扩大国家免疫规划和疫苗管理检查表

扩大国家免疫规划和疫苗管理检查表 附件1 扩大国家免疫规划和疫苗管理检查表 (卫生行政部门、疾控机构用) 检查单位: 县(市、区) 一、扩大国家免疫规划实施进展部分 1 基本情况 1.1 行政区划 辖乡(镇、街道)村(居委会)情况: 。 1.2 最新人口资料(2010年人口普查数据) 年份 总人口 0岁 ?6岁 ,15岁 出生率‰ 资料来源: 。 2 政策配套和保障机制。 2.1 政策配套情况(附原件或复印件) 2.1.1 2007年以来政府、多部门和卫生行政部门免疫规划相关政策制定情况 时间 发文单位 文件名称 1 2 3 4 5 2.1.2 2007年以来免疫规划部门协调机制建立情况: (1)是(请附文件)(2)否 2.1.3 2010年是否将免疫规划纳入政府考核指标: (1)是(请附文件)(2)否 2.2 经费投入和使用情况 2.2.1 2007-2010年中央财政免疫规划经费使用总体情况(仅省级填写) 2.2.2本级财政免疫规划专项经费投入和使用情况(不包括省市，单位:万元) 信息化信息化异常 冷链 接种 工作 反应 年份 合计 设备 运行 其他 装备 补助 经费 补偿 投入 经费 2007 2008 2009 2010 合计 2.2.3 本级疾控机构免疫规划工作经费是否足够: (1)是(2)否 如不足，缺 %。 2.2.4基本公共卫生服务均等化经费是否包括接种补助经费:(1)是(2)否 如是，2010年补助: 。 。 3 预防接种服务管理 3.1 本级免疫规划科室专业人员情况 承担工作内容(填“有”或“无”) 年份 人员数 备注 流行病监测 实验室监测 疫苗管理 2006 2010 3.2 预防接种服务形式 3.2.1 辖区预防接种服务形式 接种服务形式 接种单位数 覆盖人口数 覆盖人口% 城镇接种 乡集中接种 村定点接种 入户接种 产科接种 - - 其他(请说明:) 合计 100% 3.2.2 辖区2007年以来规范化门诊建设工作开展情况: 。 3.3 2007年以来冷链装备情况 冷链设备 原有数量 新增数量 目前短缺数量 备注 冷藏车(辆) 疫苗运输车(辆) 低温冷库(座) 常温冷库(座) 低温冰箱(台) 常温冰箱(台) 冷藏箱 冷藏包 3.4 流动人口免疫规划工作开展情况: 。 3.5 麻疹常规免疫工作开展情况: 。 3.6 脊灰常规免疫工作开展情况: 。 3.7 15岁以下人群乙肝补种工作开展情况: 。 4 免疫规划信息化建设开展情况 4.1 省级平台建设 4.1.1省级免疫规划信息管理平台状况(请选择) (1)未建设 (2)经费已到位但未实施 (3)系统正在开发中(预期投入使用时间 )。 (4)已建成，正在使用(投入使用时间 )。 4.1.2省级平台经费投入 万元，经费来源 。 其中服务器硬件 万元、服务器软件 万元、平台管理软件 万元 。 维护经费(1)有(2)无 若有， 2010年 万元，经费来源 。 4.1.3省级平台个案收集情况: (1)个案总数 ;(2)2005年1月1日后出生儿童个案数 。 4.2 免疫规划信息化实施情况(各级填写) (1)县区数 ，实施数 ， 实施率 % (2)乡镇数 ，实施数 ， 实施率 % (3)接种单位数 ，实施数 ， 实施率 % 二、预防接种异常反应补偿情况 1.1省级是否制定预防接种异常反应补偿办法:(1)是(请附文件)(2)否 1.2 2010年全省(区、市)预防接种异常反应补偿经费使用情况: 2010年度到位经费 万元，使用 万元，补偿病例 。 1.3 2010年预防接种异常反应登记、、处理情况 。 三、疫苗可预防疾病监测 1.疫苗可预防疾病监测的管理(附复印件或相关资料) 1.1截至2010年，已制定下发或转发的，且正在实施的相关传染病监测;、 ?脊灰、?麻疹、?乙脑、?流脑、?乙肝、?甲肝、?其他: 其中，卫生行政部门下发或转发疾病监测相关文件有 。 疾病预防控制中心下发或转发疾病监测相关文件有 。 1.2疫苗可预防疾病监测工作经费落实情况、 2010年，疫苗可预防疾病监测工作经费: (元) 其中，上级下拨监测经费(包括国际合作项目) (元) 1.3疫苗可预防疾病监测的人员培训和督导检查(2010年) 项目 次数 人员(人次数) 内容(病种) 覆盖地区(%) 人员培训 督导检查 2.疫苗可预防疾病监测指标(省级检查统计相关指标，现场查阅10例病例，10例以下全查) 2.1麻疹监测(2010年) 2.1.1 排除麻疹病例报告率 ( 1/10万) 2.1.2 接到报告后48小时内完成个案流行病学调查: / 2.1.3 完成调查后48小时录入麻疹个案信息: / 2.1.4收到疑似病例标本后3天内完成麻疹IgM抗体监测: / 2.1.5 省级接到病原学标本后28天内完成病毒分离: / 2.1.6 分离病原学标本14天内送国家麻疹实验室: / 2.2 急性迟缓性麻痹(AFP)监测 2.2.1 2010年省级AFP专家诊断小组活动次数 2.2.2 2010年报告发病率小于1/10万的地区数占总地区数 / 2.2.3 省级脊灰实验室28天内完成大便病毒分离及时率 % 2.2.4 阳性分离物在14天内送国家脊灰实验室的及时率 % 2.2.5 AFP病例14天内双份合格大便标本采集率 % 2.2.6 AFP病例麻痹75天内随访及时率 % 2.2.7 1岁以上AFP病例3剂次OPV接种史百分比 % 2.2.8 县区级2010年开展AFP病例主动监测的次数 2.3 乙肝(2010年) 2.3.1 查阅乙肝病例 例 其中分型诊断:急性乙肝 例，慢性乙肝 例，未分型 例 2.3.2 辖区内15岁以下乙肝病人的流行病学调查百分比 % 2.4 流脑乙脑(2010年) 2.4.1 医院流脑病例报告后24小时内，县级疾控机构调查率 % 2.4.2 流脑病例血或脑脊液标本采集率 / (采集标本病例数/报告病例数) 2.4.3 乙脑病例报告后48小时内，县级疾控机构调查率 / 2.4.4 乙脑病例血或脑脊液标本采集率 / (采集标本病例数/报告病例数) 四、疫苗管理部分 1 疫苗#管理#建设情况 1.1 本级是否制定第二类疫苗采购管理办法: (1)是(请附文件) (2)否 如是,管理办法制定单位: (1)卫生行政 (2)疾控机构 (3)其他: 该管理办法在实施过程中存在什么问题,请说明 。 1.2本级是否制定第二类疫苗接种方案, (1)是(请附文件) (2)否 如是，接种方案制定单位: (1)卫生行政 (2)疾控机构 (3)其他: 接种方案包括哪些疫苗,请说明 。 接种方案在实施过程中存在什么问题,请说明 。 2 疾病控制机构疫苗计划、采购、出入库记录情况 2.1 是否制定第二类疫苗采购计划: (1)是 (2)否 如是，制定采购计划的部门是: (1)免疫规划科室 (2)生物制品科室 (3)后勤科室 (4)其他 2.2 本单位负责第二类疫苗采购的部门是: (1)免疫规划科室 (2)生物制品科室 (3)后勤科室 (4)其他 2.3 第二类疫苗采购方式: 2.4 疫苗采购资料审核情况 2.4.1 是否有生物制品每批检验合格证复印件: (1)是 (2)否 2.4.2 现场随机抽查2种以上疫苗，是否有生物制品每批检验合格证复印件, (1)是 (2)否 2.5 2010年第二类疫苗采购情况 2.5.1 采购疫苗品种和数量: 2.5.2 采购疫苗来源(可多选): (1)上级疾控机构 (2)疫苗经销企业 (3)疫苗生产企业 (4)其他 2.6 疫苗出入库登记情况 2.6.1 是否有第二类疫苗出入库登记: (1)是 (2)否 2.6.2 现场抽查5种疫苗，检查疫苗出入库登记是否完整: (1)是 (2)否 3 疫苗冷链运输管理 3.1 第一类疫苗运输方式 (1)疾控机构配送 (2)物流公司配送 (3)生产/经营企业配送(4)自取 3.2 第二类疫苗运输方式 (1)疾控机构配送 (2)物流公司配送 (3)生产/经营企业配送(4)自取 3.3 查两台冷藏设备2010年温度监测记录，是否符合要求:(1)是 (2)否 3.4 查2010年疫苗运输记录(接收和下发各抽查2次)，记录是否符合要求: (1)是 (2)否 填表人 填表日期 年 月 日 验收人 复核日期 年 月 日 附件2 扩大国家免疫规划和疫苗管理检查表(接种单位用) 检查单位: 县(市、区) 乡(镇、街道) 接种单位 一、预防接种服务管理部分 1 基本情况 接种单位类型:(1)乡/街道集中接种 (2)村/社区定点接种 (3)入户接种 (4)其他 服务形式:(1)日接种(2)周/旬接种 (3)月接种 (4)双月接种 (5)其他: 接种单位资格:取得资格时间 ，最近一次审核时间 。 ，取得资格人数 ，最近一次审核时间 。 接种人员资格:接种人员数 服务人口数 ，管理0-6岁儿童数 ，最大服务半径 公里。 2 人员工资和补助经费落实情况 2.1 2010年乡级接种人员平均工资额 元/年，经费来源 。 2.2 承担预防接种服务的村医/社区医生报酬 元/年，经费来源 。 2.3 协助预防接种服务的村医/社区医生报酬 元/年，经费来源 。 2.4 公共卫生服务经费是否用于预防接种补助: (1)是 (2)否 补助对象 ，补助标准 。 3接种公示/告知 3.1 第一类疫苗公示内容(可多选): (1)免疫程序 (2)接种 (3)其他:____ (4)无 3.2 第二类疫苗公示内容(可多选): (1)品种 (2)作用 (3)不良反应(4)价格 (5)其他:_____ 3.3 接种告知方式(可多选): (1)口头 (2)公示 (3)告知单 (4)知情同意书 (5)其他:____ 3.4 接种场所张贴现场留观30分钟提示: (1)有 (2)无 4冷链管理 4.1 装备的冷链设备数量:冰箱 台，冷藏箱 个，冷藏包 个。 4.2现有冷链设备是否满足工作需求:(1)是 (2)否 4.3 查2010年冷藏温度监测记录是否符合要求: (1)是 (2)否 5 第二类疫苗接种记录与报告 5.1 是否有第二类疫苗接种记录: (1)是 (2)否 5.2 第二类疫苗接种记录方式(可多选): (1)接种证 (2)接种卡/簿 (3)儿童接种电子信息档案 (4)单独登记 5.3 2010年向上级单位报告第二类疫苗接种完成情况报表次数: 次。 6 接种证查验后补种工作开展情况 查2010年该接种单位对接种证查验漏种儿童补种工作开展情况，查看有关记录，并评价。 7 儿童预防接种信息化管理情况 7.1 接种单位是否实施儿童预防接种信息化管理: (1)是 (2)否 7.2 接种单位收集儿童个案数 ;其中2005年1月1日以后出生儿童数 。 二、疫苗管理部分 1疫苗采购、运输 1.1 第一类疫苗供应方式:(1)疾控机构配送 (2)物流公司配送 (3)生产/经营企业配送 (4)自取 1.2 第二类疫苗采购方式(可多选) (1)上级疾控机构供应 (2)本单位自行采购 (3)其他: 如为自行采购，请说明: 1.3 采购疫苗来源(可多选): (1)上级疾控机构 (2)疫苗经销企业 (3)疫苗生产企业 (4)其他 2 出入库记录(查2010年资料) 2.1 是否有第一类疫苗出入库登记: (1)是 (2)否 2.2 是否有第二类疫苗出入库登记: (1)是 (2)否 2.3 现场抽查5种疫苗，检查疫苗出入库登记是否完整: (1)是 (2)否 2.4 现场随机抽查2种以上疫苗，查看是否有生物制品每批检验合格证复印件: (1)是 (2)否 2.5请列出2010年使用第二类疫苗的种类和数量 填表人 填表日期 年 月 日 验收人 复核日期 年 月 日 附件3 武威市2011年免疫规划疫苗接种率调查抽样方法 按容量比例概率抽样(PPS)方法，每县区抽取5个乡镇(街道，下同)。在抽中的乡镇中，随机抽取3个行政村(包括居委会，下同)，每个行政村(居委会)调查10名2008—2009年出生儿童(2008年、2009年各5名)的免疫规划疫苗接种情况，共调查150名。 1、各县区应将全县各乡镇的行政村从县城所在地开始由里到外按顺时针方向排序，并根据2009年底人口资料，列出各行政村人口数和累计人口数，做好抽样准备工作。 2、制定“村级抽样单位选定表”(表1)，列出各村人口数与累计人口数，抽取的行政村所在的乡镇为乡级抽样单位。 表1 抽样单位选定表(示例) 抽样随机号码 :24460662 (天祝) 编号 乡镇名称 行政村名人口数 累计人口乡级抽样村级抽样1 a A 2400 2400 称 数 单位 单位 2 a B 3500 5900 1 3 a C 4000 9900 4 a D 3900 13800 2 5 a E 6700 20500 1 6 a F 5900 26400 3 7 a G 4700 31100 8 b H 6300 37400 9 b I 5800 43200 1 10 b J 5300 48700 11 b K 4600 53300 12 b L 5300 58600 2 13 b M 5100 63700 2 14 b N 3200 66900 15 b O 4300 71200 3 16 b P 5700 76900 3、乡镇抽样间距K,全县人口数/5(凉州区200540，古浪县79300民勤县60620，天祝县43200) 4、抽样单位的确定 随机取1张人民币以随机号码尾数与组距(K)位数相同数字R作为被抽取县的乡镇抽样随机数;若抽取随机号码尾数>K，取余数作为R(R不大于K)。 与表中累计人口数比较，包含R的村级单位所在的乡镇作为第1个抽样调查乡镇单位。第2个抽样单位为累计人口数包含R，K的村级单位，第5个抽样单位为累计人口数包含R，4K的村级单位。 同样方法确定村级抽样单位，村级抽样间距h,抽取的乡镇行政村数/3，以 )位数相同数字n作为被抽取的村级抽取乡镇的人民币随机号码尾数与组距(h 抽样随机数，与表中该乡镇村级抽样单位序号一致的为第1个村级抽样调查单位，第2个村级抽样调查单位为h+n, 第3个为h+2n。在抽取的村级抽样调查单位中，继续按照上述方法确定第1个调查的自然村，在第1个调查的自然村随机确定第1个调查户，依次调查。 5.所有的抽样单位只用1张人民币的随机号码确定，无需再抽。 附件4 儿童预防接种情况现场调查表 请对序号选择项打,,日期填写格式是年/月/日 县乡村编码??????乡编码??村序号?? 编号 儿童姓名* 性别* 男/女 男/女 男/女 男/女 男/女 出生日期* / / / / / / / / / / 家长姓名 客户端 ?是?否 ?是?否 ?是?否 ?是?否 ?是?否 录入疫苗 ?完整?部分 ?完整?部分 ?完整?部分 ?完整?部分 ?完整?部分 建卡日期 / / / / / / / / / / 建证日期 / / / / / / / // / 本地户口?是?否 ?是?否 ?是?否 ?是?否 ?是?否 接种依据 ?证?卡 ?证?卡 ?证?卡 ?证?卡 ?证?卡 HepB / / / / / / / / / / 1 HepB / / / / / / / / / / 2 HepB / / / / / / / / / / 3 BCG / / / / / / / / / / 1卡痕 ?? ? ?? ? ?? ? ?? ? ?? ? -- OPV / / / / / / / / / / 1 OPV / / / / / / / / / / 2 OPV / / / / / / / / / / 3 DPT / / / / / / / / / / 1 DPT / / / / / / / / / / 2 DPT / / / / / / / / / / 3 DPT / / / / / / / / / / 4 MV / / / / / / / / / / 1 麻风 / / / / / / / / / / MV / / / / / / / / / / 2 麻腮 / / / / / / / / / / MMR / / / / / / / / / / 乙脑种类 ?活苗?死苗 ?活苗?死苗 ?活苗?死苗 ?活苗?死苗 ?活苗?死苗 乙脑疫苗 / / / / / / / / / / 1 乙脑疫苗 / / / / / / / / / / 2 乙脑疫苗 / / / / / / / / / / 3 流脑种类 ?多糖?结合 ?多糖?结合 ?多糖?结合 ?多糖?结合 ?多糖?结合 流脑 / / / / / / / / / / 1 流脑 / / / / / / / / / / 2 A+C群流脑 / / / / / / / / / / 1 ACWY135流脑 / / / / / / / / / / 1 甲肝种类 ?活苗?死苗 ?活苗?死苗 ?活苗?死苗 ?活苗?死苗 ?活苗?死苗 甲肝疫苗 / / / / / / / / / / 甲肝疫苗 / / / / / / / / / / 注: 1.卡痕:?有、?无、?儿童不在调查现场;2.录入:?有、?无;斜体字栏目是入户调查需填写内容，不要重复填写替代疫苗日期(例如第二剂接种MMR，不要在MV再填写日期)。 2