应用环磷酰胺知情同意书

应用环磷酰胺知情同意书 环磷酰胺应用同意书 姓名 年龄 性别 科别 住院号 临床诊断: 应用环磷酰胺可能出现的下列不良反应: 1、骨髓抑制:白细胞及血小板减少，但停药后一般能恢复。 2、胃肠道反应:包括食欲减退、恶心、呕吐，也可见口腔炎。 3、肝脏:罕见肝脏损害，引起肝细胞坏死，肝小叶中心充血，并伴氨基转氨酶升高。 4、心血管系统:本药常规剂量不产生心脏毒性，大剂量可引起出血性心肌坏死，甚至心力衰竭。 5、泌尿生殖系统:大剂量给药时可引起肾出血、膀胱纤维化及出血性膀胱炎、肾盂积水、膀胱尿道返流，还可引起生殖毒性，如月经紊乱、无精子或精子减少。 6、呼吸系统:偶有肺纤维化，个别报道有肺炎。 7、皮肤:可有皮肤及指甲色素沉着、荨麻疹、脱发、药物性皮疹，粘膜溃疡。 8、眼:可有视物模糊。 9、其它:偶有发热、过敏反应等。 已向患者交待上述情况，患者示理解，并同意使用该药物治疗。 签字为证。 患者签字: 医师: 年 月 日 时