踝关节功能解剖、损伤与恢复

踝关节功能解剖、损伤与恢复 在关节分类中，与膝关节等并列概念是足关节。足关节包括踝关节、驸骨间关节、驸趾关节、跖 zhí 骨间关节、跖趾关节和趾骨间关节。 一:踝关节的功能解剖分析 1、踝关节解剖学分析 踝关节又称 距小腿关节，或是距上关节。有胫骨下关节面和胫、腓骨的内外踝关节面与距骨滑车构成的屈戌关节。 关节囊的前后壁薄而松弛，距骨滑车的关节面在形状上前宽后窄。内、外踝在高度上不一致，内踝高于外踝。 导致了:内翻大于外展，同时踝关节屈时内外翻的幅度小于伸时。 2、踝关节的辅助结构 内侧韧带:位于踝关节内侧强韧的三角韧带，起自胫骨内踝，呈扇形向下止于距骨、跟骨、足舟骨的内侧，限制足过度外翻。 外侧韧带:有距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带，均较为薄弱，有防止小腿移位和限制足过度内翻的功能。 3、运动踝关节的主要肌肉 运动踝关节的主要作用肌，有小腿后面的屈肌和小腿前面的伸肌。它们均起自小腿骨或股骨内、外上髁，肌腱跨越踝关节止于足骨上。近固定收缩时，可使踝关节完成屈、伸运动。 A、使踝关节屈(跖屈)的主要肌群: 小腿三头肌、胫骨后肌、拇长屈肌、趾长屈肌、腓骨长肌、腓骨短肌。 近固定收缩，踝关节屈，如绷脚动作。远固定收缩，使小腿在踝关节处屈，完成提踵和蹬地动作。 这里主要讲一下，小腿三头肌。 小腿三头肌位于小腿后面皮下，特别发达，使小腿后部隆起。它包括浅层的腓肠肌、深层的比目鱼肌。有三个头，腓肠肌两个头为双关节肌;比目鱼肌为羽状肌单关节肌。 小腿三头肌是构成小腿形态的主要肌肉，也影响另小腿维度的重要因素;在行走、跳跃中，是足关节蹬伸的主要肌肉。 起点:腓肠肌的内外两个头分别起于股骨的内外侧髁后面;比目鱼肌起于胫骨后面的比目鱼肌线和腓骨上部的后面。 止点:3头会合，在小腿上部形成膨隆的肌腹，向下移行为跟腱，止于跟结节。 功能:近固定收缩时，使足在踝关节处屈，腓肠肌还能使小腿在膝关节处屈; 远固定收缩时，使小腿在踝关机处屈，或固定踝关节和膝关节，防止人体向前倾倒，维持人体直立姿势。 当膝关节屈至90?以上时，该肌仅有比目鱼肌能屈踝关节。 练习方法:负重提踵，跳绳发展力量，勾脚侧压腿发展伸展性。 B踝关节伸(背屈)的主要肌群。 主要有胫骨前肌、趾长伸肌、拇长伸肌、第三腓骨肌。 近固定收缩时，足在踝关节处伸。远固定收缩时，拉小腿向前。 足外翻:拇长屈肌、趾长屈肌、胫骨前肌、胫骨后肌。 足内翻:腓骨长肌、腓骨短肌、第三腓骨肌。 二、踝关节损伤的原因、处理办法 1、踝关节扭伤 踝关节扭伤是临床常见的疾病，在关节及韧带损伤中是发病率最高的疾病。踝关节是人体距离地面最近的负重关节，也就是说踝关节是全身负重最多的关节。 踝关节的稳定性对于日常的活动和体育运动的正常进行起重要的作用。踝关节周围的韧带损伤都属于踝关节扭伤的范畴。 踝关节扭伤可能导致的损伤包括外踝的距腓前韧带跟腓韧带，内踝三角韧带，下胫腓横韧带等。踝关节扭伤较常见，多由间接外力所致。如行走时踏入凹处使踝关节突然内翻、内收，即可损伤外侧副韧带，严重者，可合并踝关节骨折。治疗不及时或不彻底，日后会反复扭伤，以致影响关节功能。 病因:踝关节扭伤是最高发的运动损伤，约占所有运动损伤的40%。踝关节由胫骨腓骨远端和距骨构成。由内外踝和胫骨后缘构成踝穴，距骨上面的鞍型关节面位于踝穴中。距骨的鞍型关节面前宽后窄，背伸时较宽处进入踝穴，跖屈时较窄部进入踝穴，所以踝关节在跖屈位稍松动，其解剖和生理特点决定踝关节在跖屈时比较容易发生内翻外翻扭伤。又因为踝关节外踝腓骨较长踝穴较深而内踝胫骨较短踝穴较浅，故踝关节更易发生内翻扭伤，外踝韧带包括距腓前韧带及跟腓韧带的损伤更常见。踝关节外翻扭伤虽不易发生，一旦出现却很严重。如发生断裂一般都会引起踝关节不稳，且多同时合并其他韧带损伤和骨折。 表现:踝关节扭伤的临床表现包括伤后迅即出现扭伤部位的疼痛和肿胀，随后出现皮肤淤斑。严重者患足因为疼痛肿胀而不能活动。外踝扭伤时，患者在尝试行足内翻时疼痛症状加剧。内侧三角韧带损伤时，患者在尝试行足外翻时疼痛症状加剧。经休息后疼痛和肿胀可能消失，会出现因韧带松弛导致的踝关节不稳，反复扭伤。 应急处理:发生踝关节扭伤后应立即至医院急诊就诊，在就诊前如有条件可按RICE原则进 行处理，RICE原则包括rest休息，近一步理解就是免除负重，ice冰敷，compression加 压包扎，elevation 抬高患肢。就诊后由医生对伤情进行评估决定治疗。 首先，伤后要避免继续负重或行走，切忌由同伴在伤痛局部手法按揉。 可以用绷带或宽胶布将患侧足踝背伸90后轻度外翻位包扎固定，限制行走，并送医院处理。 对于症状轻者，可在伤后即用冷水或冷毛巾外敷并抬高患肢。此时冷敷能使血管收缩，减轻局部充血，降低组织温度，起到止血、消肿、镇痛的作用。因此在急性扭伤后，应施行局部冷敷，并且越早越好。抬高患肢可加快血液、淋巴液回流，不至于使血液瘀积于血管损伤处。 冷敷方法:将冷水浸泡过的毛巾放于伤部，每3分钟左右更换一次，也可以用冰块装入塑料袋内进行外敷，每次20,30分钟。夏季则可用自来水冲洗，冲洗时间一般在4,5分钟左右，不宜太长。 如果踝部扭伤已超过24小时，则应改用热敷疗法。此时热敷能改善血液和淋巴液循环，有利于伤处淤血和渗出液的吸收。 热敷方法:将热水或热醋浸泡过的毛巾放于伤处，5,10分钟后毛巾已无热感时进行更换。每天进行1,2次，每次热敷约30分钟即可。 关节扭伤后应及时处理，原则是制动和消肿散瘀，使损伤的组织得到良好的修复。关节积血较多者，应在无菌技术下及时抽出，以免后遗关节内粘连。韧带断裂或撕脱骨折而影响关节稳定者，需行手术复位修补，以免引起反复扭伤，关节软骨损伤和创伤性关节炎。 A、习惯性崴脚，为同一个人同一个脚经常崴伤的一种称呼。一个正常人的脚踝在韧带 肌腱组织、皮层的包裹下正常运转。当遇到不平坦的地面时候，缺乏防范意识脚踝部位偏离 原有位置，脚踝部位的韧带拉伤，皮层出血，出现肿胀。在受伤之后恢复期间脚踝部位的松 紧带因为韧带的损伤而变得松动，保护能力不强而出现的二次歪伤为习惯性崴脚～ 2、踝关节软骨损伤 踝关节软骨损伤在踝关节疾病中较为常见，严重者可出现患侧踝关节疼痛及功能受限。 踝关节软骨损伤最多见于足球运动员，据报道发病率可高达80%，故也称足球踝。在体操、 滑雪等运动中也可发生。由于后期距骨常出现骨赘，故本病曾被称为踝关节撞击性骨疣。 病因:由剧烈的运动，踝关节过度的跖屈、背伸、内外翻造成关节软骨损伤。 表现:1.踝关节运动时疼痛和活动受限是踝关节软骨损伤的主要症状。早期为活动时疼痛，以后即使休息时也发生疼痛。疼痛部位踝前居多，正脚背踢球时踝后部骨赘与软组织撞击挤压产生疼痛。急跑和跳跃时，胫前唇和距骨颈撞击产生疼痛随着骨赘增生、滑膜囊增厚及游离体形成，关节活动受限日渐明显，直至关节活动度明显减少。 2.有时还可感觉到关节面的摩擦音主要为粗糙的关节面和肥厚的滑膜或游离体摩擦所致。 3.体征主要有关节轻度肿胀、压痛摩擦感和摩擦音关节间隙减小。偶可扪及游离体。 4.检查:X线是诊断足球踝的主要手段，可见胫骨和距骨颈有骨唇和骨赘形成，距骨后突增生延长，两踝变尖，有时可见游离体影踝关节间隙变狭窄等。 5.诊断依据病史、踝关节运动时疼痛等的临床表现及X线检查即可确诊。 治疗1.保守治疗包括护踝外用各种药膏外敷、超短波理疗或离子导入、关节内或痛点局封。2.手术治疗对骨赘过大关节内游离体或关节间隙减小，踝关节反复交锁者可手术治疗。据病变部位选用踝关节前内、前外或后侧切口切除骨赘，残床用电灼以防骨赘再生。 一般关节内均有数量不等的游离体，应仔细清除并以生理盐水反复清洗关节腔术后一般效果均较好，约3个月后可恢复训练。 3、跟腱损伤 跟腱是将两块主要小腿肌肉联合到脚跟骨背面的大腱。运动员跟腱处的损伤，一般有两种致病原因:急性损伤、慢性劳损。 刘翔的伤属于后者，是由于长期高强度训练和频繁比赛造成的的运动损伤积累所致，在田径场上，这样的损伤非常常见。在运动中做跑跳和从高处落地等动作时，身体为保持平衡，就会反复过度牵拉跟腱，随之跟腱周围组织也受牵拉，并与跟腱摩擦，使疏松组织的小血管损伤，产生组织充血、水肿、渗出和变性，继而组织增厚或粘连。 这种慢性损伤初期在踝关节后下部有酸、胀或轻微的疼痛感，随着病情的发展，可以变为持续性疼痛，特点是刚开始活动时疼痛感比较明显，活动开后明显减轻，而在休息以后病情又加重。这种有规律的疼痛，会使跨栏运动所需的后蹬力和爆发力直接受到影响，如果发炎的肌腱持续承受应力，还可能导致永久性损害，甚至造成肌肉的断裂或者跟腱的断裂。所以刘翔退出比赛是非常及时和必要的，如果硬撑着继续比赛，可能会造成严重的后果，不但无法取得理想的比赛成绩，还可能会严重影响其以后的运动生涯。 值得安慰的是，跟腱损伤虽然是比较难治疗的运动员伤病，但这种伤病与骨伤等相比，情况又要相对好一些，通过采用激光消炎、牵引拉伸、超声疗法以及电刺激疗法等物理治疗方法 进行恢复治疗，加上合理安排比赛、训练的时间和强度，科学的休息调理，定时的冰敷和按摩等都可以缓解炎症，加速痊愈。 跟腱损伤 跟腱损伤、多为开放性损伤，偶有闭合性损伤。开放性损伤，处理不及时或处理不当会引起感染，跟腱感染，治疗非常困难，将会严重影响关节功能。 症状体症 :1、外伤后，跟腱处有伤口，断裂处凹陷，足跖屈功能丧失。 2、闭合损伤，可扪到跟腱完整性消失，压痛、足跖屈功能丧失。 诊断依据:1、有明显外伤史。 2、有外伤伤口、跟腱断裂处陷凹，足跖屈功能丧失。 治疗原则:1、无论开放或闭合损伤，均应争取早期手术治疗。 2、陈旧性损伤，行跟腱重建术。 疗效:1、治愈:肌力基本正常，关节功能完全或基本恢复。 2、好转:肌力达,级以上，关节功能基本恢复。 3、未愈:肌力未达,级，或跟腱短缩，跛行关节功能受限。 专家提示:跟腱断裂，不管开放或闭合损伤，均应早期治疗。陈旧损伤、治疗困难，效果也不太好。若处理不当，感染后，治疗很困难，故伤后应早到医院找骨科大夫及时治疗。 跟腱损伤 - 致病原因 长期慢性劳损可致跟腱周围炎 从病理生理角度分析其原因，可能是长期慢性劳损或不协调的训练，致慢性跟腱周围炎，炎症导致腱周微血管变性，造成缺血、缺氧及营养不良，使跟腱产生疲劳或部分断裂，如此时不适当的爆发力超过其承受的能力，则可引发跟腱损伤。 正常情况下，肌-腱-骨复合体在受力方面是均匀一致的。在剧烈运动时，由于足部所处位置变动无常，主动肌收缩缺乏完全协同作用，引起力量承载不平衡，极易引起跟腱这个薄弱环节的损伤。在伸膝负重状态下突然弹跳离地动作或空翻踏跳时，踝关节在极度背伸位(约70?)时，跟腱要经受高达700余千克的力，因此这种受力方式是跟腱容易断裂的重要因素。另外，由于跟腱炎局部使用糖皮质激素注射，虽然可能减轻毛细血管扩张、渗出性水肿，但由于抑制毛细血管的再生及代偿，会加重缺血，也是导致跟腱损伤的因素。因此运动性跟腱损伤是在自身发生跟腱病或退行性变的基础上发生的，创伤与积累劳损是其主要诱发因素。 跟腱损伤 - 临床症状 患者病史和年龄可提示诊断。临床症状有:(1)跟腱可见裂隙;(2)足抗跖屈阻力减弱;(3)再次行足抗跖屈阻力检查时，在断裂跟腱处侧方挤压缺乏“坚硬”感。X片上软组织影、超声以及MRI检查均显示跟腱缺乏连续性。 跟腱损伤 - 生理结构 当人们足跟离地以脚尖站立时，在足跟与小腿之间有一条很粗壮结实、绷得很紧的肌腱，这就是跟腱。它是由起于胫骨后面的比目鱼肌与起于股骨内外髁的腓肠肌的两块肌肉的肌腱联合而成，是人体最强有力的肌腱之一。人的行走、跑、跳就依仗着这条强有力的肌腱。跟腱若是完全断了就会寸步难行。传说古时候曾经有过把人的两侧跟腱砍断作为一种刑罚。 运动员、练武的人和演员，要经常进行强度很大的跳跃、蹬腿等动作。超过耐受能力，可使跟腱劳损，周围发生无菌性炎症，强度降低。当动作不协调，或用力过猛时，跟腱可被肌肉拉断。这时，似乎有人在小腿后方用棍子敲了一下。跟腱部位随之感到疼痛，皮下瘀血，局部渐渐肿胀，足踝活动不灵，不能用力蹬地。 对于一般人来说，在进行跑步、踢球等运动时，如果把力量都集中在脚部，或猛烈起跳，这一肌腱就会因承受不住力量而导致骨折或跟腱断裂。 小腿上除了跟腱，还有其他几根肌腱也具有一些跟腱的功能。所以虽然跟腱断了，踝关节仍能做少许足尖向下、抬高足跟的动作。加之病人疼痛，检查受到影响，可能误以为是急性扭伤。肌肉具有很强的弹性，跟腱断端向上回缩，时间长了，就难以拉下来。这时只得采取其他方法修补，效果不如即刻治疗的好。 跟腱损伤 刘翔到底受的是什么伤,他何时才能重返赛场, 2008年8月18日，曾为刘翔疗伤的复旦大学附属华山医院运动医学科主任陈世益教授表示，导致刘翔退出比赛的是一种名为“跟腱止点末端损伤”的特殊疾病，而到目前为止，这类疾病尚无有效的治疗方法，只能在教练员、运动员、医生三方的密切配合下，经过短则半年，长则一年的调整期，伤情方有可能恢复。 陈世益教授进一步解释说，“跟腱止点末端损伤”又称之为“跟腱止点末端病”。之所以称之为特殊的疾病，是因为这类疾病只发生在运动员和体育爱好者身上，一般人群中极少有此伤病。而导致这类疾病发生的主要原因还是在于跟腱在反复奔跑和牵拉过程中造成的跟腱止点的变性损伤、脆弱，有时甚至会是断裂。这类损伤除了发生在跟腱处外，同样还有可能发生在膝关节、肘关节和肩关节。 陈世益介绍说，这类疾病从临床症状来看，主要表现为在运动时出现的疼痛。“那么，能否通过打封闭治疗来及时止痛呢,”对于人们的这一疑惑，陈世益给出的是:“即使是打了封闭之后，也不一定能彻底止痛，而疼痛毫无疑问会直接影响到运动员的运动能力。” 正如教练孙海平所言，刘翔的伤情在六七年前就有，但奥运前夕突然加剧。陈世益回忆说，在2000年前后，刘翔曾因膝关节受损在华山医院接受过治疗。 对于此前有媒体曾报道称，“刘翔从未有过伤病”这一说法，从事运动医学研究的陈世益教授坦言，“没有一个运动员身上没有一点伤病。”之所以产生这样的误解，是由于在体育界对于明星运动员的小伤情往往采取对外不公开的保密原则。其实在国际各类大赛中，运动员因伤退出比赛这是一件十分正常的事。因为无论是运动员本人、还是教练员以及医生都十分明了:“今天的暂时退出，是为了更好地恢复，争取早日以良好的状态重返赛场。” 陈世益教授说，希望人们了解、理解刘翔的伤痛，不要再给刘翔增加额外的心理负担，让刘翔安心地好好养伤，像以前一样，静静地期待告别伤痛的刘翔继续驰骋在国际赛场。 跟腱损伤 - 预防建议 预防跟腱受伤要特别注意，运动前，至少做20分钟的热身活动，把各关节、韧带活动开;运动一定要循序渐进，慢慢加量。可经常做一些小负荷腿部运动，如纵跳、拉伸等，锻炼跟腱的承受能力。但如果在运动中出现脚后跟疼痛的现象，应该立即停止运动。 此外，向大家推荐两个检测跟腱是否损伤的方法:1、运动过后，是否时常感觉到小腿抽痛。2、端坐在凳子上，两脚放平、着地，然后提起脚后跟，脚后跟是否有疼痛感。如果有，应及时去医院检查。 确定跟腱真的受伤了，应该分情况进行治疗。走路时略感疼痛的人，可以用提高鞋子的后跟的方法，来缓解腿部与跟腱的拉力，从而缓解疼痛。建议使用专用的后跟垫，或自己做个海绵垫;情况严重的人，可用中药外敷、熏洗等办法缓解疼痛。此外，不要在松软的地上跑步，这样会加重病情;每次运动完，最好用冰敷跟腱。 三、康复练习 踝关节的常用练习 一、肌力练习 1. 抗阻“勾脚”, 坐床上,腿伸直,皮筋一端固定于床头等处,另一端套在脚尖上,抗橡皮筋阻力完成“勾脚”动作。于最高位置保持一定时间或完成动作为1次。此练习主要加强踝关节背屈肌肌力,锻炼胫骨前肌,提高踝关节控制能力及前后向稳定性。 2. 抗阻“绷脚”, 坐床上,腿伸直,皮筋一端握手中固定,另一端套在脚尖上,抗橡皮筋阻力完成“绷脚”动作,即脚尖用力向下踩。于最高位置保持一定时间或完成动作为1次。此练习主要加强踝关节柘屈肌肌力,锻炼小腿三头肌,提高踝关节蹬踏力量,控制能力及前后向稳定性。 3. 抗阻踝内翻, 固定皮筋一端练习,也可自行练习。即坐床上,腿伸出,膝关节下垫枕头,使腿保持稍屈曲的姿势。双腿交叉,右脚在左侧左脚在右侧。将皮筋打结成一圆环套在脚尖处。抗橡皮筋阻力,右脚向左侧左脚向右侧用力分开脚尖。于最高位置保持一定时间或完成动作为1次。此练习主要加强踝关节内翻肌力,锻炼胫后肌,提高踝关节控制能力及左右侧向稳定性。 4. 抗阻踝外翻, 坐床上,腿伸出,膝关节下垫枕头,使腿保持稍屈曲的姿势。将皮筋打结成一圆环套在脚尖处。抗橡皮筋阻力用力分开脚尖。于最高位置保持一定时间或完成动作为1次。此练习主要加强踝关节外翻肌力,锻炼外侧腓骨长短肌,提高踝关节控制能力及左右侧向稳定性。 5. 坐位垂腿“勾脚”, 坐床边,双小腿自然下垂于床外,床必须足够高,使练习中脚跟及重物不能着地,,将沙袋等重物,抗橡重物阻力完成“勾脚”动作。于最高位置保持一定时间或完成动作为1次。此练习主要加强踝关节背屈肌肌力,锻炼胫骨前肌,提高踝关节控制能力及前后向稳定性。 6. 提踵练习, 提踵即用脚尖站立,包括双足分立与肩同宽,足尖正向前,“外八字”站立,“内八字”站立三种姿势,以练习不同肌肉及肌肉的不同部分。于最高位置保持一定时间或完成动作为1次。此练习主要加强踝关节柘屈肌肌力,锻炼小腿三头肌不同部分,提高踝关节蹬踏力量,控制能力及前后向稳定性。 二、功能性练习 1. 提踵行走, 提踵行走即用脚尖行走。此练习主要加强踝关节柘屈肌肌力,锻炼小腿三头肌,尤其提高踝关节蹬踏力量,强化踝关节控制能力及稳定性。 2. 立位“勾脚”, 双足分开与肩同宽,正直站立。用力勾起脚尖,用足跟站立。勾脚的同时保持身体的平衡和稳定。此练习主要加强踝关节背屈肌肌力,锻炼胫骨前肌,尤其强化踝关节控制能力及稳定性。 3. 单腿蹲起, 患侧单腿站立,上体正直,缓慢下蹲至屈曲45?处,再缓慢蹬直至完全伸直。要求缓 慢、用力、有控制,不打晃,。一般为20-30次/组,组间间隔30秒,2-4次/日。此练习主 要强化踝关节控制能力及稳定性。