协和医院心内科诊疗常规

协和医院心内科诊疗常规 本帖隐藏的需要回复才可以浏览 协和医院心血管病诊疗常规 第一节 心力衰竭 慢性心力衰竭 心力衰竭(heart failure)是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态，由于心肌收缩力下降，心脏不能泵出足够的血液以满足机体组 织代谢需要，或仅在提高心室充盈压后泵出组织代谢所需的相应血量，临床上以肺循环和(或)体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要特征 。 【临床主要表现】 1、左心衰竭 症状:表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰， 病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。 体征:肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表 现为四肢末梢苍白、发绀。 2、右心衰竭 症状:食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。 体征:体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律 。 3、全心衰竭 同时具有左、右心衰竭临床表现。 【辅助检查】 1、X线检查 心脏扩大、肺瘀血征。 2、超声心动图 测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能:射血分数(EF值)，舒张功能:E/A值<1。 3、心电图检查 了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。 4、实验室检查 血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。 5、神经激素细胞因子检查 儿茶酚胺(CA)、肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)、脑钠肽(BNP)、细胞因子(TNF-α、IL-10、TGF-1β) 6、6分钟步行试验 6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，6 2 分钟步行预测对步行100米-450米/6min的心衰病人有意义。 7、有创性血流动力学监测 心衰时，心脏指数(CI)小于2.5 L/min.m2，肺小动脉碶压(PCWP)大于12 mmHg。 【诊断与鉴别诊断】 1、诊断 基础心脏病诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 心功能分级 NYHA心功能分级(1928年，根据患者自觉活动能力分级):?级:活动量不受限制，?级:体力活动轻度受限，?级:体力活动明显受限，?级 :不能从事体力活动。 ABCD心功能分级(1994年，根据心脏客观检查结果分级):A级:无心血管病的客观依据，B级:有轻度心血管疾病，C级:有中度心血管疾病证据 ，D级:有严重心血管病表现。 2、鉴别诊断 左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。 【治疗】 治疗原则 1、 治疗原则: ?病因治疗:去除心力衰竭的始动机制; ?调节心衰代偿机制:拮抗神经50ml生理盐水，微泵静脉注射3,10ml/h。 多巴酚丁胺(dobutamine):兴奋β1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。用法:多巴胺 40,60mg + 50ml生理盐水，微泵静脉注 射3,10ml/h。 ?磷酸二酯酶抑制剂:抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+bid，靶剂量25 mg bid;比索洛尔(bisoprolol)1.25 mg qd，靶剂量10 mg/day;美托洛尔(metaprolol ) 12.5,25 mg qd，靶剂量200 mg/day。β-受体阻滞剂具有调节细胞因子作用。 ?抗醛固酮制剂:螺qd。 5、收缩性心力衰竭的治疗:应用ACE抑制剂，其他血管扩张剂:硝酸盐、肼苯达嗪，地高辛，利尿剂同时补钾补镁，抗凝剂，β受体阻滞剂， 非洋地黄类正性肌力药。 6、舒张性心力衰竭的治疗:应用β受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂，抗凝剂:心室内血栓形成者，尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉 扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。 5 7、不同心功能分级心力衰竭的治疗要点(中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议): NYHA心功能?级:控制危险因素;ACE抑制剂。 NYHA心功能?级:ACE抑制剂;利尿剂;β-受体阻滞剂;地高辛用或不用。 NYHA心功能?级:ACE抑制剂;利尿剂;β-受体阻滞剂;地高辛。 NYHA心功能?级:ACE抑制剂;利尿剂;地高辛;醛固酮受体拮抗剂;病情稳定者，谨慎应用β-受体阻滞剂。 8、难治性心力衰竭 难治性心力衰竭指经各种药物治疗心衰不见好转，甚至有进展者，并非指心脏情况到终末期不可逆转者。寻找和纠正潜在的难治性心力衰竭原 因:心肌衰竭，神经-激素机制异常激活:NE、Ang II、Ald水平增高，低钠血症、低钾低镁血症，甲状腺素和皮质醇水平降低，细胞因子: TNF-α增高。 ?调整心衰药物:强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用。 ?纠正低钠血症:血钠<130mmol/L者，饮食中补钠盐;血钠<120mmol/L 者，静脉补充氯化钠，可短期应用10%氯化钠 50ml,80ml/day 微泵静脉 注射 3,10ml/h，低钠血症纠正后停用。 ?高度水肿的处理:可应用利尿合剂5%糖盐水50ml + 速尿60mg,200mg + 多巴胺40mg微泵静脉注射3,10ml/h。限制水分摄入，静脉液体入量 <800ml/day，尿量大于入量800ml以上。 ?激素补充:甲状腺素降低者补充甲状腺素(thyroxin)20mg,40mg/day;皮质醇降低者补充强的松(prednisone) 10mg tid 1-2周,逐渐减量 停用。 急性心力衰竭 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰是由于心脏解 剖或功 能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征。 1、与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔。 2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂。 3、高血压心脏病血压急剧升高。 6 4、原有心脏病基础上快速性心律失常。 5、静脉输入液体过多过快。 【诊断与鉴别诊断】 1、诊断:根据典型症状和体征诊断。症状:患者突发严重呼吸困难、R30-40次/分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红 色泡沫痰，神志模糊。体征:血压一度升高然后降低、两肺布满湿性罗音和孝鸣音、心率快、心音低、奔马律。肺水肿不能及时纠正，导致心 源性休克。 2、鉴别诊断:与重度支气管哮喘相鉴别，与其他原因引起的休克相鉴别。【治疗】 1、体位:患者取双腿下垂坐位。 2、吸氧:50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧。 3、吗啡:3mg,5mg iv。 4、快速利尿:速尿20-40mg iv。 5、血管扩张剂:硝普钠:12.5-25μg/min iv drip;硝酸甘油:10 μg/min iv drip;酚妥拉明:0.1mg/min iv drip。 6、毛花甙丙:0.4mg+5%葡萄糖注射液40ml液体 iv。 7、氨茶碱、地塞米松、其他措施。 第二节 心律失常 一( 窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房传导阻滞 病态窦房结综合征 二 房性心律失常 房性期前收缩 房性心动过速 自律性房性心动过速 折返性房性心动过速 心房扑动 心房颤动 三 房室交界处性心律失常 7 房室交界处逸搏与逸搏心律 非阵发性房室交界处性心动过速 房室交界处性折返性心动过速 预激综合征 房室传导阻滞 四 室性心律失常 室性期前收缩 室性心动过速 尖端扭转性室速 室扑室颤 室内传导阻滞 五 常用抗心律失常的药物(静脉用药) 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。 大致分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。 一 窦性心律失常 窦性心动过速 【临床主要表现】 1(无症状或有心悸 2(健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动 3(发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等 4(药物、肾上腺素、阿托品等 【辅助检查】 1(心电图 2(病因及诱因的相关检查，如血常规、甲免全套、超声心动图等 【诊断与鉴别】 成人窦性心律的频率超过100次/分 鉴别诊断:阵发性室上速，窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在100 ,150次/分之间，阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多大 于150次/分 【治疗】 1(针对病因及诱因，尽可能去除可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗 相关疾病，如心力衰竭 2(必要时选用β受体阻滞剂 窦性心动过缓 【临床主要表现】 1(无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥 1(健康的年轻人、运动员、睡眠状态 2(心脏病:窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等 3(其它疾病:颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等 8 4(药物:拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等 【辅助检查】 1(心电图 2(动态心电图 3(对疑有窦房结疾患者:食管心电图或心腔内心电生理检查 【诊断】 成人窦性心律的频率低于60次/分。 【治疗】 1(无症状的窦性心动过缓无需治疗 2(必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺素提高心率 3(严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者、安装起搏器 窦性停搏 【临床主要表现】 1(黑蒙、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡 2(窦房结病变:窦房结变性与纤维化、缺血等 3(急性心肌梗死 4(脑血管病变 5(迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏 6(药物:洋地黄类、乙酰胆碱等 【辅助检查】 1(心电图 2(动态心电图 3(食道心电生理检查和/或心内电生理检查 【诊断与鉴别诊断】 正常窦性节律后，忽然出现一个较长的无窦性P波的间歇期，长P,P间期与原窦性周期不呈比例，常超过基本窦性周期的1.5倍，后者可与II度 窦房阻滞及窦性心律不齐相鉴别。 【治疗】 参照窦性心动过缓和病态窦房结综合征 窦房传导阻滞 【临床主要表现及辅助检查】 与窦性停搏类似 【诊断与鉴别诊断】 I?窦房传导阻滞无法根据心电图确诊，III?窦房传导阻滞与窦房停搏鉴别困难，特别是窦性心律不齐时。 II?I型即文氏型窦房阻滞表现为:P,P间期进行性缩短，直至出现一个长P,P间期，该长P,P间期短于基本P,P间期的两倍。 II?II型窦房阻滞:长P,P间期为基本P,P间期的整数倍，窦房传导阻滞后可出现逸搏心律 【治疗】 参考病态窦房结综合征 9 病态窦房结综合征 由窦房结及其周围组织病变和功能减退产生一系列心律失常的综合表现。除了窦性心律失常外，常同时合并心房自律性异常，部分病人伴有房 室结传导功能障碍。 【临床主要表现】 1(发作性头晕、黑蒙、乏力、晕厥 2(心悸、胸闷等 3(阿斯综合征，死亡 4(病因:窦房结病变:淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染、窦房结纤维化与脂肪侵润、硬化与退行性病变、缺血等;窦房结周围神经和 心房肌的病变。 5(药物:抗心律失常药物等 【辅助检查】 1(心电图 2(动态心电图或长时间心电图记录 3(食管心电图或心内电生理检查，窦房结恢复时间与窦房传导时间测定 4(固有心率测定 【诊断与鉴别诊断】 (,)心电图 1(非药物或特定生活环境所致的持续性自发性窦性心动过缓(50次/分以下) 2(窦性停搏或窦房传导阻滞 3(窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 4(阵发性快而规则或不规则的房性心动过速与过缓的窦性或交界处性心律交替出现，即心动过缓,心动过速综合征 5(非药物引起的缓慢心室率的房颤(若为阵发，房颤发作前后有窦性心动过缓或I度房室传导阻滞) (二)动态心动图 除了上述异常外，还可出现 1(24小时总窦性心率减少 2(24小时窦性平均心率减慢(小于60,62次/分) 3(反复出现大于2.0,2.5秒的长间歇 (三)食道电生理检查 窦房结恢复时间(SNRT)大于1530,2000ms; 校正SNRT(SNRTC)大于525,600ms; 窦房传导时间(SACT)大于160,180ms; 窦房结有效不应期(SNERT)大于500,525ms; 心脏固有心率(IHR)小于80次/分。 鉴别: 药物和迷走神经功能亢进引起的暂时性窦房结功能障碍 【治疗】 有症状的病态窦房结综合征患者安装起搏器 心动过缓,心动过速综合征的患者在安装起搏器的基础上，应用抗心律失常 药物 10 房性心律失常 房性期前收缩 【临床主要表现】 1(正常人、吸烟、饮酒、咖啡等 2(各种器质性心脏病 【辅助检查】 1(心电图 2(动态心电图 (超声心动图或胸片了解有无心脏病 3 【诊断】 异位P波提前发生，与窦性P波形态略有不同，其后伴或不伴有QRS波群， 代偿间歇多不完全。 【治疗】 通常不需治疗，去除相关诱因，治疗基础心脏病，必要时β受体阻滞剂。 房性心动过速 自律性房性心动过速 【临床主要表现】 1(心悸:间歇或持续 2(听诊:心律规整，若房室传导比例发生变动，心律可不规整 3(低钾伴洋地黄中毒 4(心肌梗死、慢性肺部疾患、各种代谢障碍、急性酒精中毒等 【辅助检查】 1(心电图 2(食道电生理检查或心内电生理检查 3(血电解质浓度，地高辛血药浓度等 【诊断和鉴别诊断】 1(异位P波，形态与窦性者不同，心房频率通常为150,200次/分，P波之间 存在等电位线 2(常伴有II度I型或II度II型房室传导阻滞 3(刺激迷走神经不能中止心动过速 4(心房程序刺激不能诱发心动过速 5(心动过速发作不依赖房内或房室结传导延缓 6(心房超速起搏不能中止发作 【治疗】 1(房速合并房室传导阻滞，心室率不快时，可不必治疗 2(若因洋地黄中毒引起 停用洋地黄; 若血钾不升高，补钾。半小时内，口服5g，如仍未恢复窦率，2小时后，再服 2.5g, 或静脉滴注，2g + 5% Glucose 500ml, 2小时内滴完; 若血钾高或不能补钾者，可选用利多卡因，β受体阻滞剂。 11 3(针对病因治疗:可选用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，必要时选用IA、IC或III类抗心律失常药物 折返性房性心动过速 【临床主要表现】 1(忽发忽至心动过速，可伴有血流动力血紊乱 2(多见于器质性心脏病伴心房大、心肌病、低血钾和洋地黄中毒 3(心脏手术后等 【辅助检查】 1(心电图 2(食道电生理或心内电生理 诊断与鉴别诊断: 1(心电图呈阵发性室上速特征，P’波与窦性形态不同，P’-R间期通常延长 2(心房程序电刺激能够诱发与中止心动过速 3(心动过速开始前有房内传导延缓 4(心房激动顺序与窦性者不同 5(刺激迷走神经方法通常不能中止心动过速，但可产生房室传导阻滞 【治疗】 参照阵发性室上速。 心房扑动 【临床主要表现】 1(可有心悸、心绞痛或心力衰竭等临床表现 2(各种心脏病引起心房扩大或心房内压力升高，常见病因:风湿性心脏瓣膜病、高血压、冠心病、甲亢性心脏病、先天性心脏病、心包炎等 3(少数无器质性心脏病，酒精中毒等 【辅助检查】 1(心电图 2(基础心脏病检查 3(甲免全套等 【诊断与鉴别诊断】 心电图特点: 1(P波消失，代之规则的锯齿状F波，F波频率在250,300次/分，F波之间等电位线消失 2(心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定 3(QRS波群形态正常，若出现室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常 【治疗】 1(针对病因进行治疗 2(首选同步心脏电复律，50J 3(如电复律无效，或以应用大剂量洋地黄不适合电复律者，经食道或经心脏心房调搏 4(减慢房扑心室率:钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓，β受体阻滞剂艾司洛尔，洋地黄等，用药后，房扑可转为房颤，停药后，部分可恢复窦率 。 12 5(药物复律与预防复发:III类、IA、IC类药物可选用，但IA、IC类药物在减慢心房率的同时反而使心室率加快，应事先以洋地黄、钙拮抗剂 或β受体阻滞剂减慢心室率。如合并冠心病、心衰等时，应选用胺碘酮。 6(如房扑持续发作，I类或 III类均不宜长期使用，重点转为减慢心室率。 7(经导管射频消融术 心房颤动 【临床主要表现】 1(可有心悸、心绞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的症状和体征 2(体检心律不齐、心音强弱不等、脉搏短拙等 3(常有器质性心脏病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、肺心病等，任何引起心房扩大和压力增高的因素均可引起房颤 4(少数见于正常人、手术、运动、急性酒精中毒等 5(老年人房颤心室率缓慢应怀疑有病态窦房结综合征，老年人，房颤也可以是心动过缓,心动过速综合征的一部分 【辅助检查】 1(心电图 2(基础心脏病检查 3(甲免全套，INR等 【诊断与鉴别诊断】 1(P波消失，代之以小而不规则的f波，频率约350,600次/分 2(R,R间距绝对不规则 3(QRS波群形态正常，若合并室内差异性传导，QRS波群变形 【治疗】 1(治疗原发疾病，纠正可逆诱因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等 2(急性心房纤颤， 初发房颤在24,48小时以内若伴有血液动力学紊乱，立即紧急电复律，可 同时选用静注肝素抗凝;若血液动力学稳定，静脉注射洋地黄或β受体阻 滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢房颤心室率。心力衰竭与低血压者忌用 β受体阻滞剂与维拉帕米。预激综合征合并房颤时禁用洋地黄、钙拮抗剂 和β受体阻滞剂。甲亢合伴房颤不宜应用洋地黄和胺碘酮。若24,48小时 内没有自行转变维窦律，应用药物及电击复律，药物可选用胺碘酮。 2. 慢性心房颤动可分为阵发性，持续性及永久性三类。 阵发性房颤常自行终止，急性发作处理同上。若发作频繁或症状明显，可选 用普罗帕酮或胺碘酮，减少发作。 持续性房颤可选用节律控制或室率控制二种策略。 药物复律和电复律:复律前后选用华法令各3,4周抗凝，并选用药物维持 窦性心律。?类抗心律失常药物可供选用。胺碘酮疗效较好。 药物控制房颤心室率，如洋地黄，β受体阻滞剂和钙拮抗剂。在没有心力衰 竭情况下，β受体阻滞剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。若合并 心力衰竭，则选用洋地黄，亦可选用地高辛联用β受体阻滞剂。控制房颤 心室率的目标，静息心室率在80次/分钟左右，中等量运动心室率在90,115 次/分钟之间。 慢性房颤经复律无效或无法维持窦性心律者视为永久性房颤，选用药物减慢 13 房颤心室率如洋地黄、β受体阻滞剂和钙拮抗剂。 3. 防治血栓栓塞 对采用室率控制策略的病人，慢性房颤的应选用华法令抗凝， 注意监测INR，以INR控制在2,3之间为宜。严密监测药物的副作用。对 阵发性房颤，持续时间不超过2天，可以不抗凝。 4. 缓慢心室率房颤疑病窦者，参考病态窦房结综合征和起搏器治疗章节。 5(其它治疗方法:射频消融治疗房颤，外科手术等。 房室交界处性心律失常 房室交界处逸搏与逸搏心律 【临床主要表现】 1 无症状或有心悸等 2 与窦性心动过速或房室传导阻滞并存 3 迷走神经张力升高 【辅助检查】 1.心电图 2.长程心电图 【诊断与鉴别诊断】 交界处逸搏:心电图表现为在一个长间歇(大于正常PP间期)后出现一个QRS 形态正常的波群，其前无窦性P波。若出现逆行P波，PR间期小于0.12s或RP’间期小于0.20s。 交界处逸搏心律:由交界处性逸搏连续发生形成的节律，正常下传的QRS波群，频率为40,60次/分，可有逆行P波或房室分离，此时心室率超过 心房率。 【治疗】 通常不需治疗，若伴有严重窦缓或房室传导阻滞可考虑安置起搏器。 非阵发性房室交界处性心动过速 【临床主要表现】 1. 急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热等心脏病者 2. 洋地黄中毒 3. 心脏瓣膜置换术后，射频消融术后 4. 可见于正常人 【辅助检查】 1. 心电图 2. 相关病因检查 【诊断与鉴别】 1. 心动过速起始与终止呈渐变型，不同于阵发性室上速的突发突止。 2. QRS波群形态正常，节律在70,150次/分。 3. 干扰性房室分离，心房由窦房结或异位节律点控制或房室交界处性激动逆传心房。 【治疗】 针对病因治疗，不需特殊处理。 若为洋地黄中毒，停药，可补钾，选用β受体阻滞剂等。 房室交界处性折返性心动过速 14 【临床主要表现】 1. 突发突止心动过速，可有心悸，头晕，黒蒙，晕厥，心绞痛，心力衰竭与休 克等。 2. 血压正常或降低，颈静脉搏动与第一心音相一致，第一心音强度恒定，心律绝对规则。 3. 大多无器质性心脏病 【辅助检查】 1. 心电图 2. 食道电生理检查 3. 心内电生理检查 4. 有无心脏病的辅助检查，X光片，UCG 【诊断与鉴别】 1. QRS频率150,250次/分，节律规则 2. QRS波群形态与时限正常，若合并室内差异性传导或原有束支传导阻滞，则 QRS波群形态异常 3. 逆传P波常重叠于QRS波群之内或其终末部分 4. 起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，随之诱发心动过速 5. 心电生理检查:? 心动过速能被心房期前收缩刺激和终止;? 存在房室结双经路，两种SR间期相差大于50ms。 【治疗】 一(急性发作期治疗 1. 若心功能及血压正常，可试用刺激迷走神经方法:颈动脉窦按摩，Valsalva动作，诱发恶心，面部浸入冰水等。 2. 药物终止 首选腺苷静注，无效时，选用维拉怕米或硫氮唑酮。若合并心力衰竭、低电压者可应用苯福林，甲氧胺等。若无β,受体阻滞剂禁忌症，可选 用β,受体阻滞剂;可选用善罗帕酮，注意不宜多种抗心律失常合用。 3. 食道心房调搏术 4. 直流电复律，若伴有血流动力学紊乱及严重心绞痛，心力衰竭，立即电复律;药物治疗无效时电复律;应用大剂量洋地黄者不宜电复律。 二(预防复发 1. 导管射频消融 2. 若有心动过速心肌病，选用ACE抑制剂，β,受体阻滞剂等。 3. 若患者不愿行射频消融，且发作频繁可选用长效非二氢吡啶类钙拮抗剂，β,受体阻滞剂等。 预激综合征 【临床主要表现】 1 可无症状或心动过速伴血液动力学紊乱。晕厥，休克，心力衰竭，猝死等。 2. 大多无心脏病 3. 先天性心脏病，三尖瓣下移畸形 4. 二尖瓣脱垂 5. 心肌病等 15 6. 心动过速可表现为房室反复性心动过速预激合并房颤，房扑等。 【辅助检查】 1. 心电图，必要时动态心电图 2. 食道电生理检查 3. 有关心脏病合并存在检查 【诊断与鉴别】 1. 预激综合征心电图典型表现:窦性心律P-R间期小于0.12s;QRS波群起始部 分粗钝(delta波)，QRS波群大于0.12s;继发ST-T改变。 2. 房室反复性心动过速 正向房室折返性心动过速:QRS波群形态时限正常，与房室结折返性心动过速相同。 逆向房室折返性心动过速:心动过速时，QRS波群增宽，畸形易与室速混 淆，应注意鉴别。 3. 预激合并房颤、房扑:心房冲动沿旁路下传，心室率很快，可演变为心室颤 动。 【治疗】 1. 正向房室折返性心动过速，处理同房室交界处性折返性心动过速。 2. 逆向房室折返性心动过速，禁用洋地黄和维拉帕米，选用?c类和?类抗心律 失常药物，心律平或胺碘酮。 3. 预激合并房颤、房扑或室上速时，若出现心绞痛、心衰、晕厥、休克等，立 即心脏电复律。 4. 射频消融。 房室传导阻滞 【临床主要表现】 1(可无症状，或心悸，乏力，头晕，心绞痛，心衰，阿斯综合征等。 2. 正常人或运动员可表现?0 或?0?型房室传导阻滞，与迷走神经张力增高有关。 3. 各种器质性心脏病:冠心病、心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心脏肿瘤等。 4. 高血压，电解质紊乱，药物中毒，粘液性水肿等。 5. Lev病与Lenegre病，成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见原因。 【辅助检查】 1. 心电图 2. 动态心电图 3. 心电生理检查 4. 基础心脏病病因及诱因的检查 【诊断与鉴别诊断】 1. ?0房室传导阻滞:每个窦性P波均有QRS波群，P-R间期大于0.20s。 2. ?0?型房室传导阻滞:周期性出现P-R间期进行性延长，直至1个P波不能下传心室，即P波后无QRS波群，发生心室脱漏;R-P间期进行性缩 短，直至心室漏搏;发生心室脱漏的长R-R间期小于任两个短R-R间期之和。 3. ?0?型房室传导阻滞:一系列规则出现的窦性P波后P-R间期相等;周期性出现P波一个或多个不能下传心室，出现心室脱漏。2:1房室传导 阻滞时，?型 16 或?型均有可能需要动态观察。 4. ?0(完全性)房室传导阻滞:完全性房室分离，P-P间期与R-R间期有各自规律性，P波与QRS波群无关;若基本心率伴有房扑或房颤，则F波 或f波与QRS波群无关;P波频率较QRS波群频率为快，QRS波群慢而规则，呈逸搏心律，可为房室交界性逸搏，频率40,60次/分，亦可为室性逸 搏，频率<40次/分;心电生理检查若能记录到希氏束波，有助于确立阻滞部位。 【治疗】 1. 病因治疗 2. ?0与?0房室传导阻滞，心室率不慢者，无需特殊处理。 3. 抗缓慢性心律失常药物治疗，?0?型或?0房室传导阻滞，可酌情选用异丙 肾上腺素，阿托品等。异丙肾不能用于急性心梗合并?0?型或?0房室传导阻滞。 4. 人工起搏治疗，?0?型或?0房室传导阻滞伴心室率过缓，血液动力学障碍，甚至晕厥者及时安置起搏器(临时或永久)。 室性心律失常 室性期前收缩 【临床主要表现】 1. 可有心悸，脉搏脱漏等 2. 听诊心律不齐 3. 各种心脏病:心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等 4. 电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等 5. 正常人，心室内假腱索等 【辅助检查】 1. 心电图 2(动态心电图 3(病因及诱因检查 【诊断】 1. 提前出现宽大畸形的QRS波群，时限大于0.12s。 2. 配对间期固定(若配对间期不等，可见于多源性室早或室性并行心律) 3. 完全性代偿间歇(插入性室性早搏例外) 5. 室性早搏可分为单形性，多形性或多源性;二联律，三联律;成对，成串等。 6. 室性并行心律:配对间期不等，相差大于0.12s;长的两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距的整数倍;可有室性融合波。 【治疗】 1. 纠正一过性可逆诱因，如电解质紊乱，缺氧，药物中毒等。 2. 无器质性心脏病，不必使用抗心律失常药物;减轻患者焦虑与不安;必要时可用β,受体阻滞剂。 3. 急性心肌梗死:出现频发、多源、配对、成串或R-On-T室性早搏，并非引起 致命性室性心律失常先兆，不主张使用利多卡因，除非引起血液动力学紊乱，否则不必急于处理。急性心肌梗死合并室性早搏，早期应用β受 体阻滞剂。 17 若合并心力衰竭，则不宜用β受体阻滞剂，着重改善血流动力学障碍。 4. 慢性心脏病变 病因治疗;二尖瓣脱垂者，首选β受体阻滞剂;心肌梗死后 病人频发室早，有过晕厥史，可考虑ICD或胺碘酮;β受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。 室性心动过速 【临床主要表现】 1. 可无症状或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯综合征等 2. 第一心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与第一心音不一致 3. 各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等 4. 电解质紊乱，代谢障碍，药物中毒等 5. 遗传性病变，长QT综合征，Brugada综合征等 6. 极少数未发现病因，称为特发性室速 【辅助检查】 1. 心电图 2. 动态心电图 3. 心电生理检查 4. 病因及诱因检查 【诊断与鉴别】 1. 3个或3个以上的室性早搏连续出现 2. QRS波群形态异常，时限大于0.12s。室率通常为100,250次/分，心律规则或略有不齐 3. 房室分离，若心室搏动逆传心房，P波与QRS波群有关，可出现1:1或2:1室房传导 4. 可有心室夺获和室性融合波。 5. 室速可分为单形性和多形性，双向性，尖端逆转型等。 6. QRS波群形态在胸前导联具有同向性时，如主波全部向上或全部向下，支持室速。 7. 心电生理检查 HV间期有助于室上速与室速鉴别。 【治疗】 1. 诱因和病因治疗，纠正低钾，休克等 2. 伴有血液动力学紊乱(休克，心绞痛，肺水肿，晕厥等)，首选电复律。洋地黄中毒引起室速，不宜电复律。 3. 无器质性心脏病，非持续性室速，无症状或无血液动力学紊乱，处理原则同室性期前收缩相同。 4. 持续性室速，无论有无器质性心脏病，药物治疗等 5. 急性期终止室速发作，选用胺碘酮或?类抗心律失常药物。胺碘酮负荷量15mg/min10分钟，然后1mg/min，6小时，0.5mg/min18小时。若室 速不能终止，重复负荷量。利多卡因和普罗卡因酰胺可试用。若药物无效，电复律或心内超速起搏。 6.长期治疗，预防复发 ? 有症状的非持续性室速，选用β受体阻滞剂。若不能耐受β受体阻滞剂可用?c类药物，Sotalol和胺碘酮。若病人有器质性心脏病，尤其是冠心 18 病，不宜用?c类药物，Sotalol有引起尖端扭转性室速的可能。 ? 急性心肌梗死后非持续性室速伴左心功能不全，安置ICD. ? 持续性室速或心脏骤停复苏后患者，有器质性心脏病，首选ICD，次选胺 碘酮，禁选?类抗心律失常药物。 ? 特发性室速选择射频消融术。 ? 针对缓慢性心律失常基础上出现的室速，可考虑安装起搏器，并合用抗心律失常药物。 尖端扭转性室速 【临床主要表现】 1(可有心悸，晕厥，猝死等 2. 先天性 3. 电解质紊乱，低钾等 4. 药物，抗心律失常药物(?A、?C、?类)，吩噻嗪，三环类抗抑郁药，抗组胺药物等约50种 5. 严重心动过缓 6. 伴QT间期延长(持续或间歇) 【辅助检查】 1. 心电图 2. 动态心电图 3. 诱因及病因检查 【诊断与鉴别】 1. 发作时QRS波群的振幅与波群呈周期性改变，宛如围绕等电位线扭转，频率200,250次/分。 2. 可发生窦性心动过缓或完全性传导阻滞基础上。 3. QT间期通常大于500ms，u波明显，T,U波融合，有时这种异常仅出现在心动过速前一个心动周期。 4. 心动过速发作时具有长,短周期现象。 5. 晚发的室性早搏落到T波终末部分可诱发心动过速 6. 少见类型:短联律间期的尖端扭转性室速，其前无长间歇或心动过速，配对间期极短，易发展为室颤。 7. 无QT间期延长的多形性室速有时类似于尖端扭转性室速，但并非尖端扭转性，应予以鉴别。 【治疗】 1. 纠正可逆性诱因及病因。 2. 首选硫酸镁静注(硫酸镁2g，稀释至40ml，缓慢注射，8mg/min， i.v.drip)。 3. 缓慢心律失常时，临时选用异丙基肾上腺素或阿托品或起搏治疗。 4. 先天性长QT综合征者，可选用β受体阻滞剂，或左颈胸交感神经切断术，ICD等。 室扑室颤 【临床主要表现】 1. 意识丧失，抽搐，呼吸不规则或停顿甚至死亡 2. 心音消失，脉搏摸不到，血压测不出，瞳孔散大，对光反射消失等。 19 3. 常见于冠心病及其它器质性心脏病。 4. 药物:抗心律失常药物，如引起QT延长与尖端扭转性室速的药物等。 5. 严重缺氧，缺血，休克，电击，手术，麻醉等。 6. 预激综合征合并房颤伴极快速的心室率。 7. 各种疾病临终前。 8. 不明原因室颤发生于婴儿，年轻人，运动员，无器质性心脏病者。 【辅助检查】 1. 心电图 2. 诱因及病因检查 【诊断与鉴别】 1. 心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150,300次/分，不能区分QRS波群与ST-T波群，很快转为室颤。 2. 心室颤动 -QRS,T波群完全消失，代之以形态，振幅和间期绝对不规则的小振幅波，频率约为250,500次/分，持续时间较短，若不及时抢 救，很快，心电活动消失。 【治疗】 立即进行心肺脑复苏，参见有关章节。电除颤;若无效，静注肾上腺素，再次电除颤;若无效，静注胺碘酮后电除颤等。 室内传导阻滞 【临床主要表现】 1. 右束支传导性阻滞多见于肺动脉高压，风心病，先心病，高血压性心脏病，冠心病，肺心病，大面积肺梗死等，正常人亦可出现。 2. 左束支传导阻滞见于急性心肌梗死，心力衰竭，高血压性心脏病，风心病等 3(急性感染，药物中毒，手术损伤等等。 3. 双分支和不完全性三分支传导阻滞，可无症状。 4. 原发性传导束传导退化症(Lenegre病):左室支架硬化症(Lev病)可出现室内传导阻滞等。 5. 完全性三分支传导阻滞:临床表现类似完全性房室传导阻滞，心室频率慢，可有晕厥，阿斯综合征等。 【辅助检查】 1. 心电图 2. 动态心电图 3. 心电生理检查 4. 病因检查 【诊断与鉴别】 ?0.12s;V1-2导联呈rsR型，或R波宽大有切迹， 1. 右束支传导阻滞: QRS时限 ST-T波段与QRS主波方向相反;V5、V6导联和?、aVL导联S波增 宽、粗钝。不完全性传导阻滞时，QRS时限<0.12s，余同前。 2. 左束支传导阻滞:QRS时限?0.12s;V5、V6导联R波增宽，有切迹或粗钝， V2导联QS型或rS型。不完全性左 T波与QRS波主波方向相反;V1、 束支传导阻滞时，图形与上述相似，但QRS<0.12s。 —,900;?、aVL导 3. 左前分支传导阻滞:额面平均QRS电轴左偏达,450 联呈qR型，?、?、aVF导联呈rS型;QRS时限<0.12s。 20 ;?、aVL导联呈RS 4. 左后分支传导阻滞:额面平均QRS电轴右偏达?1200 型，?、?、aVF导联呈qR型;QRS时限<0.12s。排除其它原因引起的 电轴右偏，如右室肥胖，侧壁心梗等。 5. 双分支传导阻滞与三分支阻滞:室内传导系统中任何两分支同时发生阻滞称为双分支传导阻滞，最常见为右束支传导阻滞合并左前分支阻滞 。三分支若同时发生阻滞，则表现为完全性房室传导阻滞，由于阻滞分支的数量、程度、是否间歇发作等不同情况组合，可有不同心电图改变 。右束支传导阻滞与左束支传导阻滞交替出现时，双束支传导阻滞可成立。 【治疗】 1(慢性单侧束支传导阻滞，无症状，不需治疗。 2(新出现完全性左束支传导阻滞，伴有胸闷，胸痛等，应怀疑急性心肌梗死，按急性心肌梗死处理。 3(双分支与不完全性三分支阻滞，有可能进展为完全性房室阻滞，但何时发展为完全性房室阻滞，难以预测，可追踪观察，必要时可考虑起搏 器治疗。 4( 急性前壁心梗发生双分支，三分支阻滞或慢性双分支，三分支阻滞伴有晕厥或阿,斯综合征，及早安装起搏器。 常用抗心律失常的药物(静脉用药) 胺碘酮:负荷量，15mg/10分钟(加入5,Glucose中缓慢推注)，必要时10分钟后重复。维持量:1mg/min 3,6h，0.5mg/min 18h。 利多卡因:50,100mg稀释后缓慢静注，必要时5,10min后重复。或1,3mg/kg，20,50mg/min，i.v.。维持量:1,4mg/min。 心律平:1,15mg/kg稀释后5分钟内缓慢静注，必要时10,20分钟后重复。0.5-1mg/min，iv drip维持。 美多心安:5mg稀释后缓慢静注(五分钟)，必要时5分钟后重复。 艾司洛尔:200ug/kg/min 硫氮唑酮:0.25mg/kg，稀释后静注，静注时间大于2分钟，必要时15分钟后重复。 维拉帕米:5,10mg或0.075-0.15mg/kg稀释后缓慢静注。至少2分钟以上，3,5分钟发挥作用，必要时30分钟后重复。 腺苷: 6-18mg 稀释后快速静注 ,稀释后静注 地高辛:0.25-0.5 mg 卢永昕 21 快速性心律失常导管射频消融治疗 快速性心律失常 是心律失常中最为常见的一大类型，由于在其发生的当时心室率增快并超过正常生理情况下静息时的窦性频率，因此这一大类 心律失常被称为快速性心律失常。包括窦性早搏、窦性心动过速、房性早搏、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房室结折返性心动过速、 房室折返性心动过速、非阵发性房室交界性心动过速、室性早搏、室性心动过速、心室扑动与颤动等。 导管射频消融 是指利用高频正弦交流电可以产生热效应的原理，将带有上述高频正弦电流的导管经外周血管导入心脏，并置于快速性心律失常 发生的关键部位，释放高频电流使局部产生热损伤，毁损心律失常的关键部位，从而达到根治心律失常的目的的一种治疗方法。高频正弦交流 电的频率在300,1000kHz;导管电极—心肌组织界面温度要求?50?但又,100?，这样既可保证局部心肌发生不可逆性损伤—凝固性坏死，电 极表面又不至于形成碳化。 目前临床上应用导管射频消融治疗的心律失常类型有:特发性窦性心动过速、某些类型房性心动过速、I型房扑、局灶性房颤、预激并房扑房颤 、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、某些类型室性心动过速(特别是无器质性心脏病的特发性室性心动过速)等。最近有人用射 频消融治疗有症状的频发性室性早搏、器质性心脏病室速、某些室颤，取得一定成果。 【临床主要表现】 快速性心律失常的基本特征就是心室率增快。 1、症状 心悸是这类患者的基本症状，患者自觉心跳增快，有时难以忍受，甚至出现黑朦和晕厥。持续性室性心动过速、心室扑动和颤动可立 即引起血压低下、意识丧失、呼吸停止，甚至猝死。早搏时可有心跳脱漏感。 2、体征 心率增快是基本特征。某些类型心律失常的心室律一定是整齐的，如房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速等;而有些心律失 常的心室律却一定是不整齐的，如房颤;窦性心动过速、房性心动过速、房扑、房室交界区加速性自主心律和室性心动过速的心室律一般是整 齐的，但也可不齐。心室扑动与颤动时不能闻及心音，此时亦无大动脉搏动，不能测量血压。 【辅助检查】 1、心电图 是诊断心律失常的基本手段和方法。绝大多数快速性心律失常可以通过心电图明确诊断。 2、24小时动态心电图 对于那些发作时间较短，来不及用心电图记录的心律失常，24小时动态心电图不失为较好的诊断方法之一。 3、食管心房调搏 对于发作时间较短，不能用心电图记录的心律失常，除了可以利用24小时动态心电图外，还可用此方法诱发折返机制引起的 某些类型快速性心律失常。此外，还可用于快速性心律失常的分类诊断和鉴别诊断，并可用于终止快速性心律失常的发作。 4、心内电生理检查 是各种类型心律失常的终极诊断方法。基本方法是:将四根电极导管分别置于高位右房、冠状静脉窦、希氏束记录部位、 右室心尖部，同步记录基本窦性心律和心律失常时的腔内心电图，并予以测量和分析，观察心律失常时的心脏激动顺序。 必要时给予程序和非 程序刺激。 5、X线胸片、心脏超声 可以了解心脏的形态、结构和大小，并可了解心脏做功情况。胸片还可观察肺部情况。 6、血尿常规、肝肾功能、PT与APTT等临床一般常规检查 X线射线对人体造血 22 功能有一定影响，因此手术前应了解血常规情况，并应了解其他一般情况，包括有否出血倾向等。 【诊断与鉴别诊断】 1、特发性窦性心动过速(亦称为不适当性窦性心动过速) 诊断标准: ?符合窦性心动过速的心电图诊断标准:?P波符合窦性心律特点:P波在I、II、aVF、V4,V6导联直立，在aVR导联倒置;?P波频率大于100次 /分。 ?心内电生理特征:心动过速的起源部位在右房界嵴上部，程序刺激不能诱发和终止心动过速，心房激动顺序为自上而下; ?排除引起窦性心动过速的器质性和非器质性疾病，如各种器质性心脏病、甲状腺功能亢进、发热、贫血、低血压等，排除其他情况，如饮酒 、情绪激动、运动等。 鉴别诊断:窦性心动过速、起源于右房上部的房性心动过速。 2、房性心动过速 诊断标准: ?心电图诊断标准:?心房率增快，一般在100,240次/分，心房率?心室率，房室阻滞或束支阻滞不影响心房频率;?P波电轴和形态与窦性P ?120ms，且随心房率增快而增加，PR,RP，一般QRS 波明显不同，P-R间期 波群不增宽; ?心内电生理特征:?心房率多快于或等于心室率，心房激动顺序与窦性心律时不同;?A-H间期正常，但可随房速频率的增快而延长;H-V间 期正常固定;一般AV,VA，但若A-H间期明显延长可致AV?VA;?AV呈1?1传导，也可呈文氏阻滞，房室结以下阻滞时房速仍存在。 鉴别诊断:房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、心房扑动与颤动、窦性心动过速。3、心房扑动 诊断标准: ?心电图诊断标准:?正常心房活动的窦性P波消失，代之以F波，F波呈锯齿状或波浪状，其大小、形态和间距一致，无等位线;?F波在II、 III、aVF导联明显，F波频率在240,430次/分;?房扑以2?1下传多见，4?1下传少见，1?1下传罕见，2?1伴3?1或4?1下传可见，心室率 规则或不规则;QRS波群正常，伴差传或束支阻滞时增宽。 ?心内电生理特征:?AA间期?250ms，规则;?HBE常呈2?1AV传导，也可不等比例AV传导;?下传A波的AH和HV间期正常，未下传A波一般阻 滞于房室结，其后无H波。典型房扑的折返激动是沿着三尖瓣环运动的。 鉴别诊断:房性心动过速、房颤。 4、心房颤动 诊断标准: ?心电图诊断标准:?正常窦性P波消失，代之以f波，f波大小不一、形态不规则、间距不等，频率在350,600次/分;?心室律极不规则，RR 间期绝对不等，心室率在100,160次/分，但也可,180次/分;?QRS波群一般正常，当房颤合并旁路前传、束支阻滞、差异传导或室早时，QRS 波群增宽。 ?心内电生理特征:?A波大小不一，形态不规则，AA间距绝对不等;?HBE之H波在V波前规律出现，振幅和形态可因A波干扰而有所变化，HV间 期恒定，VV间期绝对不等。 23 鉴别诊断:室性心动过速、不等比例下传的房性心动过速和房扑。 5、房室结折返性心动过速 诊断标准: ?心电图诊断标准:?心率150,250次/分，节律规则;?QRS波群正常，但发生室内差传或原有束支阻滞时，QRS波群可增宽;?P波为逆行性 (II、III、aVF倒置)，常埋藏于QRS波群内或位于终末部分，以致II、III、 aVF导联出现假s波或V1导联出现假r波;P波与QRS波 群保持固定关 系。 ?心内电生理特征:?心动过速易被心房刺激诱发，HBE显示V波前有H波，AV紧靠，A波在V波前或与V波融合或在V波之后，VA间期,AV间期，VA 间期?70ms;?冠状窦电图显示A波与V波紧靠，CSp、CSm、CSd三者的A波和V波排列几乎呈一条垂线;?逆行A波在HBE领先于CSp和HRA;?VA呈 1?1或2?1传导;?心房S1S2程序刺激时，可见S2R间期跳跃式延长现象。 鉴别诊断:房室折返性心动过速 6、房室折返性心动过速 诊断标准: ?心电图诊断标准:?心动过速频率在150,280次/分，节律规则;?QRS波群正常，但发生室内差传或原有束支阻滞时，QRS波群可增宽;?逆 行P波位于QRS波群终结后，落在ST段上或T波的起始部分，RP间期,70ms，RP,PR。 ?心内电生理特征:?心动过速可被心室或心房程序刺激诱发或终止;?心动过速时呈正常AV传导顺序，即A-H-V顺序，HBE的V波领先，AV呈1 ?1固定关系，VA,AV;?游离壁旁路呈现偏心型逆向心房激动顺序，间隔旁路呈现中心型逆向心房激动顺序;?距离旁路最近的标测电极的逆 行A波领先，且VA间期最短，但A波一定在V波之后。 鉴别诊断:房室结折返性心动过速、房性心动过速，QRS波群增宽时需与室性心动过速相鉴别。 7、室性心动过速 诊断标准: ?心电图诊断标准:?连续出现3个或以上室性早搏，QRS波群宽大畸形，时限超过0.12s，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反;?室速频率在 100,250次/分;心律规则，也可略为不规则;?心房独立活动，与QRS波群无固定关系，室率快于房率，形成室房分离;偶尔个别或全部心室 激动逆传夺获心房;?心室夺获或室性融合波。 ?心内电生理特征:?室速时，HBE上HV间期小于窦性心律时的HV间期或为负值，而室上速的HV间期应大于或等于窦性心律时的HV间期;?室速 发作期间，施行心房超速起搏，随着刺激频率的增加，如果能够夺获心室，QRS波群的频率也应相应增加，且其形态应变为正常;?出现房室分 离，V波频率快于P波频率。 鉴别诊断:QRS波群增宽的各种室上性心动过速 【治疗】 1、心内电生理检查:对于体表心电图适合导管射频消融治疗或者不能肯定是否适合的心律失常患者，必须进行心内电生理检查，以 进一步 确定心律失常的具体类型、有否射频消融指征、标测心律失常的起源和关键部位。 2、导管射频消融:有指征患者应行射频消融治疗，方法:心动过速时，心内膜 24 电极粗标心律失常的关键部位，再经外周血管将大头消融导管送至上述标测位置，进行精细标测，确定靶点并放电，完全毁损局部致病心肌。 陈志坚 缓慢性心律失常起搏治疗 缓慢性心律失常主要包括因窦房结功能障碍或/和房室传导阻滞所致的心室率过缓性心律失常，常伴有全身器官供血不足的症状。 【临床主要表现】 包括各种类型的病态窦房结综合征或/和房室传导阻滞相关的症状和体征，主要为: 1、心律不齐所致的心悸，心慌。 2、因心搏缓慢所致的全身器官供血不足症状，如疲倦、乏力，头晕、黑蒙、晕厥;心绞痛，心功能不全;严重者可出现阿,斯(Adams-Stokes )综合征。 3、与心律失常相应的体征:如心律不齐，心搏脱漏;心音强度改变，三度房室传导阻滞的大炮音等。 可伴有原发心脏疾病的表现。 【辅助检查】 1、主要通过ECG进行诊断，包括:常规12导联心电图，心电监护，动态心 电图，植入式心电信息记录仪。 2、功能试验: 窦房结功能测定:如阿托品试验，自主心率测定，窦房结恢复时间(SNRT)及窦房结传导时间(SACT)测定(食管或心内)。 房室传导系统电生理检查:His束电图描记，1:1传导的最高心房起搏频率测定，程序心房刺激测定房室传导系统的不应期及传导时间。 3、特殊病因的有关检查:颈动脉窦按摩，倾斜试验。 【诊断与鉴别诊断】 25 主要根据与心室率过缓相关的器官供血不足所致的临床表现及典型心电图特征可予诊断，必要时结合功能检查和电生理试验综合分析，可以明 确过缓性心律失常的诊断及程度。 【治疗】 一、临时性心脏起搏器治疗: 适用于可逆性的过缓性心律失常，临时保护性起搏及需急诊抢救起搏的患者。 二、永久性心脏起搏器治疗: (一)永久性心脏起搏器安装适应证: 1、伴有临床症状的任何水平的的完全或高度房室传导阻滞; 2、束支-分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室传导阻滞，有症状者;在观察过程中阻滞程度进展、H-V间期>100ms者，虽无症状，也是植入起 搏器的适应证; 3、窦房结功能障碍，心室率经常<50次/分，有明确的临床症状; 4、病窦综合征或房室传导阻滞，间歇发生器心室率<40次/分，或者有长达3秒的R-R间隔，虽无症状，也应植入起搏器; 5、由于颈动脉窦过敏引起的心率缓慢，心率或R-R间隔达到上述标准，伴有明确症状者，起搏器治疗有效;但由于血管反应所致的血压降低， 起搏器不能防治; 6、有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。 (二)永久 性心脏起搏器类型基本选用原则 1、窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAI方式最好，但不适于有潜在房室传导障碍者及慢性房颤者。 2、完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，以VDD方式最好，但不适于慢性房颤者。 3、窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，DDD方式最好，但不适于慢性房搀者。 26 4、有心脏变时功能障碍者，考虑加用频率自适应功能，但不适于心率加快后心悸等症状加重，或诱发心衰、心绞痛者。 5、一般性心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好，或间歇发生的心室率 缓慢及长R-R间隔，可植入VVI型起搏器，但不适于已知有起搏器综 合征者。 (三)心脏起搏安装技术 1、必须保证无菌手术条件。 2、X线影象及设备条件:带影象增强器的X线机、电视显示器、心电监护设备、心脏电除颤器、抢救药品及设备、起搏分析仪。 3、术前准备:术前常规检查血常规、出凝血时间，必要时检测心脏B超、心脏X线摄像，Holter记录术前心电图。进行术前讨论并让家属及患者 本人签字，选择起搏器类型并准备好起搏器。 4、手术步骤 (1)一般采用局部麻醉方法，除非不能配合手术年龄太小儿童和少数老年人。对 ,利多 精神紧张的患者术前可给予少量镇静刑，术中常规采用1 卡因局部麻醉，其优点为无过敏反应，又有稳定心律作用。 (2) 静脉穿刺:根据技术、条件可选用锁骨下静脉穿刺，头静脉切开等方法插入永久起搏电极导线。临时起搏时常采用右股静脉、锁骨下静脉 、或颈内静脉穿刺的方法。 (3)放置心内电极导线:将心室电极放置于右室心尖部，心房电极放置于右心耳处。 (4)起搏分析仪测试:要求急性期起搏阈值心房?1.5V(4.5mA),心室?1.0V(3.0mA)，感知度心房?2.0mV，心室?5.0mV，阻抗一般以500, 1000Ω。深吸气、咳嗽后位置不变，阈值不变。 (5)在同侧上胸部分离皮下组织至胸大肌筋膜，做一与起搏器大小相应的囊袋，连接导线与起搏器后置入囊袋内，缝合皮下组织及皮肤。 5、手术后处理:平卧并上半身制动72h，沙袋压迫囊袋局部6-12h，常规抗生素抗感染3-5天。 (五)起搏器随访 目的:1、评价起搏器工作情况及疗效; 27 2、调整起搏参数，使其处于最佳工作状态; 3、观察电源耗损情况，确定更换时间。 方式:1、门诊随访: 症状，体检，心电图，起搏器程控仪，动态心电图; 2、通信随访:症状，心电图; 3、电话传输ECG。 (六)起搏治疗并发症、故障及处理: 1、与植入手术有关的并发症:感染，出血，栓塞，大血管损伤，气胸，导线在心腔内打结，心内组织损伤，心肌穿孔，各种心律失常甚至室颤 。 2、远期感染:加强全身和局部抗感染治疗，必要时拔除导线，彻底清创，更换植入部位。 3、起搏阈值升高、微脱位、脱位:升高起搏脉冲幅度和脉宽，必要时重置导线。 4、感知功能障碍:调整感知敏感度至适当范围，必要时重置导线。 5、局部肌肉抽动:降低脉冲幅度，采用双极起搏，必要时重置导线。 6、皮肤坏死:重植导线或起搏器。 7、脉冲发生器故障:更换起搏器。 8、起搏器综合征:更换 VVI起搏器为DDD型，或调控起搏器方式。 冯义柏 第三节 心脏骤停与心脏性猝死 心脏骤停(cardiac arrest)是指心脏射血功能的突然终止。常常是心脏性猝死的直接原因。 心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。 [临床主要表现]其临床经过可分为四个时期: 1(前驱期:有些患者在猝死前数天至数月，可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。 2(终末事件期:是指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间。自瞬间至持续1小时不等。典型的表现包括:严重胸痛，急性呼 吸困难，突发心悸或眩晕等。 3(心脏骤停:脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性 抽搐。 28 4(生物学死亡:心脏骤停发生后，大部分患者将在4~6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。 [辅助检查] 由于发病急骤，只有在医院内发生时才有可能在心肺复苏的同时行辅助检查，主要是心电图检查。有助于明确室速/室颤抑或心室停顿。 [诊断] 主要诊断标准:突发意识丧失，大动脉(颈动脉和股动脉)搏动消失，尤其是心音消失。 [治疗要点] 一、紧急处理: 抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)和尽早进行复律治疗。顺序如下: 1.识别心脏骤停:见上述诊断。 2. 呼救:在实施CRP的同时，应设法通知急救医疗系统。 3. 初级心肺复苏:即基础生命活动支持(basic life support,BLS).应立即进行。主要措施包括:开通气道、人工呼吸和人工胸外按压,简称 ABC(airway,breathing,circulation). 4. 高级心肺复苏:即进一步生命支持(advanced life support,ALS). 主要措施包括:气管插管建立通气、电除颤转复心律、建立静脉通路 并应用必要的药物维持已恢复的循环。 主要药物包括:对心室颤动:肾上腺素1mg iv,必要时每3~5分钟重复;利多卡因1.5mg/kg iv, 3~5分钟重复;胺碘酮 150mg iv (10min),1mg/min维持。对缓慢性心律失常、心室停顿:肾上腺素1mg iv,必要时每3~5分钟重复及阿托品1~2mg iv或异丙肾上腺素 (15~20μg/min)静脉滴注。若有条件，应争取施行临时性人工心脏起搏。 二、复苏后处理: 1( 维持有效循环; 2( 维持呼吸; 3( 防治脑缺氧和脑水肿:即脑复苏，是心肺复苏最后能否成功的关键。主要包括:?降温;?脱水;?防治抽搐;?高压氧治 4( ?促进早期脑血流灌注。 5( 疗; 6( 防治急性肾衰竭。 三、预防: 病因治疗:如治疗冠心病，包括血运重建PCI或CABG; 药物治疗:如β受体阻滞剂、胺碘酮; 介入治疗:如植入埋藏式心脏复律除颤器(ICD)，已证实有改善高危猝死患者预后作用。晕 厥 晕厥(syncope)是指突然发生短暂意识丧失的一种综合征。其特点为突然发作、意识丧失时间短、常不能保持原有姿势而昏到、在短时间内迅速 苏醒和少有后遗症。 近乎晕厥(near-syncope或pre-syncope)是指一过性黑蒙，伴体张力丧失或降低，但不伴意识丧失。 引起晕厥的疾病很多，根据病因可分为五种类型: 1、心源性晕厥 (1)心室流出道梗阻性疾病:重度主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。 (2)心室流入道梗阻性疾病:重度二尖瓣狭窄、心房粘液瘤、心房巨大血栓或感染性心内膜炎巨大赘生物等。 (3)心律失常:严重的快速性心律失常(阵发性心动过速、快速型房颤或房扑、室颤或室扑)和过缓性心律失常(病态窦房结综合征、二度? 型以上房室传导阻滞、双束支传导阻滞、三分支传导阻滞、心室停搏等)。 (4)心脏泵功能衰竭:急性大面积心肌梗死、急性暴发型心肌炎等。 (5)急性心脏压塞:心脏外伤、急性心肌梗死并发心脏破裂、主动脉夹层破裂等。 2、血管反射性晕厥 (1)血管迷走性晕厥:血管抑制型、心脏抑制型、混合型。 (2)体位性低血压性晕厥:药物性、特发性等。 (3)迷走反射性晕厥:排尿、排便、咳嗽、吞咽等动作所致。 (4)颈动脉窦过敏性晕厥:心脏抑制型、血管抑制型、脑型。 3、血源性晕厥 (1)低血糖性晕厥:疾病性(胰岛细胞瘤等)、代谢性(垂体功能不全等)、药物性(胰岛素等)。 (2)重度贫血性晕厥:造血不良、红细胞过度破坏、急慢性出血等。 (3)血气异常性晕厥:低氧血症、过度换气综合征等。 4、脑源性晕厥 (1)神经源性晕厥:脑血管病、颅脑损伤后、慢性铅中毒性脑病等。 (2)精神源性晕厥:重度抑郁症、恐惧症等。 5、药源性晕厥 (1)心血管药物:血管扩张剂、利尿剂、硝酸盐、抗心律失常药等。 (2)抗精神失常药:吩噻嗪类、抗抑郁药、中枢神经抑制药等。 (3)其他药物:长春新碱、乙醇、可卡因等。 【临床主要表现】 突然发生的短暂意识丧失状态，多无手足抽搐及大小便失禁。意识恢复后可无特殊不适或仅有短暂而轻微的头晕、乏力等症状。其特点与病因 密切相关: 1、诱发因素:心室流出道梗阻性晕厥多由用力所诱发;低血糖性晕厥常在空腹时发作;血管迷走性晕厥常在疼痛、精神紧张或见到血液时发作 。 2、体位:体位性低血压性晕厥常在卧位起立时发生;迷走反射性晕厥在排尿、排便、咳嗽、吞咽等动作时发生; 30 3、伴随症状:心源性晕厥多伴随呼吸困难、发绀、胸闷、胸痛等症状;血管迷走神经性晕厥和低血糖性晕厥常伴随面色苍白、冷汗、手抖、恶 心等症状。 4、伴随体征:血管反射性晕厥和心源性晕厥常伴有血压明显降低;高血压脑病性晕厥常伴有血压显著升高;主动脉夹层性晕厥可致两侧上背血 压相差20mmHg以上;心源性晕厥常伴有心脏增大、器质性心脏杂音、异常心音等;神经源性晕厥可伴有一时性偏瘫、肢体感觉异常、偏盲、病 理反射阳性等。 【辅助检查】 1、对疑有心源性晕厥患者，应做心电图、X线胸片、心脏超声心动图、运动试验、动态心电图、心脏电生理检查和(或)心血管造影等检查。 2、对疑有血管反射性晕厥患者，应作颈动脉窦按摩试验、卧立位试验、Valsava动作试验和(或)直立倾斜试验等检查。 3、 对疑有血源性晕厥患者，应作血糖、过度换气试验、血常规、骨髓常规和(或)血液生化等检查。 4 、对疑有脑源性晕厥患者，应作颈椎X线片、脑电图、脑血流图、脑脊液常规、头颅CT或MRI、脑血管造影和(或)筛选性精神检查等。 5、对不明原因的晕厥患者，宜作直立倾斜试验。 直立倾斜试验是目前检测血管迷走性晕厥的重要手段。该试验前必须停服心血管活性药物5个半衰期以上，并卧床休息一夜;试验当日清晨禁食 。 直立倾斜试验的明确适应证:?反复晕厥或近乎晕厥者;?一次晕厥发作，但患者从事高危职业，如机动车驾驶员、高空作业者等，无论有无 器质性心脏病，不论晕厥的其它原因是否已被排除，均应接受倾斜试验;?虽基本病因已明确，如窦性静止、房室传导阻滞，但尚不能排除血 管迷走性晕厥时，需进一步确认以确定相应治疗;?运动诱发或与运动相伴的晕厥。 晕厥时伴有抽搐症状的鉴别诊断;?老年人不 直立倾斜试验的相对适应证:? 可解释的反复摔倒，经慎重准备可作检查;?晕厥者具有外周神 经疾患;?血管迷走性晕厥治疗随访中，为了评定疗效。 直立倾斜试验的非适应证:?诊断已明确的血管迷走性晕厥，或仅有一次发作而不从事高危职业者;?晕厥的病因已查清，尚有疑及血管迷走 性晕厥可能，但原定治疗方案已明确。 主动脉狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥者;?重度 直立倾斜试验的禁忌证:? 二尖瓣狭窄伴晕厥者;?已知有冠状动脉近端狭窄的晕厥患者; ?严重脑血管疾病的晕厥患者。 直立倾斜试验阳性判断标准:患者出现血压下降和(或)心率减慢伴晕厥或接近晕厥者为倾斜试验阳性。血压下降标准为:收缩压?80mmHg和 (或)舒张压?50mmHg，或平均动脉压下降?25%。有的患者即使血压未达到标准，但已出现晕厥或晕厥先兆，仍应判断阳性。仅有血压和心率 下降而无晕厥或晕厥先兆不能判断为阳性结果。心率减慢包括窦性心动过缓(<50bpm)、窦性停搏代以交界性逸搏心率、一过性??及以上房 室传导阻滞或长达3秒以上的心脏停搏。 直立倾斜试验阳性的机制:血管迷走性晕厥者直立位时回心血量减少，心肌收缩力代偿性增强，使心壁机械感受器兴奋，引起异常的迷走神经 张力增加，反射性舒血管中枢兴奋而缩血管中枢抑制及窦房结自律性降低，导致血压下降而发生晕厥。 31 【诊断与鉴别诊断】 根据突然发生的短暂意识丧失、昏到在地、迅速苏醒和少有后遗症等特点应考 虑晕厥的诊断。 1、下列情况应考虑血管迷走性晕厥的可能:?多发生在体质较弱的年轻女性;?常发生在直立位;?晕厥前常有诱因或晕厥先兆;?发作时伴 有血压下降，心率减慢，面色苍白，且持续到晕厥后期;?平卧后恢复较快，无明显后遗症;?直立倾斜试验阳性。 2、下列情况应考虑心原性晕厥的可能:?仰卧位发生晕厥;?有心脏病病史，晕厥时伴有明显的心率改变;?发作时有显著发绀或癫痫样抽搐 ;?发作时心音听不清或有严重的心律失常;?发作间期心脏听诊发现有固定的或随体位改变的器质性杂音;?晕厥后有明显胸痛或伴有心原 性休克;?心电图示QT间期延长。 3、其它:由卧位突然变为直立位时出现晕厥，提示体位性低血压引起的晕厥;青壮年夜间睡醒后起床排尿时突然出现的晕厥，考虑是排尿性晕 厥;低血糖引起的晕厥发作前常有饥饿、软弱、出冷汗等症状。 晕厥需与眩晕、昏迷、癫痫、癔症、发作性睡病等相鉴别。 【治疗】 1、晕厥发作时的治疗 (1)体位:晕厥发作时，应立即将患者置于平卧位，密切监测心率、血压、呼吸、意识等生命体征，并静脉输液。 (2)药物:对血压明显下降者应快速补充血容量，酌情选用多巴胺间羟胺等药物;对明显心动过缓者应酌情选用山莨菪碱、阿托品、异丙肾上 腺素等药物。 2、病因治疗 引起晕厥的病因很多，晕厥发生时应积极寻找病因并进行针对性治疗。 (1)血管迷走性晕厥患者，发作后平卧可自动缓解;发作频繁者，可给予β受体阻滞剂、抗胆碱能药物及安装起搏器等治疗。?β-受体阻滞 剂:此类药物主要通过其负性肌力作用以及对交感神经系统和儿茶酚胺的抑制作用，阻断或减弱对心脏机械感受器(C纤维)的刺激，降低心室壁 张力，减弱心肌收缩力，防止动脉血管扩张。可选用普奈洛尔 30mg/日;或美托洛尔 50mg/日;或阿替洛尔 100mg/日。?抗胆碱药:通过阻断 乙酰胆碱与受体结合，减轻迷走神经张力，调节中枢交感传出功能，达到预防晕厥的效果。可选用东莨菪碱、阿托品、普鲁本辛等。?丙吡胺 :通过负性肌力作用及抗胆碱能作用，可以抑制心脏机械感受器的兴奋，预防晕厥的发生。?钙离子拮抗剂:防治血管迷走性晕厥的有效率约 70%。其作用机制为降低心肌收缩力和心壁机械感受器的兴奋性，提高脑组织的缺血阈值。可选用维拉帕米。?安装起搏器:以心脏抑制型为主 而药物效果不好的患者，可考虑置入人工起搏器。一般选用双腔起搏器，当心脏抑制、心动过缓时，起搏器发放脉冲，维持正常心率而缓解症 状。 (2)心原性晕厥患者，应针对引发晕厥的心律失常及基础心脏病进行治疗等。?纠正心律失常，根据心律失常类型选用药物或非药物治疗，包 括电除颤和人工心脏起搏。?主动脉狭窄的病人应适当限制体力活动，防止晕厥的发生，对于反复发作的患者应考虑手术治疗，解除瓣膜的狭 心脏粘液瘤的患者一经确诊应立即切除肿瘤。?先天性Q-T间期延长患 窄。? 者，可口服β-受体阻滞剂治疗，如果效果不好，可以与苯妥英钠 、苯巴比妥合用，仍无效时，可以切除左侧颈交 32 感神经节或安装自动转复除颤器。获得性Q-T间期延长者，针对病因处理，如纠正电解质失衡、停服致Q-T间期延长的药物以及治疗原发心脏病 等。 (3)血源性晕厥应纠治低血糖、重度贫血和防止过度换气等。 (4)脑源性晕厥应治疗相关的神经、精神性疾患等。 (5)颈动脉窦过敏性晕厥患者，用抗胆碱能药物治疗可获满意疗效;平时避免穿衣领过高的衣服，不要急速转动头部，对反复发作内科治疗无 效者，可考虑外科治疗。 (6)体位性低血压的患者改变体位时动作要慢，避免骤然起立;平时宜穿弹力袜，紧身裤等;宜摄入富含蛋白质的食物，可适当增加食盐量， 以增加血容量等。 程龙献 心源性休克 不同心血管疾病引起的以循环衰竭为特征的临床综合征。【临床主要表现】 1原发病的临床表现:如心肌梗死，心力衰竭等。 2休克的临床表现 分期 ? ? ? 血压(mmHg) ?? <80 <60 心率? ?? ?????? 脉压 ? ?? ?? ? 呼吸 ? ?? ??? 神 志 不安 迟钝 昏迷 尿 量 ?? ?? 无 皮 肤 冷 花斑 冷绀 【辅助检查】 1、原发病的实验室检查 2、休克的实验室检查(1)Blood R: WBC? 压积Hb增高， 血液浓缩， DIC时， BPC? CT、BT? (2)Urine R: 蛋白尿，WBC、RBC管型， 比重?(1.010~1.012)，渗透压?，尿/血渗透压<1.5 (3)血气分析:早期代酸，呼碱晚期代酸，呼酸 33 Po2 ? PCO2? (4)DIC: BPC?、纤维蛋白原，?凝血酶原时间与正常比延长>3s 纤溶酶原含量降低， 血浆因子VIII活性<50% 鱼精蛋白副凝聚(3P)试验(+) 抗凝血酶III含量降低 (5)血乳酸正常0.5~1.5mmol/L，大于4mmol/L预后不良 【诊断】 、收缩压<90mmHg,或较基础血压下降 一)血流动力学指标 1 30mmHg，持续时间>30min 2、动静脉血氧差>5.5ml/dl 3、PCWP>15mmHg，心脏指数(CI)<2.2L/min/? 二)临床指标 1、低血压 2、组织灌注不足依据:少尿、发绀、意识障碍 3、纠正导致组织灌注不足的非心脏因素如低血容量，疼痛、药物、酸中毒，严重的心律失常，休克仍存在。 、BP<80mmHg，高血压者血压较原来下降80mmHg或收缩 三)国内标准 1 压<100mmHg。 2、组织灌注不足依据。 四)AMI者BP<80mmHg，无组织灌注不足，不诊断心源性休克，而是低血压状态。 【治疗】 治疗原则: 1、就地、就近、卧床、吸O2，止痛、 建立静脉通道，心电监护，血流动力学监测、导尿。 2、扩容3、血管活性物4、病因5、治疗并发症，防止重要器官功能衰竭6、同时或无效时，用机械性辅助循环。 一 一 般 治 疗 (一)止痛 1 吗啡? 止痛、镇静、抗焦虑 ? 扩动、静脉，减少左室充盈 ? 忌用于:慢性肺病、神志不清、呼吸抑制，AVB，心动过缓。 2 杜冷丁:只镇静，无血流动力学作用 (二)给O2 34 浓度40-60%，流量5L/min。 下列情况使用机械通气: 1、呼吸暂停或通气障碍引起呼酸 2、高流量给O2不能达到充分的氧合作用 3、其它的介入性治疗需要机械辅助呼吸者尽量保证PO2接近100mmHg ，PCO2维持在35-40mmHg 二扩容 休克病人均有血容量不足，AMI时占20%。 原因 呕吐，出汗、发热、利尿、进食减少 首选低佑，次为晶体，依心功能状态及血流动力学监测估计输液量及速度，大面积心梗及老年应慎重。一般每日补量1500~ 2000ml。右室梗死 ，下壁梗死合并低血压可大量补液。血容量补充充足的标准 1、临床标准: ? 口渴感解除 ? 颈V充盈良好，四肢温暖? 脉搏有力而不快 2、血流动力学血压?90mmHg，脉压,30mmHg， 休克指数(脉 率/收缩压)?0.8 ， CVP 8~12cmH2O 3、尿量,30ml/h,比重,1.020。 三 纠酸:机械通气，输注NaHCO3。 四血小板抑制剂和抗凝剂:阿司匹林，肝素, 五避免负性肌力药如β阻滞剂和某些抗心律失常药，难治性室速用胺碘酮 六 代 谢 调 节:极化液(GIK)对AMI并休克有益，对单纯AMI无益。 七 循 环 支 持 ( 一) 血管活性物质的应用 1、缩血管药物: 作用:提升血压，保证灌注压;为进一步的再 灌注治疗赢得时机。 多巴胺: 最常用。大剂量(>20ug/kg•min)兴奋α受体尽量使收缩压维持在110mmHg 阿拉明(间羟胺)，去甲肾上腺素 :兴奋α受体，多用于多巴胺效果不好时， 心功能严重不良可用多巴胺+多巴酚丁胺7.5ug/kg.min持续静滴。2、扩血管药物 作用: ? 解除微循环痉挛 ? 增加灌注 ? 带走代谢产物 ? 防止DIC 35 适应于:容量补足，CVP等于或超过正常，但临床无改善，面色苍白，四肢冷，脉压小，尿量少，毛细血管充盈不足。 可选阿托品，654-2，多 巴胺，硝酸甘油，酸妥拉明多巴胺:,5ug/kg•min兴奋多巴胺受体，扩血管;5-10ug/kg•min兴奋β1受体，HR?，CO?。 654-2:静注20μg ，每15分钟一次，血压升高并稳定后每隔1-数小时一次，或654-2 5ug/kg min 静滴 (二)机械辅助支持治疗 主动脉内球囊反搏。可1、降低心脏前后负荷，减轻心脏负担。球囊在心脏收缩、主动脉瓣开放前瞬间排气，主动脉压下降。2、提高舒张压， 增加冠脉灌注。球囊在心脏舒张，主动脉瓣关闭时充盈。3、改善重要器官供血。 心室辅助装置。 (三)再灌注治疗 多数AMI休克冠脉病变较重，16%左主干病变，53%三支病变， AMI休克应尽早开通梗死相关血管 1 溶 栓 治 疗 ?单纯溶栓治疗对AMI合并休克的死亡率无改善 ?原因冠脉灌注压下降使溶栓剂不能充分到达血栓处 ?但AMI早期溶栓可防止AMI合并休克 ?IABP提高系统血压可能能提高溶栓疗效 2 介入 治 疗 ?最好在IABP支持下进行 ?早期介入治疗使AMI合并休克的死亡率由传统治疗的80%下降至目前的50% ?存活优势 年轻 无心梗史 溶栓早 年龄大于75岁行血运重建无好处 ?时间 AMI后36h，休克18h内 3 早期冠脉搭桥术(CABG) ?CABG可能较PCI更能达到血管再通，故术后死亡率小于40% ?疗效影响因素 心梗至手术时间 越长越好 说明病情越稳定 疗效越好 李大主 成年人先天性心脏病 先天性心脏病(先心病)是指与生俱来，有血流动力学改变的心脏或/和胸腔大血管的大体解剖形态异常;先天性心血管畸形则还包括无血流动 力学改变的心脏大血管的解剖形态异常。 36 成年人先心病谱不同于婴幼儿和儿童。常见的成人先心病为:二尖瓣脱垂综合征，主动脉瓣口狭窄，心房间隔缺损，动脉导管未闭，心室间隔 缺损，肺动脉口狭窄，法洛四联症等。其中，二尖瓣脱垂综合征和主动脉瓣口狭窄分别在瓣膜病、心肌病中讲述。 心房间隔缺损 心房间隔部分性或完全性缺如。包括继发孔型，原发孔型，静脉窦型等。其中，以继发孔型最常见。 【临床主要表现】 1(症状:心悸，气促，咳嗽，咯血。 2(体征:心前区隆起;胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期吹风性杂音;肺动脉瓣区第二心音呈固定性分裂。辅助检查】 1(心电图:表现为不完全性右束支传导阻滞，或完全性右束支传导阻滞，或右心室肥大。 2(胸片:肺野充血，肺动脉增粗，右心房和右心室扩大。 3(心脏超声检查:右房、右室扩大，心房间隔连续中断;心房水平可见左向右分流。 【诊断和鉴别诊断】 综合病史、体征及有关辅助检查，即可确诊。 有时，须与肺动脉口狭窄，心室间隔缺损相鉴别。 【治疗】 1(内科治疗:若出现心力衰竭、心律失常等并发症，可采用相关药物治疗。 2(外科治疗:这是主要的、首选的治疗方法。 3(介入治疗:若有适应证，可行经导管房间隔封堵术。 37 动脉导管未闭 胎儿期，连接体循环和肺循环的动脉导管多在生后不久闭合而形成韧带，若一岁后仍然开放，即谓动脉导管未闭。 【临床主要表现】 1(症状:乏力，气促，频发的支气管-肺感染。 2(体征:体动脉收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，周围血管征阳性;胸骨左缘第二肋间稍偏外可闻及连续性机器样杂音，心尖部可闻及舒 张期隆隆性杂音。 【辅助检查】 1(心电图:左室肥大，左房肥大。 2(胸片检查:肺野充血，肺动脉增粗;主动脉结增大;左房和左室扩大。 3(超声检查:左房、左室扩大;动脉导管开放，多普勒血流显象示该水平存在左至右分流。 【诊断和鉴别诊断】 ”作用。 依据体征即可确诊。辅助检查可起“辅助 有时，需与锁骨下动-静脉瘘、冠状动-静脉瘘、乏氏窦动脉瘤破裂等相鉴别。 【治疗】 1(内科治疗:主要治疗并发症，如心力衰竭、感染性心内膜炎、阻塞性肺血管病等。 2(外科治疗:手术切断并缝扎未闭的动脉导管。 3(介入治疗:可行经皮导管封堵术，疗效可能与外科相当。 心室间隔缺损 心室间隔部分性或完全性缺如。 【临床主要表现】 1(症状:心悸，乏力，气促，频发呼吸道感染。 2(体征:心尖搏动向左下移位;胸骨左缘III-IV肋间可闻及收缩期吹风性杂音，心尖部可闻及舒张期隆隆性杂音。 38 【辅助检查】 1(心电图:左室肥大，或双室肥大。 2(χ线检查:肺野充血，肺动脉增粗;左房、左室扩大，右室也可能扩大。 3(超声检查:左房、左室扩大;室间隔连续中断，多普勒血流显象示心室水平存在左至右分流。 【治疗】 1(内科治疗:主要治疗并发症，如心力衰竭、感染性心内膜炎、阻塞性肺血管病等。 2(外科治疗:这是目前首选的治疗方法。 3(介入治疗:部分有适应症的病人，可考虑室间隔缺损封堵术。 4( 肺动脉口狭窄 肺动脉出口处局限性狭窄，包括右室流出道狭窄，肺动脉瓣狭窄，和肺动脉及其分支狭窄。其中，以肺动脉瓣狭窄最常见。 【临床主要表现】 1(症状:乏力，气促，晕厥，以及心前区疼痛。 2(体征:胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期吹风性杂音，常伴震颤;肺动脉瓣关闭音减低;有时可闻及收缩早期喷射音。 【辅助检查】 1(心电图:右室肥大劳损，部分病例有右房肥大。 2(χ线检查:肺野清晰，肺动脉干突出。 3(超声检查:右室肥厚，肺动脉瓣狭窄。 4(右心导管检查:右心室和肺动脉之间存在收缩压差(>10mmHg)。 5(选择性右心室造影:右心室增厚，肺动脉瓣口狭窄，肺动脉主干继发性扩张。 【诊断和鉴别诊断】 胸骨左缘第二肋间响亮的收缩期杂音，肺动脉瓣关闭音减低，即考虑肺动脉瓣狭窄，若结合右心导管和选择性右室造影，即可确诊。 39 在鉴别诊断时，须排除心房间隔缺损和心室间隔缺损。 【治疗】 1(内科治疗:主要治疗并发症，如心力衰竭、感染性心内膜炎等。 2(外科治疗:手术切开狭窄的肺动脉瓣口。 3(介入治疗:首选。采用经皮球囊扩张术，扩大狭窄的肺动脉瓣口。 法洛四联症 法洛四联症是一组复合心血管畸形，包括肺动脉口狭窄，心室间隔缺损，主动脉骑跨和右心室肥大。其中，肺动脉口狭窄和心室间隔缺损是必 备组分。 【临床主要表现】 1(症状:呼吸困难，蹲踞动作，缺氧性发作。 2(体征:中央型紫绀，发育较差，胸骨左缘第II-IV肋间可闻及收缩期杂音，肺动脉瓣区单一第二心音。 【辅助检查】 1(心电图检查:右室肥大并劳损。 2(χ线检查:肺血减少，肺动脉干凹陷，心尖园隆上翘，心影呈靴型。。 3(超声检查:右室流出道狭窄(或肺动脉瓣狭窄)，心室间隔连续中断，主动脉增宽并骑跨于室间隔之上，右心室壁肥厚。 4(选择性右心室造影:右室流出道狭窄或肺动脉瓣狭窄，主动脉和肺动脉同时显影，心室间隔缺损，右心室壁肥厚。 【诊断和鉴别诊断】 中央型紫绀，胸骨左缘收缩期杂音，再结合心电图，χ线检查和超声心动图检查，多可以确诊。少数疑难病例，尚须行选择性右室造影检查。 鉴别诊断时，须进一步排除爱森曼格综合征等紫绀型先天性心脏病。 【治疗】 1(内科治疗:主要治疗并发症，如:脑栓塞、脑脓肿、感染性心内膜炎等。 2(外科治疗:这是目前的首选治疗方法，可以达到矫正畸形的目的。 曹林生 40 高 血 压 原发性高血压 高血压定义为收缩压?140mmHg和(或)舒张压?90mmHg。高血压是以血压升高为主要表现的综合征，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险 因素，影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭。 【血压分类和定义】 血压水平的定义和分类(2004年中国高血压防治指南) 类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压(轻度) 2级高血压(中度) 3级高血压(重度) 单纯收缩期高血压 <120 120~139 ?140 140~159 160~179 ?180 ?140 <80 80~89 ?90 90~99 100~109 ?110 <90 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级。 将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此正常范围内者，应认真改善生活方式，及早预防，以免发 展为高血压。 【辅助检查】 1、常规检查:眼底、尿常规、血红蛋白和血细胞压积、空腹血糖、血电解质、血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血甘油 三酯、肾功能、血尿酸、心电图、心脏二位片和心脏超声心动图。 2、特殊检查:24小时动态血压监测、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖、高敏感性C反应蛋白、微量白蛋白尿、血皮质醇、血浆肾素活性、血血 管紧张素、血及尿醛固酮、血儿茶酚胺浓度、血抗血管受体抗体、24小时尿VMA、肾上腺超声或CT或MRI、肾脏超声、大动脉造影等。 【临床主要表现】 1、症状:大多数起病缓慢，一般缺乏特殊的临床表现。常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关 ，多数症状可自行缓解。也可出现视力模糊、鼻出血等症状。约1/5患者无症状。 2、体征:可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 3、恶性或急进型高血压及并发症如高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、肾功能衰竭、主动脉夹层等见相关章节。 【诊断和鉴别诊断】 高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时测量平卧位和 站立位血压。高血压的诊断辅助检查】 1(心电图:表现为不完全性右束支传导阻滞，或完全性右束支传导阻滞，或右心室肥大。 2(胸片:肺野充血，肺动脉增粗，右心房和右心室扩大。 3(心脏超声检查:右房、右室扩大，心房间隔连续中断;心房水平可见左向右分流。 【诊断和鉴别诊断】 综合病史、体征及有关辅助检查，即可确诊。 有时，须与肺动脉口狭窄，心室间隔缺损相鉴别。 【治疗】 1(内科治疗:若出现心力衰竭、心律失常等并发症，可采用相关药物治疗。 2(外科治疗:这是主要的、首选的治疗方法。 3(介入治疗:若有适应证，可行经导管房间隔封堵术。 37 动脉导管未闭 胎儿期，连接体循环和肺循环的动脉导管多在生后不久闭合而形成韧带，若一岁后仍然开放，即谓动脉导管未闭。 【临床主要表现】 1(症状:乏力，气促，频发的支气管-肺感染。 2(体征:体动脉收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，周围血管征阳性;胸骨左缘第二肋间稍偏外可闻及连续性机器样杂音，心尖部可闻及舒 张期隆隆性杂音。 【辅助检查】 1(心电图:左室肥大，左房肥大。 2(胸片检查:肺野充血，肺动脉增粗;主动脉结增大;左房和左室扩大。 3(超声检查:左房、左室扩大;动脉导管开放，多普勒血流显象示该水平存在左至右分流。 【诊断和鉴别诊断】 依据体征即可确诊。辅助检查可起“辅助”作用。 有时，需与锁骨下动-静脉瘘、冠状动-静脉瘘、乏氏窦动脉瘤破裂等相鉴别。 【治疗】 1(内科治疗:主要治疗并发症，如心力衰竭、感染性心内膜炎、阻塞性肺血管病等。 2(外科治疗:手术切断并缝扎未闭的动脉导管。 3(介入治疗:可行经皮导管封堵术，疗效可能与外科相当。 心室间隔缺损 心室间隔部分性或完全性缺如。 【临床主要表现】 1(症状:心悸，乏力，气促，频发呼吸道感染。 2(体征:心尖搏动向左下移位;胸骨左缘III-IV肋间可闻及收缩期吹风性杂 音，心尖部可闻及舒张期隆隆性杂音。 38 【辅助检查】 1(心电图:左室肥大，或双室肥大。 2(χ线检查:肺野充血，肺动脉增粗;左房、左室扩大，右室也可能扩大。 3(超声检查:左房、左室扩大;室间隔连续中断，多普勒血流显象示心室水平存在左至右分流。 【治疗】 1(内科治疗:主要治疗并发症，如心力衰竭、感染性心内膜炎、阻塞性肺血管病等。 2(外科治疗:这是目前首选的治疗方法。 3(介入治疗:部分有适应症的病人，可考虑室间隔缺损封堵术。 4( 肺动脉口狭窄 肺动脉出口处局限性狭窄，包括右室流出道狭窄，肺动脉瓣狭窄，和肺动脉及其分支狭窄。其中，以肺动脉瓣狭窄最常见。 【临床主要表现】 1(症状:乏力，气促，晕厥，以及心前区疼痛。 2(体征:胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期吹风性杂音，常伴震颤;肺动脉瓣关闭音减低;有时可闻及收缩早期喷射音。 【辅助检查】 1(心电图:右室肥大劳损，部分病例有右房肥大。 2(χ线检查:肺野清晰，肺动脉干突出。 3(超声检查:右室肥厚，肺动脉瓣狭窄。 4(右心导管检查:右心室和肺动脉之间存在收缩压差(>10mmHg)。 5(选择性右心室造影:右心室增厚，肺动脉瓣口狭窄，肺动脉主干继发性扩张。 【诊断和鉴别诊断】 胸骨左缘第二肋间响亮的收缩期杂音，肺动脉瓣关闭音减低，即考虑肺动脉瓣狭窄，若结合右心导管和选择性右室造影，即可确诊。 39 在鉴别诊断时，须排除心房间隔缺损和心室间隔缺损。 【治疗】 1(内科治疗:主要治疗并发症，如心力衰竭、感染性心内膜炎等。 2(外科治疗:手术切开狭窄的肺动脉瓣口。 3(介入治疗:首选。采用经皮球囊扩张术，扩大狭窄的肺动脉瓣口。 法洛四联症 法洛四联症是一组复合心血管畸形，包括肺动脉口狭窄，心室间隔缺损，主动脉骑跨和右心室肥大。其中，肺动脉口狭窄和心室间隔缺损是必 备组分。 【临床主要表现】 1(症状:呼吸困难，蹲踞动作，缺氧性发作。 2(体征:中央型紫绀，发育较差，胸骨左缘第II-IV肋间可闻及收缩期杂音，肺动脉瓣区单一第二心音。 【辅助检查】 1(心电图检查:右室肥大并劳损。 2(χ线检查:肺血减少，肺动脉干凹陷，心尖园隆上翘，心影呈靴型。。 3(超声检查:右室流出道狭窄(或肺动脉瓣狭窄)，心室间隔连续中断，主动脉增宽并骑跨于室间隔之上，右心室壁肥厚。 4(选择性右心室造影:右室流出道狭窄或肺动脉瓣狭窄，主动脉和肺动脉同时显影，心室间隔缺损，右心室壁肥厚。 【诊断和鉴别诊断】 中央型紫绀，胸骨左缘收缩期杂音，再结合心电图，χ线检查和超声心动图检查，多可以确诊。少数疑难病例，尚须行选择性右室造影检查。 鉴别诊断时，须进一步排除爱森曼格综合征等紫绀型先天性心脏病。 【治疗】 1(内科治疗:主要治疗并发症，如:脑栓塞、脑脓肿、感染性心内膜炎等。 2(外科治疗:这是目前的首选治疗方法，可以达到矫正畸形的目的。 曹林生 40 高 血 压 原发性高血压 高血压定义为收缩压?140mmHg和(或)舒张压?90mmHg。高血压是以血压升高为主要表现的综合征，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险 因素，影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭。 【血压分类和定义】 血压水平的定义和分类(2004年中国高血压防治指南) 类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压(轻度) 2级高血压(中度) 3级高血压(重度) 单纯收缩期高血压 lt;120 & 120~139 ?140 140~159 160~179 ?180 ?140 <80 80~89 ?90 90~99 100~109 ?110 <90 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级。 将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此正常范围内者，应认真改善生活方式，及早预防，以免发 展为高血压。 【辅助检查】 1、常规检查:眼底、尿常规、血红蛋白和血细胞压积、空腹血糖、血电解质、血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血甘油 三酯、肾功能、血尿酸、心电图、心脏二位片和心脏超声心动图。 2、特殊检查:24小时动态血压监测、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖、高敏感性C反应蛋白、微量白蛋白尿、血皮质醇、血浆肾素活性、血血 管紧张素、血及尿醛固酮、血儿茶酚胺浓度、血抗血管受体抗体、24小时尿 VMA、肾上腺超声或CT或MRI、肾脏超声、大动脉造影等。 【临床主要表现】 1、症状:大多数起病缓慢，一般缺乏特殊的临床表现。常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关 ，多数症状可自行缓解。也可出现视力模糊、鼻出血等症状。约1/5患者无症状。 2、体征:可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 3、恶性或急进型高血压及并发症如高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、肾功能衰竭、主动脉夹层等见相关章节。 【诊断和鉴别诊断】 高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时测量平卧位和 站立位血压。高血压的诊断