眼角膜移植

眼角膜移植 角膜移植術 三軍總醫院眼科部 戴明正 醫師 角膜成形術(keratoplasty)也就是角膜移植術,是用健康捐贈者的角膜組織取代不正常的宿主組織。移植瓣(graft)分為, (a) 全層(penetrating)移植或 (b) 層狀(lamellar)是非全層角膜移植。 全層角膜成形術(Penetrating keratoplasty, PKP) 適應症, 1. 光學方面的適應症是希望用清澈的捐贈者角膜來取代不透明的角膜以改進 視力。人工水晶體引起的水泡性角膜病變是最常見的適應症。其他常見的 適應症包括圓錐角膜,角膜失養症及變性,和其他由外傷或角膜炎造成的 疤痕。 2. 構造性適應症,手術的目的是希望恢復或維護角膜的解剖結構。嚴重結構 上的病變包括基質變簿和後彈力層膨出,這些為常見的構造性適應症。 3. 治療性適應症,是將對藥物無效的發炎性角膜組織去除後所做的手術。 4. 整容性適應症是希望改善眼部外觀。 捐贈者組織(Donor tissue) 捐贈者組織應在死亡後24小時內取得。小於12個月大嬰兒所捐贈的角膜通常 不被使用,因為嬰兒的角膜通常太軟而容易造成術後的高度散光。角膜捐贈者若超過70歲也不被使用因為其內皮細胞數目已太低。捐贈者組織在術前應做的檢查包括裂隙燈,和內皮細胞掃瞄或光學顯微檢查。 不適合當捐贈者的疾病包括,(a)死因不詳者。(b)因中樞神經系統感染性疾病而死亡者如Creutzfeld-jakob 氏疾病,全身性硬化性全腦炎,進行性多病灶性腦白質病變。(c)某些全身性感染如後天性免疫不全症候群,病毒性肝炎,梅毒,敗血症。(d)白血病和散佈性淋巴癌。(e)本身有眼部疾病如惡性腫瘤,活動性發炎,或有接受過眼科手術的病史。 保存方法分三種,(a)短期保存可將整個眼球放入潮濕的容器中保持4?溫度。此法可保存3到4天之久。(b)中長期角膜的保存是使用特別製造的保存液(Dexol,Optisol)保存在4?溫度一至兩週之久。(c)長期角膜的保存是在組織保存液中以37?保存4~6週。 預後因子 不良的受贈者預後因子包括,嚴重基質血管化,角膜感覺缺乏,活動性角膜發炎,和在預定的宿主移植瓣連接處有嚴重的變簿。一般預後較好的病例包括局部性角 膜疤痕,圓錐角膜,和角膜失養症。 , 手術後不良的預後因子包括,無法控制的青光眼,前虹膜沾連,葡萄膜炎, 和反復性或進行性的結膜發炎如眼部瘢痕性類天泡瘡和酒渣鼻座瘡。這些因 子均可能減少術後保有清澈角膜的機率。手術前若發現有淚液功能不足和眼 臉不正常如內翻、外翻,和倒睫則必須先將其治療好再手術。 , 手術步驟 在手術前可先利用裂隙燈決定移植瓣的大小。手術中也可先試用不同直徑環 刀(trephine)來決定移植瓣的大小。移植瓣若大於8.5mm一般會有較高的機 率會在術後造成前虹膜沾連,血管化和眼壓增高。理想的大小是7.5mm, 小於此直徑的移植瓣易產生術後較高度的散光。 , 在切除宿主角膜前必須先取得捐贈者的角膜。捐贈者組織可利用環刀將先前 取出的角膜鞏膜扣狀物(corneoscleral button)內皮細胞面朝上,放入凹狀的 鐵氫龍塊(Teflon block)後切割取用。另一種方法是將捐贈者的整個眼球取 出,在前房內打入空氣或粘稠伸縮性物質(Viscoelastic substance)後,用環 刀取出角膜移植瓣。移植瓣一般要比預定的宿主切口直徑大0.25-0.5mm, 這樣可減少術後產生青光眼的機率,並且可促使緊密不漏水的傷口,和避免 術後角膜曲度太扁平。 , 宿主組織切除時必須注意環刀不要傷到虹膜和水晶體。若術前先縮瞳可有限 度的保護水晶體。三種切除宿主角膜的方法包括單純手動式環刀切除,機動 式環刀切除,或吸著性環刀切除。吸著性環刀切除可附著於宿主角膜上避免 滑落。先以環刀做部份厚度的切除,這樣可避免使眼球太快的減壓,之後再 利用刀片進入前房內。最後可利用剪刀將其完整的切除。 , 剛開始是先用最少四針的間斷性縫合將捐贈者組織固定。之後傷口的縫合可 利用間斷式的縫合,連續縫合法,或兩種方法的混合。角膜的縫合通常只是 部份厚度,因為若縫合全層角膜厚度,縫合線行經的路線易漏水並且易使細 菌經由此路線進入眼內造成感染。 手術後的處理 眼睛在手術後24小時以後就不需要遮蓋。局部類固醇一天點四次,和散瞳劑一天點兩次共點兩週之久。之後,散瞳劑可停用但類固醇必須持續使用至12個月(前6個月一天點一次,之後則隔天點)。無血管化的角膜一般可在手術一年後開始去除縫合線。 1. 早期術後併發症包括前房扁平,虹膜脫出(iris prolapse),持續性上皮缺損 和感染。 2. 晚期術後併發症包括青光眼,散光,角膜後膜形成(retrocorneal membrane formation),晚期傷口分裂,囊狀黃斑部水腫(cystoid macular edema),和 移植瓣的疾病復發。 早期移植瓣失敗 早期失敗是術後第一天出現移植瓣的混濁。這可能是因手術中所造成的內皮細胞傷害或本身捐贈者內皮細胞的缺少所造成。 晚期移植瓣失敗 晚期移植瓣失敗最常是因為移植瓣受免疫排斥所造成。晚期失敗有一半的病例會在術後6個月內發生,其餘的一半會在一年內發生,排斥可影響角膜上皮或內皮。 , 徵候 (a) 上皮排斥可見線狀上皮混濁。此病灶可能不引起任何症狀並且不會有長期 的後遺症。發生此病灶之後會出現多處小型皮下侵入物並且可能合併有輕 微的虹彩炎。點用局部類固醇可有效的治療。 (b) 內皮排斥比上皮排斥嚴重許多,因為內皮排斥會造成角膜永久的水腫。剛 開始可在宿主移植瓣接合處有發炎的現象並且合併有虹彩炎。之後會產生 角膜水腫和線條狀的內皮沉積稱Khodadout 式線。 , 內皮排斥的治療 (a) 局部使用類固醇每小時點一次並且加上眼部周圍的類固醇注射。 (b) 在嚴重的病例可用全身性免疫抑制劑。 層狀角膜成形術的適應症 1. 淺角膜基質混濁不超過三分之一深度且非由反復性疾病造成者。 2. 角膜邊緣變薄或周邊侵入物如復發性翼狀片,Terrien式邊緣變性,和 輪部皮樣囊腫(Dermoid)或其他腫瘤。 3. 局部角膜變薄或後彈力層膨出。