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甲状腺手术解剖喉返神经的意义

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甲状腺手术解剖喉返神经的意义甲状腺手术解剖喉返神经的意义 甲状腺手术解剖喉返神经的意义 2009年lO月第4卷第30期ChinaPmcMed,Oct2009,~o1.4,No.30 紧密,应紧贴胆囊钝性剥离,尽量不用电凝钩电切,如需使用 电凝钩分离,应确保电凝钩与空腔脏器的安全距离大于0.5 cm,以免损伤空腔脏器.胆囊坏疽及胆囊与胆囊床之间无正 常解剖间隙者,先解剖胆囊三角,处理胆囊管,胆囊动脉,再行 胆囊大部切除术,残留部分胆囊壁烧灼以破坏其分泌功能. 胆囊三角与周围组织粘连紧密时,不可强行解剖,应先切开胆 囊底部取出结石,沿胆囊壶腹近胆囊管处,...
甲状腺手术解剖喉返神经的意义
甲状腺手术解剖喉返神经的意义 甲状腺手术解剖喉返神经的意义 2009年lO月第4卷第30期ChinaPmcMed,Oct2009,~o1.4,No.30 紧密,应紧贴胆囊钝性剥离,尽量不用电凝钩电切,如需使用 电凝钩分离,应确保电凝钩与空腔脏器的安全距离大于0.5 cm,以免损伤空腔脏器.胆囊坏疽及胆囊与胆囊床之间无正 常解剖间隙者,先解剖胆囊三角,处理胆囊管,胆囊动脉,再行 胆囊大部切除术,残留部分胆囊壁烧灼以破坏其分泌功能. 胆囊三角与周围组织粘连紧密时,不可强行解剖,应先切开胆 囊底部取出结石,沿胆囊壶腹近胆囊管处,并靠近胆囊管切除 大部分胆囊,以免损伤胆管,应在吸引器的协助下,待明确出 血部位后再相应止血,待渗血减少后再进一步止血.显露 Hartman袋和温氏孔是Lc手术的重要步骤,可采取钝性加锐 性相结合的方法紧贴胆囊分离周围的粘连组织,直至显露出 Hartman袋和温氏孔.这样便于牵引Hartman袋显露胆囊三 角.如胆囊三角呈冰冻式粘连,则逆行切除胆囊或行胆囊大 部切除.如行胆囊大部切除,在处理完胆囊管后,用电凝钩破 坏胆囊黏膜,如仍不能分离出胆囊管,则及时行中转开腹,避 免强行分离损伤胆管. 中转开腹是确保患者安全,降低并发症发生率的重要举 措,而不是LC失败的结果,片面追求LC成功率是不可取的. 一 般而言,腹腔镜胆囊切除术均有一定的中转开腹率,100% 的成功是不现实的,根据大样本临床资料显示,其中转开腹率 约为2%,8%.术中中转开腹指征主要有:Calot三角解剖 不清,重度黏连;无法控制的出血;与肝外胆管或胃及十二指 肠瘘形成;与肝外胆管黏连致密的萎缩性胆囊炎;胆囊管远端 甲状腺手术解剖喉返神经的意义 李志彬 ? 9l? 结石嵌顿;Mifizzi综合征形成;不能除外胆管损伤等.没有充 分把握安全地完成手术,就应考虑中转开腹手术.对于Calot 三角或胆囊周围坚固的瘢痕性粘连或胆囊管无法分离,大量 出血无法控制等情况,无法确认的异常解剖关系,应该果断中 转开腹手术以确保患者安全,急性胆囊炎不是腹腔镜切除术 的禁忌证,医务人员应该严格掌握手术原则,同时还要并具备 熟练的腹腔镜技术,选择合适的手术时机,熟练的掌握LC的 基本操作,果断的中转开腹手术,合理的术后放置引流,急性 胆囊炎行腹腔镜切除术是安全,可靠的. 参考文献 [1]黄志强.腹腔镜外科Hll代的胆道操作问题.肝胆外科杂志, 1998,6(2):65-66. [2]MadanAK,Aliabadi-WahleS,TesiD,eta1.Howearlyisearlyla- pamscopictreatmentofacutecholecystitisAmJSurg,2002,183 (3):232-236. [3]吴坚.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术最佳时机.肝胆胰外科 杂志,1996,8(4):l8. [4]黄志强.现代腹腔镜外科学.人民军医出版杜,1994:89-92. [5]MacFadyenBV,VecchioR,RicardoAE,eta1.Bileduckinjuryaf- terlaparoscopieeholecystectomy:theunitedstatesexperience.Sur- gEndose,1998,12(4):315. 【摘要】目的探讨甲状腺手术解剖喉返神经的方法,预防喉返神经的损伤.方法回顾分析从 1995年1月至2005年1月在本院手术治疗的710例甲状腺疾病的患者.其中,350例术中未显露喉返 神经,360例术中常规显露喉返神经,对解剖喉返神经的方法以及损伤进行分析.结 果710例患者中 18例患者发生永久性喉返神经损伤,其中未显露喉返神经组和显露喉返神经组分 别是11例(12/ 350.3.4%)和3例(6/360,1.7%),有显着统计学差异(P<0.05).结论术中常规显露喉 返神经是甲 状腺切除手术中预防喉返神经永久性损伤的有效方法. 【关键词】甲状腺切除术;喉返神经损伤 喉返神经损伤是甲状腺手术中常见的并发症之一,发生 率5%,6%..一侧损伤可引起声音嘶哑,两侧损伤可造成 呼吸困难,甚至窒息.避免甲状腺手术喉返神经的损伤一直 是外科医生努力的目标.甲状腺手术是否要常规显露RIN 目前仍有争议.支持者认为显露RIN可以对其有效的保 护,反对者认为在解剖显露RIN过程中,有可能意外损伤神 经.,回顾分析从1995年1月至2005年1月在本院手术治疗 的710例甲状腺疾病的患者.其中,250术中未显露喉返神 经,360例术中常规显露喉返神经,观察术后永久性喉返神经 损伤和暂时性喉返神经损伤的发生率.结果显示常规显露喉 返神经可以明显地降低了喉返神经的损伤率. 1资料与方法 1.1一般资料收集1995年1月至2005年1月在本院手 术治疗的710例甲状腺疾病的病例,其中未显露喉返神经手 术组350例,男86例,女264例,年龄21,74岁,平均42岁. 作者单位:476000商丘市第一人民医院普外二科 单侧256例,双侧94例,术后病理报告甲状腺腺瘤190例,结 节性甲状腺肿35例,甲状腺乳头状癌26例;显露喉返神经组 360例,男98例,女262例,年龄20,75岁,平均45岁.单侧 肿块254例,双侧106例.术后病理报告甲状腺腺瘤285例, 结节性甲状腺肿44例,甲状腺乳头状癌21例. 1.2麻醉及手术方式的选择 1.2.1麻醉的选择710例患者全部采用气管内插管全身 麻醉. 1.2.2手术方法选择手术方式:整组病例单侧甲状腺次全 切除术352例,双侧甲状腺次全切除术95例,一侧甲状腺全 切除术335例,一侧甲状腺全切除加对侧甲状腺次全切除术 者28例. 1.2.3手术方法手术方法:手术在全麻下进行.分离甲状 腺在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行,紧贴甲状腺固有 膜操作.术中常规游离甲状腺叶,先分离切断甲状腺中静脉, 将腺叶牵向内侧.于腺叶侧方用剥离子钝性分离或用蚊式血 管钳仔细分离纤维组织,达气管食管沟,以气管食管沟,甲状 ? 92? 软骨下角(常为喉返神经人喉处),环状软骨气管连接处等为 标志由浅人深,在基本无血和术野清晰的条件下进行手术. 找到喉返神经后,开始处理甲状腺下级血管,将甲状腺下级血 管和喉返神经解剖游离后,再结扎血管.由下向上追溯神经 干损伤分支的机会少.操作时可用一根丝线绕过下动脉并轻 柔地牵开再分离,寻找,保护喉返神经.将甲状腺与喉返神经 两者之间完全分开后,开始行腺体切除及相关治疗性手术. 2结果 未解剖喉返神经组和解剖喉返神经组喉返神经损伤情况 未解剖喉返神经组和解剖喉返神经组两组患者,暂时性喉返 神经损伤发生率分别为4.4%和3.8%,损伤原因可能为术中 钳夹,电凝喉返神经,局部粘连压迫喉返神经所致,经理疗后 6个月声音恢复正常,后者稍高于前者,但未见有统计学差异 (P>0.05);永久性喉返神经损伤发生率分别为3.4%和 1.7%,损伤原因可能为缝扎,切断喉返神经,后者明显低于前 者,两者比较差异有显着意义(P<0.05)显露喉返神经的甲 状腺切除术出血少,术野清晰,手术时间相对缩短.而未显露 喉返神经的甲状腺切除术,出血较多,术野不清晰,关键步骤 操作缓慢,手术时间长. 3讨论 喉返神经损伤是甲状腺手术较常见的并发症.手术中是 否常规显露喉返神经一直存在争议.反对显露者认为在解剖 神经的过程中就有可能损伤神经,过多的显露可能使局部术 后粘连,疤痕形成而压迫神经.而赞同显露者则认为这是减 少神经损伤的必要措施,在手术过程中很少会导致永久性神 经损伤,即使有损伤也是暂时麻痹而最终能复原.国内报道 不显露喉返神经术式的神经永久性损伤率为0.6%, 13.3%E3],而显露喉返神经术式的损伤率为1%左右. 手术中最易发生喉返神经损伤的区域称为"甲状腺危险 区",即甲状腺背面,喉返神经与甲状腺下动脉分支交叉处到 甲状软骨下角喉返神经入喉这一段最易损伤,原因如下:?喉 返神经的解剖变异大j,不了解其正常解剖及变异,移位,常 2009年lO月第4卷第3O期ChinaPracMed.Oct2009.V0I.4.N0.30 导致对其损伤;?分离下极外侧,特别是处理甲状腺下动 脉,因结扎主干而损伤;?局部出血,大块结扎组织或着过分 强调止血而损伤神经;?肿瘤浸润RLN,切除肿瘤时切除神 经;?过度牵拉腺体导致RLN移位,分离易挫伤;?术中使用 电刀致神经电灼伤;?解剖显露喉返神经时切断过多营养神 经的血管,术后血肿压迫神经. 手术中间应该注意的是:预防RLN损伤应注意以下几 点:?腺体后外侧操作时应细致分离,结扎可靠,以免术野出 血影响对RLN的辨认;?处理甲状腺下动脉应避免结扎主 干,结扎分支即可;?对于术中的小出血可纱布压迫止血,大 血管可在吸引器帮助下用蚊式钳准确结扎;避免盲夹;?电刀 功率应适当,电刀切开范围不应超过分离钳的分离范围和深 度,以免热力灼伤神经;?避免因术中出血盲目钳夹,小出血 可纱布压迫止血,大血管可在吸引器帮助下准确结扎;?牵拉 腺体不能过度,以免移位;?术后引流通畅,预防积血;?不强 求全程显露RLN,显露神经与处理血管和腺体切除同时进 行;熟悉甲状腺的解剖,精细熟练操作,减少神经的损伤. 参考文献 [1]武正炎.普通外科手术并发症预防与处理.人民军医出版社, 2002,4:93. [2]MarcusB,EdwardsB,YoS,eta1.Recurrentlaryngealnervemonito— ringinthyroidandparathyroidsurgery:theUni-versityofMichigan experience.Laryngoscope,2003,113(2):356-361. [3]李建强,刘奇华,唐自强.甲状腺切除手术中喉返神经显露的意 义.中国普通外科杂志,1999,8(3):201. [4]柏椿年.529例甲状腺术中喉返神经的观察.中华外科杂志, 1981,19(5):287. [5]赵俊,孙善全.甲状腺手术区喉返神经及其分支的应用解剖研 究.中华外科杂志,2001,39(4):317-319. [6]林建美,扬捷生.甲状腺肿瘤手术中喉返神经的预防.临床肿瘤 学杂志,2002,7(1):28. 新生儿颅内出血患儿CT检查及其转归研究 李珂孙聚葆马英剑 【摘要】目的探讨新生儿颅内出血患儿cT检查结果及其与患儿出院转归的关系.方法回顾 性调查河南科技大学第一附属医院七年收治的新生儿颅内出血患儿610例,了解头颅cT检查结果和出 院转归,进行统计分析,并探讨两者的关系.结果出院转归中有效率75.90%;有89.67%新生儿颅内 出血合并缺氧缺血性脑病表现.31.48%的患儿出血部位数?2个;脑室内,脑实质出血,多部位出血与 出院转归的关系经检验P<0.O1.结论新生儿颅内出血cT检查结果以蛛网膜下 腔出血最多,脑室 内出血和脑实质出血次之,大部分合并缺氧缺血性脑病;脑室内出血,脑实质出血 和多部位出血的患儿 出院转归较差. 【关键词】新生儿颅内出血;CT检查;出院转归 1资料与方法 1.1一般资料选取2002年1月1日至2008年12月31日 期间,在河南科技大学第一附属医院儿科收治的经cT检查 确诊为新生儿颅内出血患儿,男423例,女187例;检查时间 为生后20,24d.采用日立公司型号为PRIMA的CT机,窗 作者单位:471003河南科技大学第一附属医院 宽75Hu,窗位40Hu,层厚10mm,距阵512×512;诊断判定 标准与治疗原则均参照《实用新生儿学》第三版…. 1.2方法调查患儿的头颅cT检查结果和出院转归.将 原始资料统一搜集,核对,编码后,用Excel建立数据库并输 入.然后用SPSS17.0对数据进行统计分析.疗效判定标准如 下:?神经系统症状消失;?生命体征平稳:双侧瞳孔等大等 圆,光反应正常,呼吸,心率等正常;?进乳正常;?原始反射
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