ECMO循环支持-北京阜外医院体外循环科(可编辑)

ECMO循环支持-北京阜外医院体外循环科(可编辑) ECMO循环支持-北京阜外医院体外循环科 ECMO循环支持 于坤 于坤 北京阜外医院体外循环科 北京阜外医院体外循环科 email: yukun0730@//0>. email: yukun0730@//.CMO 和 VAD ? few guidelines Impella Recover ECMO Percutaneous Short-term IABP Percutanoues 0.5 L/min Axial flow TandemHeart 2.5-5 L/min pVAD Percutanoues Centrifugal axial flow Centrifugal axial flow extracorporeal Bidge 3M Sarns Medtronic Bio-Medicus Levitronix CentrimagECLS技术的应用心脏支持 ? V-A模式,颈动静脉,股动静脉,中心插管 ? VAD搏动灌注呼吸支持 ? 氧合和 CO 清除 2 ? VA 或 VV 模式,外周插管 ? 双腔气管插管 ? AV 模式,CO 清除 2ECMO临床作用 短期心肺支持 为进一步治疗赢得时间 ?恢复 ?移植长时间辅助装置安装 ?手术 ?放弃ECMO适应症 急性的, 严重的, 对常规治疗无反应,预 2-4周内能恢复或改善的心肺功能衰竭ECMO适应症的拓展机械循环支持:机 械循环支持: ? 心脏术后心源性休克 ? 移植或心室辅助的过渡 ECMO VAD HTx ? 急性心肌炎 ? AMI 心源性休克 ECPR替代体外循环:替代体外循环: ? 肺移植 ? 脑外科 ? 无心跳供体支持 ? 急性肺栓塞的抢救呼吸支持呼吸支持VA-ECMO VA-ECMO 优势:同时提供心肺支持 优势:同时提供心肺支持 循环支持? VA-ECMO 循环支持? VA-ECMO对呼吸系统的作用 1. 支持: 氧合和CO 清除 1. 支持: 氧合和CO 清除 2 2 2. 休息: 减轻呼吸机引起的肺损伤 2. 休息: 减轻呼吸机引起的肺损伤对心脏的作用 支持:改善机体灌注 支持:改善机体灌注 ?儿茶酚胺 ?心脏做功,降低前负荷正常血流动力学指标VA ECMO和CPB时血流动力学 VA VA EECCMO MO和和CPB CPB时时血流 血流动动力学 力学 Partial ECMO Support CPB SupportVA ECMO血流动力学变化前负荷 炎性反应增加毛细血管通透性,有效循环容量 减少左室前负荷下降,自身CO减少脉压差减小VA ECMO血流动力学变化后负 荷 ? 增加肾素血管紧张素系统激活机械泵血流增加血管壁张力,方向与心脏射 血方向对撞 ? 降低血管张力下降,炎性反应心律刺激右颈动脉窦或压力感受器,内源性 儿茶酚胺释放心室收缩功能 ? 脉压差,低于5mmHg收缩功能完全丧失静脉-动脉循环: 利/弊 利: 没有再次循环 更佳的插管血流模式 循环呼吸支持 弊: 大动脉需要阻断 潜在的体肺循环血栓 肺脏灌注减少 主动脉弓低氧 增加后负荷阜外医院成人ECMO经验 一般情况 一般情况 1 2 ECMO结合左心减压引流 特殊部位插管 3 终末期心脏病心脏移植 4 ECPR 5 ECMO+IABP 6 7 右心功能不全 8 心肺功能不全时VA与VV模式的选择 15患者管理-麻醉一般以芬太尼和咪唑安定维持麻醉镇静。10人仅在建立 ECMO后和撤机拔管时进行基础麻醉结 合局麻,ECMO期间未行气管插管,处于清醒状态。支持治疗期间维持体温在 35~37?。抗凝 ?插管前给予肝素50-100 u/kg静脉注射。无活动出血后开始以4 u/kg?h 给予持续静脉 肝素泵入。根据患者出血的风险大小,将ACT维持在140~ 200s,aPTT维持在50-90s。血小板计数50000/dL时,可输入血小板。流量根 据患者监测指标,维持满意的血流动力学指标。调整泵流量使混合静脉血氧饱和度维持在60%~75%。吹入膜肺的氧浓度在40%~80%,使膜肺出口的动脉血氧 分压大于150 mmHg左右,动脉氧饱和度不低于95%。血管活性药物患者心血管活性药物在ECMO支持期间逐渐减 少,采用较低水平的血管活性药物以使心肌得 到充分休息。停ECMO后根据血流动力学情况适当提高血管活 性药物剂量。呼吸参数 ?采用同步间歇指令通气模式SIMV ?FiO2 :0.3~0.6, ?呼吸频率:8~12次/min, ?潮气量8~10ml/kg, ?PEEP 4~6cmH2O, ?气道峰压25cmH2O。ECMO 撤离心肺功能改善、泵流量降低后可考虑脱机。 可在数小时内逐渐降低泵流量。当泵流量低于心排量的20%时可以停泵。试脱机期间ACT时间应维持在180?200 s。撤离时,肝素3000-5000UCannulation Access VA-ECMO FV- FA BW25Kg RA-Ao BW25KgS O下降 V 2 O 导致 原因 2 心衰,心脏抑制药物, 心律失常O供CO 2 ?前负荷,? PEEP, SaO 2 呼衰, 吸痰 贫血, 气源O故障Hb 2 ECMO 流量不足 发热、寒战、兴奋, 疼痛, 惊厥, O需VO 2 2 ?呼吸做功CO 正性肌力药物, 后负荷降低SVO升高 2 O 导致 原因 2 心功能改善O供CO 2 肺功能改善SaO 2FiO2, 输血 ECMO 流量过剩Hb 低温,麻醉,麻痹,肌松, O需VO 2 2 败血症, 氢化物中毒 ?摄取利用阜外成人患者ECMO疗效 阜外成人患者ECMO疗效 住院生存率(%) 人数 存活 死亡 注 15 8 7 53.3 2例移植过渡 内科 20 14 6 70.0 CABG 15 10 5 66.7 瓣膜手术 7 5 2 71.4 CABG+瓣膜手术 4 1 3 25.0 CABG+主动脉置换 9 7 2 79.4 1例移植 先心病矫治 3 1 2 33.3 肺动脉内膜剥脱 2 2 0 100 心包剥脱术 16 13 3 81.3 心脏移植术后 91 60 30 66.7 总计Age distribution of ECMO patients 5% 3% 22% neonate infant pediatric 12% adult 58% olderECMO 辅助原因 心脏术后心源性休克: 118 ? 无法撤机: 78 心脏移植术后: 16 ?无法撤机:10 急性重症心肌炎: 1 终末期心脏病: 11 ? HTx bridge ECMO HTx: 3 急性心肌梗塞心源性休克: 3存活组与死亡组ECMO前一般情况比较 总体 存活组 死亡组 P n149 n83 n66 年龄分组(n) 0.095 体重(kg) 43.6+28.6 47.0+26.4 39.2+30.7 0.003 性别(男/女) 98/51 56/27 42/24 0.624 基础疾病诊断(n) 0.264 先心病 68 34 34 瓣膜病 18 10 8 冠心病 33 20 13 心肌炎或心肌病 20 15 5 其他 10 46存活组与死亡组ECMO建立时临床资料比较 指标 t/X2值 P 总数 存活组 死亡组 (n83) (n66) n149 ECMO应用指征 4.948 0.294 ECMO前行心脏手术 134 75 59 0.002 0.963 CPB时间 222? 106 248? 139 1.103 0.272 114? 54 102? 46 1.098 0.244 阻断时间 ECMO前行心肺复苏 40 14 26 9.500 0.002 CPR时间 21.3+17.5 32.8+23.6 1.356 0.455 ECMO前IABP 10 5 5 1.656 0.198 ECMO建立地点 7.014 0.030 手术室 82 53 29 外科ICU 51 21 30 急诊及内科CCU 16 9 7成人ECMO前基本诊断、实施手术及术后转归 ECMO前主要诊断 病例数 ECMO前心脏手术 存活 注 n60% n91 1 1 53.3 心肌炎 3 2 67.7 1例HTX过渡 急性心肌梗塞 2例CABG 11 5 45.51例HTX过渡 心肌病 20 CABG 14 70.0 2例二次CABG 冠心病 7 CABG+瓣膜手术 5 71.4 15 10 66.7 1例二次换瓣 风湿性心脏病 瓣膜手术 4 CABG+主动脉置换 1 25.0 主动脉夹层 9 7 79.4 1例HTX 先心病 根治术 3 1 33.3 慢性肺栓塞 肺动脉内膜剥脱 2 2 100 缩窄性心包炎 心包剥脱术 16 13 81.3 终末期心脏病 心脏移植术后ECMO支持前后血流动力学情况 ECMO辅助前后动脉收缩压 ECMO期间平均动脉压 140 100 * 120 * 80 存活组 100 死亡组 80 存活组 60 死亡组 60 40 40 20 20 0 0 ECMO建立前 ECMO建立24h 撤机前 ECMO建立前 ECMO建立24h 撤机前 ECMO期间血管活性药物评分 ECMO前后在心室射血分数 80 70 * 70 60 60 50 50 * 40 * 存活组 存活组 40 死亡组 30 死亡组 30 20 20 10 10 0 0 ECMO建立前 ECMO建立24h 撤机前 ECMO建立前 ECMO建立24h 撤机前 mmHg mmHg %ECMO期间代谢指标变化 SvO2 血乳酸水平 100 * 18 * 90 16 80 14 70 * 12 60 * 存活组 10 50 存活组 死亡组 死亡组 40 8 30 6 20 4 10 2 0 0 ECMO建立时 ECMO建立24h 撤机前 ECMO建立时 ECMO建立24h 撤机前 % mmol/L远期随访结果 83例存活出院患者12例失访,随访率为85.5%;余71例患者中11 例死亡,余69例患者存活,占全部出院患者的85.5%。死亡相关因素单 因素相关性分析:婴幼儿、低体重、中心插管、ECMO前及期间前高乳 酸血症、ECMO前CPR、ECMO期间感染、溶血、下肢缺血、更换氧合器、 急性肾衰、DIC及消化道出血与院内死亡相关。经逻辑回归计算:ECMO前CPR、 急性肾衰、感染及ECMO期间发生并发症 为院内死亡的预测因子。 ECMO支持患者院内死亡的危险因素 P值 95%置信区间 危险因素 比值比 ECMO前心肺复苏 0.021 5.3 1.2~11.7 0.029 4.7 1.2~30.5 感染 0.001 14.9 3.0~28.3 急性肾衰竭 0.013 6.1 1.3~12.7 任何并发症并发症发生情况 机械并发症 MOS 出血 3% 4% 15% 4% 肾脏并发症 4% 4% 高血糖 12% 7% 高胆红素血症 溶血 肝功能异常 7% 11% 肺水肿 8% 插管并发症 11% 10% 感染 DIC 神经系统并发症机械并发症 机械并发症 总数例 存活组例 死亡组例 P 停泵 2 11 系统血栓 25 12 13 0.395 血浆渗漏 37 16 21 0.078 更换氧合器 31 12 19 0.032*