【doc】 胸锁乳突肌肌蒂瓣修复腮腺嚼肌区凹陷（附15例报告）

【doc】 胸锁乳突肌肌蒂瓣修复腮腺嚼肌区凹陷（附15例报告） 胸锁乳突肌肌蒂瓣修复腮腺嚼肌区凹陷(附 15例报告) ?1120? 胸锁乳突肌肌蒂瓣修复腮腺嚼肌区凹陷(附15例报告) 刘立明(长春市中心医院I;3腔科,吉林长春130051) 【关键词]胸锁乳突肌;肌蒂瓣;腮腺嚼肌区;凹陷 中图分类号:R655文献码:B文章编号:1004—0412(2005)10—1120—02 胸锁乳突肌皮瓣修复I;3腔颌面部软组织缺损已成为知名肌4讨论 皮瓣整复手术之一,但胸锁乳突肌肌蒂瓣在修复腮腺区凹陷中 应用,国内还很少有人重视,往往在切除肿瘤后术区凹陷致使颌 面部永久性畸形,给病人造成心理创伤.近年来,随着头颈及整 形外科的逐步发展,把肿瘤切除术及术后所致的颌面部畸形修 复问题提到同等重要位置.使其达到即解除病人疾病,又减轻了 术后畸形给病人带来的心理压力.因此.我们在这种治疗的双重 要求下,同时又受到朱宣智教授《胸锁乳突肌皮瓣在I;3腔颌面部 肿瘤切除即刻修复中的应用》和已故的陈日亭教授《胸锁乳突肌 尸体解剖及注射荧光素显示血供研究》的启发,并提供了临床手 术保贵的理论基础依据.综上所述,我们采用腮腺肿瘤切除术后 立即用胸锁乳突肌肌蒂瓣修复腮腺区嚼肌区凹陷共15例.现报 告如下: 1临床资料 本组15例,男9例,女6例,年龄18-67岁.平均为36.5 岁,腮腺混合瘤9例(恶变2例),粘液皮样癌2例(1例累及 嚼肌),腮腺血管瘤2例.本组病例中,肌瓣最大:12x3.5era,最 小:5.Ox3.Oem2,平均长约7.5cm,沿切I;3直接潜行剥离,显露胸锁 乳突肌束,按肌瓣供区大小切取并转移,肌瓣全部成活,愈合良 好. 2病历摘要 2.1患者男,45岁,因左腮腺肿瘤切除后二次复发人院,在局麻 加强化下行腮腺及肿瘤全切保留面神经术,立即用胸锁乳突肌 肌蒂瓣修复,肌蒂长约6.Ocm,宽约3.Ocm,肌瓣成活,创I;3一级愈 合,基本恢复颌面部外形. 2.2患者女,24岁,因左腮腺区肿瘤,致使患者侧面部较明显畸 形,于99年8月19日手术切除,包括腮腺及大部受累嚼肌.取 胸锁乳突肌长约12.Ocm,宽约3.5cm,肌瓣180~角折转二次,术后 肌瓣成活,创口I期愈合. 2.3肌蒂瓣手术方法:本组胸锁乳突肌肌蒂瓣是单纯肌瓣, 其表面没有皮肤及脂肪,将肌蒂瓣掀起后,直接转移供区,切I;3按 腮腺之”s”型设计,将腮腺摘除后沿其切I;3边缘向胸锁乳突肌方 向潜行分离,充分显露其肌束,按供区范围将其分离并切取.若 单纯腮腺肿物末累及嚼肌者,一般切取长约6.Ocm,宽约3.Ocm. 若累及嚼肌或嚼肌肿瘤,大部分嚼肌并同切除后.一般切取长约 12.Ocm,宽约3.5cm,肌蒂在上.在二例中,前者肌蒂瓣180~转折 二次,与周围组织直接缝合,再缝合皮肤皮下,负压引流包扎. 3结果 15例患者术后随诊6-12个月,肌瓣全部成活,面部丰满, 无明显凹陷畸形,无涎瘘及Frey综合征发生. 作者简介:刘立明(1958,),男,山东省长岛县人,主治医师,学士, 主要从事口腔专业研究工作. 吉林医学2005年1O月第26卷第1O期 4.1胸锁乳突肌血供解剖基础:手术解剖和荧光素注射等几个 方面研究,获得以下解剖知识. 4.1.1此区皮瓣血运来自甲状腺上动脉,耳后动脉和枕后动脉 等三个动脉分支.耳后动脉的分支在胸锁乳突肌前缘和耳后沟 直接供应浅层皮肤,枕动脉分支穿过此肌肉供应该处组织. 4.1.2胸锁乳突肌下三分之二大体解剖方法.不能确定有明显 的动脉.从肌肉供应其浅面覆盖的皮肤,在大量颈部肿瘤切除如 颈淋巴清扫术时,末发现有较大的血管从该肌肉分布到皮肤,只 有很小血管血流较慢.因此认为胸锁乳突肌的血运主要来自上 方. 4.1.3通过解剖.可发现胸锁乳突肌下三分之一浅面覆盖的皮 肤,有一只血管穿过颈扩肌向上和向下行走,穿过此肌下三分之 一 ,形成真皮下血管网.这只血管发源于甲状腺干的颈横动脉, 然后颈横动脉的分支还供应胸锁乳突肌锁骨头和胸上部. 4.1.4按照胸锁乳突肌形状,分析供血状况.注入荧光素,皮瓣 上部出现明显的荧光显影,如果皮瓣翻起时不带胸锁乳突肌,则 下三分之一无荧光显影,可以认为这部分不宜成活.因此说明耳 后动脉和枕后动脉的分支是相当于胸锁乳突肌上三分之二皮肤 区的主要血管来源.胸锁乳突肌下三分之一,锁骨上窝和胸上部 等处的皮肤为颈横动脉供应.胸锁乳突肌浅面皮肤的血运也来 自胸锁乳突肌本身的肌肉皮肤血管. 4.1.5供应血管支配该肌肉的特点:?枕动脉和耳后动脉以及 颈横动脉呈轴式向皮肤供应,该肌中三分之一浅面皮肤好像一 个分水岭,在此处真皮下血管从上方或下方接受”轴式”血流供 应.根据其每个方向供应量多少,”分水岭”的确切部位也不同. ?确知胸锁乳突肌区有两个轴式血流,对临床有很大意义.当发 源于上方的动脉分支丰富时,皮瓣可以设计长一些,反之,如颈 横动脉的供应比较丰富,则设计同样长度的皮瓣,可导致皮瓣端 部坏死. 5胸锁乳突肌蒂瓣的应用 5.1Frey综合征是腮腺切除术后最常见的并发症,发病率约 10%48%.术后即刻行预防性治疗尤为重要.术后使用抑制出汗 药,抗胆碱药,耳神经节酒精注射,小剂量放疗等方法治疗,效果 欠佳,副作用大.颊部皮瓣提升术,耳后区切除肌骨膜瓣等方法 有一定效果,但均需做远处切I;3,腮腺切除术后凹陷无法改善, 颞顶筋膜瓣只能消除腮腺切除术后凹陷畸形,但有损伤面部神 经颞支的可能,供瓣区可出现暂时或永久性脱发. 5.2胸锁乳突肌肌皮瓣血供为多源性,节段性供血,上部来自 枕动脉,中部来自甲状腺上动脉,下部来自颈横动脉.这些血管 在肌肉内互相吻合,故本组所取胸锁乳突肌更多的血供,无一例 坏死. 5.3胸锁乳突肌优点:?胸锁乳突肌肌蒂瓣距腮腺区近,质地 于守华螺内酯与卡托普利联合治疗慢性充血性心衰的疗效及安全性观察 和韧度与腮腺组织接近.?胸锁乳突肌有肌膜包裹,与深层结构 解剖清晰,易剥离制备该肌蒂,临床操作要求不高,供区隐蔽,不 影响术后美观.?使用邻近肌皮瓣修复,符合修复原则,手术难 度小,时间短,易推广.?胸锁乳突肌肌瓣修复有利于关闭腮腺 区死腔,减少术后涎瘘产生.?腮腺部分切除术后行胸锁乳突肌 修复,可以防止皮肤与腮腺区交感神经和副交感神经错位愈合, 从而预防Frey综合征的发生. 5.4关于手术病例选择,多形性腺瘤,孔头状淋巴囊腺瘤等良 性肿瘤可作首选.笔者认为,恶性肿瘤因影响其术者复诊不宜采 用. 5.5手术注意事项.胸锁乳突肌切除的量应依腮腺区缺损大小 而定,尽可能保留剩余胸锁乳突肌.以保留其部分功能,避免术 后出现”斜颈”,下端应严密缝扎,以免术后血肿产生.术后实施 加压包扎.预防涎瘘. ?1121? 应用胸锁乳突肌修复腮腺区术后缺损能较好地恢复面部形状. 提高生存质量,消灭死腔,减少涎瘘发生,是同期修复小型面部 缺损的一种方法和快捷手段.目前.许多临床医师对患者腮腺全 切术后所致局部凹陷还不够重视,但却给患者造成终生缺憾.故 作者认为此种方法应予推广. 6参考文献 [1l朱宣智.胸锁乳突肌皮瓣在口腔颌面部肿瘤切除即刻修复 中的应用[J].中华口腔科杂志,1981;16:10. f21陈日亭.胸锁乳突肌尸体解剖及注射荧光素显示血供研究 [1].中华外科杂志,1981;19:143. [3】Rubins~RY.应用颞骨筋膜瓣治疗FreyS综合征[J]. 国外医学?口腔医学分册.2000;27(5):187. [收稿日期:2005—07—04编校:杨宇】 螺内酯与卡托普利联合治疗慢性充血性心力衰竭的疗效及安全性观察 于守华(梅河口市友谊医院心内科,吉林梅河口135000) 【关键词】螺内酯;卡托普利;慢性充血性心衰 中图分类号:K541.6文献标识码:B文章编 号:l0o4.o4l2(2oo5)10.1121.01 由于充血性心衰(CHF)的治疗观念转变,醛固酮拮抗剂在2结果 心衰中的应用日益受到重视,作者就螺内酯与卡托普利治疗慢 性充血性心衰的疗效及安全性进行了观察,报告如下: 1对象与方法 1.1观察对象:资料选自2003年7月至20o4年7月本院住院 的心内科或门诊接受治疗的慢性充血性心衰患者48例.均符合 美国纽约心脏学会诊断,心功能?一?级,血肌酐和尿素氮 升高者不予入选.治疗随机分为螺内酯治疗组(A组)和非螺内 酯治疗组(B组).A组24例,其中男16例,女8例,年龄380 岁,冠心病9例,高血压性心脏病5例.高血压合并冠心病4例, 扩张型心肌病6例,B组24例,其年龄,性别,心脏病性质及心 功能状况无显着差异. 1.2治疗方法:B组给予卡托普利25mg,3次/d,口服(首剂 12.5mg),双氢克尿噻25mg,1次/d;A组在B组治疗基础上加用 螺内酯20mg,1次/d;两组问其他辅助治疗无明显不同,治疗共 观察8周 1.3观察指标:?心衰的自觉症状,体征改善程度与改善所需 时间.?治疗前后x线胸片,心电图,超声心动图及血钾等血电 解质,血糖,血脂,血尿素氮及肌酐等. 1.4疗效判定:心功能改薯一级为有效,改善二级以上为显效, 无改善或加重为无效 A组24例,有效16例,显效6例,无效2例,总有效率 916%,平均最大疗效显现时间为6d.B组24例,有效15例,显 效5例,无效4例,总有效率875%.平均最大疗效显现时间为 1ld.两组间总有效率无显着差异,但最佳显效时间A组明显高 于B组.治疗后血钾A组平均4.3mmol/1,B组平均3.8mmol/1. A组虽高于B组,但无重要临床意义,其它指标如血镑,血脂,血 肌酐,尿素氮等无统计学意义.两组间均未出现影响到治疗的药 物不良反应. 3讨论 随着病理生理学的研究进展.ACEI已成为充血性心力衰竭 的治疗基石.但由于存在着醛固酮逃逸.故有人提出与螺内酯合 用可同时降低Mg?及醛固酮水平.有研究表明,在常规治疗基 础上加用螺内酯可明显降低CHF病死率.防止左室肥厚时心肌 间质纤维化,改善血流动力学和临床症状.美国心脏病学会 2001年成人慢性心衰诊治指南建议.常规治疗不缓解的心衰可 以增加小剂量螺内酯治疗.本文观察表明:卡托普利合用小剂量 螺内酯,可显着缩短心衰缓解时间,且不会明显升高血钾,特别 是合用小剂量噻嗪类利尿剂更为安全. f收稿日期:2005—07—04编校:杨字】