上海市大学生医疗保险制度对我国大学生医疗保险制度改革的启示

上海市大学生医疗保险对我国大学生医疗保险制度改革的启示 牡丹江医学院学报 2008 年 第 29 卷 第 2 期 JOURNAL O F MUDANJ IAN G M ED ICAL COLL EGE Vo l. 29 NO. 2 2008 ?111 分类和检索 ,另一方面要注意解决好案卷装订质量问题 ,以 ,为实现文书处理手段的现代化 新的工作内容和外部条件 有利于档案化 、化管理 。近年来 ,随着科技的迅猛 办公自动化 ,不断规范文件归档整理方法奠定了基础 ,有 发展及办公微机化的普及 ,不仅公文数量 、种类在增加 ,而且 地促进了文档一体化管理 ,推动了归档文件管理方法的标 现有的公文处理方式也在发生变化 ,一个明显的趋势是文书 化 、规范化改革 。为了更好地实现档案工作的规范化 、标 处理逐渐实现计算机化 ,办公自动化 。因此 ,传统的档案管 化 ,我们要在实际工作中认真推广应用 。 理方式已不适应新形势发展的要求 。自 2000 年 12 月 6 日 , 国家档案局发布了中华人民共和国行业标准 DA / T22—2000 《归档文件整理规则 》,为档案管理手段的创新创造了适合于 收稿日期 : 2007 - 02 - 11 上海市大学生医疗保险制度对我国大学生医疗保险制度改革的启示 陈 洵 () 157011 牡丹江医学院卫生经济管理学院 黑龙江 牡丹江 ()我国现有的高校公费医疗制度 ,是从 1953 年 开始实施 " 和普通门急诊医疗补助资金 以下简称 "补助 统筹资金 的 。随着高校的扩招 ,学生数量的增大 ,大学生中严重疾病 )金 " 两部分 。由市财政局将统筹资金和补助资金划拨至 或意外伤亡呈逐年上升的趋势 。而延续至今的我国高校的 医保局 。市医保局将统筹资金划拨至市经办机构 ; 将各类 医疗保障体制已经严重不能适应形势需要 ,不仅大学生的普 校的补助资金划拨至市教委 ,由市教委划拨至高校 ; 将科 通疾病治疗水帄极低 ,大重病和意外伤害更无力保障 。 院所等其他院校的补助资金直接划拨至院校 。 大学生是一个高知识群体 ,在受教育数年后 , 就要进入 劳动人力资源市场 ,大学生的健康水帄将直接影响到人才的 ( )1. 4 就医管理 1普通门急诊 :大学生在本市范围内的 体质 。政府 、学校有责任提供基本医疗服务 ,适当医疗保障 ( 通门诊应先到本院校医疗机构 院校无医疗机构的可委托是一项有远见的投入 ,故而其医疗保障体制对国家未来的发 )近的定点医疗机构 就医 ,因病情需要转到其他定点医疗 展有着举足轻重的影响 。 构就医的 ,由接诊医生开具转诊单 ,大学生经转诊到指定 2007年 4月 1日上海市本着健全上海市医疗保障体系 , 定点医疗机构就医所发生的医疗费用 ,可按规定向院校申 切实保障普通高等院校学生的基本医疗 ,扩大医疗保障范围 的原则 ,正式实施《关于完善本市普通高等院校学生医疗保 ( )报销 。 2 住院和门诊大病 : 大学生在本市住院和门诊大 () 障制度若干意见的通知 》,以下简称《通知 》对上海市高校 实行定点医疗 。大学生在本院校选定医院住院或门诊大 大学生实行医疗保障制度全面覆盖 ,主要针对大学生发生重 医疗 ,应凭入院通知书或门诊大病证明 , 到所在院校开具 大疾病提供医疗保障 , 切实减轻大学生负担 ,统一规范了大 院结算凭证或门诊大病结算凭证 。如果对因病情需要至 学生医疗保障待遇 。 选定的其他定点医疗机构住院或门诊大病医疗 ,须由所在 1 上海市大学生医疗保险制度现状校在开具的住院结算凭证或门诊大病结算凭证上予以注明 上海市大学生的住院和门诊大病实行全市集中统筹管 理 ,普通门诊沿用原公费医疗制度的学校管理方式 , 并实行 ( )1. 5 医疗费用结算 1 普通门急诊 :大学生在本院校医 本院校医疗机构首诊制度 。 机构就医发生的符合规定的普通门诊医疗费用 ,除个人自 1. 1 覆盖人群 上海市大学生医疗保险制度覆盖了上海市 部分向学生本人收取外 ,其余由院校承担 ,并予以记帐 。 各类高等院校 、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制 学生按照本院校就医管理规定 ,在院校外医保定点医疗机 本科学生 、高职学生以及非在职研究生 。 就医所发生的符合规定的普通门急诊医疗费用 ,由学生本 垫付后 ,凭有效证件 、病史资料 、医疗费收据及明细帐单 向院校大学生医疗保障管理部门申请报销 。核定后的医 费用 ,除个 人 自 负 部 分 外 , 其 余 由 院 校 报 销 , 并 予 以 记 ( )( )1. 2 保障待遇 1 普通门急诊 :大学生发生的符合上海市 2 医疗费用 ,属于统筹资金支付的 ,由定点医疗机构予以 大学生医疗保障有关规定的普通门急诊医疗费用 ,学生享受 ,其余医疗费用由定点医疗机构向学生本人收取 。大学 帐 校内门诊医疗费用报销 90% 、校外普通门急诊医疗费用报销 在外省市急诊 住 院 , 或 因 病 等 休 学 及 在 学 校 规 定 的 教 育 ( )80 % ,其余部分由个人负担 。 2住院和门诊大病 :住院医疗 习 、课题研究 、社会调查等期间居住在外省市 ,所发生的符 费用首先由个人支付起付标准 ,起付标准以上部分由统筹资 规定的住院或门诊大病医疗费用 ,由本人现金垫付 ,在出 金支付 。起付 、标准 : 三级医院 300 元 ; 二级医院 100 元 ; 一 或治疗后 6 个月内 ,由所在院校凭出院小结 、病史资料 、医 级医院 50元 。大学生门诊大病发生的医疗费用 , 由统筹资 费原始收据及明细帐单等 ,集中到院校所在区县经办机构 牡丹江医学院学报 2008 年 第 29 卷 第 2 期 JOURNAL O F MUDANJ IAN G M ED ICAL COLL EGE Vo l. 29 NO. 2 2008 ?112? 医疗 ,经费由国家根据学生人数实行定额拨款 ,部属高校每 ,生产力水帄比较低下的情况下 ,大学生医疗保障 初级阶段 人每年 60元 ,省属学院则是 40 元 。当学生生病或发生意外 制度将是以社会医疗保险为主体 。社会医疗保险是社会公 事故后 ,先到校医院就医 , 门诊基本 用药由校医院提供 , 学 帄的产物 ,体现社会共济性 。我国公费医疗和劳保医疗的实 生自付比例在 l0 %左右 。如果学生的病情校医院不能处理 , 践证明 ,在我国目前情况下 ,仅靠某一方的力量来办医疗保 险是难以为继的 可转诊到学校规定的定点医院治疗 。公费医疗对学生的小 ,大学生是一个弱势群体 ,他们没有任何收 病门诊勉强还可以应付 , 但一旦学生患了大病 ,仅靠公费医 入 ,应由政府 、学校 、社会 、学生四方共同负担 。这种政府 、学 疗基金和学校补助是无法承担的 。 校 、社会 、学生相结合的社会医疗保险体制 ,才能从根本上解 2. 2 公费医疗 +学生团体险 由于公费医疗基金难以满足 决学校事业发 展 、学 生 就 诊 医 疗 和 学 生 家 庭 降 低 风 险 的 矛 盾 。将实施范围覆盖到每个大学生 ,把二级学院 、扩招及高 学生的医疗卫生需求 ,基金的不足也加重了学校和学生的负 担 。不少学校和地区的教育部门对学生的医疗保障模式作 职高专的学生也纳入到制度范围 ,才能真正体现医疗保险的 公帄性和互济性 。 了有益的探索和尝试 , 通常采取了一种再保险的方式 ,即除 了公费医疗外 ,又向商业保险公司投保 。这种模式也具体表 3. 2 遵循“低投入 ,高福利 ”的原则 考虑到我国存在的区 ( )现在以下两种形式 。 1 投保主体为学校和学生 ,自愿投保 : 域发展不帄衡问题以及现有较低的生产力水帄 ,遵循“低投 为了分担大学生意外伤害和重大疾病风险 ,许多高校纷纷倡 导学生购买商业医疗保险 。由学校和学生共同承担保费 ,大 ( )多数高校均采取此种形式 。 2投保主体为地方教育部门和 入 ,高福利 ”的原则是我国大学生医疗保障制度的必然要求 。 学校 ,强制投保 :这种形式一般由地方教育部门牵头 ,地方高 社会保障制度在理论与实践上的根本问题是正确处理效率 校参与 。它主要针对省属高校的学生 ,每年缴纳定额保费 , 与公帄的关系问题 。完善的社会保障制度对经济 、科技发展 由学校和省教育厅共同负担 。保险范围包括学生寿险 、学生 能起推动作用 。效率是社会医疗保险费用控制的目标之一 , 门诊医疗保险 、学生住院医疗保险 ,并且对超过保金上线的 但效率改善并不意味着医疗费用的下降 。上海模式提醒了 医疗费用设立了学生重大疾病救助基金 。 我们应在医保运作过程中注意许多问题 ,并且 ,制定合理的 2. 3 合作医疗保险 这种形式目前只有江苏省的镇江市采 筹资强度和偿付机制是大学生医疗保障制度长期稳定有效 (用 。方法主要是在校学生 含所有学校 ,包括中和帅儿 运行的根本 。 )园 每人每年缴纳 45 元保费 , 农 村户口的学生政府补贴 20 3. 3 构建“小病学校看 ,大病社会保 ,重病靠互助 ”的医保模 元 ;享受公费医疗待遇的大中专学生 ,由所在学校承担 20 元 式 《通知 》开始实施后的两个月内 ,上海市所有高校均成立 其他在校学生由负责其医疗待遇的单位承担 20 元 。保险范 了大学生医保工作领导小组 ,其职能是负责制订本院校普通 围包括住院医疗费用和因意外事故而发生的门 、急诊医疗费 门急诊医疗保障的管理办法和服务细则 ,并指定具体管理部 用 。门 、急诊费用可以报销 50 ,最高支付额可达 10万元 。 门和工作部门 ,建立相关部门协调管理机制 ,同时加强院校 2. 4 我国现行医疗保障制度存在的问题 第一 ,覆盖面较 医务部门的建设 ,保证经费投入 。 91%的高校已设有校内医 窄 ,除了合作医疗之外 ,公费医疗仅针对内的大学生 ,非 疗机构 ,其余高校正在筹建或委托邻近高校校内医疗机构代 计划内招生 ,包括自费生和其他各种代培生都排除在外 。而 行职责 。普通门诊实行高校医疗机构首诊制度 ,加强对高校 这几年随着高 校 的 扩 招 , 计 划 外 的 学 生 所 占 的 比 例 越 来 越 医疗机构的建设 ,尽量做到小病学校看 , 有效地限制了投入 大 ,这部分学生的医疗保障成了问题 。第二 ,传统公费医疗 的增加 。 89%的高校已建立医疗帮困基金或明确医疗帮困 超支现象严重 ,学校已不堪重负 。第三 ,公费医疗 +学生团 基金的筹资来源 ,其中绝大部分高校准备从院校帮困金中提 体险的第一种形式中 , 少数学生缺乏保险观念 ,不了解自己 取 。建立医疗帮困基金 ,可以减轻重大疾病对各方造成的负 周围的风险 ,没有投保也就得不到商业保险的保护 ; 某些大 担 。这种“小病学校看 ,大病社会保 ,重病靠互助 ”的医保模 学生存在侥幸心理 ,不愿意投保 ;部分学生家境贫穷 ,支付不 式 ,是社会和谐发展的保证 。 起保费 。并且由于存在医疗费用的最高支付限额 ,重大疾病 医疗保障没 有 解 决 。保 险 理 赔 时 间 周 期 长 , 保 险 金 事 后 支 付 ,常出现被保险人支付不起医疗费而影响治疗 。 3 上海市大学生医疗保险体制对我国现行医疗保障模式的 启示 上海模式的大学生医疗保障制度虽然才运行了不到半 参考文献 年的时间 ,但是该制度无论是在定位上还是框架结构上都是 1 袁玲 ,赵峻 ,张艳 ,等. 大学生医疗保障制度探讨 [ J ]. 国际医药卫 符合我国现阶段的基本国情的 ,同时 ,社会公帄性在该制度( ) 生导报 , 2005 6 : 11 - 13. 高雷 ,郭智慧 ,仪垂林. 德国大学生医疗保险对我国的启示 [ J ]. 保 2 ( ) 险研究 , 2006 12 : 27. ( ) 明珠. 我国大学生医疗保障制度探讨 [ J ]. 2005 8 : 12 - 15. 3 程晓明 ,叶露 , 陈文. 医疗保险学 [ M ]. 上 海 : 复旦 大学 出版社 , 4 2003: 8. 陈文. 社会医疗保险制度下的政策抉择 [ J ]. 中国卫生经济 , 2002 , 5 ( ) 21 1 : 42 - 44.