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医学影像诊断学习题集

2017-09-03 50页 doc 140KB 177阅读

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医学影像诊断学习题集医学影像诊断学习题集 第一章 X线成像 第一节 概 述 教学大纲要求 熟悉X线图像的特点,掌握X线图像的分析步骤与内容及X线的诊断原则,了解X线防护。 重点和难点 一、X线图像的特点 X线图像是由黑到白不同灰度的影像所构成的灰阶成像,是以密度来反映人体组织结构 的解剖及病理状态;X线图像是X线束穿透某一部位的不同密度和厚度组织结构后的投影总和,因此是重叠影像;X线影像有一定程度的放大和/或歪曲。 二、X线分析与诊断 X线分析和诊断应遵循的原则和步骤: 应注意X线片投照的技术条件。 应按一定的顺序,全面而...
医学影像诊断学习题集
医学影像诊断学习题集 第一章 X线成像 第一节 概 述 教学大纲要求 熟悉X线图像的特点,掌握X线图像的分析步骤与及X线的诊断原则,了解X线防护。 重点和难点 一、X线图像的特点 X线图像是由黑到白不同灰度的影像所构成的灰阶成像,是以密度来反映人体组织结构 的解剖及病理状态;X线图像是X线束穿透某一部位的不同密度和厚度组织结构后的投影总和,因此是重叠影像;X线影像有一定程度的放大和/或歪曲。 二、X线分析与诊断 X线分析和诊断应遵循的原则和步骤: 应注意X线片投照的技术条件。 应按一定的顺序,全面而系统地进行观察;也应结合临床,着重对某一方面的观察。 应注意区分正常与异常,并熟悉正常解剖和变异的X线表现。 发现病变时应从以下几方面进行观察分析: (1)病变的位置与分布;(2)病变的数目;(3)病变的形态;(4)病变的边缘;(5)病变的密度;(6)邻近器官和组织的的改变;(7)器官功能的改变。 经过以上分析提出初步的X线诊断,还必须结合临床资料而进行综合分析。 X线的诊断结果基本上有三种情况:肯定性诊断;否定性诊断与可能性诊断。 三、X线诊断的临床应用 目前,传统的X线检查还不能被现代的影像技术取代,例如胃肠道疾病仍主要使用X 线检查,骨骼系统和胸部也多首选应用X线检查,它仍是使用最多和最基本的方法。 四、X线检查中的防护 放射防护的方法和措施有以下三方面: 1(技术方面,采取屏蔽防护和距离防护原则。 2(患者方面,选择恰当X线检查方法,减少曝射和检查次数,注意性腺部位铅皮遮盖。 3(放射线工作人员,正确操作,定期监测射线剂量,注意距离防护和使用防护用具。 典型试题分析 (一)单项选择题 1(关于X线图像特点的描述下列哪项是错误 A( 是由黑到白不同灰度的影像所构成 B( 图像上的黑白密度与人体组织结构的密度是同一概念 1 C( 是不同部位密度和厚度组织结构的重叠投影 D( 由于X线束的椎形投射使得影像有一定程度的放大与歪曲 E( 以不同灰度密度的高低来反映人体组织结构的解剖及病理状态 答案:B 考点:X线图像上的黑到白不同灰度的密度与人体组织结构的密度是两个不同的概念。 人 体组织结构的密度是指人体组织中单位体积 B(假设性诊断 C(否定性诊断 D(推断性诊断 E(可能性诊断 2 答案:ACE 考点:X线诊断的结果并非只是某某疾病的肯定性诊断,在实际工作中除了肯定性诊 断 之外,否定性诊断和可能性诊断也是经常给出的X线诊断,尤其是后者往往是表明疾病的 X线诊断比较复杂,或者还要进一步结合其他的临床实验室、 题 (一) 单项选择题 1( 关于X线的本质下列哪些说法是正确的 A( X线是一种红外线波 B( X线的波长范围是0.00006~60nm C( X线上一种肉眼看不见,能量很高,波长很短的电磁波 D( 凡是X射线均可应用于临床影像诊断 E( X线管球产生的X射线是单一波长的射线 2( 下列哪些说法是不正确的 A( X线于1896年即被用于对人体进行检查,做疾病诊断 B( X线图像是以密度来反映人体组织结构的解剖及病理状态 C( X线穿透人体将产生一定的生物效应。 D( X线的诊断必须结合临床资料 E( 伴影将使X线影像的清晰度进一步提高 3( 下列哪项X线的基本特性与X线成像无关 A( 穿透性 B. 电离效应 C(荧光效应 D 感光效应 E(以上都不是 4( 在构成胸部正位X线图像的组织和器官中下列除哪项外均为白影 A(肩胛骨和肋骨 B. 心脏及大血管 C( 肺野 D. 肺纹理 E( 纵隔 5( 下列哪项人体组织结构属于低密度组织 A( 骨骼和生理性钙化 B. 肝胆胰脾肾 C. 肌肉和结缔组织 D. 脂肪组织 E. 神经组织和体液 6( X线的穿透性与下列哪项因素无关 A( X线球管的电流 B( X线球管的电压 C( 被穿透物质的密度 D( 被穿透物质的厚度 E( 以上均不是 7( 关于X线的分析和诊断原则的说法哪项是错误的 A( 应该首先注意X线的投照技术条件 B( 应熟悉正常解剖和变异的X线表现 C( 按照一定的顺序,全面而系统地进行观察是十分重要的 D( 经过仔细的观察和分析,最终均能得出肯定性诊断 3 E( 结合临床资料也是X线诊断应当遵循的原则之一 8( 下列哪项是对X线吸收能力最强的组织结构 A( 骨骼和钙化 B( 皮肤与肌肉 C( 气肿的肺组织 D( 胸腔积液 E( 主动脉及肺动脉 9( 关于X线检查的下列说法中,哪项是错误的 A( 某些疾病X线无法检出 B( 不同成像方法如透视与摄片之间有互补作用 C( 临床工作中异病同影或同病异影常会遇到 D( 过小的病变X线影像检查可以阴性 E( X线的影像表现常与临床同步 10( 下列哪项是利用距离的防护 A( 使用铅橡皮手套 B( 增加X线源与人体检查部位之间的距离 C( 缩小胶片距离 D( 使用遮光筒和光圈 E( 减少X线照射时间和次数 (二)多项选择题 11( 下列X线的基本特性哪些与X线成像有关 A( 穿透性 B. 电磁波 C(荧光效应 D. 感光效应 E(电离效应 12( 下列关于X线图像的特点哪些说法是正确的 A( X线图像由黑到白不同灰度的影像所组成,是灰阶成像 B( 人体组织结构密度高者,在X线图像上呈白影 C( 人体组织结构密度低者,在X线图像上呈黑影 D( X线图像是没有任何重叠的二维图像 E( X线图像没有任何的放大与歪曲 13( X射线的穿透能力与以下哪些因素有关 A( X线管球与被照射物体的距离 B( X线管球的电压 C( X线管球的电流 D( 被穿透物质的密度与厚度 E( X线产生时的温度 14( 发现异常X线表现时,应注意分析的4 A( 多数情况下,病变的X线表现并无特征性 B( 同样的X线影像可以在不同的疾病中出现,即“异病同影” C( X线检查有一定的局限性,在疾病早期有时可以无阳性发现 D( 同一种疾病在不同发展阶段可出现不同表现,即“同病异影” E( X线检查不如CT 和MRI检查先进 16( 在X线诊断与临床结合时,除了病史和体征外,还应考虑以下因素 A( 患者的年龄与性别 B( 职业史和接触史 C( 生长和居住地 D( 结合其他生化和病理组织检查 E( 患者的学历与职务 17( X线的放射防护在患者方面应该注意 A( 定期监测所接受的X线剂量 B( 应选择恰当的X线检查方法 C( 每次检查的曝射次数不宜过多 D( 不宜在短期 B. 扫描架和探测器 C(变压器 D. 操作台及检查床 E(计算机系统 20( X线图像形成的基本条件包括 A( X线应具有一定的穿透力 B( 被穿透的组织结构存在着密度和厚度的差别 C( 要经过显像处理过程 D( X线应具有电离效应 E( 以上都不是 (三)名词解释 21( 22( 23( 24( 25( 26( 27( 28( X线球管 荧光效应 感光效应 异病同影 同病异影 可能性诊断 自然对比 造影检查 5 (四)论述题 29( 30( 31( 32( 论述X线的基本特性及其主要作用 简述X线图像有哪些特点 叙述X线的诊断结果通常 包括哪些方面 简述放射防护的方法和措施有哪些 答题要点 (一)单项选择题 1(C 2(E 3(B 4(C 5(D 6(A 7(D 8(A 9(E 10(B (二) 多项选择题 11.ACD 12(ABC 13(BD 14(ABCDE 15(ABCD 16(ABCD 17(BCDE 18(ACE 19(ACD 20(ABC (三) 名词解释 21.X线球管是高真空的二极管,阴极呈杯状装有灯丝,阳极由呈斜面的钨靶和附属散热装置多组成,X线射线是在X线球管内产生的。 22.X线具有能够激发荧光物质如硫化锌镉及钨酸钙等的特性,从而是波长段的肉眼看不见的X线转换成波长长的可见的荧光,这种转换称为荧光效应,是进行透视检查的基础。 23.当X线照射到涂有溴化银的胶片时,可以使胶片感光产生潜影,经过显、定影处理,感光的溴化银中的银离子(Ag+)被还原成金属银(Ag),并沉积在胶片的胶膜内呈黑色,而未感光的溴化银则在定影过程中被从胶片上清除,这种作用称为X线的感光效应。 24(在多数情况下,疾病的X现表现并不具有特征性,同样的X线征象或表现可以出现在不同的疾病中,如毛刺征既可见于周围型肺癌,又可出现在结核球病变中,这种现象通常称之为同影异病或异病同影,在影像学的诊断工作中应当熟知和注意这种现象。 25(同一种疾病在发展的不同阶段或在不同的类型中可表现为不同的X线表现,这种现象称同病异影,如周围型肺癌多数表现为肺内结节或肿块,但有时可表现为空洞病变。 26(X线的诊断结果通常可归纳为三类,即肯定性诊断、否定性诊断和可能性诊断。后者是指经过X线的检查,发现了疾病的某些X线征象,但由于疾病的复杂性和X线征象的不特异性,不能确定为某种病变的性质,因而要列出几个可能性。 27(人体组织结构自然存在着密度的不同,这种组织结构密度上的差别是产生X线影像对比的基础,称之为自然对比。 28(对于缺乏自然对比的结构和器官,可将密度高于或低于该结构或器官的物质认为地引入器官内或其周围间隙,使之产生对比以显影的方法,称之为造影检查,引入的物质称为对比剂或造影剂。 (四)论述题 29(X线是一种波长很短的电磁波,具有以下四个基本特性: (1)穿透性:由于X线波长很短,具有很强的穿透力,能穿透可见光不能穿透的物体,但在穿透过程中有一定程度的吸收即衰减。X线的穿透力与X线管电压和被穿透的物体的密度及厚度有关。一方面,X线的管电压越高,产生的X线波长越短,穿透力越强,反之其穿透力越弱;另一方面,物质的密度越高,厚度越大,X线的吸收越多,穿透越少。这是X线 6 成像的基础。 (2)荧光效应:X线具有能激发荧光物质的特性,此过程中发生能量的转换,使波长短的不可见的X线转换成波长长的荧光,这是进行X线透视检查的基础。 (3)感光效应:X线还具有使涂有溴化银的胶片感光的特性,经过显、定影的洗像处理使感光的溴化银中的银离子(Ag+)被还原成金属银(Ag),呈黑色颗粒,而未被感光的溴化银在定影过程中被清除,从而形成黑白不同层次的影像,这是X线摄影的基础。 (4)电离效应:X线通过任何物质均可产生电离效应。X线进入人体产生的电离效应,可引起生物学方面的改变,称生物效应,是放射治疗的基础。 30(X线图像具有以下特点: (1)X线图像是由黑到白不同灰度的影像所组成的灰阶成像,是以密度来反映人体组织结构的解剖及病理状态,白影称为高密度影,说明相应的物质的密度高,比重大,对X线的吸收量多;黑影称为低密度影,反映相应的物质密度底,比重小,X线吸收量少。 (2)X线图像是X线束穿透人体某一部位的不同密度和厚度组织结构后的投影总和,是该穿透路径上各个结构影像相互叠加在一起的影像,即X线影像是有重叠的二维图像。 (3)X线影像有一定程度的方法并产生伴影,后者可使X线影像清晰度降低。 31(X线的诊断结果基本上有以下三种情况: (1)肯定性诊断,即经过X线检查和分析,可以确定为某种疾病的诊断。 (2)否定性诊断,经过X线的检查,排除了某些疾病,但这种排除诊断是有限度的。 (3)可能性诊断,经过X线检查,发现了某些X线征象,但不能确定其性质,因而要列出几个可能性,还要结合其他实验室、内镜和活检等检查;或随诊观察等。 X线的放射防护方法和措施有以下三个方面: (1)技术方面,可采取屏蔽防护和距离防护的原则,前者采用原子序数较高的物质, 如铅或含铅的物质,做为屏障以吸收不必要的X线;后者利用X线的曝射量与距离平方成反比的原理,通过增加X线源与人体间的距离来减少曝射量。 (2)患者方面,应选择恰当的X线检查方法,每次检查的曝射次数不宜过多,也不宜在短期内作多次重复的X线检查,照射时注意曝射范围及条件,对照射野相邻的性腺要用铅橡皮加以遮盖。 (3)放射线工作者方面,要遵守国家有关的法规,进行正确的操作,定期监测所接受的X线剂量;近距离的透视要加戴防护衣和手套等;介入放射技术操作中,应避免不必要的X线透视和摄片等。 第二节 骨骼肌肉系统 教学大纲要求 熟悉骨骼肌肉系统的正常X线表现,掌握骨和关节及软组织基本病变的X线表现。 重点和难点 正常X线表现 (一)骨的解剖、生理与发育 骨组织是结缔组织的一种,是人体最致密坚硬的组织,也具有一定的弹性和韧性。 1( 骨的形态:分四类,即长管状骨、短管状骨、扁骨和异形骨。 2( 骨组织的结构:组织学上骨组织分为层板骨和非层板骨。层板骨包括哈弗骨板、骨 间板和内外环骨板;非层板骨见于一岁以前的婴儿和某些病理情况。 7 3( 骨的结构 (1)密质骨和松质骨:密质骨主要构成骨皮质,松质骨由多数骨小梁形成网状。 (2)骨膜和骨8 关节9 (3)胸骨:由胸骨柄、胸骨体和剑突三部分组成,侧位X线片上易于观察。 (4)肋骨:共12对,包括肋骨头、颈、结节、体和肋软骨五部分。 (五)骨骼肌肉系统的软组织 骨骼肌肉系统的软组织包括肌肉、肌腱、韧带、关节囊、关节软骨、血管和神经等。正常 情况下,在X线片无法显示无密度差别的各种软组织的形态和结构。 异常X线表现 (一)骨骼基本病变的X线表现 1(骨质疏松(osteoporosis):是指单位体积内骨组织的含量减少,特点是骨组织的有机 成分和无机成分均减少,但骨内有机成分和钙盐的比例仍然正常。 分为全身性和局限性两类。前者的原因有(1)先天性疾病,(2)内分泌紊乱, (3)医源性,(4)老年及绝经后,(5)营养性或代谢障碍性疾病,(6)酒精中毒,(7)原因不明。后者的原因多见于肢体失用、炎症和肿瘤等。 骨质疏松的X线表现主要是骨密度减低,骨小梁变细、数量减少、间隙增宽,但比 较清晰,骨皮质出现变薄或分层现象。椎体可变扁,其上下缘内凹,椎体呈双凹状,椎间隙增宽。一般X线平片出现骨质疏松征象比较晚,大约在骨内钙盐丢失达30%~50%时才能显示出阳性X线征象。 2(骨质软化(osteomalacia)是单位体积内骨组织有机成分正常而钙化不足,因而骨内 钙盐含量降低,骨质变软。其原因可以是(1)维生素D缺乏,(2)肠道吸收功能减退,(3)肾脏排泄钙磷过多,(4)碱性磷酸酶活动减低。 骨质软化的X线表现也是骨质密度减低、骨皮质变薄和骨小梁减少变细等,但与骨 质疏松不同的是骨小梁和骨皮质内因含大量未钙化的骨样组织而边缘模糊不清;而且由于骨质软化,承重骨骼发生变形;此外,还可见假骨折线(looser zone),表现为宽约1~2mm的光滑透亮线,与骨皮质垂直。 3(骨质破坏(bone destruction)是局部骨质为病理性组织所替代而造成的骨组织的缺 失。可见于炎症、肉芽肿、肿瘤或瘤样病变等。 骨质破坏的X线表现为局部骨质密度减低、骨小梁稀疏和正常骨结构的消失。一般急性炎症或恶性肿瘤,骨质破坏多为溶骨性破坏,慢性炎症或良性骨肿瘤的骨质破坏进展缓慢,可出现硬化带或呈膨胀性骨破坏。 4(骨质增生硬化(hyperostosis/osteosclerosis)是单位体积内骨量的增多,是成骨活动 增多或破骨活动减少或两者同时存在所致。可见于慢性炎症、外伤后的修复和某些成骨性肿瘤,当全身性骨增生时,往往见于代谢性骨病、中毒或遗传性骨发育障碍所致。此外,因创伤、炎症修复或退行性改变导致的骨刺、骨桥等也属于骨质增生。 骨质增生硬化的X线表现是骨质密度增高,有时可伴有骨骼增大变形,骨小梁也增粗、增多,骨皮质增厚等。 5(骨膜增生(periosteal proliferation)又称骨膜反应,是因骨膜受到刺激,骨膜内层的成骨细胞活动增加所产生的骨膜新生骨。只要出现骨膜增生均为病理现象。原因可见于炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等,也可继发于其他脏器病变和生长发育异常等。 骨膜增生的X线表现为一段长短不定,与骨皮质平行的细线样致密影,也可表现为层状或花边样骨膜反应;如形成的骨膜新生骨被病变破坏,使破坏区的两端残留的骨膜反应呈三角形或袖口状,则称其为Codman氏三角。 6(软骨钙化(chondral calcification)即软骨内的钙化形成,可以是生理性或病理性,瘤软骨钙化是病理性钙化。X线表现为大小不等环形或半环形高密度影。 7(骨质坏死(osteonecrosis)是骨组织局部代谢的停止,坏死的骨质称为死骨(sequestrum)。 10 主要原因是血液供应的中断,多见于化脓性骨髓炎、骨结核、骨缺血坏死和外伤骨折后,或部分恶性骨肿瘤内的残留骨等。X线表现为骨质局限性密度增高。 8(骨内矿物质沉积:X线表现为干骺端多条横行的相互平行且厚薄不一的致密带。 9(骨骼变形(bone deformity):多与骨骼大小改变并存,局部和全身病变均可引起。 (二)关节基本病变的X线表现 1(关节肿胀(swelling of joint) 由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、 出血和炎症所致。X线表现为关节周围软组织影膨隆、密度增高,脂肪垫和肌肉间脂肪层移位或变形,大量积液时关节间隙可以增宽。 2(关节破坏(destruction of joint)是关节软骨及其下方的骨质为病理性组织所侵犯、代替所致。见于各种关节感染、肿瘤及痛风等疾病。X线表现为关节间隙变窄,骨质破坏和缺损以及关节半脱位等。一般急性化脓性关节炎关节骨质破坏开始于持重面,而关节滑膜结核则开始于关节的边缘或非持重部位。 3(关节退行性变(degeneration of joint)的基本病理改变为关节软骨变性坏死,逐渐被纤维组织取代,引起不同程度的关节间隙变窄和骨质增生硬化。可见于老年人的退行性变以及慢性创伤和化脓性关节炎等。X线表现为关节面模糊、中断和部分消失,晚期则关节间隙变窄、骨质增生以及关节面下出现囊变区等。 4(关节强直(ankylosis of joint)分为骨性和纤维性两种,前者是关节明显破坏后,关节骨端有骨组织所连接,多见于化脓性关节炎愈合后,X线表现为关节间隙明显变窄或消失,其中有骨小梁通过;后者是关节活动消失,但X线片上仍可见狭窄的关节间隙,且无骨小梁贯穿,常见于关节结核。 5(关节脱位(dislocation of joint):即构成关节的两个骨端正常相对位置的改变或距离增宽。可分为外伤性、先天性和病理性三种。 (三)软组织基本病变的X线表现 1(软组织肿胀(soft tissue swelling) 局部密度增高,皮下脂肪层模糊,出现网状影。 2(软组织肿块(soft tissue mass) 可见于良恶性肿瘤和瘤样病变以及炎症性包块等。 3(软组织内钙化或骨化 钙化见于炎症、出血、肿瘤和血管病变等,表现为片状、环 形或点状无结构高密度影;骨化可见于骨化性肌炎或来自骨膜或软组织的骨肉瘤。 4(软组织内气体 多见于外伤、手术或产气菌感染,表现为肌间隙内很低的低密度影。 5(肌肉萎缩 疾病或废用性均可引起,表现为肢体变细,肌肉缩小。 典型试题分析 (一)单项选择题 1(关于儿童和成人管状骨的X线解剖描述下列哪项是错误的 A(儿童期骨处在发育阶段,X线解剖上与成人骨存在着不同 B(成人的管状骨可分为骨干和骨端两部分 C(儿童的管状骨包括骨干、骨骺、骨骺板和干骺板四部分 D(儿童的管状骨包括骨干、骨端、骨骺、骨骺板和干骺板五部分 E(儿童骨干两端增宽部分称干骺端,是骨骼生长最活跃的部位 答案:D 考点:儿童和成人管状骨的X线解剖特点。 人体四肢的管状骨经过儿童期的发育阶段最后形成成人期骨骼,在这两个阶段管状骨的正常X线表现是完全不同的。儿童期的管状骨X线解剖分为四部分,即骨干、骨骺、骨骺板和干骺板,而成人的管状骨仅包括骨干和骨端两部分,骨端是成人骨的特点,儿童期不应 11 该包括骨端。 2(骨质疏松与骨质软化的主要区别是 A(骨组织的有机成分和无机成分均减少 B(骨组织的有机成分正常而无机成分减少 C(骨组织的有机成分减少而无机成分正常 D(骨组织由于钙盐的含量减少而出现骨质变软 E(骨骼可以发生变形和出现假骨折线等 答案:A 考点:两种最常见骨质基本病变骨质疏松与骨质软化的鉴别。 骨质疏松和骨质软化是十分重要的两种骨骼的基本病变,前者较后者更加常见。两者主要 的病理改变的区别是,骨质疏松是单位体积 B(躯干和四肢骨 C(面骨 D(颅底诸骨 E(锁骨 答案:ACE 考点:骨的发育过程及骨化的方式及形成骨。 骨的发育过程包括骨化和生长与成型两部分,其中骨化又包括膜化骨和软骨 题 (一)单项选择题 1(关于骨骼肌肉系统的影像学检查下列哪些说法是正确的 A(X线平片具有较高的空间分辨率,至今仍然是首选的检查方法 12 B(由于CT检查的普及应用和较高的密度分辨率,因此已经取代了X线检查 C(磁共振成像技术软组织分辨率高,应该成为首选的检查方法 D(X线检查在软组织病变的诊断中也是首选和有效的检查方法 E(在骨关节病变中,初次的X线平片检查结果阴性即说明没有病变 2(人体 B(短管状骨 C(异形骨 D(扁骨 E(多形性骨 3(只有在病理情况下才能在X线平片上见到的影像是下列哪一项 A(骨皮质 B(营养血管沟 C(骨膜影 D(骨髓腔 E(骨松质 4(下列关于骨组织的结构哪项说法是错误的 A(组织学上骨组织可分为层板骨和非层板骨 B(哈弗骨板中央有一哈弗管,是血管、淋巴管和神经的通路 C(哈弗骨板和哈弗管组成哈弗系统,是垂直于骨干长轴排列的 D(哈弗管借助福尔克曼管与骨皮质 B(成骨细胞 C(神经和血管 D(淋巴管 E(致密结缔组织 6(供应骨皮质 B(干骺动脉 C(骨 D(滋养动脉 E(骨膜动脉 7(下列关于骨组织的成分的说法哪项是不妥的 A(骨组织由细胞和细胞间质组成 B(细胞间质由基质和纤维组成 C(骨基质包括有机成分和无机成分 D(有机成分使骨具有一定硬度,无机成分使骨具有韧性 E(骨的细胞成分包括成骨细胞、骨细胞和破骨细胞 8(影响钙磷代谢的主要因素是下列哪一项 A(甲状旁腺激素 B(甲状腺激素 C(维生素E D(性腺激素 E(维生素A 9(下列哪项为软骨 B(锁骨 C(颅盖诸骨 D(下颌骨的一部分 E(颅底 10(较大管状骨的滋养血管由骨外向骨 B(膝关节 C(骶髂关节 D(踝关节 E(肘关节 13 11(关于关节的X线解剖下列哪项说法是不正确的 A(在X线片上,滑膜关节的关节间隙是两骨端骨性关节面之间的透亮间隙 B(X线片上的关节间隙的两端实际上是薄层致密骨质的骨性关节面 C(关节间隙是包括关节软骨、关节盘和关节腔的总合投影 D(在关节的X线片上有时可显示韧带和关节 B(维生素E C(维生素A D(维生素B E(维生素C 14(在X线平片上引起骨的密度明显增高的病理改变是哪一种 A(骨质软化 B(骨质疏松 C(骨质破坏 D(骨质增生 E(骨骼膨胀性改变 15(关于膝关节的说法下列哪项是错误的 A(是人体 B(掌骨 C(指骨 D(胫骨 E(腕骨 17(一般情况下,脊椎体与椎弓愈合的时间为下列哪一项 A(3~10岁 B(6~10岁 C(8~13岁 D(4~8岁 E(10~12岁 18(下列因素是引起骨质软化的病因,但除外 A(维生素D缺乏 B(肾排泄钙磷过多 C(老年及绝经后 D(肠道吸收功能减退 E(碱性磷酸酶活动减低 19(下列关于骨膜增生的描述正确者是哪一项 A(出现骨膜增生不一定是病理现象 B(骨膜增生一定出现Codman三角,为特异性征象 C(骨膜反应既可见于骨的炎症、肿瘤,又可见于骨的外伤、骨膜下出血等 D(骨膜反应多是由于骨膜内层的破骨细胞活动增加所致 E(当临床上怀疑有骨膜反应时,应首选CT或MRI检查 14 20(下列哪项不属于关节基本病变的X线表现 A(关节退行性改变 B(关节软骨肿瘤 C(关节骨性或纤维性强直 D(关节破坏和关节脱位 E(关节肿胀 (二)多项选择题 21(根据骨的形态区分,下列哪些属于扁骨 A(髂骨 B(脊椎骨 C(颅骨 D(肩胛骨 E(锁骨 22(正常骨膜 B(成骨细胞 C(神经 D(血管 E(淋巴管 23(骨的血液供应来源于哪几种途径 A(滋养动脉 B(骨骺动脉 C(干骺动脉 D(骨膜动脉 E(骨髓动脉 24(骨的细胞成分包括哪些 A(巨噬细胞 B(破骨细胞 C(溶骨细胞 D(成骨细胞 E(骨细胞 25(下列那些说法是正确的 A(骨组织由细胞和细胞间质组成,后者又由基质和纤维构成 B(骨基质成分包括钙盐、结缔组织和淋巴组织 C(骨细胞的主要作用是维持骨组织的生存 D(破骨细胞对于骨组织具有破坏作用,正常情况下是不存在的 E(在生长发育期成骨占 优势,在老年期破骨活动占优势 26(影响骨代谢的维生素主要有以下哪几种 A(维生素A B(维生素B C(维生素C D(维生素D E(维生素E 27(下列属于膜化骨的骨骼包括 A(颅底骨 B(颅盖诸骨 C(躯干骨 D(锁骨 E(四肢骨 28(在X线片上滑膜关节的关节间隙由哪些结构形成 A(关节软骨 B(关节囊 C(关节腔 D(关节盘 E(神经和淋巴组织 29(关节有间接连接和直接连接两种类型,后者又包括哪三种 A(软骨连接 B(血管连接 C(纤维连接 D(肌肉连接 E(骨性结合 15 30(在X线平片上滑膜关节哪些结构可以显示 A(关节软骨 B(关节间隙 C(骨性关节面 D(关节 B(干骺端 C(骨端 D(骨骺板 E(骨干 32(下列关于肩胛部正常X线解剖的描述哪些是正确的 A(肩锁关节由锁骨的肩峰端和肩胛骨的肩峰构成 B(肩关节是人体 B(骨质破坏 C(骨质软化 D(骨质疏松 E(骨质周围软组织肿块 35(全身性骨质疏松的原因有哪些 A(先天性疾病 B(肾脏钙磷排泄过多 C( D(维生素D缺乏 E(老年及绝经后 36(骨膜反应的X线表现有哪些 A(唇样或桥样高密度影 B(线状或层状致密影,与骨皮质间有很窄的透亮间隙 C(沿骨皮质表面花边样致密影 D(三角形或袖口状,即Codman三角 E(环形或半环形致密影 37(关节基本病变的X线表现为 A(关节退行性改变 B(关节强直 C(关节肿胀 D(关节脱位 E(关节破坏 38(软组织基本病变的X线表现为 A(软组织肿胀 B(软组织 D(软组织 B(先天性 16 C(外伤性 D(习惯性 E(病理性 40(观察、分析和诊断骨骼肌肉系统X线片时应注意哪些原则 A(注意X线照片的质量 B(熟悉骨和关节的解剖与正常变异 C(观察X线片要全面,既要观察骨骼改变,又要注意周围软组织的情况 D(掌握基本病变的X线表现并明确其病理意义十分重要 E(根据骨骼病变的X线表现即可确定诊断,不必考虑临床资料 (三)名词解释 41(哈弗骨板 42(骨化中心 43(继发骨化中心 44(成骨与破骨 45(膜化骨 46(骨性关节面 47(干骺端 48(骨骺线 49(骨龄(bone age) 50(椎间孔 51(骨质疏松 52(骨质软化 53(假骨折线 54(膨胀性骨质破坏 55(骨质硬化 56(骨膜增生 57(Codman三角 58(软骨内成骨 59(关节间隙 60(关节强直 (四)论述题 61(简述骨的血液供应途径 62(叙述影响骨代谢的因素有哪些 63(简述滑膜关节的构成 64(试述儿童骨的X线解剖特点 65(试述骨质疏松与骨质软化的概念及X线表现鉴别 66(试述死骨形成的原因及X线表现 67(简述关节基本病变及其X线表现 68(试述软组织内的钙化和骨化原因及其X线表现特点 69(叙述骨骼肌肉系统X线观察、分析和诊断的原则 答题要点 17 (一)单项选择题 1(A 2(E 3(C 4(C 5(A 6(D 7(D 8(A 9(E 10(B 11(E 12(A 13(A 14(D 15(E 16(C 17(D 18(C 19(C 20(B (二) 多项选择题 21.ACD 22(BCDE 23(ABCD 24(BDE 25(ACE 26(ACD 27(BD 28(ACD 29(ACE 30(BCDE 31(ABDE 32(ACE 33(ABCD 34(ABCD 35(ACE 36(BCD 37(ABCDE 38(ABCDE 39(BCE 40(ABCD (三) 名词解释 41.骨组织结构上有层板骨和非层板骨构成,其中层板骨又包括哈弗骨板、骨间板和内、 外环骨板。哈弗骨板是由多层呈同心圆排列的筒状骨板组成,其中央有一管腔,称哈弗管,是血管、淋巴管和神经的通路。哈弗骨板和哈弗管共同组成哈弗系统。 42(四肢长骨骨化开始时,软骨雏形中心的软骨细胞肥大,基质钙化,软骨膜血管侵入 软骨细胞囊中,再由成骨细胞的成骨活动而成骨,形成原始骨化中心,亦称为一次骨化中心。 43(在形成原发骨化中心后,在骨干两端的骨骺软骨内各出现一个或几个骨化中心,即 骨 骺骨化中心,也称为继发性骨化中心或二次骨化中心。 44(成骨是骨基质的形成和骨盐沉积于骨基质的过程,成骨细胞在此过程中起主要的作 用;破骨是骨质(包括骨基质和骨盐,即骨组织的细胞间质)吸收和消失的过程,是破骨细胞活动的结果。一般在生长发育期中,成骨占优势;在成年期,成骨和破骨活动保持平衡;在老年期,破骨活动占优势。 45(骨化的形式分为膜化骨和软骨内化骨。膜化骨是先由间充质细胞演变为成纤维细胞, 形成结缔组织膜,在膜的一定部位开始骨化,形成骨化中心。骨化中心向四周生长扩大并形成骨小梁,纤维膜表面变成骨膜,从而逐步完成骨的发育,这一过程称为膜化骨。膜化骨见于颅盖诸骨、面骨以及锁骨和下颌骨的一部分。 46(骨性关节面是指在X线片上所见到的关节面,是关节软骨深层的菲薄钙化带和其下 方的薄层致密骨质。 47(干骺端是指骨干两端增宽部分,是骨骼生长最为活跃的部位。由松质骨形成,骨小 梁彼此交叉呈海绵状,周围为薄层的骨皮质。只有儿童管状骨才有干骺端。 48(管状骨的干骺与继发性骨化中心之间的骺板,随着年龄的增长,逐渐变窄,表现为 一条透亮线,称之为骨骺线。 49(在骨的发育过程中,每一个骨的骺软骨内继发骨化中心出现时的年龄和骺与干骺端 完全结合,即骺线完全消失时的年龄,称为骨龄。可用作估计骨的发育情况。 50(在脊椎的侧位X线片上可以见到椎间孔,它位于相邻的椎弓根、椎体、关节突和椎 间盘之间,有神经、血管等重要结构通过。 51(骨质疏松是指单位体积内骨组织的含量减少,即骨组织的有机成分和无机成分均减 少,但骨内有机成分和钙盐的比例正常。 52(骨质软化是指单位体积内骨组织有机成分正常而钙化不足,因而骨内钙盐含量降低, 骨质变软。 53(假骨折线也称looser带,表现为宽约1,2mm的光滑透亮线,与骨皮质垂直,边缘 稍致密,好发于耻骨支、肱骨、股骨上段和胫骨等处。 54(骨质破坏是骨质为病理性组织所取代而造成的骨组织的缺失,包括溶骨性破坏和膨 胀性骨破坏等多种方式;后者是指骨质破坏靠近骨外膜时,一方面骨质破坏区不断向周围扩 18 大,另一方面骨膜下软骨不断形成,从而造成的骨轮廓的膨胀。 55(骨质硬化是骨质增生后的X线征象,是指骨的密度明显增高,难以区分骨皮质和骨 松质,但并不意味着骨的无机成分的比例的增高。 56(骨膜增生也称骨膜反应,是由于骨膜受到各种病因的刺激,骨膜内层的成骨细胞活 动增加所产生的骨膜新生骨的改变。凡出现骨膜增生均属于病理现象。 57(骨骼的病变出现骨膜反应时,如果引起的骨膜反应的病变进展,已经形成的骨膜新 生骨可重新被破坏,破坏区两端的残留骨膜反应呈三角形或袖口状,称为Codman三角。 58(软骨内成骨是先由间充质转变为软骨雏形,继之在软骨雏形中心出现骨化点,而后 逐渐被骨质代替的过程。 59(关节间隙是两个骨端的骨性关节面之间的透亮间隙,是关节软骨、关节盘和关节腔 等软组织密度结构的综合投影,在X线片上可以清晰显示。 60(关节强直是关节的基本病变之一,可分为骨性强直和纤维性强直两种。骨性强直是 指关节明显破坏后,关节骨端有骨组织所连接;纤维性强直是指关节活动消失,但X线片上仍可见狭窄的关节间隙,而且没有骨小梁贯穿其中。 (四)论述题 61(骨的血液供应有四个途径:(1)滋养动脉,经骨皮质的滋养管进入骨干,进入后一般分为上行支和下行支,然后再分成许多小分支分布供应隋腔和骨皮质的内2/3。(2)骨骺动脉,主要来自关节外软组织动脉的分支。(3)干骺动脉,在干骺端穿入骨内,与滋养动脉的发分支吻合,当干、骺愈合后,骨骺动脉与干骺动脉吻合。(4)骨膜动脉,在不同水平发出多个分支,组成骨膜动脉网供应骨膜并进入骨皮质供应骨皮质的外1/3。 62(骨的成骨和破骨过程以及钙磷代谢受多种因素的影响。(1)食物中蛋白质和钙磷的 含量会影响骨代谢。(2)小肠和肾的功能也直接影响骨的代谢,因为骨的原料经小肠吸收,骨的代谢产物主要经肾脏排泄。(3)内分泌:甲状旁腺激素在钙磷代谢中起重要作用,是维持血钙浓度的重要激素,降钙素主要作用是抑制骨的吸收,与甲状旁腺激素共同调节钙、磷代谢和维持内环境的稳定。(4)维生素:影响骨代谢的维生素主要有三种,?维生素D主要是促进小肠对钙的吸收;?维生素C作用是保持骨基质的正常生长和维持成骨细胞产生足量的碱性磷酸酶,维生素C缺乏则可产生骨质疏松;?维生素A缺乏对软骨内化骨有抑制作用,维生素A过多可增加骨质形成和吸收。(5)人体的运动和力的作用,骨的代谢必须在一定的运动和力的作用下才能正常进行,缺乏这种作用就会导致骨质疏松。 63(滑膜关节,也称间接连接,其基本构成有以下四部分:(1)关节软骨,关节表面覆 盖透明软骨,关节盂唇为纤维软骨,关节盘如膝关节的半月板亦为纤维软骨。关节软骨具有高度的弹性,起缓冲作用以保护软骨下的骨质。软骨无直接血液供应,关节滑液是关节软骨营养的主要来源,而且关节软骨无再生能力。(2)关节囊,分内外两层,外层是纤维层,作用是与周围的韧带一起加强关节的稳定性;内层为滑膜层,有疏松结缔组织构成,能分泌滑液。(3)关节腔,是关节骨端和滑膜所包围的浅在间隙。(4)滑液囊,存在于肌腱与骨面相接触的部位,作用是减少摩擦,其结构与关节囊类似,内含有滑液。 64(儿童骨处在发育阶段,在X线解剖上与成人骨有所不同,成人长骨分为骨干和骨端,儿童长骨与成人不同之处包括以下几部分:(1)骨骺,位于长骨骨端或某些突出的部位,除股骨远端骨骺在出生时已经有骨化中心形成外,其他骨骺随年龄的增长逐渐骨化。(2)干骺端,骨干两端增宽部分为干骺端,是骨骼生长最为活跃的地方。干骺端骺侧为一不规则的致密线,即先期钙化带,由骺板软骨内钙化的软骨基质和初级骨小梁组成。(3)骨骺板和骨骺线,是干骺端和继发骨化中心之间的软骨投影。儿童期显示为一较宽的透亮带,称骨骺板;随年龄增长,骨骺板逐渐变窄,表现为一条透亮线,称骨骺线。 19 65(骨质疏松是指单位体积内骨组织的含量减少,即骨组织的有机成分和无机成分均减 少,但骨内有机成分和钙盐的比例正常;而骨质软化是单位体积内骨组织有机成分正常而钙化不足,即骨组织内钙盐含量降低,因此骨质变软。在X线表现方面,两者均表现为骨质的密度减低,骨皮质变薄,骨小梁减少变细等,但骨质疏松的骨质结构较清晰,骨皮质变薄可出现分层现象,在椎体可出现双凹变形或压缩性骨折;而骨质软化因含大量未钙化的骨样组织而表现为骨皮质和骨小梁的边缘模糊,而且骨骼长发生各种变形,还可出现假骨折线(looser zone),表现为宽约1~2mm的光滑透亮线,与骨皮质垂直,边缘较致密。 66(形成死骨的主要原因是骨质血液供应的中断。X线表现为骨质密度局限性增高,其原因一是死骨骨小梁表面有新骨形成,骨小梁增粗,骨髓腔内也有新骨形成,或死骨的骨质被压缩,这是绝对的密度增高;原因之二是死骨周围骨质被吸收密度降低而死骨本身密度不高,或在肉芽组织、脓液的包绕衬托下死骨显示为相对高密度。 67(关节的基本病变包括关节肿胀、关节破坏、关节退行性变、关节强直和关节脱位。 (1)关节肿胀X线表现为关节周围软组织影膨隆,脂肪垫和肌肉间脂肪层移位变形或模糊消失,整个关节区密度增高;大量的关节积液还可出现关节间隙增宽。(2)关节破坏X 线表现是当破坏只累及关节软骨时,仅出现关节间隙变窄;当累及关节面骨质时,则出现相应的骨质破坏和缺损;不同性质的病变,关节骨质破坏出现的部位不尽相同,如急性化脓性关节炎软骨破坏首先开始于关节的持重部位,而滑膜关节结核的软骨破坏常开始于关节的边缘部位,即非持重部位。(3)关节退行性变多见于老年人或慢性损伤等病人,早期X线表现为骨性关节面模糊、中断或部分消失;中晚期则表现为关节间隙狭窄,骨性关节面增厚、不光滑,关节面下骨质增生致密并可出现囊变区,关节面边缘骨赘形成。(4)关节强直,包括骨性强直和纤维性强直,前者X线表现为关节间隙明显变窄或消失,并可见骨小梁通过关节连接两侧骨质,多见于化脓性关节炎愈后;而后者表现为关节间隙变窄,但无骨小梁贯穿, 多见于关节结核,诊断要结合临床才能做出,不能仅靠X线平片。(5)关节脱位,X线表现为相对的关节面部分或全部脱开,从病因上分为外伤性、先天性和病理性。 68(软组织内钙化和骨化的原因可以是出血、退变、坏死、肿瘤、结核、寄生虫感染和 血管病变等。钙化多表现为不定型无结构的斑片状很高密度影,软骨组织的钙化可以表现为环行、半环行或点状高密度影;软组织的骨化影可见于骨化性肌炎和来自骨膜和软组织内的骨肉瘤,前者表现为片状,并可见成熟的骨结构,后者多为云絮状或针状高密度影。 69(在观察骨骼肌肉系统X线片,分析征象和诊断疾病时应注意以下原则:(1)要注重X线照片的质量,条件过高和过低而导致的质量不佳的X线片会严重影响观察甚至导致误诊。(2)应该熟悉骨和关节的解剖和正常变异,才能正确加以鉴别。(3)观察X线片要全面,即X线片上所包括的全部组织和器官均应观察到,才能作到不遗漏病变和全局考虑诊断。(4)要熟练掌握基本病变的X线表现,并能够明确的病理意义,对于细微和相似的征象要认真观察,仔细分析。(5)骨骼肌肉系统的X线诊断最终也要密切结合临床,才能做出正确的诊断。 第三节 呼 吸 系 统 教学大纲要求 熟悉呼吸系统的正常X线表现,掌握支气管、肺脏、胸膜及纵隔等基本病变的X线表现及呼吸系统X线观察、分析和诊断的方法。 重点和难点 20 一、正常X线表现 (一)胸廓 包括骨骼和软组织 1(骨骼 (1)肋骨:肋骨的形态及后高前低的走行特点,一般第6肋骨的前端相当于第10肋骨后端的水平,第1~10肋骨前端借肋软骨与胸骨相连,在25~30岁第1肋软骨首先钙化。 肋骨常见的变异有三种:?颈肋,由第7颈椎发出的短而小的肋骨;?叉状肋,肋骨的前端呈叉状,一般第3~4肋骨前端好发;?肋骨联合,多发生于肋骨后段,在平行的两肋骨之间出现骨性的连接,以5~6肋骨间最常见。 (2)锁骨:两侧基本对称,呈横“S”形,21 3)右中叶支气管:分为内支和外支两支肺段支气管。 4)右下叶支气管:分为背支段支气管和内基底支、前基底支、外基底支和后基底支共五支肺段支气管。 (3)左侧支气管分支 1)左上叶支气管:分为上部和舌部两支。上部相当于右肺上叶,又分为尖后支与前支两 个段支气管;舌部相当于右肺中叶,舌叶支气管又分为上支和下支两支段支气管。 2)左下叶支气管:左侧无中间支气管。左下叶分为背支、前内基底支、外基底支和后基底支共四个段支气管。 (三)肺 1(肺野 充满气体的两肺脏在X线胸片上表现为均匀一致的较透明的区域称为肺野。为了便于指明疾病的部位,通常将两侧肺野分别划分为上、中、下野和内、中、外带共九个区域。横的划分是分别在第2、4肋骨的前端下缘划一水平线,则将肺野分为上、中、下三野;纵的划分是分别将两侧肺纵行分为三等分,即将肺野分为内、中、外带。 此外,习惯上将第1肋圈外缘以内部分称肺尖区,锁骨以下至第2肋圈外缘以内的部分称为锁骨下区。 2(肺叶 肺叶是解剖学概念,肺野是影像学概念。肺叶是由叶间胸膜分隔而成,右肺分为上、中、下三叶,左肺分为上、下两叶。副叶是由副裂深入肺叶内而形成,属于肺分叶的先天变异,常见的有奇叶、下副叶(心后叶)、后副叶和左中副叶。 在胸部正位片上,上叶下部与下叶上部重叠,中叶与下叶下部重叠。侧位胸片上,上叶位于前上部,中叶位于前下部,下叶位于后下部,彼此无重叠。 3(肺段 肺叶由2~5个肺段组成。每个肺段有其单独的肺段支气管,肺段通常呈圆锥形,尖端指向肺门,底部朝向肺的外围,肺段之间无明显的边界。 肺段的名称与其相应的支气管一致,右肺上叶分为尖段、后段和前段,中叶分为外段和内段,下叶分为背段、内基底段、前基底段、外基底段和后基底段;左肺上叶分为尖后段和前段,舌叶分为上段和下段,下叶分为背段、前内基底段、外基底段和后基底段。 各肺段在其相应的肺叶中具有较为固定的位置,熟悉其位置有助于判断病变发生的位置。 4(肺小叶 肺小叶是肺组织的最小单位,每个小叶的中部有小叶支气管及小叶动脉进入。小叶与小叶之间有小叶间隔,其内由疏松结缔组织构成,有小叶静脉及淋巴管走行其中,一个小叶的直径约10~25mm。 腺泡:每个小叶又由3~5个呼吸小叶(即腺泡)构成。腺泡是肺部X线病理改变的基本的单位,由终末细支气管支配,直径约6~8mm。呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡为肺的气体交换部分。 5(肺实质与肺间质 肺实质是指具有气体交换功能的含气间隙及结构,包括肺泡管、肺泡囊、肺泡及肺泡壁。肺间质是指肺的结缔组织所构成的支架和间隙,包括肺泡间隔、小叶间隔、支气管及血管的周围组织。 6(肺门 肺门影是肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴组织在X线片上的总合投影。肺门位于两肺中野的内带区域,一般左侧肺门较右侧高1~2cm。两肺门均可分为上、下两部,右肺门上、下两部之间相交形成钝的夹角,称为肺门角,而左侧肺门无肺门角。侧位时,两肺门大部重叠呈逗号形,右肺门略偏前,前缘为上肺静脉干,后上缘为左肺动脉弓,逗号拖长的尾巴由两下肺动脉干构成。 7(肺纹理 在胸部X线片上自肺门向外呈放射分布的树枝状影,称肺纹理,主要由肺动脉和肺静脉组成。肺动脉纹理影一般密度较高,分支逐渐变细,分支呈锐角,呈放射状走行,而静脉纹理影密度较淡,分支不甚均匀,分支角较大,略呈水平状走行。 22 (四)纵隔 纵隔位于胸骨之后,胸椎之前,介于两肺之间,上至胸廓入口,下达膈肌,两侧为纵隔胸膜和肺门。纵隔有较多分区的方法,采用较多的为九分区法,即在侧位胸片上将纵隔划分为前、中、后和上、中、下九个区。 前纵隔位于胸骨后,心脏、升主动脉和气管之前的狭长三角形区域。中纵隔相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门所占据的区域。食管前壁为中、后纵隔的分界线,故食管以后及胸椎旁的区域为后纵隔。纵隔横的划分是以胸骨柄、体交界处至第四胸椎体下缘划一连线,再过肺门下缘划一条与之平行的连线(相当于第八胸椎体下缘),则将纵隔分为上、中、下三个区域。 (五)胸膜 胸膜分为两层,包裹肺和叶间的部分为脏层,与胸壁、纵隔及膈相贴者为壁层,两者之间为潜在的胸膜腔。 1(斜裂 右斜裂起自第五后肋端水平,斜向前下止于距前肋膈角约2~3cm处;左斜裂起点位置较高,约在第3~4后肋端水平。 2(横裂(水平裂) 位于右肺上叶和中叶之间。 (六)膈 膈位于胸、腹腔之间,左右均呈圆顶状,一般右膈顶位于第6前肋水平,比左膈高1~2cm,多数在左膈下可见半圆形的低密度影即胃泡。膈的圆顶位于偏内侧及前方(约1/3处),在前、外、后侧形成肋膈角,在内侧形成心膈角。膈肌平静呼吸运动幅度1~2.5cm,深呼吸可达3~6cm。膈肌的变异包括局限性膈膨出和“波浪膈”。 二、异常X线表现 (一)支气管改变 支气管阻塞的原因分先天性和后天性,后者又分为腔内机械性阻塞(如腔内肿瘤、异物、炎性分泌物和血块等)和腔外压迫性阻塞(腔外肿瘤、肿大淋巴结)。根据支气管阻塞的程度可出现阻塞性肺气肿和阻塞性肺不张。 1(阻塞性肺气肿(obstructive emphysema) 肺气肿是指肺组织被气体过度膨胀的一种状态。可分为局限性阻塞性肺气肿和慢性弥漫性阻塞性肺气肿。 (1)局限性阻塞性肺气肿:是较大的支气管部分阻塞的结果。X线表现为:一叶或一侧肺透明度增加,肺纹理稀疏,膈和纵隔的位置可有或无移位(取决于肺气肿的范围与程度)。 (2)慢性弥漫性阻塞性肺气肿:胸部X线表现为:?桶状胸,肋骨平举,肋间隙增宽,胸廓前后径增宽;?两肺透明度增加,呼吸气相透明度改变不大,肺纹理稀疏、纤细、变直;?膈肌低平,活动度明显减弱;?心影居中狭长呈垂位心型。 2(阻塞性肺不张(obstructive atelectasis)肺不张系指肺的部分或完全无气而不能膨胀而导致的肺体积缩小的状态。阻塞性肺不张是支气管完全阻塞的后果。 (1)一侧性肺不张:一侧主支气管完全阻塞的后果。X线胸片表现为:?患侧肺野呈均匀一致性密度增高影;?患侧胸廓塌陷,肋间隙变窄;?纵隔向患侧移位;?患侧膈肌升高;?健侧肺出现代偿性肺气肿。 (2)肺叶不张:不同肺叶张可有不同的X线表现,但其共同的X线表现为:?不张的肺叶体积缩小,密度增高;?叶间裂向患处移位;?肺门及纵隔可不同程度向患部移位;?邻近肺叶可出现代偿性肺气肿。 1)右上叶肺不张 2)右中叶肺不张:前弓位X线片可以显示典型的三角形致密影征象。 3)左上叶肺不张 23 4)下叶肺不张:两下叶肺不张表现类似,即尖端指向肺门的三角形影。 (二)肺部病变 1(渗出性病变(exudation) 肺泡腔肺门增大多会伴有肺门密度的增高。 3(肺门位置改变 肺叶不张及大量的纤维化常可导致肺门位置的移位。 (四)胸膜病变 1(胸腔积液 (1)游离性胸腔积液(free pleural effusion) 1)少量积液:积液量在250ml左右,站立位胸片仅表现为肋膈角变浅、变钝。 2)中量积液:积液的上缘在第4肋前端以上、第2肋前端平面以下。上缘呈典型的外 24 高内低弧线影,即渗液曲线,是由于胸腔的负压、液体的重力、肺组织的弹性及液体的表面张力共同作用而形成的。 3)大量积液:积液上缘达第2肋前端以上,患侧肺野呈均匀致密影。 (2)局限性胸腔积液(localized pleural effusion) 1)包裹性积液(encapsulated effusion):由于脏、壁层胸膜发生粘连可使积液局限于胸膜腔的某一部位,称包裹性积液,多见于侧后胸壁。表现为自胸壁向肺野突出半圆形致密影,上下缘与胸壁呈钝角,边缘清晰。 2)叶间积液(interlobar effusion):积液局限于水平裂或斜裂的叶间裂内者称叶间积液。表现为沿叶间裂走行方向分布的梭形阴影,密度均匀,边缘清楚。 3)肺下积液(subpulmonary effusion):积液位于肺底与膈之间的胸膜腔内者称为肺下积液,右侧多见。X线表现为假性的“膈升高”,其圆顶最高点位于偏外1/3处,立位向一侧倾斜60?或取仰卧位检查可见游离性积液的征象。 2(气胸与液气胸 (1)气胸(pneumothorax):空气进入胸膜腔内称为气胸,进入胸腔的原因是脏层或壁层胸膜破裂。X线表现为在胸壁与被压缩的肺脏边缘之间的条带状无肺纹理含气区。 (2)液气胸(hydropneumothorax):胸膜腔内液体与气体同时存在者称为液气胸。立位X线胸片表现为横贯胸腔的气液平面,内侧是被压缩的肺脏。 3(胸膜肥厚、粘连及钙化(pleural thickening,adhesion and calcification):炎性纤维素性渗出、肉芽组织增生、外伤出血等均可引起胸膜肥厚、粘连及钙化。胸膜肥厚与粘连常同时存在。轻度局限性胸膜肥厚粘连多发生在肋膈角区,X线表现为肋膈角变浅、变平、膈肌运动轻度受限。广泛胸膜增厚粘连时,则出现患侧胸廓塌陷,肋间隙变窄,以及条带状致密影等。 (五)纵隔的改变 1(形态的改变 主要为纵隔增宽改变,可局限性或弥漫性,可单侧或双侧,引起纵隔增宽的病因大致分为炎症性、出血性、肿瘤性、淋巴性、血管性,其中以纵隔肿瘤最常见。 2(密度的改变 绝大多数纵隔增宽、变形的改变,X线均表现为密度增高;当出现纵隔气肿时可表现为低密度气带影。 3(位置的改变 肺不张、肺硬变及广泛的胸膜增厚等可引起纵隔向患侧移位;大量胸腔积液、胸膜巨大肿瘤及肺内巨大肿块等均可引起纵隔向健侧移位。一侧性主支气管内异物引起不完全阻塞时,两侧胸腔压力失去平衡,会出现纵隔摆动征象(透视观察)。 (六)膈的改变 1(形态的改变 局限性膈膨升、膈顶幕状阴影、膈肌变平及肋膈角变钝等。 2(位置的改变 胸腔压力减低或腹腔压力增高会引起膈位置上移;反之,胸腔压力增高或腹腔压力减低则引起膈位置下移。 3(运动的改变 胸膜粘连、膈膨升、膈麻痹均使膈运动减弱;当一侧膈神经麻痹时,可出现吸气时膈升高,呼气时膈反而下降的膈肌运动,称为矛盾运动。 三、观察、分析和诊断 首先要确定是否为的X线胸片;然后在观察和分析胸部X线表现时,应按一定的顺序进行全面观察、系统分析,养成良好的习惯(可以从外向内,也可以从内向外);当发现胸部异常X线表现时,应遵循影像诊断的一般原则,即注意病变的部位与分布,注意病变的形态与大小,注意病变的数目,注意病变的密度,注意病变的边缘,以及病变对邻近结构的影响。最后的诊断还要密切结合临床和病史等资料。 25 典型试题分析 (一)单项选择题 1(关于左、右侧支气管树分支的说法下列哪项是正确的 A(左、右侧主支气管与体轴中线的夹角均为20?~30? B(左肺上叶支气管又分为尖段、前段、后段和舌段支气管 C(右下叶支气管可分为背段、前 B(周围型肺鳞癌 C(急性肺脓肿 D(肺结核 E(含气肺囊肿 答案:BCD 考点:空洞的X线表现、分类及发生疾病。 空洞(cavity)是肺内病变组织发生坏死液化后经引流支气管排出而形成。空洞的X线表现可以分为以下三种:(1)充蚀样空洞,又称无壁空洞,主要见于结核性大叶性干酪性肺炎;(2)薄壁空洞,洞壁厚度在3mm以下,以肺结核多见,此外还可见于肺脓肿,肺转移 26 瘤等;(3)厚壁空洞是指洞壁厚度超过3mm的空洞,最常见于三种疾病,即肺结核、肺脓肿和周围型肺癌,后者以鳞癌最多见。而含气肺囊肿及肺大泡等均属于空腔性病变。 4(X线检查在胸部应用仍然是应用最多、也是最基本的方法,主要用于 A(肺部疾病的普查 B(肺部病变的随访复查 C(健康普查 D(轻度支气管扩张的诊断 E(早期肺间质纤维化的诊断 答案:ABC 考点:X线检查在胸部疾病应用的适应症。 由于胸部具有良好的自然对比,加之胸部X线检查简便易行,并且积累了丰富的经验,所以目前X线检查在胸部的应用仍然是应用最多,也是最基本的方法,但主要应用在以下三方面,即呼吸系统疾病的检查、肺部疾病的动态观察的随访复查及健康普查。由于胸部X线检查是胸部三维结构的二维平面投影,前后或左右结构相互重叠,且X线的密度分辨率低,加之近年CT的普及和应用,所以胸部大多数疾病的检查通常需要辅以CT检查,甚至CT检查已经基本成为胸部疾病的常规检查。 习 题 (一)填空题 1(胸廓的肋骨可有多种先天性变异,最常见的有、、。 答案:?颈肋 ; ?叉状肋 ; ?肋骨联合。 2(右下叶基底支气管干在向后外走行中又先后分出四支,即 ? 、 ? 、 ? 、 ? 。 答案:?,锁骨以下至第2肋圈外缘以及 ? 走行。 答案:?小叶支气管 ;?小叶动脉 ;?小叶静脉 ;?淋巴管 5(肺实质是指具有气体交换功能的含气间隙及结构,主要包括 及。 答案:?肺泡管 ;?肺泡囊 ;?肺泡 ;?肺泡壁 6(肺门影是由及 答案:?肺动脉 ;?肺静脉 ;?支气管 ;?淋巴组织 7(在纵隔的九分区法中,侧位像上前后方向将纵隔分为前、中、后三个区,其中中、后 纵隔的分界线是 ? 。 答案:?食管前壁 8(右侧斜裂约起自第后肋端平面。 答案:? 5 ;? 3~4 9(一般左侧肺门比右侧高cm;左侧膈肌比右侧低。 答案:? 1~2 ;? 1~2 10(增殖性病变的主要病理特点是以 答案:?成纤维细胞 ;?血管内皮细胞 ;?组织细胞 11(空洞的X线表现分为三种、、。 27 答案:?虫蚀样空洞(无壁空洞) ;?薄壁空洞 ;?厚壁空洞。 12(厚壁空洞是指洞壁厚度超过3mm者,常见于以下三种疾病答案:?肺结核;?肺脓 肿 ;?周围型肺癌 13(中等量胸腔游离积液在正位X线胸片显示的积液上缘外高和 ? 。 答案:?胸腔负压 ;?液体重力 ;?肺组织弹力 ;?液体表面张力 14(局限性胸腔积液是指液体积聚在胸腔某一局部,常见的类型包括。 答案:?包裹性 积液 ;?叶间积液 ;?肺下积液 15(在观察、分析胸部X线表现时应该养成按一定顺序观察的良好习惯,观察分析的顺序 因人而异,即可以 ? ,也可以 ? 。 答案:?从外到 B(第2~6胸椎 C(第4~6胸椎 D(第6~10胸椎 E(第1~4胸椎 19(关于气管的正常解剖下列哪一项是正确的 A(气管上端起于食管水平的第3~4颈椎水平 B(气管在第5~6胸椎水平分为左右主支气管,分叉角度大于90? C(气管的长度约10~13cm,宽度为1.5~2.0cm D(气管分叉部的上壁形成的部位称为隆突 E(气管绝对在纵隔中央垂直下行 20(左主支气管与体轴中线形成的角度是 A(10?~ 20? B(20?~ 30? C(30?~ 40? D(40?~ 55? E(55?~ 65? 21(所谓腋亚段是由哪两支支气管所属区域构成的 A(上叶尖段的外分支和后分支 B(上叶前段支气管的外侧分支和上叶后段支气管的外侧分支 C(上叶尖段支气管的外侧分支和后段支气管的内侧分支 D(上叶后段支气管的外侧分支 28 E(上叶前段支气管的外侧分支 22(下列关于肺野的说法哪一项是错误的 A(肺野是充满气体的两肺在胸片上表现的均匀透明区域 B(为便于指明病变部位通常将每侧肺野分为上、中、下野和 B(8~10个 C(2~3个 D(2~5个 E(3~5个 24(肺小叶是肺组织的最小单位,每个肺小叶的直径约为 A(10~25mm B(20~25mm C(30~35mm D(40~50mm E(5~10mm 25(下列哪一项是属于肺实质的结构 A(肺泡间隔 B(小叶间隔 C(支气管周围组织 D(血管周围组织 E(肺泡壁 26(关于肺门的叙述下列哪一项是错误的 A(肺门影的主要组成部分是肺动脉和肺静脉 B(正位片上肺门位于两肺的中野和 B(肺静脉 C(支气管 D(淋巴管 E(小叶间隔 28(在正位X线胸片上右肺中叶与哪部分重叠 A(右肺上叶 B(右肺下叶上部 C(右肺下叶下部 D(右肺中叶 B(左上肺静脉干 C(右上肺静脉干 D(左下肺动脉 E(左肺动脉弓 31(慢性阻塞性肺气肿的X线表现哪一项是错误的 29 A(胸廓呈桶状,前后径增宽,肋间隙变宽 B(两侧膈肌低平,呼吸气时活动度明显减弱 C(两肺的透明度明显减低,呼吸气时肺野的透明度变化很大 D(肺纹理分布稀疏变细 E(心脏影居中并变得狭长呈垂位型心 32(关于肺不张的X线表现哪项说法是错误的 A(肺叶不张共同的X线表现是肺叶体积缩小、密度增高 B(根据不张肺叶的位置及程度可以出现肺门及纵隔的移位 C(不张肺叶的邻近肺叶可以出现代偿性肺气肿 D(当出现一侧性胸腔密度全部增高时,表明一定是该侧全肺不张 E(一侧性肺不张 可出现纵隔向患侧移位 33(关于增殖性病变特点的说法下列哪一项不正确 A(增殖性病变常见于慢性炎症和肺结核等疾病 B(增殖性病变一般范围不大,多呈结节状 C(增殖性病变密度较高,彼此积聚,有融合的趋势 D(增殖性病变的动态变化缓慢,往往几个月无明显吸收 E(其病理特点是以成纤维细胞、血管 B(爆玉米花样钙化 C(细小沙粒样钙化 D(大片状钙化 E(蛋壳样钙化 35(下列多见于肺良性肿块表现特点的是哪一项 A(多呈球形,边缘光滑锐利 B(可呈球形,但较多毛刺与分叶 C(形态不规则,边缘不清晰,其 B(第2肋后端平面 C(第3肋前端平面 D(第3肋后端平面 E(第4肋前端平面 39(下列哪项不是局限性胸腔积液 30 A(后胸壁局限性突起的包裹积液 B(位于右肺底与膈之间的胸膜腔的液体 C(位于右肺斜裂下部的梭形液体 D(位于左侧肋膈角的液体 E(位于右侧水平叶间裂的液体 40(右肺下积液时所导致的“膈升高”圆顶的最高点位于 A(偏前1/3 B(偏 D(偏外1/2 E(偏 B(出血机化 C(脓胸 D(结核性胸膜炎 E(慢性肺炎 44(膈肌麻痹时将导致下列哪项膈肌位置的变化 A(两侧横膈降低 B(两侧横膈升高 C(单侧横膈升高 D(单侧横膈降低 E(局限性膈肌膨突 45(下列病变中不能引起纵隔向健侧移位的是 A(一侧性大量气胸 B(一侧性大量液气胸 C(肺广泛纤维化 D(主支气管活瓣性狭窄 E(一侧性大量胸腔积液 (三)多项选择题 46(在后前位X线胸片上一般可以见到哪些正常软组织结构 A(锁骨上皮肤皱褶 B(第2后肋骨下缘的伴随阴影 C(女性乳房及乳头影 D(背阔肌影 E(胸大肌影 47(左下叶支气管的分支包括 31 A(背支 B(前 D( B(下副叶 C(上副叶 D(后副叶 E( 舌叶 49(下列关于腺泡的说法正确的是 A(腺泡是肺部X线病理改变的基本单位 B(由终末细支气管支配 C(其直径大小约6~8mm D(其直径大小约10~25mm E(腺泡之间有小叶间隔 50(肺实质是指具有气体交换功能的含气间隙及结构,主要包括 A(肺泡囊 B(肺泡管 C(肺泡 D(肺泡壁 E(肺泡间隔 51(肺间质是指肺的结缔组织所组成的支架和间隙,主要包括以下结构 A(肺泡壁 B(肺泡间隔 C(小叶间隔 D(血管周围组织 E(支气管周围组织 52(肺动脉纹理影的特点是以下哪些 A(密度较高,分支逐渐变细 B(密度较淡,分支不均匀 C(分支与主干多呈锐角,放射状走行 D(分支与主干交角较大,略呈水平走行 E(与相应的支气管伴行,位于肺段的中心部 53(中纵隔的结构主要包括以下哪些 A(心脏和主动脉弓 B(胸腺及甲状腺 C(食管及奇静脉 D(气管及肺门 E(胸椎旁区域 54(引起阻塞性肺不张较常见的原因有 A(支气管肺癌 B(支气管 D(血块及痰栓 E(炎性肉芽肿 55(构成肺空洞壁的成分可以是 A(正常组织 B(纤维组织 C(肿瘤组织 D(肉芽组织 E(坏死组织 56(引起两侧肺门增大的原因可以是 A(中央型肺癌 B(结节病 C(支气管异物 D(淋巴瘤 E(两侧肺动脉瘤 57(局限性胸腔积液通常包括 32 A(叶间积液 B(肺下积液 C(心包积液 D(侧胸壁包裹积液 E(纵隔包裹积液 58(下列能够引起纵隔向患侧移位的疾病有哪些 A(一侧胸腔积液 B(一侧性肺不张 C(一侧广泛性胸膜粘连、肥厚 D(胸膜巨大肿瘤 E(肺硬变 59(标准的X线胸片应该具备的条件是 A(投照位置正确(两侧胸锁关节对称) B(投照条件合适(第1~4椎体清晰可见) C(照片包括完全(两侧肋膈角包括片 B(肺不张 C(大量胸腔积液 D(肺毁损 E(膈神经麻痹 (四)名词解释 61(伴随阴影 62(腋亚段 63(中间支气管 64(奇叶 65(肺小叶 66(肺实质与肺间质 67(水平裂 68(肺不张 69(支气管气像 70(虫蚀样空洞 71(渗液曲线 72(叶间积液 73(肺下积液 74(自发性气胸 75(纵隔摆动 (五)论述题 76(简述肺野是如何进行划分的及其意义 77(试述在胸部X线片上,肺野与肺叶是怎样的关系 78(试述肺纹理的构成、X线表现规律及动静脉肺纹理影的区别 79(简述纵隔九分区法是如何划分的、各区的主要结构及意义 80(叙述局限性阻塞性肺气肿形成的病因和机理是什么 81(试述一侧性肺不张与一侧性大量胸腔积液X线表现有何异同 33 82(简述纤维性病变的X线表现 83(叙述钙化病变的形成机理及鉴别诊断价值 84(试述空洞与空腔的区别及厚壁空洞常见病变的鉴别诊断 85(叙述少量胸腔积液与轻度胸膜粘连、肥厚X线表现有何异同 86(简述引起纵隔位置改变的常见原因和机理 87(简述如何按照一定的顺序地观察和分析胸部X线片 88(试述X线胸片发现异常病变时应注意观察分析哪些17(B 18(E 19(C 20(D 21(B 22(C 23(D 24(A 25(E 26(C 27(E 28(C 29(D 30(B 31(C 32(D 33(C 34(E 35(A 36(B 37(E 38(A 39(D 40(C 41(B 42(D 43(E 44(C 45(C (三) 多项选择题 46(ABCE 47(ABE 48(ACD 49(ABC 50(ABCD 51(BCDE 52(ACE 53(AD 54(ABCDE 55(BCDE 56(BDE 57(ABDE 58(BCE 59(ABCD 60(ABDE (四) 名词解释 61(伴随阴影是指在标准的正位胸片上,在肺尖部沿第2后肋的下缘,可以见到1~2mm宽的线条状阴影,是胸膜在肺尖部的返折处及胸膜外肋骨下的软组织所形成的,不要误认为是肋骨破坏或是胸膜肥厚等病变。 62(从解剖上讲,右肺上叶的前段和后段支气管均分为两支亚段支气管,其中后段支气管的外分支向腋部走行,前段支气管也有一水平支向腋部走行,也就是说,右上叶的后段和前段的腋分支共同构成了所谓的“腋亚段”。 63(中间支气管,实际上为右主支气管的直接延续,是指右上叶支气管开口以下至中叶支气管开口之间的一段长约2~3cm,管径10~11mm的支气管。左侧无中间支气管。 64(奇叶是副叶中最为常见的一种肺叶变异,是由于奇静脉的位置异常走行,奇静脉与周围的胸膜返折形成奇副裂,使右肺上叶内侧分隔成奇叶。奇副裂呈细线状影,自右肺尖部向内、向下走行至右肺门上方,终端呈一倒置的逗点状。奇叶发生率约为0.5%。 65(肺小叶是肺组织的最小单位,大小约(直径)为10~25mm。每个肺小叶的中部有小叶支气管及小叶动脉进入,小叶与小叶之间有小叶间隔,后者是由疏松结缔组织构成,其中有小叶静脉和淋巴管走行。 66(肺组织由肺实质与肺间质组成。肺实质是指肺脏具有气体交换功能的含气间隙及结构,主要包括肺泡管、肺泡囊、肺泡和肺泡壁等;而肺间质是指肺的结缔组织所组成的支架和间隙,包括肺泡间隔、小叶间隔、支气管和血管的周围组织。 67(水平裂也称横裂,是右肺上叶和中叶之间双层脏层胸膜组成的,有时在正侧位片上均可显影,约平第4前肋水平;侧位上横裂后端起自斜裂中部,向前且稍向下行走至肺的前 34 缘处,多为线样致密影,有时也可表现为双曲面影。 68(肺不张是指肺的部分或完全无气而不能膨胀导致的体积缩小的状态,是支气管完全阻塞的结果。支气管完全阻塞后18~24小时,肺泡腔内原有的气体被循环的血液所吸收,肺组织萎陷,密度增高。阻塞远侧的肺组织可并发肺炎或支气管扩张等。 69(支气管气像(air bronchogram)也称空气支气管征,是发生在肺渗出性病变和肺实变中的一种征象,是指当病变扩展到肺门附近时,可在实变的密度增高影中显示含气的支气管影,表明无支气管的阻塞,有助于肺实变和阻塞性肺不张的鉴别。 70(充蚀样空洞,也称无壁空洞,为大片坏死组织内形成的空洞,洞壁为坏死组织,表现为大片阴影内可见多发性边缘不规则虫蚀样透明区,最常见于结核性大叶干酪性肺炎。 71(在中等量游离胸腔积液中,胸腔内的负压,液体的重力,肺组织的弹力和液体表面的张力,使得胸腔积液上缘在X线胸片上表现为外高内低边缘模糊的弧线影,称之为渗液曲线,也称反抛物线影,是游离性胸腔积液典型的X线表现。 72(叶间积液是局限性胸腔积液的一种,是指积液局限在水平裂或斜裂的叶间裂内,并且不随体位的变化而变化。X线表现为沿着叶间裂走行的梭形阴影,密度均匀,边缘清楚,有 时两端有尖端指向叶间裂的方向,以侧位胸片显示清楚。 73(位于肺底与膈之间的胸膜腔内的液体称为肺下积液,以右侧多见。由于肺下积液使得肺下缘被推挤向上呈圆顶形状,导致所谓的“膈升高”,但这是假性“膈升高”,实际膈肌的位置正常。X线表现为“膈升高”圆顶最高点位于偏外1/3,该侧肋膈角变深而锐利,立位向一侧倾斜60?或取仰卧位检查多可见游离性积液的征象。 74(气胸是指空气通过破裂的脏层或壁层胸膜进入胸膜腔内的状态。如果由于某种诱因如咳嗽、憋气等,使得原本位于脏层胸膜下的肺部病变如胸膜下肺大泡等破裂,导致气体进入胸膜腔内者称之为自发性气胸,该气胸一般并无明显的外伤史,以青少年较为多见。 75(当一侧主支气管的异物引起不完全阻塞时,导致两侧的胸腔压力失去平衡,呼气时患侧胸腔压力升高,纵隔向健侧移位,吸气时两侧胸腔内压力基本相等,纵隔恢复原位,称此为纵隔摆动,应在胸部透视下动态观察。 (五)论述题 76(肺野是指充满气体的两肺表现在X线胸片上的均匀一致的透明区域。为了便于描述两侧肺部的疾病的位置,通常人为地将两侧肺野各分为上、中、下三区和内、中、外三带。横的划分:通过两侧第2肋骨前端下缘和两侧第4肋骨前端下缘分别划两条水平线,上方直线以上的区域为肺上区,下方直线以下的区域为下区,两条直线之间的肺野为中区。纵的划分:分别将两侧肺野从内到外平均分成三等份,内1/3为内带,包括肺门影;中1/3为肺野中带,有明显的自肺门向外走行的肺纹理影;外1/3为肺野外带,很少或无肺纹理。肺野的划分将有助于肺内病变位置的准确和规范描述,也便于两侧肺野相互对比观察。此外,还习惯上将第1肋圈外缘以内的部分称为肺尖区,锁骨以下至第2肋圈外缘以内的部分称为锁骨下区。 77(肺野与肺叶是两种不同的概念,肺野是影像学概念,肺叶是解剖学概念,肺野是肺叶在X线胸片上的重叠投影,肺野与相应的肺叶并不完全等同,因为肺叶大部分是前后重叠的,如右肺中野的病变可能在上叶,也可能在下叶。一般在胸部正位片上,上叶下部与下叶上部重叠,右中叶与下叶下部重叠,左舌叶与下叶下部重叠。通常在描述肺部病变时以肺野的术语表述其在X线二维图像上的位置,而在影像诊断时通常以肺叶术语进行疾病的定位,必须同时结合胸部正位和侧位两个位置的X线片才能准确做出肺叶的解剖定位。 78(肺纹理是指在胸部平上,自肺门向外呈放射状分布的树枝状致密阴影,其构成成分是肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管及少量间质组织。正位片上肺纹理X线表现为自肺门 35 向肺野中、外带延伸,逐渐变细,至肺野外围几乎不能辨认。正常情况下,下肺野的纹理比上肺野多而粗,右下肺野肺纹理较左下肺野多而粗,但每个人以及在不同的呼吸气状态下的肺纹理的表现不完全相同,所以在判断“肺纹理增强”时,应该慎重考虑。肺纹理影实际上包括肺动脉影和肺静脉影,有时区别比较困难,一般而言,肺动脉纹理影密度较高,边缘较为清晰,分支均匀且逐渐变细,分支角呈锐角,呈放射状走行,且与支气管伴行,位于肺段和肺小叶的中心;而肺静脉纹理影密度较淡,分支不甚均匀,且略呈分支状,分支角较大,略呈水平状走行,不与支气管伴行,多位于肺小叶和肺段间隔处。 79(由于纵隔内组织结构复杂,各种组织均可发生肿瘤,而某些肿瘤又有特定的好发部位,根据肿瘤所在部位,常可推测肿瘤的起源与性质,因此对纵隔进行分区在纵隔疾病的影像诊断中就显得非常有价值和意义。目前关于纵隔的分区方法较多,而较为经典和应用广泛的是九分区法。 纵隔的九分区法的划分方法是:在侧位胸片上,将纵隔划分为前、中、后和上、中、下九个区。以胸骨柄下缘与第4、5胸椎间隙的连线及以胸骨体下缘与第8、9胸椎间隙的连线,将纵隔从上到下分为上、中、下三个区;然后再纵向将纵隔分为前、中、后三区。前纵隔位 于胸骨后,心脏、升主动脉和气管之前的狭长三角形区域;中纵隔相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门所占据的区域;中、后纵隔的分界线是食管的前壁,食管及食管以后和胸椎旁区为后纵隔。前纵隔主要有胸腺(成年人萎缩)、脂肪和淋巴结等组织,自上向下常见占位病变有胸骨后甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤及心包囊肿等;中纵隔以心脏、大血管、气管、主支气管及肺门等组织结构为主,并含许多淋巴结,主要的病变有淋巴瘤、支气管囊肿、淋巴结核、淋巴转移瘤及结节病等;后纵隔主要以神经源性肿瘤为常见,食管的病变常归为消化系统疾病。 80(阻塞性肺气肿可分为慢性弥漫性阻塞性肺气肿和局限性阻塞性肺气肿两种。局限性阻塞性肺气肿的病因可以是支气管腔内的异物、肿瘤及慢性炎症,也可以是腔外肿瘤或肿大淋巴结的压迫所致。局限性阻塞性肺气肿是由于病变的支气管发生不完全性阻塞时,支气管形成活瓣性作用,吸气时管腔略有扩张,空气可以通过狭窄的支气管进入肺泡,而呼气时管腔则缩窄,肺泡内的气体通过狭窄支气管排出困难,因而吸入气体量多于排出量。反复的活瓣作用导致狭窄支气管所属的肺段、肺叶气体增多,体积增大,透亮度增加,即称为阻塞性肺气肿。 81(一侧性肺不张是指一侧主支气管完全性阻塞的后果;而一侧大量胸腔积液是指胸腔内游离性液体量超过第2前肋以上,甚至完全达肺尖顶。两者共同的X线表现是均表现为患侧均匀一致的高密度影,但由于两种疾病导致患侧胸腔内压力不同,使得胸廓、纵隔及横膈向不同的方向移位;一侧性肺不张时由于患侧全肺不张萎陷,导致患侧肋间隙变窄,纵隔向患侧移位,横膈向上移位,即向患侧聚集的特点,同时健侧肺发生代偿性肺气肿。而一侧大量胸腔积液由于聚集大量液体导致患侧体积增大,压力增高,表现为患侧胸廓肋间隙增宽,纵隔向健侧移位,横膈向下移位。 82(肺部的慢性炎症或增殖性病变在修复愈合过程中,纤维成分可逐渐代替细胞成分而形成瘢痕,称之为纤维性病变或纤维化,分为局限性和弥漫性两类。局限性纤维化X线表现为条索状僵直的高密度影,也可呈结节或类似肿块阴影,此时与增殖病变难以鉴别;当病变占据肺叶以上范围时,常可引起气管及纵隔向患侧移位以及肺门和肺纹理的移位。弥漫性纤维化主要表现为弥漫性分布的网状、线状及蜂窝样阴影,还可在网状纤维化影的背景上出现多数弥漫的颗粒状或节影,称网状结节病变,多见于尘肺及慢性间质性肺炎等。 83(钙化病理上属于变质性病变,当受到破坏的组织局部脂肪酸分解而引起酸度发生变化时,钙离子以磷酸钙或碳酸钙的形式沉积下来,一般发生在退行性变或坏死组织内。钙化可以见于许多疾病,有的具有一定的表现特点,在鉴别诊断中具有参考价值,如错构瘤的典 36 型钙化呈爆玉米花样,矽肺淋巴结的钙化呈蛋壳样,肺结核或淋巴结结核的钙化呈单发或多发斑点或斑块状;一般认为钙化,尤其是大块钙化,或钙化面积占肿块面积的10%以上时,是良性肺结节的佐证,肺癌一般不发生钙化,但随着CT的应用发现,周围型肺癌也偶有钙化,一般为细颗沙粒状的小钙化,多发生在病灶非中心处,有文献报道发生率小于1%。 84(空洞(cavity)是指肺内病变组织发生坏死液化经引流支气管排出后形成的透亮区,洞壁可以是坏死组织、肉芽组织、纤维组织和肿瘤组织组成;而空腔(air containing space)与空洞不同,不是由于肺的病变组织坏死排出后形成,而是肺内生理腔隙的病理性扩大,如肺大泡、含气肺囊肿及肺气囊等。空洞的X现表现分为三种,即虫蚀样空洞、薄壁空洞和厚壁空洞,后者常见的疾病有肺结核、周围型肺癌和肺脓肿。肺结核厚壁空洞内壁多较光整,也可不整,洞内一般无液面或少量液面,外壁有时光整(结核球),有时不整(周围浸润和卫星灶等);周围型肺癌的空洞多为偏心性,厚壁而不均匀,内壁不光整,常可见内壁结节,外缘较清楚伴有分叶、毛刺及血管集束征等;肺脓肿空洞内大量液平面具有特点,内壁较光整,外缘较模糊伴片状影。 85(少量胸腔积液与轻度胸膜粘连、肥厚X线表现共同点均是肋膈角变浅、变平、变钝;两者不同点应该在胸部透视下观察,随着呼吸运动,少量胸腔积液表现为液体可随呼吸及体位的变化而移动,膈肌的运动并无明显受限;而轻度胸膜粘连、肥厚则表现为局部受累膈肌的运动受限,也无液体影随呼吸而移动,借此进行两者的鉴别诊断。 86(引起纵隔位置改变的病因很多,胸腔、肺内及纵隔本身的病变均可导致纵隔的移位。肺不张、肺硬变及广泛胸膜肥厚等引起肺容积缩小的病变可牵拉纵隔向患侧移位;而胸腔积液、胸膜肿瘤、肺内巨大肿瘤及偏侧生长的肿瘤等引起容积增大的病变,可推压纵隔向健侧移位;当一侧肺气肿时,过度膨胀的肺组织连同纵隔向健侧移位,称此为纵隔疝;一侧性主支气管内异物引起不完全梗阻时,两侧胸腔压力失去平衡,当呼气时患侧胸腔内压力增高,纵隔向健侧移位,呼气时纵隔恢复原位,称之为纵隔摆动,在胸部透视下观察明显。 87(观察、分析胸部X线表现时,应按一定顺序进行全面观察、系统分析,养成良好的习惯,才不至于遗漏病变和做到全面观察和分析。观察分析的顺序因人而异,可以从外到内,即先观察胸廓、纵隔、膈肌等肺的“外围”结构的改变,然后再观察胸膜、气管支气管、肺部这些“内在”的组织的改变,也可以采取从内到外的方式,即先观察肺部、气管支气管和胸膜的改变,然后观察横膈、纵隔及胸廓的改变。无论采取哪种方式,原则就是要全面观察,系统分析,不遗漏病变。一般观察胸廓时要注意两侧大小及肋间隙是否对称、骨质是否有破坏等;观察肺野可以两侧对比观察,注意肺纹理分布、多少及肺野的透亮度等;观察纵隔要注意其形态、宽度和位置等;观察膈肌时要注意其形态、高度等改变,必要时可借助于透视了解其活动度情况。 88(当发现胸部异常X线表现时,应注意观察以下一些内容:(1)病变的位置与分布,某些疾病有相对好发的位置,如肺结核多见于上肺、肺炎多见于下肺。(2)病变的形态与大小,片状、结节状或球形影为肺实质性病变,条索状、网状或蜂窝状影多为肺间质性病变;片状模糊影多为炎性病变,结节或肿块状多为肿瘤或结核球等,直径大于4cm的球状病变多为肿瘤。(3)病变的数目,肺内孤立结节或肿块病变可能是肺癌,也可能是结核球或炎性假瘤等,而多发结节病变大多为转移瘤。(4)病变的密度,增殖性病变的密度高于渗出性病变,纤维化条索影密度也很高,钙化的密度最高。(5)病变的边缘,病变边缘光滑锐利者多为良性病变或慢性病变,而边缘模糊不整者多为恶性病变或急性病变。(6)对邻近结构的影响,肺内病变对邻近结构的影响和改变可以间接提示主病灶的性质和生物学行为,如靠近肺边缘的恶性肿瘤引起胸膜的改变多为局限性的脏层胸膜凹陷,而结核或炎症则引起较广泛的胸膜肥厚。有时一时难以确定性质的肺部病变,动态随访观察是十分必要的。 37 第四节 循 环 系 统 教学大纲要求 掌握正常心脏及大血管的X线表现。熟悉心脏、大血管及冠状动脉造影的表现。掌握心脏及房室增大、主动脉异常及肺血流异常的表现。了解心脏造影异常和冠状动脉造影异常的相关知识。 重点和难点 一、正常X线表现 (一)心脏、大血管的正常投影 1(后前位 右心缘上方为上腔静脉,下缘为右心房;左心缘上方为主动脉结,其下为肺动脉段,最下方为左心室。 2(右前斜位 心脏前方为右心室,向上为肺动脉段,其后上方为升主动脉;心影后方为左、 右心房上下排列。食道上有三个压迹:主动脉、左主支气管和左心房。 3(左前斜位 心脏前缘是右心室,向上为肺动脉主干与主动脉;可显示主动脉窗;心后缘上部为左心房,下部为左心室。 4(侧位 心影前下缘为右心室,向上后为流出道与肺动脉主干;心后缘上为左心房,下为左心室。 心脏大小的测量:多采用心胸比率法,正常为50%以下。心脏的大小与年龄及体格有较密切的关系。 (二)心血管造影正常表现 1(右心造影表现 后前位右心房腔表面光滑、肌壁薄,与上、下腔静脉相连。右心室腔表面不规则,分为流入道和流出道。右缘为三尖瓣,左侧后壁为室间隔。肺动脉瓣分隔右心室与肺动脉,收缩期开放,舒张期关闭。侧位右心房呈卵圆形,右心室相对较窄,流出道与肺动脉瓣相连。 2(左心造影表现 后前位左心房为卵圆形,两侧与肺静脉相接。左心室边缘较光滑呈卵圆形。侧位左心房 外形光滑,前下方为二尖瓣。左心室大致为三角形。前壁为室间隔。主动脉瓣上有三个冠状瓣。 (三) 冠状动脉造影的正常表现 左、右冠状动脉分别起自左右冠状沟。左冠状动脉长0.5 ~1.5cm,延续为左前降支,走行于室间沟内,分出另一支为回旋支走行于房室沟内,偶尔有中间支。前降支分出室间隔支和对角支。右侧冠状动脉走行于房间沟内,沿途分支第一支为圆锥支,第二支为窦房结支,第三支为锐缘支,至房室沟后为后降支。 二、异常X线表现 循环系统疾病需要通过观察房、室大小的变化和肺血的改变,结合病理生理的必然联系,并经过综合分析,才能推测存在的病变。 (一) 心脏及各房室增大 心脏增大分为心肌肥厚和心腔扩张。体、肺循环阻力增加使心室肥厚。血流异常与血液返流导致容量负荷增加,则使心肌肥厚和心腔扩张。X线平片主要反映心腔扩张。 1(左心室增大 肥厚的左心室可近似球形,左心缘突隆明显;扩大时心脏的长径向心尖方向增长,心尖 38 向左下延伸。心型为“主动脉”型。 X线片主要表现为:后前位左心室段延长,心尖向左下延伸;左前斜位左心室段向后下突出;侧位食道与左心室段之间的正常三角间隙消失。 2(右心室增大 向前扩张使心前间隙缩小,并使肺动脉段平直。 X线片主要表现为:后前位肺动脉段延长,心尖钝圆、上翘;右前斜位心前缘呈弧形前突;左前斜位心前下缘向前膨隆,心前间隙变小;侧位心前缘与前胸壁的接触面积增大。 3(左心房增大 向后压迫食道,向右显示双心房影,向左使左心耳突出。心型为“二尖瓣”型。常伴肺静脉高压。 X线片主要表现为:后前位右心缘出现双心房影,左心耳增大形成第三弓;右前斜 位食道中段受压移位;左前斜位向上压迫左主支气管;侧位向后压迫食管。 4(右心房增大 使右心缘向右突,并有右心耳增大及上、下腔静脉扩张。 X线片主要表现为:后前位右心缘向右扩展,弧度加长;右前斜位心后缘下段向后突出;左前斜位右心耳增大。 5(左、右心室同时增大 又称为普大型心,心影比较均匀地向两侧增大。 (二) 主动脉异常 包括主动脉延长或扩张及钙化。 (三) 肺血流异常 肺血流受以下因素影响:右心搏出量、肺血管阻力、肺弹力、肺泡内压力与肺动、静脉压之间的关系及肺静脉压(或左心房压)。 1(肺充血(pulmonary arterial pleonaemia) 是指肺动脉内的血流量增多,主要见于左向右分流的先天性心脏病。X线:肺动脉段膨隆,肺门影增大,右下肺动脉干增粗超过15mm,周围肺血管纹理也成比例增粗,特点是血管边缘清楚,两肺门血管搏动增强,透视下可见“肺门舞蹈”(hilar dance) 2(肺血少(pulmonary oligaemia) 右心室流出道受阻,造成肺循环血流量减少。严重肺血减少可以形成侧支循环。X线:肺血管纹理纤细,肺门影变小,肺动脉干变细,心腰凹陷;出现侧支循环时可见不规则或网状纹理影。 3(肺淤血(pulmonary venous pleonaemia) 是指肺静脉回流受阻,血液滞留在肺静脉系统内。X线:肺静脉普遍扩张呈模糊条纹状影,以中、下肺野显著,肺野透亮度降低,两肺门影增大,搏动减弱。 4(肺高压(pulmonary hypertension) (1)肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension):肺动脉收缩压和平均压分别超过30 mmHg和20mmHg。肺动脉高压又分为高流量性肺动脉高压和阻塞性肺动脉高压。 X线:肺动脉段突出,肺门增大,肺动脉及其二、三级分支扩张,肺门透视下搏动增强,常伴右心室增大。阻塞性肺动脉高压严重者可出现肺门“残根”征象。 (2)肺静脉高压(pulmonary venous hypertension):肺静脉压超过25mmHg后产生肺水肿。分为间质性肺水肿与肺泡性肺水肿,前者见于肺静脉压的慢性升高,后者多由于急性左心衰引起。? 间质性肺水肿(interstitial pulmonary oedema):表现为肺间质改变,典型者可见肺间隔线,又称Kerley B线,X线表现为肺下野近胸膜处2~3cm长、1mm宽的横条影(由于小叶间隔线水肿之故)。?肺泡性肺水肿(intra-alveolar pulmonary oedema):表现为片状 39 较均匀的致密影,边缘不清楚,特点是其分布和消散变化快,常发生在肺的低垂部位。典型表现以两肺门为中心分布的“蝶翼形”。?含铁血黄素沉着(haemosiderosis):见于二尖瓣性心脏病及多发性肺出血病变。X线片长可见细小的结节及点状影,边界清楚。 (四) 心脏造影异常 心脏造影所见的异常主要包括以下几方面:体积异常、交通异常、瓣膜异常、形态异常及位置异常。 (五) 冠状动脉造影异常 包括开口异常、交通异常、血管狭窄等。 三、X线观察、分析和诊断 循环系统在X线检查中属于最难观察、诊断的一个系统。在实际观察和分析诊断中应该遵循以下步骤和原则:熟悉解剖、掌握方法、形象理解、结合病理生理改变、密切结合病史及与以往X线片比较等。 四、临床应用 X线平片能直观反映心脏大小及形态,心脏造影检查可观察心内的情况,但属创伤性检查。超声具有既无创伤、又经济简单的优点,在心脏疾病的检查中处于优势地位。冠状动脉病变的诊断仍以冠脉造影为“金标准”,近年来MSCTA及MRA也显示出强大的优势。 典型试题分析 (一)单项选择题 1(关于左心房的X线投影,下列哪一项不正确 A(在左侧位上,位于心后缘上段 B(在左前斜位上,位于心脏阴影后缘上段 C(在右前斜位,观察食道的左心房压迹 D(在右前斜位上,位于心脏后缘下段 E(后前位左心房耳位于左心室段与肺动脉段之间 答案:D 考点:本题测试左心房在不同体位上的X线表现。 左心房在左侧位片上位于心后缘上段,在左前斜位片上位于心脏阴影后缘上段,在右前斜位上可以观察食道的左心房压迹,在后前位片上左心房耳位于左心室段与肺动脉段之间,但在右前斜位片上位于心脏后缘下段的不是左心房而是右心房。 2(当肺静脉压力大于3.33kpa(25mmHg)时,不应出现下列哪一项表现 A(肺纹理模糊和增粗 B(两肺门不对称,右肺门小于左肺门 C(少量胸腔积液 D(Kerley B 线 E(Kerley A 线 答案:B 考点:间质性肺水肿的X线表现。 当肺静脉压力大于3.33kpa(25mmHg)时,将出现间质性肺水肿和/或肺泡性肺水肿表现。间质性肺水肿时由于液体的渗出,使肺纹理模糊和增粗,少量胸腔积液,并有间质改变,多见的是Kerley B 线,少见的是Kerley A 线。两肺门不对称,右肺门小于左肺门不是间质 40 性肺水肿的表现而是肺动脉瓣狭窄所致肺血减少的表现。 (二)多项选择题 3(下列关于影像检查在循环系统疾病中的临床应用正确的说法是 A(平片直观反映心脏大小和形态,但难以显示心 题 (一)单项选择题 关于心脏和大血管的摄片检查错误的是下列哪一项 A(可以初步观察心脏形态,估计各房室大小和肺循环异常的类型 B(资料能保存供复查时参考 C(可作会诊使用,可供仔细观察与测量 D(能了解心内变化 E(不能了解动态变化和测算血液动力学情况 41 关于心血管造影和冠状动脉造影错误的是下列哪一项 A(可以观察心 B(肺静脉高压 C(肺动、静脉瘘 D(肺动脉拴塞 E(肺动脉血流量减少 4(患者女,45岁,风湿性心脏病二尖瓣狭窄8年,今日突然呼吸困难,口吐泡沫痰,肺 B(肺门舞蹈 C(蝶翼征 D(肺野透明清晰 E(肺门动脉扩张 5(引起“蝶翼征”的是下列哪一项 房间隔缺损 B(动脉导管未闭 C(肺动脉瓣狭窄 D(肺泡性肺水肿 E(肺动脉段凹陷 6(左前斜位心影后缘下部是哪一个房室的投影 A(右心房 B(左心房 C(右心室 D(左心室 E(左、右心室 7(在立位后前位X线摄片上,心脏左缘的结构自上而下的顺序,下列哪项是正确的 A(主动脉弓、肺动脉、右心室、左心室 B(肺动脉、主动脉弓、左心房耳、右心室 C(主动脉弓、肺动脉、左心房耳、左心室 D(主动脉弓、肺动脉、左心房耳、右心室 E(主动脉弓、肺动脉、右心房、左心室 8(左前斜位摄片时,心脏各房室的排列,下列哪项是正确的 A(心脏前缘上段是右心室,下段是右心房,心脏后缘上段是左心房,下段是左心室 B(心脏前缘上段是右心房,下段是右心室,心脏后缘上段是左心房,下段是左心室 C(心脏前缘上段是右心房,下段是右心室,心脏后缘上段是左心室,下段是左心房 D(心脏前缘上段是右心房,下段是左心室,心脏后缘上段是右心房,下段是右心室 E(心脏前缘上段是左心室,下段是左心房,心脏后缘上段是右心室,下段是右心房 9(肋膈角区多见,长2~3cm,宽1mm,垂直于胸壁的线状阴影,是下列哪一种肺循环异常引起的 A(肺动脉高压 B(肺静脉高压 C(肺充血 D(肺血少 E(肺动脉栓塞 10(患儿男,10岁,生后开始活动后心悸、气短,易患肺炎,听诊于胸骨左缘2~3肋间闻及III级收缩期吹风样杂音,肺动脉瓣第二音亢进,平片显示肺动脉段突出,双肺门动脉扩张,肺纹理明显增粗,如不及时正确治疗,最有可能出现下列何种X线表现 肺静脉扩张、模糊 B(肺门截断征象 42 C( 胸腔积液 D(Kerley A 线 E(上肺静脉扩张,下肺血管收缩变细 11(患者男,54岁,心胸比率为0.52, 应再选用下列哪一种方法判断心脏是否有增大 A(观察心脏搏动 B(观察升主动脉是否扩张 C(观察肺动脉段是否膨隆 D(求出心脏预知面积,与实测面积比较 E(观察肺血的改变 12(肺动脉主干在后前位X线片上位于 A(右心缘下段 B(左心缘中段 C(右心缘上段 D(左心缘上段 E(左心缘下段 13(升主动脉及上腔静脉在后前位胸片上位于 A(右心缘下段 B(左心缘中段 C(右心缘上段 D(左心缘上段 E(左心缘下段 14(左前斜位,心脏后缘下段延长并向后下突出,下列哪项表现不是该心腔增大的征象 A(左心缘第三弓延长 B(相反搏动点上移 C(心后间隙变窄或消失 D(室间沟后移 E(房室沟上移 15(下列哪一种疾病不引起食道受压后移 A(左心功能不全 B(二尖瓣狭窄 C(二尖瓣关闭不全 D(动脉导管未闭 E(房间隔缺损 16(当血液动力学的变化是左向右分流时,下列哪项X线表现不正确 A(肺动脉血流量增多 B(肺门阴影的动脉部分扩大 C(肺门舞蹈 D(肺纹理模糊和增粗 E(肺动脉段膨隆 17(下列哪一种疾病不引起肺门舞蹈现象 A(动脉导管未闭 B(重度贫血 C(心包积液 D(房间隔缺损 E(室间隔缺损 18(二尖瓣狭窄的肺循环异常,下列哪一项不正确 A(肺静脉回流受阻 可导致肺动脉高压 肺门阴影大,结构模糊 肺静脉普遍扩张,呈模糊条状阴影 上肺静脉收缩变细,下肺静脉扩张 19(当右心室排血受阻时,下列哪种X线表现不正确 A(无肺动脉段膨隆 B(肺门阴影缩小 43 C(严重时出现侧枝循环 D(肺野清晰度增强 E(右下肺动脉变细 20(关于Kerley B线的说法,下列哪项是不正确的 A(多见于肋膈角区 B(网格状阴影 C(起自并垂直于胸膜面 D(长2~3cm,宽1mm E(是由于小叶间隔水肿、肥厚所致 21(患儿男,6岁,活动后心慌气短,胸骨左缘2~3肋间闻及收缩期杂音,伴有震颤,肺 动脉瓣第二音减弱,最可能出现下列哪种X线表现 A(肺门动脉扩大 B(肺动脉段凹陷 C(肺门舞蹈 D(上肺静脉扩张,下肺血管收缩变细 E(肺门阴影缩小,右下肺动脉变细 22(患者,女,42岁,劳累后心悸、气短,心尖区闻及舒张期隆隆样杂音,肺动脉瓣第二 音亢进,最有可能出现下列哪种X线表现 A(肺充血 B(肺淤血 C(肺血少 D(肺动脉高压 E(侧枝循环 23(左心房增大最早期的X线征象是下列哪一项 A(双重阴影 B(食道受压移位 C(左心耳增大的第三弓 D(右心缘双弧形 E(心脏形态无改变 24(关于肺充血正确的是下列哪一项 A(肺静脉回流受阻,血液淤滞于肺 B(动脉导管未闭 C(二尖瓣狭窄 D(主动脉瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 27(当食道受压后移位时,下列哪项改变不是该心腔增大的X线表现 A(左主支气管抬高 B(左心缘出现第三弓 C(右心缘下段向右突出 D(右心缘双弓阴影 E(心底部椭圆形密度增高阴影 44 28(在下列疾病中,哪种疾病不引起食道受压后移 A(左心功能不全 B(二尖瓣狭窄 C(二尖瓣关闭不全 D(动脉导管未闭 E(房间隔缺损 29(关于右心房增大的X线表现,下列哪项是错误的 后前位右心缘向右扩展,膨隆,弧度加长,最突出点位置较高 常有上腔静脉增宽 C(右前斜位心后缘上段向后突出 D(左前斜位25?~ 30?时心前缘上段膨隆延长,此段为右心耳的增大 E(奇静脉增宽 30(关于主动脉的异常下列哪项是错误的 40岁以下,升主动脉如明显突出上腔静脉之外则为不正常 B(升主动脉正常斜向后上方,如延长或扩张可变垂直,甚至向前超过心前缘 升主动脉单 纯扩张时并不影响主动脉弓及降主动脉,而延长则累及整个主动脉 D(正位片上气管左侧有一大的弧形压迹,为主动脉瓣的直径 E(降主动脉的外侧缘是平滑的,动脉硬化可使之弯曲 31(关于肺充血的定义和X线表现哪项不正确 肺充血是肺静脉内血流量增多,主要见于左向右分流的先天性心脏病 肺动脉段膨隆,肺门影增大,右下肺动脉干增粗超出右中间段支气管宽度 周围肺血管纹理也呈比例地增粗、增多 在前后走向的支气管投影旁的血管影正常情况下与支气管粗细相似,多血时可以增粗 肺动脉段与两侧肺门血管搏动增强,透视下可见“肺门舞蹈” 32(关于肺血减少的说法下列哪项是错误的 血液在肺动脉发源的心室流出道受阻,造成肺循环血流量减少 典型的X线所见为肺血管纹理纤细,肺门影变小,肺动脉干常不明显显影 在观察肺少血时需注意两侧比较,有时肺少血主要表现在左侧 肺少血严重时产生侧支循环,侧支循环可来自降主动脉或主动脉分支包括支气管动脉 肺上野的静脉扩张,肺下野的静脉收缩 (二 )多项选择题 33(在后前位胸片,正常心脏、大血管正确的投影包括 心脏大血管构成纵隔影,右缘上方为上腔静脉,向下进入右心房 右心房构成心脏大血管右缘的下l,2,近膈面处有时可见下腔静脉 左缘上方向外突起的为主动脉结,其下方为肺动脉段,此处向内凹入,故称“心腰” 肺动脉与左心室缘之间为左心耳,正常情况不隆起,X线片上不能区别 左心室缘向外下方延伸然后向内,转弯处称“心尖” 34(右前斜位正常心脏、大血管正确的投影包括 前方为左心室构成心缘,向上与肺动脉段相连,弧形后弯,分成左、右肺动脉 在肺动脉段后方为升主动脉,升主动脉向上后行,形成主动脉弓 在此位上主动脉弓并非充分显示,升、降主动脉前后重叠 心影的后方左、右心房上下排列,难以分清其界限,最下端有时可见下腔静脉影 食管吞钡时受主动脉、左主支气管及左心房压迫形成三个压迹 35(左前斜位正常心脏、大血管正确的投影包括 前方的心缘为右心室,向上为肺动脉主干与升主动脉 45 肺动脉主干弯向后,分为左、右肺动脉,右肺动脉表现为圆形致密影 心影内主动脉从左心室向上升,主动脉向上并向后形成主动脉弓 主动脉弓围成“主动脉窗”,内见气管分叉及左、右主支气管 心后缘上为左心室,下为左心房 36(关于心脏大小的估测下列哪些是正确的 最常用的方法为心脏最大横径与胸廓最大横径的比率,即“心胸比率” 心脏横径是中线分别至左、右心缘各自最大径之和 胸廓横径则以最大胸廓处的内缘距离为准 在充分吸气后摄片,正常成人心胸比率为1:2或50%以下 未成年人心胸比率可能小些 37(右心造影的正常表现包括 A(前后位右心房腔表面光滑、肌层薄,在心房的右外上和右外下角分别可见上、下腔静 脉 B(三尖瓣在中线的垂直方向,有时候显示为分隔右心房、室的浅淡透线影 C(右心室位于中线稍偏左,腔表面为不规则形,左外缘有乳头肌而更明显 D(右心室流入道在三尖瓣向心室尖部方向,流出道较垂直地从心尖向肺动脉处略向内弯 E(肺动脉瓣为一较淡的弧线,分隔左心室与肺动脉 38(后前位左心造影的正常表现包括 左心房为卵圆形,表面光滑,在气管分叉下方,两侧与肺静脉相接 二尖瓣的后瓣可能见于左心房与左心室之间,为淡的透明影 左心室腔游离缘较光滑,它的外形有些卵圆状 在前后位上左心室流出道与流入道相重叠,主动脉瓣居于中线 两个主动脉瓣有时能在舒张期见到,其凸缘朝向心室 39(侧位左心造影的正常表现包括 左心房在后,处于膈上,外形光滑呈卵圆状,心肌薄弱 二尖瓣见于房室间,为透明的向下向前凸向心室的光滑分隔线 左心室大体为三角形,其中一角指向心尖,一角指向主动脉瓣, 另一角朝二尖瓣的下缘 左心室前方被室间隔与右心室分开,左心室外缘光滑 主动脉瓣为细的半环形透明线,左冠瓣在前,右冠瓣在后 40(左侧冠状动脉造影的正常表现包括 左冠状动脉(LCA)发出0.5~1.5cm时在左心耳下方分出左前降支 左前降支向前在室间沟内行走 左前降支分出旋支在左心耳下沿侧后方行走于房室沟内 左前降支发出数个间隔支穿透间隔,发出一支或几支对角支伸向前外侧壁 旋支则发出一个或几个圆锥支,供应右心室的外侧壁 41(右冠状动脉造影的正常表现包括 右冠状动脉在肺动脉与左心房之间走向前右 它的第一支为圆锥支,走向肺动脉流出道 第二支是窦房结支,另一个较小的分支走向右心房 肌支走向右心室心肌,在后侧发出一大的锐缘支向前走向右心室的膈面 右冠优势者右冠状动脉随后向后,在房室沟内,形成一90?转弯,走向右心室尖 42(左心室增大对心脏形态的影响包括 左心室增大使心脏逆时针向旋转,因此左心缘必是左心室的边缘结构 左心室肥厚时左心室可近似球形,左心缘突隆明显,对整个心脏容积影响较小 左心室扩大早期左心向左突出,而后左心室向左后伸延 间接X线征象为主动脉结突出,主动脉弓增宽,心腰凹陷明显呈“主动脉”型心脏 心脏与胸骨接触面增加 46 43(左心室增大在后前位X线片上正确的表现包括 左心室段延长 心尖向下向左延伸,居膈下甚至在胃泡内 左心缘圆隆,有时上部隆起明显,使心脏呈球形 心腰膨隆 增大显著时将心影向右推并膨隆,也可推压左心房向外后上方 44(右心室增大对心脏形态的影响包括 右心增大向前扩张,使心前间隙缩小 心脏增大遇胸骨阻挡后,使心脏沿逆时针方向旋转 漏斗部构成左心缘的上部,该段外形平直,平直段以下为左心室的弧形边缘 由于旋转使心尖抬高在膈上,向后突出的位置也较高 右心向前增大,与胸骨接触面增加 45(右心室增大在右前斜位和左前斜位X线片上的表现包括 右前斜位心前缘呈弧形前突,心前间隙变窄或消失 右前斜位肺动脉和漏斗部隆起 左前斜位心前下缘向前膨隆,心前间隙下部变窄 左前斜位左心室被增大的右心室推向左后方 左前斜位心下缘最突出点的位置较低 46(左心房增大对心脏外形及邻近器官的影响包括 左心房增大即可压迫食管,使食管向后向右移 左心房的右缘为清晰的弧形,从右心房影内逐渐向外,同时显影二个 心房称双心房影 正常不显示的左心耳逐渐突出于左心缘并形成单独突起的弧,称为第三弓 左心房增大向上压迫气管分叉,使分叉角增大 此类心影常称“主动脉型心脏” 47(左心房增大的X线表现包括 后前位早期心底部出现圆形或椭圆形密度增高影,逐渐在右心缘见双心房影 支气管分叉角增大 在肺动脉段与左心室段之间出现的左心耳段增大,形成第三弓 右前斜位左心房向后增大时食管上段受压移位 左前斜位左心房向上压迫左主支气管,左下叶支气管也被推移 48(关于肺淤血,下列哪些是正确的 与肺充血同属肺多血 淤血指肺静脉回流受阻,使血液滞留在肺静脉系统内 肺静脉的普遍扩张呈模糊条纹状影 静脉内压力进一步升高时出现肺静脉高压 肺野的透明度升高 49(关于肺动脉高压下列哪些是正确的 肺动脉收缩压和平均压分别超过20 mmHg和15mmHg,称肺动脉高压 肺动脉段突出,肺门增大,肺动脉及其二、三级分支扩张 阻塞性肺动脉高压的远侧至整个肺野肺血管纹理减少,呈“残根”状 高流量性肺动脉高压早期的远侧分支仍然扩张,且与肺动脉及各级分支 保持正常比例 肺门处透视下见搏动增强,常伴右心室增大 47 50(关于肺静脉高压下列哪些是正确的 肺静脉压轻至中度升高时无任何现象 重度肺静脉高压时(超过25mmHg)肺下野的静脉扩张,而肺上野的静脉收缩 随着液体的渗出,在肺泡 B(肺淤血 C(肺动脉高压 D(肺少血 E(肺水肿 52(肺充血的X线表现包括 A(肺动脉段突出,搏动增强 B(右下肺动脉增粗 C(肺纹理增重增粗,边缘清楚 D(左肺门大于右肺门 E(肺门血管搏动增强 53(右心房增大的原因包括 A(房间隔缺损 B(三尖瓣下移畸形 C(右心功能不全 D(主动脉瓣狭窄 E(冠心病 54(右心室增大常见于下列哪些疾病 A(二尖瓣狭窄 B(房间隔缺损 C(肺源性心脏病 D(肺动脉瓣狭窄 E(法洛四联症 55(左心房增大的X线表现包括 A(右前斜位食道受压后移 B(后前位左心缘有第三弓 C(左前斜位见左主支气管抬高 D(双重阴影和双弧影 E(后前位心脏右缘下段延长 56(左心室增大多见于下列哪些疾病 A(高血压性心脏病 B(扩张性心肌病 C(主动脉瓣病变 D(动脉导管未闭 E(肺源性心脏病 57(循环系统疾病在X线的观察、分析和诊断时应注意 A(熟悉解剖 B(掌握方法 C(形象理解 D(结合病理改变 E(不需结合临床 58(心血管造影的异常主要包括 A(交通异常 B(体积异常 C(形态异常 D(瓣膜异常 位置异常 59(肺血流受下列哪些因素的影响 A(右心搏出量 B(肺静脉压 48 C(肺血管阻力 D(肺泡 B(交通异常 C(血管狭窄 D(瓣膜异常 E(位置异常 61(心血管造影的作用包括 A(观察心2(B 3(B 4(C 5(D 6(D 7(C 8(B 9(B 10(B 12(B 13(C 14(D 15(E 16(D 17(C 18(E 19(A 20(B 22(B 23(B 24(D 25(C 26(C 27(C 28(E 29(C 30(D 49 (D 21(E 31(A 11 32(E (二)多项选择题 33(ABCDE 34(BCDE 35(ABCD 36(ABCD 37(ABCD 38(ABCD 39(ABCD 40(ABCD 41(BCDE 42(ABCD 43(ABCE 44(ACDE 45(ABCD 46(ABCD 47(ABCE 48(ABCD 49(BCDE 50(ACDE 51(ABCDE 52(ABCE 53(ABC 54(ABCDE 55(ABCD 56(ABCD 57(ABCD 58(ABCDE 59(ABCDE 60(ABC 61(ABCD (三)名词解释 62(心前间隙是指心前缘与胸壁之间的三角形透明区,尖向下,亦称胸骨后区。 63(主动脉结凸出,主动脉弓增宽,左心缘向外膨凸,肺动脉段(心腰部)凹陷,心脏近似靴形,故又称靴形心。 64(两心缘向外膨隆,肺动脉段(心腰部)凸出,主动脉结缩小或正常,心脏外形如梨形,故又称梨形心。 65(心脏比较均匀地向两侧增大,左右心室同时增大,肺动脉段平直,主动脉结多属正常,状如烧瓶。 66(又称肺血增多,是肺动脉B线为长2~3cm,宽1~2mm的水平横线,最多见于肋膈角区。Kerley A线为自肺野外围斜行引向肺门的线状阴影,长5~6 cm,甚至可达10 cm以上,宽0.5~1mm,不分支、且不与支气管血管走行一致,多见于上叶。Kerley C线见于中、下肺野,呈网隔状交织的短细的线条影。 73(系肺泡性肺水肿的典型征象,X线上呈大片状模糊阴影聚集于以肺门为中心的肺野中心部分,两侧较对称,其密度以在肺门区为最深,向外逐渐变淡,类似蝴蝶之两翼状阴影,肺尖、肺底和肺外围部分清晰。 74(肺动脉收缩压和平均压分别超过30 mmHg和20mmHg时称肺动脉高压。 75(当肺静脉压力,10mmHg时称为肺静脉高压。 76(肺动脉高压时,肺动脉段突出,肺动脉及二、三级分支扩张,外围分支变细,这种骤然的改变为“残根征”。 (四)论述题 77(心右缘第一弓是升主动脉和上腔静脉的总合影,青年人主要为上腔静脉,其边缘平直,向上延伸到锁骨沟平面,老年人主要为升主动脉,升主动脉突出于上腔静脉边缘之外,边缘呈弧形。 50 78(后前位左心室段延长,心尖向下向左延伸,居膈下或在胃泡 消化系统 教学大纲要求 熟悉消化系统的正常X线表现以及观察、分析和诊断的原则;掌握消化系统的异常X线表现;了解其临床应用。 重点和难点 一、正常X线表现 (一)胃肠道 胃肠道疾病的检查,目前仍是首选钡剂造影检查。 1(咽部 是胃肠道的开始部分,可分为鼻咽、口咽和喉咽三个部分。吞钡正位观察,上方正中为会厌,两旁充钡小囊状结构为会厌谿。会厌谿外下方较大的充钡空腔是梨状窝。正 常情况下,一次吞咽动作即可将钡送入食管,吞钡时梨状窝暂充满钡剂,但片刻即排入食管。 2(食管 是连接下咽部与胃的肌肉管道,分颈、胸、腹三段。食管吞钡充盈,轮廓光滑整齐,宽度可达2~3cm。右前斜位是观察食管的常规位置,在其前缘可见三个压迹,从上至下为主动脉弓压迹、左主支气管压迹、左心房压迹。正常食管有二种蠕动。第三蠕动波是食管环状肌的局限性不规则收缩运动,形成波浪状或锯齿状边缘,出现突然,消失迅速,多 51 发于食管下段,常见于老年人和食管贲门失弛缓症患者。 3(胃 一般分为胃底、胃体、胃窦三部分及胃小弯和胃大弯。一般可分为四种类型:牛角型、钩型、瀑布型、长钩型(无力型)。双对比造影能显示粘膜皱襞的细微结构即胃小区、胃小沟。正常胃小区约1~3mm大小,呈圆形、椭圆形或多角形大小相似的小隆起。正常的胃小沟粗细一致,轮廓整齐,密度淡而均匀,宽约1mm以下。胃窦部显示胃小区清楚,胃体部显示较差,胃底部则难以显示。一般于服钡后2~4小时排空。 4(十二指肠 全程呈C形,将胰头包绕其中。降部的外侧缘形成光滑的曲线。两者之间没有明确的分界,但上段空肠与下段回肠的表现大不相同。空肠大部位于左上中腹,多见环状皱襞,蠕动活跃,常显示为羽毛状影像,如肠分盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠。大肠中直肠壶腹最宽,其次为盲肠。X线主要特征为结肠袋,表现为多数结肠袋呈对称的袋状突出。结肠的充盈和排空时间差异较大,一般服钡后6小时可达肝曲,12小时可达脾曲,24~48小时排空。阑尾排空时与盲肠相同,但有时可延迟达72小时。双对比造影时可见无名沟或无名线。 (二)肝胆胰脾 肝胆胰脾在X线平片上呈软组织密度,难以区分病变或正常组织。造影检查对诊断有一定的价值。 1(肝脏 呈软组织密度、上缘紧贴膈肌,而胃肠道气体可衬托出肝脏下缘,借此了解肝的形状和大小。平片可对某些疾病引起的肝平片呈软组织密度,与周围脏器不易分辨。由于超声、CT、MRI的应用日益广泛并有更高的诊断正确性和敏感性,所以现在已很少应用口服胆囊造影和静脉胆管造影。 3(胰腺 与周围脏器密度相同,缺乏天然对比,不能直接显示胰腺。ERCP的适应证为怀疑胰腺癌或其他胰腺疾病及梗阻性黄疽的鉴别诊断。 4(脾 平片在周围脂肪组织的衬托下可显示牌。胃肠道造影可显示因脾肿大及异位而引起的对邻近胃肠道的受压移位征象。 二、异常X线表现 (一)胃肠道 胃肠道的异常X线表现包括胃肠道轮廓改变、粘膜皱襞的改变、管腔大小的改变、位置及移动度改变和功能性改变。 1(胃肠道轮廓改变 包括龛影、憩室和充盈缺损。 (1)龛影(niche)是由于胃肠道壁产生溃烂,达到一定深度,造影时被钡剂填充,当X线从病变区呈切线位投影时,形成突出腔外的钡斑影,见于胃、十二指肠溃疡等。 (2)充盈缺损(filling defect)是指充钡的胃肠道轮廓某局部向腔包括粘膜皱襞破坏、粘膜皱襞平坦、粘膜皱襞增宽和迂曲、粘膜皱襞纠集和胃微皱襞改变。胃小区大小,胃小沟粗细及形态的改变对疾病的早期诊断具有一定价值。由于胃小区和胃小沟因各种原因并不是都能清晰显示,故在判断分析时要慎重。 3(管腔大小的改变 胃肠道管腔的狭窄和扩张是常见的征象,包括功能性和器质性,腔内和腔外病变以及炎性和肿瘤等。造影检查具有重要意义。 52 4(位置及移动度改变 5(功能性改变 包括张力改变、蠕动的改变、运动力的改变和分泌功能的改变。 (二)肝胆胰脾 1(肝脏的异常X线表现 包括肝脏体积异常、肝脏密度异常和肝动脉造影的异常表现。其中肝脏密度异常有:?肝胆系的结石大部分是阴性结石,在平片上不能显示。只有含钙量较高的结石(阳性结石)才能在平片上显示为高密度影。 胆囊长径超过10cm,宽径超过6cm,为胆囊增大。胆囊壁可发生钙化形成所谓瓷器样胆囊,系长期慢性炎症所致。如胆囊周边见多数细小致密斑点,如同小花环围绕胆囊,此为腺肌增生症的典型改变。分析胆囊不显影的病因时须注意除外肝胆系统以外及技术原因。 胆管狭窄,肿瘤所致者常为局限性、环形狭窄,边缘为锯齿状;而炎症性狭窄则多为漏斗状或鼠尾状,范围较长、边缘较光滑。一般狭窄之上方均有不同程度的胆管扩张。 3(胰腺的异常X线表现 胰腺本身不能直接显示,因而平片检查价值有限。胰头因癌肿或炎症而肿大时,可出现十二指肠曲扩大;十二指肠曲脾脏明显肿大时平片上可显示其对邻近脏器(如胃、结肠脾曲等)压迫和推移。此外,平片还可显示钙化灶,多因脾结核、组织胞浆菌病、慢性血肿或海绵状血管瘤所致。 三、观察、分析和诊断 消化道疾病的诊断,主要依靠X线影像诊断。正确的诊断需要正确的检查方法、细致观察、分辨正常与异常,综合异常的病理表现,结合临床资料,包括病史、症状、体征及其他检查资料,进行分析和推理。 首先要做到按消化系统的解剖顺序,如食管、胃、十二指肠、小肠和大肠依次观察;观察、分析中还要以胃肠道的轮廓和形态、粘膜皱襞、位置及可动性、管腔大小和功能改变为重点;分析异常表现时,也应注意观察病变的部位和分布、数目、形状、大小、边缘、病变区与正常区的分界和邻近器官的关系;还必须结合临床资料和其他有关的检查结果,进行综合分析,最后作出正确的诊断。 四、临床应用 目前在国 B(胆囊癌 53 C(胆固醇沉着症 D(胆囊腺肌增生症 E(胆囊结石 答案:D 考点:胆囊的异常表现及代表疾病。 在胆囊轮廓异常改变中,如胆囊周边见多数细小致密斑点,如同小花环围绕胆囊,此为胆囊腺肌增生症的典型改变。如果缺损较大则可能为胆固醇沉着症或良性肿瘤所致。胆囊癌的充盈缺损较大且表面不规则。 2(下列有关肝脏密度异常的叙述哪项是不正确的 A(平片对密度的改变比CT敏感,只要有密度的改变均能在平片上显示 B(门静脉积气常见于肠系膜动脉梗死和小儿坏死性小肠炎 C(化脓性肝脓肿,常可见多发性小泡状气体,为特征性X线表现 D(慢性感染后的钙化,多见于结核性肉芽肿 E(寄生虫病钙化,以肝包虫病最为多见,大约有33%~62%发生钙化 答案:A 考点:肝脏密度异常改变及其疾病。 X线平片对肝脏密度改变的显示远不如CT敏感。只有某些明显的密度变化才能在平片上显示:?肝 B(奥狄括约肌松驰 C(胆囊炎 D(胆肠瘘 E(胆囊管阻塞 答案:ABCDE 考点:胆囊不显影的病因。 胆囊不显影时,由肝胆系统所致的病因包括:?梗阻性黄疸、肝脏分泌胆汁功能受损;?胆囊管阻塞,奥狄括约肌松驰或胆肠瘘致使胆汁不能充盈胆囊;?胆囊为胆石、肿瘤组织所占据或因慢性胆囊炎胆囊完全萎缩;?胆囊炎致胆囊浓缩功能障碍。分析胆囊不显影的病 54
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