342.髋关节滑膜炎临床路径

髋关节滑膜炎 （2016年版） 一、髋关节滑膜炎临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为髋关节滑膜炎（M65.905） 行髋关节滑膜切除术（80.75001） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用，人民卫生出版社）。 1.病史：单侧或双侧髋关节或腹股沟疼痛。 2.体征：髋关节主动活动、被动活动时出现疼痛，“4”字征阳性。 3.影像学检查：X线检查：骨质无明显异常表现，可表现为骨盆轻度倾斜，关节间隙增宽。MRI检查：磁共振检查显示患侧髋关节间隙增宽和关节腔积液。 （三）治疗的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。 1.髋关节滑膜炎诊断明确。 2.经严格正规非手术治疗无效。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合髋关节滑膜炎（M65.905）。 2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.不合并髋关节骨性关节炎及股骨头坏死。 （六）术前准备3-5天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、血电解质、血糖、血沉、C反应蛋白； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心电图； （6）双髋正位、蛙式位、MRI。 （7）HLA-B27 2.根据患者病情可选择： （1）肺功能、超声心动图、动态心电图（老年人或既往有相关病史者）； （2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要髋关节造影、髋关节腔穿刺以确诊； （3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 （八）手术日为入院第3-5天。 1.麻醉方式：全麻或椎管内麻醉。  2.手术方式：髋关节滑膜切除术（80.75001）。 3.输血：原则上不需要输血，但可视术中情况而定。 （九）术后住院恢复1-5天。 1.必须复查的检查项目：双髋正位、蛙式位、MRI，血常规，血沉，C反应蛋白。 2.术后处理： （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行； （2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》； （3）抗凝药物；参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》； （4）术后康复：逐渐进行功能锻炼。 （十）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.伤口愈合良好：引流管拔除（如果术中放置引流），伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因。 1.围手术期并发症：伤口感染、深静脉血栓、神经血管输尿管损伤、等造成住院日延长和费用增加。 2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。   3.患者拒绝手术，要求保守治疗。 二、髋关节滑膜炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为髋关节滑膜炎（M65.905） 行髋关节滑膜切除术（80.75001） 患者姓名：性别： 年龄： 门诊号：住院号： 住院日期：年月日    出院日期：年月日  标准住院日：7-10天 日期 住院第1天 住院第2天（术前日） 住院第3-5天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □ 完善术前检查 □ 上级医师查房与术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 □ 上级医师查房 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据症状、体检、髋关节MRI及X线片及术前各项化验，行术前讨论，确定手术方案 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情和围手术期注意事项，签署手术知情同意书、自费用品等 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢减少活动 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 凝血功能 □ 感染性疾病筛查、肝肾功能、电解质、血糖、血脂 □ 血沉、CRP、HLA-27 □ 类风湿全套、结明三项 □ 胸片、心电图 □ 膝关节MRI及正侧位X线片 □ 肺功能、超声心动（视患者情况而定） 长期医嘱：（增加） □ 患者既往内科疾病基础用药 临时医嘱： □ 术前医嘱：常规准备明日在◎椎管内麻醉◎全麻下行关节镜下髋关节滑膜切除术 □ 术前禁食水 □ 术前备皮 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 明日普食 □ 引流管记引流量 临时医嘱： □ 今日在◎椎管内麻醉◎全麻下进行关节镜下髋关节滑膜切除术 □ 心电监护、吸氧 □ 补液（视病情） □ 胃粘膜保护剂 □ 消肿改善血液循环 □ 术后抗凝（视病情） 主要护理 工作 □ 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教、备皮等术前准备 □ 提醒患者明晨禁水 □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第4-5天 （术后第1-2日） 住院第6-8天 （术后第3-4日） 住院第9-10天 术后第5-6天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 完成常规病程记录 □ 注意引流量 □ 注意观察体温、血压等 □ 拔除引流管 □ 上级医师查房 □ 完成常规病程记录 □ 观察伤口情况，是否存在渗出、红肿等情况 □ 复查血常规、凝血功能，如贫血严重及时输血 □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院诊断证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 普食引流管记引流量 □ 术后抗凝（视病情） □ 胃粘膜保护剂 □ 消肿改善血液循环药物 临时医嘱： □ 止吐 □ 镇痛 □ 伤口换药（必要时） 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 普食 □ 二级护理 □ 术后抗凝（视病情） 临时医嘱： □ 伤口换药 □ 功能锻炼 □ 复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时） 出院医嘱： □ 出院带药 □ 嘱日后拆线换药（根据出院时间决定） □ 门诊复查 □ 如有不适，随时来诊 主要 护理 工作 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名