犬病。 XX住院总:该患者有明确的狗咬伤史，咬伤部位靠近脑部，发病迅速。患者家属介绍病情称入院前患者有明显恐水怕风表现;虽然入院时未见明显恐水怕风症状，但惊恐表现是明显的。院外院内检查血象提示白细胞、中性粒细胞比例升高。病人病情发展迅速，入院当时神志尚清，有家属扶入病房，意识存在，能听懂对话，但可能存在发音困难不能言语。全身震颤明显，虽未见明显流涎，但可听到患者喉部明显的痰鸣音，可能是唾液积聚造成。9点25分时患者突然出现呼吸心跳骤停，经全力抢救无效死亡。该患者从病史和临床表现上分析“狂犬病”诊断是成立的，特殊之处是从被狗咬伤到发病到死亡时间太短。患者家属已同意尸检，待尸检结果报告后可再行讨论。 XX副教授:该患者狗咬伤史明确，据XXX区疾控中心工作人员介绍同一条狗亦咬伤同村另一人，可追踪关注。患者被咬伤部位在鼻部，且伤口较深，当时伤口处理情况不详，虽已注射狂犬病疫苗，但未注射狂犬病免疫球蛋白。入院时患者已不能正常发音说话，心跳呼吸骤停前曾出现双侧瞳孔不等大，但球结膜未见明显水肿，眼球不突出，应怀疑是否存在突发的脑疝。 XXX副主任:该患者“狂犬病”诊断是明确的，但从起病到死亡时间太短，应该再考虑导致死亡的直接原因，例如是否存在脑疝或窒息等情况。从家属汇报的病史看，患者伤口处理上是存在问题的，尤其是咬伤部位在头面部的伤口，除彻底冲洗外，应及时在伤口附近局部注射狂犬免疫球蛋白;单纯注射狂犬疫苗是不够的，因为从疫苗注射到抗体产生是需要时间的，产生抗体前疫苗无保护作用，必须依靠特异性免疫球蛋白才能阻止病毒的侵犯。这也是我们从该病例中应当吸取的经验教训，以后各位医生在遇到类似病患时应注意正确处理患者伤口。 XXX副主任:根据患者病史、临床症状、血象、体征，“狂犬病”临床诊断是成立的，若尸检能在脑组织中查到内基小体则可做出实验室确诊。狂犬病被咬伤部位的位置与潜伏期有重要关系，总得来说，咬伤位置离脑部越近，潜伏期越短。该患者被咬伤鼻部，故发病迅速。但一般来讲从狂犬病起病到死亡病程约1周左右，而该患者仅2天就死亡，没有明显的临床,期经过，确实比较少见。该患者虽然没有见到明显的流涎、流汗，但惊恐症状、肢体震颤等是明显的，且入院时心率就很快，考虑已经出现严重的植物神经功能紊乱，而这种紊乱可能直接导致心跳骤停。患者家属同意进行尸检，待尸检结果出来后我们可以从中学习更多的东西。 主持人审签(红笔手签)XXX 经治医师签名:(打印)XXX (蓝、黑笔手签)XXX