上腔静脉综合征

上腔静脉综合征 一 ;o上艄暂酥糖祀罔怖发讫竹拗方 日本医学舟绍1998年第19卷第1期?z9 一 ,上腔讳脉练~(SVCS) 为由甲肿瘤舳压迪或直接攫润以厦由于血栓形成 致使上腔静脉狭窄或闭塞.上半身静脉血痕坷流障碍, 弓『起静脉压升高的综合征.? 临床症状表现为呼嗳嗣难,头痛,嚷嗽,咽下困难, 颜面浮肿,颈都肿胀,前胸壁静 声音蜥哑苷体检所见, 脉怒张,发绀,上胺浮肿苷.急速进展为闭塞时,因懈枝 循环尚来能l充分建立也弭雄出现喉头水肿,意识障 碍,因心血搏出量减步.可引起循环功能不全等危险状 态. SVCS最早记载是H~nter因梅毒合并主动琳 瘤引起而最近文献报告碾发疾病,90以上是恶性肿 瘤,其串肺癌占48~80为最多见.组织学类氆中.小 细胞肺癌占2,2?故SVCS中以小细胞癌较多见. ,5%,小细胞肺 在诊断对出现SVCS占全部肿塔韵3 癌占7.06.非小细胞肺癌占1?.同时应注意,在 癌症患者治疗时,与使用率较高的中心静脉导臂有关 的血栓形成也可能是SVCS的原因. ={参断' i.原尝疾病的渗断SVCS的原发疾病范匿较 小.有结接,结节痛等良性疾病-也可能l为医源性及小 细胞肺癌,非何杰盒淋巴瘤经化疗后不仅症状缓解.还 可望生存期得以延长聃一类疾病. , 历来,盲冒的紧急放疗至今未能停止.但作为对症 疗击不恰当使用放射治疗的病例也存在,为对患者选 择基恰当治疗治疗前必需取得病理组织学的诊 断.痰细毡学检查支气臂镜,经皮穿刺活检,德表淋巴 结活检侵袭性较小的幢壹.在多投情况可取得谚断.而 既往使用纵隔镜或诊断性开胸,因静脉压升高出血难 以控制的危险性而视为蔡忌.但最近报告也有可能安 垒进行.也存在着为诊断而进行各项检查以致延误开 始治疗时闻的顾虑.但研究报告指出.从症状发现至开 始治疗时间.与经治疗而症状缓解的效果与预后,在两 者之间未觅相关性.出现$VCS患者的直接死亡荫i因, 并非是SVCS而是原发疾病的怒化. 2病情诊断明确狭窄,闭塞的位置,花围,程度, 与周围组织的关系等对决定治疗方针具有重要意义. 包括胸部X壤,CT,静脉造影,扫描,磁共振(MRI)等 检查.评价狭窄,闭塞的位置,范围程度及静脉压测定 可甩静脉造影.而为明确与周匿组织的关系.胸部CT, MRI有价值. 脉综合征;-,,尺' Furui指出.在胸部CT上,狭窄部位的周径与肿 I茸组织接触范围的比率.对预测描入上腔静脉支架开 放性的预后,是最有意义的指标.Hennequin等经过对 治疗后的观察证实.能代替血管造影侵袭性较小的检 查方j击.可用包括立体结构的螺旋形CT. 三,治疗 1.小细胞肺癌的治疗经回顾性调查显示,出现 SVCS的小细胞肺癌组化疗的显教率与生存期中央值, 和未出现SVCS组之间无差异.小细胞肺癌是否合并 SVCS并不是影响预后的因素,存在SVCS并不是不采 取治疗的理由.限局性小细胞肺癌,其标准治疗是 顺铂与Vpl6的联合化疗并用放疗.进屉型小细胞肺癌 仅单独进行化疗.进屉型胸部放射治疗是否可延长生 存期尚无结论.但在对化疗有抵抗性时.为缓解症状, 放疗还有其一定意义.化疗时尤其在需要水负荷的顺 铂治疗?静脉浦注应在下菔进行. 2.非小细胞肺癌的治疗当非小细胞肺癌患者台 并SVCS后,即失去了根治性手术的可能性.化疗对非 小细胞肺癌的有技性并不充分.故以放疗为主.有报告 称.单独放疗对有76的患者可获得SVCS症状的缓 解. 然而效果的出现需要数日至教周的时间.SVCS的 复发率为lO,19,多数情况下复发后不能再追加放 疗.还存在的i可题是放疗弓『起洋肿.且在产生放疗效果 之前,与治疗前相比患者况状并不能停止恶化.对上述 i可题的解决,可考虑下述的对症疗法,尤其是支架 留置方法. 3对症疗法对化,放疗有抵抗性殛复发的患者, 难以进行化,放疗的患者,可以采用下述的对症疗法. t.保守治疗安静卧床,类面醇捌荆,利屎剂的保 守治疗可达到辅助治疗的目的,而不能期望茯得单独 - 使用的效果. 2.分流手术主要是对良性疾病弓『起的$VCS的 治疗方法,因手术侵袭较大而缺乏实际性,只有在有 SVCS而预后不良的患者可以采用. 将自身大隐静脉通过皮下.从股静脉至颈静脉进 行吻台的皮下颈静脉一股静脉分流手术.无需胸骨切开 卫无需开胸,手术侵袭较小,在支架面定等其它方法不 能采用的患者可以选择采用. 3.机械的血栓摘除术 4.展嫩酶?重组体采用组织型纤溶酶原活化辫 争一矗 骈 ...赫域撕奄博拷 ' , 低流量麻醉hll'D ,f荔劫卜.f 之后.所研精的暖入低流量麻醉尽管不是什么新的麻醉方法近年方面也存在问题. 麻醉药均无燃爆 来关于低流量麻醉的讨论却很多.纵观近几年来麻醉性.使高流量麻醉作为一种比低流量麻醉更安操作 相关学会举行的关于低流量麻醉的专题讨论会和教育方便的麻醉方法而特甩至今. 讲座,表明低流量麻醉作为现代麻醉学的一种方法已二低流量麻醉的再认识 被^们所接受.那么一为什么低疯量麻醉直至今天才弓I在科技高度进步的今天,对低流量麻醉的认识也 起^们的重视,本文就其有关『可题作一介绍.发生了变化.也就是说.气体监涮设备和麻醉器械的进 一 低流量癣辞的历史步嵌低流量麻醉静安全地施行.但是.如果仅仅只是确 低流量麻醉对患者和麻醉科医师井无特别的优立了安全性.低浇量麻醉是不能取 代高瘟量麻醉的.遣 点.因此一适合低流量麻醉的时代背景韵变迁一决定了是周为低流量麻群的操作稍繁杂.r车斌.嗳入气体(包 是否需要低流量麻醉.由于易爆气体不能排放到手术括Ot麻醉药)的再利甩和环境保护意识等时代发展. 室,故在使甩麻醉气体环丙烷的30年代.低流量麻群要求我们重新认识低流量麻醉. (确切地说应称为循环紧闭式麻醉)就已运甩碍非常顺1.骶流量麻醉的安全性匮辟内氧浓度遥靳障氍 利.50年代?氟烷出现后.与其说其不燃性限翩了低流以及麻醉药和麻醉气体的驳入浓度.仅琵挥_发器神熹f 量麻醉的使用,不如说在不能测定嗄l入麻药浓度的时度盘和泷量计的设定是不可能获得准确判断的.这是 代,要保持适当的麻醉探虞,获得准确吸l入浓度的高流妨碍低流量麻醉昔及的主要届f固.今天,随着麻醉气体 量麻醉更为优越.另外,行流量麻醉时,回路内氧浓度监涮设备的进步和普及,遗些缺点已基本消除.但仍譬 有递渐降低韵缺点在氧浓度计投有普及的时代.安全由精通麻醉学的麻醉抖医师实施才能确保低汽量麻醉 行血栓溶解疗法.-- 5.球形导瞥的血管成形木本疗法单独进行不能 取得持续的教果,通常多与下述的上腔静脉支架留置 术合并使甩. 6.上腔静棘支架擂入是近年新开发的方法,比 化,放疗有快速的效果,比手术疗法的侵袭墨水.支架 的种类,有~nturcoZ支架Wa]lstent,Palmaz支架, Strecker支架,改良型Wallstent,Damon覆盖型Gi— anturcoZ支架6种类型. 最好使甩有可匏制造与上腔静脉内径相勃合的大 型(i5~30mm)的GiantureoZ支槊.再者Z支架在伸 展时垒长并不培短,可正确决定留置的位置一曲于间隙 较多不致引起静脉的倜枝衍塞是其优点.z支架的最大 闻题.由于编排的间隙较粗大,肿瘤组织可通过间隙向 腔内进展,为此考虑使用改良型Wal1支架和Dacron覆 盖型GianturcoZ支架. 前者较l往的编排间隙较细与Wallstent比结构 稍大一些一但留量2周时田血栓形戚柏闭塞率比z支 架明显升高.未能取得z支架的上述效果. 支架留置的适应证为急剧发病的患者来能取得 放,化疗效果的及复发的患者.在确认本疗法安全性与 疗效的同时.也有主张最初应先行其它疗法为好.况且 使用蓖届与价值也存在问题,尚未做出最后构结论. 不能仲卧位的患者,有心衰的患者宥静脉内血 栓,滑血管冉胰有肿瘤摄胡慢性完盒闭塞时都禁忌支 血管成形术的并甩等, 架留置,但由于血栓藉解疗法, 使适应的范回巳有扩大 实际手术操作的崩序是?上脏静辣造影I@镀窄 部位通金属导线'@甩球形导譬扩张狭窄驾【也}@籽支 架留置,所需时闻45分钟,2小时.也可预先并甩血桂 溶解疗法.支架留置詹81~Ioo患者的症状可镘解或 梢失.由于届f发疾病对生存期的隈翻在生存期内症状 复发的t葶况并不多觅.复发的主要原因有.血挂形成与 肿密弓f起的闭塞,但也有时可用血栓椿辩疗法或支;l旱 舟再插入支架而取得再开通. 支架留置术申伴发的合并症有球形导管扩张教窄 部位习I起的撕捕,再开通后静脉回流的血}度急尉增加 诱发柏心衰导管操作时伴发的穿刺部位出血,后腹膜 血肿过度的血桂溶解疗法,抗凝疗法伴发的出血性合 并症,感染等均有撮告.关于是否合并使甩抗凝疗法, 血栓榕解疗法.尚无统一意见.Irving的结果是不井甩 扰凝疗嵇与并甩组的情况相近似.关于抗凝疗法的时 间没有一定.也有患者死干与血栓溶解,抗凝疗法有关 的出血性合并症一故这还是有待今后解决的课题. 琢田裕子他l呼吸16(7):1051,1997. 庄祥云译