护理查房病例讨论模板

护理查房病例讨论模板 江苏省中西医结合医院 护理查房/病例讨论记录 护理查房( 个案、 教学 其它 )在选项前打? 病例讨论( 疑难、危重、大手术、死亡、其它 )在选项前打? 时间:2012-12 地点: 六病区示教室 主持人:张宁 主讲人:陈娟 参加人员:张宁 徐倩 卢敏 陈娟 王芸 王纯丽 张雯 耿晓燕 宋华香 张玮 病人信息:科室 肾科 床号 19床 姓名 吴庆云 年龄 84岁 性别 女性 住院号 护理级别 一级护理 中医诊断: 肾衰竭 西医诊断:肾功能不全尿毒症期 病史简介:患者女性，84岁，因患者15年前发现血压升高，服用安博维，拜新同控制血压，既往有慢性肾炎病史，13年前诊断为尿毒症，开始行血液透析治疗，每周3次，诊断糖尿病半年，口服拜糖平，近日血透后出现血压下降，为求进一步治疗，特来我院就诊。刻下，神清，精神较好，无胸闷气喘，恶心呕吐不适，食纳可，夜寐安，大便调。舌质红，苔薄白，脉弦。证属肾衰之脾肾亏虚证。既往有高血压病史15年，有右股骨颈骨折史1年余，发现血糖升高半年余，一月前曾发生急性心肌梗死，经治疗后病情稳定。05年于本院行“直肠息肉切除术”，否认食物及药物过敏史。 护理体检:体温36.6? 脉搏73次/分 呼吸17次/分 血压 150/100mmHg 望诊:精神萎、慢性病容，舌质暗淡淡，苔白腻;闻诊:三尖瓣可闻及收缩期3期以上杂音 ;问诊:胃纳可，口干欲饮;大便:1次/日、小便:尿少;切诊:脉弦滑。 T:36.6? P:75次/分 R:18次/分 BP:110/72mmHg 阳性指标:患者素体亏虚加之饮食起居不慎，脏腑减亏，加之久病，脾肾亏虚。脾肾阳虚日久可出现阳虚水泛，如外溢肌肤可出现双下肢水肿，水泛脾胃致胃气上逆可出现恶心欲吐，病位在脾肾，病机脾肾亏虚为本，水湿内停为标，舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑，舌苔脉象均此次征象。 主要治疗用药: 口服药:加斯清，思考林，拜新同，安博维，辛伐他汀，罗钙全，拜糖平，波立维，补达秀，开同，思密达 中成药:复方鲜竹沥，麝香保心丸 静脉用药:头孢地嗪，邦达，头孢唑肟，左卡尼汀，多巴胺，西地兰，甲强龙 副治疗:心电监护，吸氧，吸痰必要时 护理问:(已解决的、未解决的) 一. 活动无耐力 与心血管病变、贫血、右下肢活动受限有关 二 . 营养失调 低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关 三 . 皮肤完整性受损 与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关 四.有感染的危险:与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关 五.睡眠形态紊乱:与长期卧床，躯体不适有关 六.潜在并发症 护理措施(包括中医护理措施): 一、活动无耐力 1病人应该卧床休息，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定，保持安静的休息环境，在力所能及 的情况下自理生活等但避免劳累和受凉，活动时要有人陪伴，防跌倒坠床。2指导患者床上活动，及肢 体功能锻炼。3指导患者按时服用补钾药物，并食用含钾丰富食物。4协助病人完成部分自理活动。5密 切监测患者血钾情况，以防高血钾。 二、营养失调 1、改善病人的食欲:提供色香味俱全的食物，提供整洁、舒适的进食环境2、应给优质低蛋白低磷高钙 饮食，其中50%以上为优质蛋白。限盐3,4g/d。低蛋白饮食时，适当增加碳水化合物和脂肪饮食热量 中的比例，以满足机体生理代谢所需要的热量，避免发生负氮平衡。控制磷的摄入。3、补充含钾丰富的 食物，如深色蔬菜，木耳。避免进食含磷及草酸丰富的食物。4、监测患者血糖，以防患者进食紊乱，发 生血糖过高或过低5、监测营养指标，如测量血浆清蛋白。6、对患者家属及陪护人员讲解控制饮食对控 制病情及血糖的重要性。 三、皮肤完整性受损 1.床单位每天清扫，达到清洁无渣屑，避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。2.嘱患者卧床休息时经 常变换体位，并经常按摩受压部位。尤应注意患者皮肤有无发生压疮。3.保持会阴部及肛周清洁干燥。 4.皮肤护理 患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患 者常会用力抓挠致皮肤破溃。极易出现皮肤感染。故患者应每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽， 同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤。 四、有感染的危险 1严防上呼吸道感染 由于慢性肾衰病程长，出现营养不良、水肿等，患者极易出现上呼吸道感染，应 保持病室内空气新鲜流通，禁止患者去公共场所，避免交叉感染。病人预防感冒，适时增减衣物、 被褥，避免受凉。2口腔护理 由于大量肌酐、尿素氮聚积于消化道内，部分由唾液腺排出后，经口腔内 细菌分解产生的氨刺激口腔黏膜，引起溃疡性口腔炎。护理上指导患者掌握正确的漱口方法，饭前饭后 漱口，选用软毛牙刷及掌握正确的刷牙方法。 五、睡眠型态紊乱 1.帮助患者制定规律的作息时间，避免白天睡眠过多，而影响晚间的睡眠。2.睡前可用温水泡足，避免嘈 杂及其他过度刺激3.可采用耳穴埋籽促进睡眠。4.必要时遵医嘱使用助睡眠药物 六、潜在并发症 1.坠积性肺炎 平时应增加床边活动，卧床时可采用抬高床头或采用半坐卧位，注意保暖，避免受凉感 冒咳嗽。2.窒息 指导患者进食时应床头抬高或者采取半坐卧位，避免食用容易导致窒息的食物，如花 生米，豆类。 3.心衰 指导患者及家属控制食物及水分摄入的重要性，以免水分过多，加重心脏负担。 4.内瘘闭塞 因患者血压较血透病人偏低，因此每天要做到一听二看三摸四感觉，及时发现有无内瘘闭 塞情况。 查房讨论:(包括未解决的护理问题、疑点、难点问题): 1.病人发生窒息，口鼻强是尚未消化的呕吐物，而吸痰管口径又小，此时如何处理, 王芸:可直接用吸痰器的连接管吸去口鼻腔的呕吐物，或者直接用手抠去。 2.患者进食不规律，年岁已高，劝说无效，如何做到有效饮食护理, 耿晓燕:对患者家属及陪护之人加强饮食宣教，及饮食控制的重要性。 护士长:患者神志清楚，又是知识分子，长期住院，生活环境单一，与照顾之人无沟通，导致生活极其无聊空虚，她就会以不断进食来排解这种无聊空虚，进而使得饮食控制不佳，出入量失衡。 相关知识(包括中医相关知识及最新文献资料): 一、血透病人发生心衰的原因有哪些, 血液透析不充分、高血压控制不良、贫血、感染、代谢性酸中毒和高钾血症等易并急性心力衰竭 二、透析患者心力衰竭临床表现有哪些, ?水肿出现或加重?阵发性咳嗽?胸闷?烦躁不安?大汗淋漓?咳粉红色泡沫痰?双肺湿啰音?呼吸困难、呼吸急促?端坐呼吸?心动过速?血压增高或下降 主持者总结: 注: 1.查房目的要明确，注重查房的实效性，此次查房解决了哪些难题，总结好的经验及不足之处; 2.各种治疗、护理有具体，有针对性，有护理效果的观察记录; 3.查房应做好记录，科内存档一份(原件);护理部参加的交护理部一份(多媒体及电子档记录)。 下面红色字体部分是赠送的散文欣赏摘自网络，不需要的朋友下载后可以编辑删除～～～谢谢～～～ 可依靠的唯有自己 这是发生在一个普通犹太人家庭里，父亲和儿子的故事: 儿子叫约翰，在他4岁那年，有一天他和姐姐在客厅玩捉迷藏。他们玩得正高兴，父亲抱起小约翰，把他放在沙发椅上面，然后伸出双手做出接的姿势，叫他往下跳。小约翰毫不犹豫地往下跳，在即将抓住父亲的瞬间，父亲缩回了双手，约翰摔到了地板上，他号啕大哭起来。小约翰向坐在沙发上的妈妈求助，妈妈若无其事地坐着，并不去扶他，只是微笑着说:“呵，好坏的爸爸～”父亲站在一边，以嘲弄的眼光望着上当受骗的小约翰。 这便是犹太家庭教子的方法之一，这样做的目的是灌输给孩子一个理念:社会是复杂的，不要轻信他人，唯一可依赖的就是自己。 犹太家庭的孩子都要回答这样一个问题:“假如有一天房子被烧着了，你将带着什么东西逃跑,”如果孩子回答是钱财，母亲会进一步问:“有一种没有形状、没有颜色、没有气味的宝贝，你知道是什么吗,”如果孩子回答不出来，母亲会告诉他:“孩子，你要带走的不是钱财，而是智慧。因为智慧是任何人都抢不走的，你只要活着，智慧就永远跟着你。” 你对爸爸的爱，远远胜过那部车 一个犹太家庭的父亲，存钱存了很久，终于买了一辆自己向往已久的新车。新车开到家后，他珍爱有加，每天都要洗车打蜡。他5岁的儿子见父亲这么爱车，也常常乐此不疲地帮爸爸一起洗车。 有一天，这位父亲开车回到家后，累得一动也不想动。于是他决定破一次例，改天再洗车，尽管自己的爱车因淋了雨，而显得脏乱不堪。 这时，5岁的儿子见父亲这么累，就自告奋勇地要帮爸爸洗车，见他这么小的年纪，就知道体谅自己，心里甚感欣慰，便放手让儿子去洗。 儿子要动手洗车了，却找不到洗车用的毛巾。于是他走进厨房，立刻便想到母亲平时煮菜洗锅时，都是用钢刷使劲刷才刷干净的，所以既然没有毛巾，就用钢刷吧～他拿起钢刷用力地洗起车来，一遍又一遍，像刷锅一样地刷车。 等他洗完之后，听见“哇”的一声，他失声大哭起来，车子怎么都花了,这下可闯大祸了，他急忙跑去找父亲，边哭边说:“爸爸，对不起，爸爸，你来看～”父亲疑惑地跟着儿子走到车旁，他也“哇”的一声，“我的车，我的车～” 这位父亲怒气冲冲地走进房间，气急败坏地跪在地上祷告:“上帝呀，请你告诉我，我该怎么做,那是我新买的车，一个月不到，就变成这样，我该怎么处罚我的孩子,” 他才祷告完，耳边忽然出现一个声音“世人都是看表面，而我却是看内心～”突然间，他彻悟了。 他走出房门，儿子正害怕地流着泪，动也不敢动。 父亲走上前去，把孩子紧紧地拥在怀里，亲切地说:“谢谢你帮爸爸洗车，爸爸对你的爱，远远胜过对那部车子。” 凡事要透过表面去看本质，当家人或朋友无意间做错了某件事时，我们要理智对待，不要只看事情的表面，而忽略他们内心真实的想法。学会用爱心去包容爱心，家会让你感觉自己的周围，时时洋溢温暖的阳光。 小饭馆的生意很好，因为物美价廉，因为他的谦和和妻子的热情。每天早晨，三四点钟他就早早起来去采购，直到天亮才把所需要的蔬菜、鲜肉拉回家。没有雇人手，两个人忙得像陀螺。常常，因为缺乏睡眠，他的眼睛红红的。 不久，一个推着三轮车的老人来到他门前。她驼背，走路一跛一跛的，用手比划着，想为他提供蔬菜和鲜肉，绝对新鲜，价格还便宜。老人是个哑巴，脸上满是灰尘，额角和眼边的几块疤痕让她看上去面目丑陋。妻子不同意，老人的样子，看上去实在不舒服。可他却不顾妻子的反对，答应下来。不知怎的，眼前的老人让他突然想起了母亲。 老人很讲信用，每次应他要求运来的蔬菜果然都是新鲜的。于是，每天早晨六点钟，满满一三轮车的菜准时送到他的饭馆门前。他偶尔也请老人吃碗面，老人吃得很慢，很享受的样子。他心里酸酸的，对老人说，她每天都可以在这儿吃碗面。老人笑了，一跛一跛地走过来。他看着她，不知怎的，又想起了母亲，突然有一种想哭的冲动。 一晃，两年又过去了，他的饭馆成了酒楼，他也有了一笔数目可观的积蓄，买了房子。可为他送菜的，依旧是那个老人。 又过了半个月，突然有一天，他在门前等了很久，却一直等不到老人。时间已经过了一个小时，老人还没有来。他没有她的联系方式，无奈，只好让工人去买菜。两小时后，工人拉回了菜，仔细看看，他心里有了疙瘩，这车菜远远比不上老人送的莱。老人送来的菜全经过精心挑选，几乎没有干叶子，棵棵都清爽。 只是，从那天后，老人再未出现。 春节就要到了，他包着饺子，突然对妻子说想给老人送去一碗，顺便看看她发生了什么事。怎么一个星期都没有送菜,这可是从没有过的事。妻子点头。 煮了饺子，他拎着，反复打听一个跛脚的送菜老人，终于在离他酒楼两个街道的胡同里，打听到她了。 他敲了半天门，无人应答。门虚掩着，他顺手推开。昏暗狭小的屋子里，老人在床上躺着，骨瘦如柴。老人看到他，诧异地睁大眼，想坐起来，却无能为力。他把饺子放到床边，问老人是不是病了。老人张张嘴，想说什么，却没说出来。他坐下来，打量这间小屋子，突然，墙上的几张照片让他吃惊地张大嘴巴。竟然是他和妈妈的合影～他5岁时，10岁时，17岁时……墙角，一只用旧布包着的 包袱，包袱皮上，绣着一朵梅花。他转过头，呆呆地看着老人，问她是谁。老人怔怔地，突然脱口而出:儿啊。 他彻底惊呆了～眼前的老人，不是哑巴,为他送了两年菜的老人，是他的母亲, 那沙哑的声音分明如此熟悉，不是他母亲又能是谁,他呆愣愣地，突然上前，一把抱住母亲，号啕痛哭，母子俩的眼泪沾到了一起。 不知哭了多久，他先抬起头，哽咽着说看到了母亲的坟，以为她去世了，所以才离开家。母亲擦擦眼泪，说是她让邻居这么做的。她做工的爆竹厂发生爆炸，她侥幸活下来，却毁了容，瘸了腿。看看自己的模样，想想儿子进过监狱，家里又穷，以后他一定连媳妇都娶不上。为了不拖累他，她想出了这个主意，说自己去世，让他远走他乡，在异地生根，娶妻生子。得知他离开了家乡，她回到村子。辗转打听，才知道他来到了这个城市。她以捡破烂为生，寻找他四年，终于在这家小饭馆里找到他。她欣喜若狂，看着儿子忙碌，她又感到心痛。为了每天见到儿子，帮他减轻负担，她开始替他买菜，一买就是两年。可现在，她的腿脚不利索，下不了床了，所以，再不能为他送菜。 这种信任和理解真的很重要。 这个故事对于众多家长来说有很强的的启迪和警示作用:“你到底爱的是孩子，还是孩子努力的结果,如果是后者，那说明你不会爱～”亦或是“你到底是爱自己的孩子，还是爱那个你心目中的孩子,如果是后者，那说明你不会爱～”，往往，在和孩子互动过程中，我们关注自己的感受，关注孩子是否改错，关注孩子是否优秀，而我们忽略了关注孩子本身，这些都是打着爱的旗号伤害着孩子，但我们往往认为这就是爱。请牢记，孩子本身最重要～ 让孩子去开辟自己的天空 《一个犹太人的家庭教育》讲的是一个伟大的犹太母亲把三个孩子培养成才的理念和方法。这位母亲生在上海，父亲是犹太人，在她12岁那年去世了，随后母亲也离她而去，她成了孤儿。长大后在上海铜厂做女工，结婚后生下三个孩子，但不久后丈夫又离她而去了。为了逃避痛苦，她成为中以建交后第一批回到以色列的犹太后裔。 为了生存，也为了三个孩子能早日回到以色列，她先发奋学习希伯来语，然后，在路边摆了个小摊卖春卷。以色列的官方货币是谢克尔，一谢克尔兑换人民币2块钱，更小的币值是雅戈洛，一谢克尔等于100雅戈洛。她的春卷小摊每天只能赚到十来个谢克尔…… 1993年，她接回了三个孩子，大儿子14岁，二儿子13岁，小女儿11岁。开始她一直秉承再苦不能苦孩子的原则，依旧做着合格的中国式妈妈。把孩子送去学校读，她卖春卷，孩子放学，她就停止营业，在小炉子上面给他们做馄饨 或者面条。这一幕被邻居看到了，就来训斥大儿子:“你已经是大孩子了，你应该学会去帮助你的母亲，而不是看着你母亲忙碌，自己就像废物一样。”然后转过头训斥母亲:“不要把那种落后的中国式教育带到以色列来……” 大儿子和她都很难受，但他们都在慢慢地改变，大儿子不但学会了做春卷，还把春卷带到学校卖，每天，三个小孩子能赚到10个谢克尔，回家交给母亲。母亲觉得很心酸，让他们小小年纪就担起生活的担子，但犹太人不这么认为，在犹太家庭里，孩子们没有免费的食物和照顾，任何东西都是有价格的，每个孩子都必须学会赚钱，才能获得自己需要的一切。 于是妈妈不再提供免费的餐食和服务，同时也给他们赚钱的机会，以每个春卷30雅戈洛的价钱批发给他们，带到学校后，可自行加价出售，利润部分自由支配。 三个孩子卖春卷的方式竟然截然不同。小女儿最老实，按老价钱50雅戈洛一个零售;二儿子则以40雅戈洛的价钱批发给学校餐厅，每天让他送100个春卷;大儿子则举办了一个“带你走进中国”的讲座，讲座的噱头就在于可以免费品尝美味的中国春卷，但需要买入场券，每人10雅戈洛，结果收入1500雅戈洛。 随后他们琢磨出了更多更新颖的赚钱方法，他们很努力地去学习和思考，学业并没有受到任何影响。 同样作为父母，是不是应该引起我们的反思,我们每天一睁开眼睛就为了孩子忙活，做饭、洗衣服、接送、辅导作业，然后才是做自己的事情，每天忙的团团转，累得筋疲力尽。一发牢骚，孩子还会心生厌烦，根本不理解我的付出。再回头看看，每一位中国母亲不都是这样吗,这样我们就很伟大吗,我们付出了很多，却造就了一个又一个“小皇帝”、“小公主”…… 我们希望孩子成才，却又过度的保护他们，使得孩子变得无能无法自立;过分的溺爱，带来孩子的无情;过多的干涉，让孩子多了很多无奈;过多的指责，让孩子变得不知所措，找不到前进的方向…… 想要为孩子创造一个无忧无虑，快乐成长的天空，但却发现自己完完全全的占据了创造者的位置，其实，这个位置也要有一部分让孩子承担。现在的照顾，也许会暂时保护着他们，但是他们总有一天会长大，会在长大后遇到许许多多的困难，那个时候，我们是如何也帮不了他们的……也许，让孩子过早的面对金钱面对名利面对社会，会有不舍和心疼，但他们总有一天要面对，总有一天要承担。 我们为何不像那位犹太母亲那样，放开手，让孩子自己去开辟属于他们自己的天空呢,