[doc] 伴有化脓性汗腺炎的脊柱关节病

[doc] 伴有化脓性汗腺炎的脊柱关节病 伴有化脓性汗腺炎的脊柱关节病 一 ?t牛l JohnsHopkinsl~院大巡 \// 敝粥旖拓 伴有化脓性汗腺炎的脊柱关节病 Spondyloar.【hr0pathyWith厶g HidradenitisSuppurativa DavidB.Hellmann.MD 『『.,廊 病例 一 位33岁的男性黑人因多关节 炎,皮疹及体重下降住人约翰一霍 布金斯医院.病人既往体健,直至 大约人院前二年半开始发现头皮与 面部痤疮样皮疹,腹股沟及腋窝部 脓肿.一年后出现双髋部疼痛,疼 痛迅速扩散到双膝,踝,足,肩及 腕关节.受累关节肿胀及压痛.体 温一直正常.短程阿司匹林与消炎 痛治疗未能完全缓解症状.剧烈背 痛及晨僵数小时使他步行越来越困 难.他只好放弃切肉工的职业. 他因关节及皮肤病变导致的逐 渐加重的功能障碍以及13.5公斤的 体重下降而到约翰?霍布金斯医院 的风湿病门诊就诊.当时服用的唯 一 药物是消炎痛250rag/日.其它 病史无特殊. 查体:血压140/85mmHg,体 温37.6?,胸背皮肤,头皮可见明 显的脓肿及其引流窦道,腋窝及腹 .黧? 股沟皮肤有化脓性汗腺炎.有数个 脚趾呈腊肠样肿胀.但手指正常. 颈椎,腰椎,双髋,膝及踝关节 活动范围明显减少.受累关节有 压痛,发热与肿胀.细胞压积为 0.38,白细胞计数l3.3×10/L,血 沉103mm/h(魏氏法),类风湿 因子阴性,X线检查示双侧骶髂关 节炎,数个趾骨边缘有斑点状新骨 形成.人院时临床诊断为瘗疮及化 脓性汗腺炎伴继发性脊柱关节病. 病人经静脉新青霉素?及口服 四环素后,皮肤及关节表现出戏剧 性的改善.第6天出院,出院后继 续服消炎痛. 讨论 罕见疾病往往令人吸取重要教 训.其意义远远超过单一病人.确 实,我认为这个病人不同寻常的疾 病提供两个主要信息.其一是对任 何形式的关节炎的鉴别诊断从全身 情况人手的价值;其二则是关节炎 与感染的重要联系,尽管还未完全 了解. 在风湿病诊所,我们的病人都 含蓄地提出这样的阃题:”在100 多种不同类型的关节炎中,我患的 (8 是哪一种”对不从全身情况人手 的内科医生来说,这确实是一个难 题.所幸的是,如果内科医生常规 考虑以下几个临床线索:年龄,性 别,家族史,疾病的起病,关节炎 的模式,关节外表现,实验室检查 结果,病程或对治疗的反应,关节 炎的鉴别诊断就会容易得多.这些 因素的大部分并非风湿病所特有, 但它们对任何疾病的鉴别诊断都很 重要.对风湿病至关重要的两个线 索是:关节炎的模式与关节外表 现.正是这两个在床旁而非实验室 确定的特征,最可能提供正确的诊 断. 关节受累的模式包括三个特 征:(1)受累关节的数目:(2) 受累关节的分布,是远端还是近端 的,中轴或是外周的,对称或不对 称,是大的或小的:(3)有肌腱 端病,亦即韧带或筋膜在骨附着处 的炎症. 受累关节的数目常常是特定疾 病的特征.例如,单关节炎往往由 感染,创伤或结晶(如痛风或假性 痛风)引起.寡关节炎最常见于血 清阴性脊柱关节病,如强直性脊柱 炎,Reiter综合征,牛皮癣关节炎, 美国医学会杂志中文版1992年l0月第ll卷第5期 以及炎性肠病有关的关节炎.多关 节炎.即如在本例所见,特异性差 一 些.但也不外乎包括类风湿关节 炎及系统性狼疮在内的几种常见的 可能性.这些分类并非绝对严格: 脊柱关节病以及晚期的痛风石性痛 风可以表现为多关节炎. 关节炎模式的第二个重要成份 是受累关节的分布.远端指间关节, 除了罕见的例外,几乎只限于两种 情况:骨关节炎与牛皮癣关节炎. 类风湿关节炎累及这些关节不会到 严重的程度.腕(如本例病人)或 掌指关节受累提示病人患有炎性疾 病.如类风湿关节炎或狼疮.骨关 节炎仅在创伤后侵犯腕关节.有选 择地侵犯下肢大关节.如在本例病 人.不是类风湿关节炎的特点,后 者是以累及双手,足小关节为特征 的疾病. 本例病人腰椎亦受累及.腰椎 病变可以由退引性疾病或炎性脊柱 关节病引起.但不会由类风湿关节 炎引起(除非在十分晚期的病 例).和退引性背部疼痛形成鲜明 的对比,炎性脊柱关节病一般发生 在40岁以前,引起的疼痛可以因括 动而改善.因休息而恶化.这正是 这例病人背痛的特点. 本例病人也有脊柱关节病的体 征,即腰椎屈曲明显受限.检查腰 椎活动度可以通过让病人触摸脚 趾.不过这话动80%来自髓关节, 仅20%来自腰椎.评价腰椎活动度 的一个更好的方法是改良的Scho— her试验,即在病人站立时,两侧 臀肌涡(dimplesofVenus)之间 做一假想的连线而估计骶骨的顶 端.此线以上10em和以下5em的 中线上分别做一标记.当病人向前 屈曲时,测量两标记点间拉长的距 离,正常人至少为5em.本例病人 4em的测量值提示他有腰椎活动范 围减少.x线检查显示双侧黼关 节炎(如图)证实了脊柱关节病的 脊柱关节病———He1Iman 诊断. 关节受累类型的第三个成 份一也许是在本例病人临床表现 中最有帮助的单一线索——即肌腱 端病的表现.肌腱端病对血清阴性 脊柱关节病几乎是特异病征性的. 表现有三种形式:指(趾)炎 („„腊肠指或趾”),足跟痛(跖筋 膜炎)和跟腱肿胀.类风湿关节炎 是一种滑膜的疾病:这就可以解释 为什么类风湿关节梭关节肿胀呈梭 形,且限于受累关节.相反,脊柱 关节病不仅累及滑膜,也侵犯韧带 与肌腱.这就可以解释本例病人脚 趾的腊肠样肿胀. 跖筋膜炎的足跟痛可发生在任 何一种脊柱关节病,但它与Reiter 综合征及尿道炎的历史联系使它获 得了”情人踵”的绰号.同样,如 果没有创伤,很少发生跟腱肿胀, 它反映了肌腱端病的存在.因此, 我们这例病人的多关节炎乍看起来 可能像类风湿关节炎,但他的趾炎 与腰部,下肢,大关节的选择性受 累都提示脊柱关节病.由于脊柱关 节病只有几种,确定这位病人的关 节炎模式使诊断可能性从100种以 上减少到大约5种. 缩小鉴别诊断范围还需要注意 到另一重要的临床特征:关节外表 现.疾病与关节外表现的相关在程 度上各不相同.在一个极端是像骨 关节炎之类的疾病只侵犯关节,关 节外表现如发热,皮疹或体重下降, 显然不存在.另一个极端是像系统 性红斑狼疮等情况,非常多而且突 出的关节外表现使得关节炎几乎成 为次要的.在许多情况,检查与确 定关节外表现的确切性质对明确诊 断有帮助. 本例病人没有四种最常见的血 清阴性脊柱关节病(强直性脊柱 炎,Reiter综合征,牛皮癣关节炎 或炎性肠病的关节炎)的任何关 节外的特征.不过,他确实有一个 突出的关节外表现:罕见的皮肤 疾病化脓性汗腺炎伴聚会性痤疮 (hidradenitissuppurativewith acneconglobata).实际上,已 经有报告这种皮肤疾病与一种少见 的脊柱关节病相关,.即使这种皮 肤病变非常罕见,仍然可以看出分 析关节受累的模式及其关节外表现 的重要诊断作用. 化脓性汗腺炎是一种慢性,化 脓性,顶泌腺的瘢痕性病变.因此, 它累及腋窝,腹股沟以及肛门生殖 区.聚会性痤疮侵犯皮脂腺,产生 黑头粉刺,囊肿以及在背部,胸部 和臀部的脓肿与引流窦道.十年 以前.要把这例病人的化脓性汗腺 炎与他的关节炎联系起来可能很困 难.多年来,内科医生都知道急性 一 过性外周多关节炎可以并发暴发 型痤疮,后者是主要侵犯青春期男 性白人的一种痤疮类型.但是. 直到1982年才首次认识到脊柱关节 病与化脓性汗腺炎及聚会性痤疮的 相关. 最初的报道是关于lO例在某 些方面与强直性脊柱炎类似的病 人.大部分病人是男性,年轻, 年龄在22--46岁.全部病人都有着 重于骶嚣关节和腰椎的中轴关节炎 的x线表现.90%有大关节的外周 关节炎,往往是寡关节炎,少数是 多关节炎.x线片改变与强直性脊 柱炎不能区别.. 这些病人的其它特点均非强直 性脊柱炎或其它过去描述过的脊柱 关节病的典型表现.首先.10 例病人中有9例为黑人,这种种族 的相关在新近的报道中已经提, 出尽管聚会性痤疮主要见于白人. 其次,在90%的白人和50%的黑人 强直性脊柱炎患者所见的HLA— B27,在脊柱关节病合并化脓性皮 肤病患者只有7%.第三.伴发 脊柱关节病的汗腺炎似乎对抗生素 治疗有反应,尽管并不完全.因此. 313 脊柱关节病并发有汗腺炎似乎是一 种独特的综合征. 正如在我们这例病人所见到 的,皮肤病变几乎总是发生在关节 炎之前,而关节炎可因抗生素的治 疗而改善.这两个发现提示关节炎 与皮肤的细菌密切相关.感染导 致或调节关节炎至少可能有4种方 式: l皮肤病原体经血行播散到关 节在本例并未发生,在其它类似的 病人中也未曾发现. 2.从理论上讲,如果一个细菌 ,片段与正常关节组织所含某种结构 (分子)非常相似(拟似),免疫 系统可能错误地攻击无辜的软骨或 骨,而不仅仅攻击入侵的病原体. 这类关节炎的最好例证是大鼠的实 验性佐剂关节炎.大鼠注射了包含 在矿物油内的分枝杆菌可以发生一 种类似类风湿关节炎的关节炎.以 色列的VanEden等已经证明这种 关节炎是由针对与正常关节软骨某 种成分非常相似的分枝杆菌片段产 生的免疫应答所引起.强直性脊柱 炎与Reiter综合征(或反应性关节 炎)可能是分子模拟机制导致的人 类疾病. 3.当细菌细胞壁片段从皮肤向 血管系统移行时,它们可能与免疫 球蛋白形成复台体,然后可能是偶 然沉积于滑膜组织.一旦沉积下来 这些物质可以激活补体并引起炎 性,却是无菌性关节炎.最好的例 子是继发于乙型肝炎病毒感染的关 节炎,在后者抗体与乙肝病毒表面 抗原形成的免疫复合物沉积在关 节,引起多关节炎或多关节痛.其 t.Ror~tIA.Richtm”DE.HuettnerTLK?尚ner GH.Wisr~esldJBurgCC-.Spondyl~art,hropathy wsociatedwithhidradenitissuppuratlvaandne con0b蝴.AnnF埘咖l1982舯啡5丝 2.KnitzerRH.Nee棚erfl~nBWM岫cI-lO出eletal syndromesaB嫩土edacM.S咖 咖 Rheum1991;20:247—255. 3.EUBI,ShierCELeJ~nJJ,K~tanDJ.M C~eyJWAaamd删spondyloartlu?opamy: $14 它可能的例子有炎性肺病性关节炎 与某些淋球菌性关节炎.在这些疾 病,已经在关节和皮肤病变中发现 细菌抗原的免疫复合物. 4正常情况下,免疫系统不会 有目的地攻击机体的自身组织.这 种”耐受性”是几个控制机制的结 果:(1)对自身抗原起强烈反应 的T与B淋巴细胞在生命的早期分 别在胸腺和骨髓内被清除:(2) 逃脱克隆清除的自身反应性T与B 淋巴细胞在外周被灭活或”耐受化” (“tolerized”):(3)某些自身 抗原可能被屏障(如血脑屏障)隔 绝而不暴露给免疫系统. 因此,从理论上讲,感染可以 引起自身免疫性的一种方式是通过 杀死帮助维持耐受性的免疫细胞. 尽管还缺乏实验证据,这样的过程 可能解释为什么获得性免疫缺陷综 合征,一种攻击并破坏CDT细 胞的人类免疫缺陷病毒引起的疾 病,能够并发各种各样的风湿性疾 病.也可能皮肤内的感染破坏了屏 障并暴露了正常情况下对免疫系统 隐蔽的自身抗原.如果这些自身抗 原与软骨或骨的任何表位(epitopes) 相似,那么免疫学的交叉反应有可 能导致关节炎——可能加上一个无 菌性的皮肤炎症. 我认为在这例病人,第2,3种 可能性最为可能.他的腋窝,腹股 沟和背部感染可以产生大量的细菌 片段.所患关节炎可能是由于对与 关节组织起交叉反应的细菌片段引 起的免疫应答,或是由于细菌片段 被运送到关节并引起炎性反应.也 许这两种机制同时起作用:炎症可 参考文献 dlographlefeaturesRadiology. 1987;11~:541.545. 4.ArnettFCSer?vespondy]oartbropat~es B”R船m口曲1907;37:1—12 置schwarCzBDInfectioI1BagentsimmunJty, and rheumatlediseasesArthrlt~R黼199~,33:457- 465 6.V毗EdenW.HoshltzJ.NevoZ.etAr- tkritlsladucedby?TT?ph0cyted0Mthatre— spondstoMycobactc?riuTn州曲dtocar- 能是由分子模拟引发但由通过渗漏 的毛细血管已到达关节的炎性细菌 片段使之持久存在.由于抗生素可 以减少细菌的量但不能消除自身免 疫反应,治疗反应总是不完全的. 为什么只有这样少的痤疮或汗 腺炎病人发生关节炎呢?细菌量可 能是一个因素:轻度的感染显然不 能产生足以损害关节的细菌片段数 量.另一个因素也许是遗传素质. 许多可能的机制之一是通过由酶引 起的降解复杂的细菌碳水化合物的 能力的遗传学缺陷.有这种假定的 缺陷的人大概不能处理细菌细胞壁 片段,后者因此持续处于高分子量 与具免疫原性的形式. 总之,我们从这例病人中应当 学到两个要点.首先,关节炎病人 的鉴别诊断最好是采取强调从关节 受累模式与关节外表现的系统方法 人手.其次.伴有化脓性汗腺炎的 脊柱关节病为了解目前还很不明确 的细菌与炎性关节炎之间的联系提 供了又一条线索.在试图帮助我们 了解这种关联时,大自然在一场生 物学字谜游戏中有时似乎永远是一 位足智多谋的伙伴.它已经展示了 风湿热,Lyme病,反应性关节炎, 乙肝病毒感染后关节炎,而发现我 们依旧是茫然无知时,大自然仍然 执着地继续努力,现在又展示了汗 腺炎伴脊柱关节病.最终我们会解 决它吗?毫无疑问,我们的猜测越 来越接近现实,我们的理解越来越 敏锐了.也许当字谜游戏结束时, 我们会更深信罕见的疾病可以教给 我们普通的教训.黄烽译 藜醒华校 JAMA1992;267:23632365 t1]ageproteoy~ansProeNailAcadSSA l驰最82l1120 nhaA.LOpezM,MeDettHAut0immuDe diseases:thefai]~eof8日}tde瑚mce.S麟1.90= 248:188m188B 8.BlaekmauKappter.MarraekProleof theTee]lreceptorinpositiveandnfive8Bbe 0nofdevelopingTceils. S州c&1990?2AS:l&~5- 1841 美国医学会杂志中文版1992年1O月第l】卷第瑚