腹腔镜下盆腔淋巴清扫术加广泛子宫切除术治疗子宫恶性肿瘤的临床

腹腔镜下盆腔淋巴清扫术加广泛子宫切除术治疗子宫恶性肿瘤的临床 ,,,术中可以确认活动性出血的血管，并可阻断病灶的血液供应，具有微创、止血迅速、使病灶短时间内萎缩的优点，不仅可以治疗子宫峡部妊娠引起的大出血，还可作为高危患者大出血的预防性治疗措施。行,,,后再行刮宫术，不但降低了刮宫手术的难度，减少了刮宫时的风险和并发症及出血量，而且为患者保留了子宫。尤其对有失血性休克患者，提供了新的抢救手段。我们认为，一旦确诊子宫峡部妊娠，即可先行,,,，再行刮宫术，术后复查血,(,,,和,超。但,,,价格昂贵，需要有条件的医院才能施行，如无条件，可行宫腔内填塞，再行切除子宫抢救。 总之，子宫峡部妊娠是非常危险的妊娠类型，术前诊断非常重要，准确、有经验的,超检查是术前确诊的重要手段，而双侧子宫动脉栓塞术疗效确切，而且有微创、副作用少、术后并发症少等优点。,,,后刮宫出血少，可保留子宫，对子宫峡部妊娠患者可作为首选治疗。 ,、腹腔镜下盆腔淋巴清扫术加广泛子宫切除术治疗 子宫恶性肿瘤的临床分析 浙江大学医学院附属邵逸夫医院妇产科(,,,,,,) 张松英黄东王建民 二十世纪,,年代，国外一些学者进行了腹腔镜治疗子宫恶性肿瘤的研究，结果明，腹腔镜手术治疗早期子宫恶性肿瘤可以达到开腹手术的效果。二十一世纪初至今，国内陆续有相关报道，对腹腔镜手术治疗早期子宫恶性肿瘤的有效性及安全性进行了肯定。国外一些妇科教科已将腹腔镜手术列为治疗早期子宫恶性肿瘤的手术方法之一。 我院自,,,,年,月,,,,,年,月，完成,例腹腔镜下盆腔淋巴清扫术加广泛子宫切除术，术后患者恢复快，近期疗效满意，现报道如下。临床资料: 本组,例，年龄,,(,士,(,岁，,例合并高血压，,例同时合并高血压，糖尿病。按国际妇产科联盟(,，,,),,,,年临床分期进行分期，子宫颈癌,例，,例均为，,期、,例为，，,:子宫内膜癌,例，，，期,例，，，，期,例。所有病例术前均经子宫颈活检或子宫内膜病检证实，其中子宫颈鳞状细胞癌,例，子宫内膜样腺癌,例。手术方法: ,(穿刺进镜:全身麻醉，膀胱截石位，取脐与剑突中点气腹针穿刺，充入,,,气体成,,”,,,,,,,,,，套管针穿刺进镜。镜下于右下腹相当于麦氏点作第二穿刺孔，详细检查盆腔及腹腔各脏器的情况，确定能腹腔镜下手术后，取右侧腹部第三穿刺孔，使其与第一穿刺点及脐部形成等边三角形，同样定位左侧第四穿刺孔，最后取左下腹麦氏点作第五穿刺孔。镜下冲洗液,,,,,送细胞学检查。?,,? ,(高位结扎卵巢血管:打开盆侧腹膜，辨认输尿管后，游离卵巢血管，在髂总血管水平用,号丝线结扎卵巢血管后离断。离断前应确保结扎牢固，否则离断后卵巢血管回缩，止血将比较困难。 ,(盆腔淋巴结清扫,沿髂外动脉走向打开侧腹膜，自髂总动脉中段开始，,,刀自上而下，由外向内分离切除髂总动脉旁的淋巴脂肪组织。继续向下打开侧腹膜达圆韧带中外,,,处并切断，向内剪开阔韧带前叶达膀胱反折腹膜，游离输尿管，打开髂外动脉血管鞘，切除髂外淋巴结组织。提起反折腹膜，清除髂外血管顶端的腹股沟深淋巴结至耻骨骨膜清晰可见，注意勿损伤旋髂深静脉。暴露闭孔神经，沿闭孔神经两侧推移脂肪，将淋巴结随脂肪由闭孑,窝游离出来，切除闭孔内淋巴结，避免闭孔神经及盆底血管的损伤。再沿髂内动脉切除周围淋巴结。清除的左右侧淋巴组织分别放入标本袋内，与随后切除的子宫一并从阴道取出。 ,(离断子宫动脉及输尿管隧道和主骶韧带的处理:子宫动脉的传统处理方法是在游离髂内动脉后，分清膀胱上动脉及扭曲走行的子宫动脉后，距髂内动脉,;,处结扎，离断。因在子宫动脉跨越输尿管处，常有血管营养支到达 输尿管，并且子宫动脉和输尿管往往致密相连，故在提起上翻子宫动静脉时，往往出血多，并且影响了输尿管血供。我们均在子宫动静脉跨越输尿管处，避开输尿管营养支，丝线结扎，离断子宫动静脉，再上翻子宫动静脉，,,刀沿输尿管上方插入输尿管“隧道”内，分次凝固，离断“隧道”前叶至输尿管入膀胱处，分离输尿管周围疏松结缔组织，若输尿管暴露仍不充分，则需要打开“隧道”后叶，再向侧方推开输尿管，充分暴露阴道膀胱间隙及阴道直肠间隙，游离阴道壁长约,,’,;,，在距宫颈侧缘,厘米处离断主韧带、宫骶韧带。 ,(阴道残断的缝合:游离阴道壁四周后，切除阴道壁长度约,”、’,;,，,例子宫颈癌，，,期、病灶位于后壁、切除阴道后壁长度约,”,,,;,。缝合时，一般先缝合两侧角，再连续或毯边缝合其余部分。应注意避免遗漏两断残角的阴道壁，否则容易导致术后阴道出血。 ,(双极电凝及,,刀的使用:根据文献报道，国内同行在开展此类手术时，往往选择超声刀,,,或,,刀，因为其对周围组织传导损伤较弱，但费用比双极电凝高。本组前,例均选择双极电凝，后,例选择,,刀，关键部位配合丝线的结扎，止血效果满意，出血少，无淋巴漏等的发生。结果: ,例腹腔镜下盆腔淋巴清扫术加广泛子宫切除术均成功完成。手术时间,,,(,,,,,,(,,,,:术中出血,,,(,,,,,(,,,。术后,小时流质饮食，术后,”,’,’,,改半流质。,例患者术后第,天出现发热，最高,,(,。,，术后,天体温恢复正常，其余患者术后体温均在,,,,以下。,例术后住院日均为,,:,例术后住院日,,,，系发生输尿管瘘所致。盆腔冲洗液细胞学检查均为阴性，术后病理,例均为子宫颈鳞癌，,例子宫内膜样腺癌。淋巴结切除个数:,,(,,,,(,个，其中,例子宫颈癌盆腔淋巴结, (,,,,)个有转移、,例子宫颈癌脉管内有癌栓和,例子宫内膜癌有双侧输卵管及卵巢转移，该,例患者术后,月内均到放疗科进一步放化疗治疗。术后腹腔引流管放置,,,天，引流量为,,,(,,,,,(,,,。常规留置导尿长期开放,,天。,例发生尿潴留，均为子宫颈癌患者，术后,个月后好转。,例术后,天发现输尿管阴道瘘，回放当时手术录像，为上述手术步骤结束检查创面时双极电凝灼伤输尿管侧壁所致，经放置,,,管保守治疗,月后治愈。上述所有病例均在随访中，尚未发现复发病例。 ?,,?讨论: 一，腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的有效性:盆腔淋巴结切除的数目和子宫切除?姆段瞧拦栏骨痪迪屡枨涣馨颓迳ㄊ跫庸惴鹤庸谐跏欠竦轿坏墓丶,咀椋独峁允荆枨涣馨徒崆谐氖亢妥庸魅痛?救痛醯辣谇谐姆段б丫锏搅丝故质醯谋曜家蟆,率瞪希捎诟骨痪档姆糯笞饔茫质跻昂妥橹慕馄?a name=baidusnap2>结构比开腹手术更加明了，特别是在清除闭孔淋巴结时，开腹手术不能完全暴露的闭孔窝深部血管，在腹腔镜手术时清晰可见，这样既可避免损伤闭孔窝深部血管引起出血，又可完整清除闭孔窝淋巴结。由于双极电凝或,,刀的使用以及气腹压力的作用，使清扫淋巴结时出血极少。本组病例，术中出,,,(,,,:,,(,,,，无,例术中和术后输血，与文献报道开腹手术的出血量比较，无显著增加。 二，腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的优越性:由于腹腔镜手术的微创性，减少了盆、腹腔粘连的发生;同时无开腹手术带来的大疤痕，患者在心理上更加容易接受，有益于提高远期生活质量。梁志清等曾对腹腔镜和开腹术后宫颈癌患者的心理状况进行研究表明，宫颈癌术后群体有比较明显的心理问题，其中腹腔镜组患者较开腹组患者的心理健康状态好。本组的,例患者术后恢复好，即便是输尿 管阴道瘘的,例患者，经放置,(,管保守治疗和手术步骤、风险解释后能很好的配合治疗，无纠纷发生。 三，腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的安全性:腹腔镜下盆腔淋巴清扫术加广泛子宫切除术的术中应避免膀胱，输尿管损伤、血管，神经及肠道的损伤，术后防止盆腔继发感染、盆腔淋巴囊肿及尿潴留的发生。本组病例有,例发生尿潴留、,例输尿管阴道瘘。尿潴留的发生，与手术范同及术后留置导尿的时间相关，术中膀胱阴道间隙分离得越深，子宫主韧带、骶韧带切除得越多，手术损伤副交感神经的可能越大，术后尿潴留的可能亦越大;术后留置导尿主要使膀胱得到彻底休息及膀胱神经功能的恢复。留置导尿的时间文献报导不一，从,””,,天不等。我们体会，如果是真正意义上的广泛子宫切除，留置导尿的时间以,,”,,天为宜，切不可因为病人身体其他部分恢复快，而过早停留置导尿。本组病例中，发生尿潴留的,例患者，均于术后,,,,,天停留置导尿。分析尿潴留的原因，认为有两点可能:,(先期经验不足，过早停留置导尿;,(双极电凝的热传导作用:因为手术切除主韧带，骶韧带,;,，而实际上，双极电凝的热传导，主韧带、骶韧带的影响范围大于,;,。后期病例我们使用了,,刀，同时延长留置导尿时间至,,天，未发生尿潴留病例。输尿管损伤的防止，一是在充分游离输尿管同时，尽量避免输尿管营养支的损伤;二是在处理输尿管隧道时，双极电凝或,,刀避免在输尿管表面烧灼。双极电凝或,,刀止血困难时，不要过度烧灼，而应予以缝扎。本组有,例发生输尿管阴道瘘，回放当时手术录像，为主要手术步骤结束后双极电凝误灼伤输尿管侧壁所致，加上广泛子宫切除的需要、输尿管的游离，因此这个病人的输尿管愈合较一般手术损伤的慢。因静脉壁薄，在清除髂内、外淋巴结及闭孔淋巴结时，动作应轻柔，注意避免髂内，外静脉及盆底静脉丛的损伤。在清除闭孔淋巴结，还需注意闭孔神经，不可盲目烧灼或扯拉组织。因手术范围较大，手术时间长，抗感染治疗相对重要。我们是在术前使用一次，术中追加一次，术后抗炎治疗,,,天，效果满意，所有病例体温均在,,(,。,以下。术中对淋巴管均以双极电凝或,,刀烧灼?,,,?后离断，术后留置腹腔引流管，并嘱患者多翻身，促使盆腔特别是闭孔窝内的积液排出，以防盆腔淋巴囊肿的形成。因手术时间长，故对于肥胖、高血压等有血栓形成的高危患者，除术中避免静脉的刺激及使用防止血栓仪外，术后适量活动，还应注意血纤维蛋白原的检测，必要时给予小剂量肝素抗凝治疗。 四、腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的前景:随着腹腔镜技术的娴熟，临床经验的积累及腹腔镜器械的进一步改进，腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤应该可以达到或超过开腹手术的效果。并且腹腔镜手术因其切口小，肠功能恢复快，术后住院日短及手术时术野清晰，出血少等优点，逐渐为妇科医生及患者所接受。 ,、宫腔镜诊治刮宫术后阴道不规则流血,,例分析 嘉兴市妇幼保健医院(,,,,,,) 金群俏金小英 子宫腔内病变是妇女常见的病症，需要确定病因进行治疗。以往多采用,超或刮宫术来协助诊断，而临床实践中经常会碰到多次,超检查、多次刮宫仍不能解决的问题。宫腔镜能直视宫腔内病灶，甚至细小的病变，定位活检，并可以同时给予相应的治疗。我院自,,,,年,月至,,,,年,月应用宫腔镜诊治刮宫术后阴道不规则流血,,例，收到良好效果，现如下:,(资料和方法,(,资料来源对,,,,年,月至,,,,年,月期间因各种原冈分别外院或我院行,超检查和刮宫术，阴道不规则流血不止、治疗无显效，转我科宫腔镜诊治的病人计,,例。患者年龄,,”,’,,岁，平均,,岁。病程,,,,月，平均 ,月。就诊原因:早孕或流产清宫术后阴道不规则流血二次清宫无效,,例;药物流产后阴道不规则流血数月或月经量多、经期延长，经,超检查和诊断性刮宫无效的,,例;剖宫产术后阴道不规则流血、,超检查有或无占位的，经刮宫无效的,例;反复腹痛、阴道不规则流血，经抗生素、止血药治疗，,超、诊断性刮宫病因不明的,例。,(,方法应用上海金宝隆公司生产的硬性,,,宫腔镜或美国,,,,,,公司生产的,,,硬性宫腔镜，备用宫腔电切割镜或双极汽化螺旋电极、刮宫手术包、超声仪。术前半小时口服凯扶兰,,,,。病人取膀胱截石位，常规消毒铺巾，生理盐水作膨宫液，灌注压为,,,,,,,内。镜检后根据病情决定各种不同的手术方法。决定改行手术者即静脉推注异丙酚麻醉。,(结果,(,流产清宫术后阴道流血,,例患者，组织物残留,,例，残留物均小。,例宫腔镜下紧贴近内膜面检查方发现丝状残留物一条，活检为绒毛组织。,例发现为双角子宫，宫腔已有粘连，分解粘连后在宫角处有组织物残留。病理检查为退变绒毛组织。,例人流术中同时取环，环取出而尼龙尾丝残 ?,,,?