【doc】经皮脾穿刺CO2门静脉造影与动脉法间接门静脉造影的对照研究

【doc】经皮脾穿刺CO2门静脉造影与动脉法间接门静脉造影的对照研究 经皮脾穿刺CO2门静脉造影与动脉法间接 门静脉造影的对照研究 ? 1308?中华放射学杂志2005年12月第39卷第12期ChinJRadiol,December2005,Vol39,No.12 经皮脾穿刺CO2f,-j静脉造影与动脉法 间接门静脉造影的对照研究 方文刘振生邓钢何仕成郭金和朱光宇李国昭滕皋军 . 介入放射学. 【摘要】目的对经皮脾穿刺CO:门静脉造影与动脉法间接门静脉造影进行对照研究,评价 其造影效果及临床应用价值.21例患者(男16例,女5例),原发性肝癌15例,转移性肝癌 6例.分别同时行肠系膜上动脉间接门静脉造影和经皮脾穿刺CO门静脉造影,对造影结果进行统计 学分析,并对经皮脾穿刺CO门静脉造影的安全性进行评估.结果21例经皮脾穿刺CO门静脉造 影中20例造影成功,图像质量明显优于动脉间接法门静脉造影(t=6.815,P<0.O1).术中有10例 患者(10/21)CO造影术中有一过性轻度腹部不适,1例术后脾脏出血.结论经皮细针穿刺脾脏 CO造影可清晰显示门静脉结构,图像质量优于动脉法间接门静脉造影,造影方法简便,创伤小, 经济;熟练的操作可以提高其安全性. 【关键词】二氧化碳;门静脉造影术;对比研究 PercutaneoustransplenicCO2splenoportography:comparasionwitharterialportography FANGWen,LIUZhen—sheng,DENGGang,HEShi—cheng,GUOfin— he,ZHUGuang-yu,LIGuo—zhao, TENGGaojun.DepartmentofRadmlogy,ZhongdaHospital,SoutheastUniversity,Nanjing210009,China Correspondingauthors:TENGGaon,Email:gjteng@vii,.sina.COrn 【Abstract】 0bjecfiveToevaluatethesafety,efficacyandclinicalfeasibilityofpercutaneOUS transplenicCO2splenoportographywithfine— needle.MethodsPercutaneoustransplenicCO2 splenoportographyandarterialportographywereperformedsimultaneouslyin21patients(15primaryhepatic carcinoma,6hepaticmetastaticcancer).Withultrasoundorfluoroscopyguidance.26Gsuperfine-needle wereemployedinpercutaneoustransplenicCO2splenoportography.Paired—samplest— testwasusedtoanalyse theresults.ResultsTwentycaseshadexcellentimages.Comparedwitharterialportography. significant differencewasobserved.TencaseswerewelltolerantinthecourseofCO,splenoportography. whileother 10patientshadmildmoderateabdominaldiscomfort.OnepatienthadsplenichaemorrhageaftersDlenic puncture.ConclusionThepercutaneoustransplenicCO,splenoportographywithsuperfineneedle demonstrateoptimalportography,whichseemedtobelesstime— consuming,minimallyinvasive,economic andeasytoperform.TheexperiencedinterventionalradiologistmayincreasethesafetytoDeriol'lnthis procedure. 【Keywords】Carbondioxide;Portography;Comparativestudy 门静脉造影对于门静脉高压症,原发及转移性 肝癌等疾病诊断及治疗方法的选择具有重要价值. 目前应用于临床的动脉法间接门静脉造影,CT门静 脉造影及MR门静脉成像虽可较好地显示门静脉系 统,但亦有其各自的不足引.近来Cho和Caridi 等首先报道了经皮脾穿刺c0门静脉造影术 (CO2splenoportography,CO2一S)并应用于临床,取得 了良好的效果.但是,迄今笔者尚未见CO.S与传 统的门静脉造影技术作对照研究,本研究将c0,.S 作者单位:210009南京,东南大学附属中大医院放射科 通信作者:滕皋军,Email:gjteng@vip.sina.coln 与动脉法间接门静脉造影术(arterialportography, AP)作对照研究,探讨CO-S技术的临床价值. 与方法 一 ,临床资料 1.病例选择:肝脏病变患者,出凝血时间 无明显异常,脾脏CT横断面最大厚度>3am. 2.病例资料:患者2l例,男l6例,女5例,年 龄33-69岁,平均50.8岁.其中原发性肝癌l5例,转 移性肝癌6例.脾脏横断面厚度为3.2,7.0am. 二,材料 1次性CO:气体输送装置及26G,8am长穿刺针 2005年l2月第39第l2期ChinJRadiol,December2005,V0l39,No.12 (常州华岳微创医疗器械有限公司),医用纯CO气 体,西门子公司AngiostarPlusDSA机. 三,造影方法 患者取仰卧位,先行间接门静脉造影,然后行经 皮脾穿刺CO门静脉造影,术中监测血压,心电图 及无创血氧饱和度. 间接法门静脉造影:采用经股动脉穿刺肠系膜 上动脉插管,对比剂为碘普胺300(300mgI/m1),流 率6ml/s,总量40ml;DSA采用腹部血管采集程序, 矩阵1024×1024,速度4帧/s,采集DSA图像时间 30S. 经皮脾穿刺CO门静脉造影:CO气体造影输 送装置与医用CO气瓶连接,经2次换气后用50 ml注射器抽取50mlCO气体,与26G穿刺针相 连,并排尽针内空气J.2例患者在B超引导下穿 刺脾脏,余患者均于屏气时x线透视下取左肋膈角 下,沿腋后线直接穿刺脾脏,进针深度约5cm,手推 法将50mlCO2于3,4S内注入;DSA采用CO2采 集程序,矩阵1024×1024,速度4帧/s,采集DSA 图像时间10S. 四,评价指标 1.血管造影图像质量评价:根据门静脉分支显 示情况(门静脉1,2,3级等分别指门静脉主干,左 右分支,段分支等,以此类推;主干得分为1分,分值 与分级数同步递增,以能观察到门静脉最远分支为 准),血管轮廓边缘(不清晰1分,模糊2分,清晰 3分),门静脉侧支循环(未显影0分,食管胃底静脉 主干1分,食管胃底静脉丛2分,其他侧支循环显影 1分)及门静脉血管壁受累及腔内充盈缺损(未显影 0分,主干内显影1分,2级以上分支内显影2分), 将得分累加.由2名有经验的放射科医师对2种 图像结果共同协商,盲法评分. 2.CO安全性评价:根据患者对造影的反应程 度分为无不良反应,轻度反应,重度反应3级进行评 价.无不良反应:造影过程中无不适感觉,血氧饱和 度无明显异常.轻度反应:有轻度不适,无需药物处 理,可快速自行缓解,血氧饱和度无明显异常.重度 反应:有明显不适,需药物对症处理或终止造影检 查,或血氧饱和度明显异常.对脾脏穿刺部位术后 30min内B超检查有无出血,术后24h内监测生命 体征. 五,统计学处理 对2种造影方法图像评价结果用配对t检验进 行统计学分析,P<0.05为差异具有统计学意义. 结果 一 ,穿刺造影结果 经皮脾穿刺CO门静脉造影2l例中,20例脾 脏穿刺部位准确,其中1次穿刺成功l6例,2次穿 刺成功4例,门静脉造影图像质量良好,未见CO 外溢.1例因脾脏较小,屏气不佳,穿刺达3次,造 影时仅部分脾静脉显影,且见CO沿针道逆流入脾 包膜下及腹膜后.对照组2l例均获得AP造影 结果. 二,门静脉造影图像质量评价结果 结果见l,2l例CO门静脉造影中l7例可清 晰显示门静脉5级分支,门静脉分支与肿瘤的关系, 门静脉内癌栓等(图1,6).2例因门静脉主干癌 栓阻塞,CO气体不能通过阻塞部位,反流入肠系膜 上下静脉及胃底静脉(图7,8).而对照组间接门静 脉造影显示3级以上分支仅9例,无门静脉5级分 支显示.统计学处理显示2种方法图像质量差异有 统计学意义(t=6.8l5,P<0.01). 三,经皮脾穿刺CO门静脉造影安全性评价 结果 CO造影过程中患者无不良反应:l0例;轻度 反应:l0例,表现为一过性腹部不适感,其中2例门 静脉主干内癌栓者一过性腹部闷胀感较明显,2例 有轻度恶心感觉;重度反应:1例,表现为穿刺时疼 痛明显,注入CO后腹部胀痛明显,被迫终止造影. 2l例中20例术后未见脾脏出血表现,1例穿刺后即 刻见脾包膜下出血,术后4h出现腹部压痛及反跳 痛,并伴有一过性血压下降,经输血,补液止血等保 守治疗24h后痊愈. 讨论 一 ,行门静脉系统造影的目的 行门静脉系统造影的目的在于了解其主要分支 系统是否通畅,有无离肝血流及门体静脉之间的侧 枝形成情况,进一步确立有无门静脉高压及其所属 类型.对于肝脏肿瘤患者则可明确门脉及其所属分 支受累情况,对治疗方法的制订具有重要价值.近 年来经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)的应用, 更使得术中即时获得门静脉分支的解剖定位显得尤 为重要[. 二,经皮脾穿刺门静脉造影简介 经皮脾穿刺CO门静脉造影文献报道较少. 虽然20世纪50年代Figley_8首次经皮脾穿刺注射 3】02俳lChinJPa~lio】Detainher2005 表1经应秤穿刺COfJ静脉造影曲脉法闸接门静脉造影舟像评价结果 v.39.No12 洼:经皮臃穿刺c02门抒脉造彩总的平均碍甘为f848?23fi)丹t?);动脉法间接门静脉造影总的平均得分为(386?2D1)分 ?5)两组均得行相比较:6.8t5P<00J 圈曩圜曩 ?鬟圈?圈1.2男.39岁,肝左叶巨块璀肝癌件门静脉左支癌蛙图l为CO造影,示门静脉左点主干闭錾.右支5缎分支是示清新囤2为肠系 膜L动脉间接门静脉造影.门静脉左支夫见影圈3.4女.36岁.胃癌术后l耵打叶转移癌;囤3为CO造影.示fJ静肺5缎分支显示靖 晰髑4为斯系膜上动脉同接J]静脉造影Jj青i}脉仅显示门静眯3继舒盘国5.6男.47岁,肝右叶巨氆型肝癌伴门静脉右支癌桂斟5 为CO2造影,示门静脉右支闭塞.左立5级分立显示l霄晰蹦6为肠系膜上动脉间接门静脉造影.fJ静脉仅显示门静咏主干圈7,B女. 岁.原发性肝癌伴门静晾扛于癌栓.罔7为CO造影小门静脒主f闭塞,fJ静脉高压.胃底冠状静脉曲张,脾静脉扩张,脾肾静脉舒流. 肠系睦上静棘分支显示.图8为肠系膜卜动脉间接门静脉遗影,门静脉系统显示不清 2005年12月第39卷第12期ChinJRadio1,De!er!: 水溶性碘剂门静脉造影获得良好的门静脉图像,但 由于其较高的出血并发症(4.3%)L9j,而逐渐被动 脉法间接门静脉造影所替代.近年来CT及MR等 检查技术的进步,使无创门静脉检查的图像得到了 极大的提高,虽然其在门静脉开放性,侧支循环显示 率与直接门静脉造影有着较高的符合率,但其空间 分辨率较差,对于门静脉细小分支显示不良;且由于 CT重建时骨骼,碘油等伪影,以及MR增强时的"环 形伪影"而影响图像质量J.另外,可能的对比剂 过敏,严重肾功能不全及体内金属物质的植入亦 限制了部分患者的应用. 三,经皮脾穿刺CO门静脉造影临床应用分析 经皮脾穿刺CO门静脉造影可实时动态显示 门静脉血流情况,尤其当可能影响CT,MR血管成 像显示的肝内门脉严重受压狭窄时,也能显示良好 的图像.因此,近年来CO门静脉造影被得到重 视,尤其是采用细针经皮脾穿刺CO门静脉造影使 其手术风险明显下降'. CO具有易溶,低黏滞度,易漂浮,可压缩等特 性,且无明显致敏性及肾脏毒性,已被认为是除冠状 动脉,脑循环,胸主动脉以外血管内应用的安全的对 比剂.笔者利用其易压缩的特点,将其收集于专 用注射袋中,利用普通注射器进行造影,使得在手推 注射的后期短时间内呈"爆发式"注射,便于门静脉 系统的充分显影.当细针进入脾脏红髓注入CO, 其特有的易溶及漂浮性使其快速进入门静脉,并随 血流进入门静脉分支使其显影.经皮脾穿刺门静脉 造影最严重的并发症为脾脏出血,而采用CO作为 对比剂的最大优势则是由于其低黏滞性,可采用极 细穿刺针(26G)进行穿刺并造影,从而可能大大降 低传统脾脏穿刺造影出血的可能性,Cho等的动 物实验亦显示穿刺造影通道无明显撕裂及出血发 生.虽然本组资料中有1例发生出血(4.7%),究 其原因为早期穿刺病例,患者屏气不良,呼吸幅度过 大,脾脏较小,穿刺次数过多,以及穿刺针进入深度 过浅等因素造成.因而选择合适病例,熟练穿刺技 术,控制穿刺次数,以及有效控制呼吸可能能减低其 发生几率. 产1次 本组采用的改良CO气体输送装置为国 性装置,而国外目前使用的是分离式装置,存储和抽 取,注射CO需分二步完成J.本装置由单向阀 门,CO存储袋,三通阀门,注射器,穿刺针组成,进 气端直接连接于CO气瓶出气端,CO气体通过单 向阀门进入CO存储袋,以5Oml注射器抽取袋内 CO,气体,然后将气体通过单向阀门排出传出管,保 证管道内为纯净的CO气体.此装置为一体化设 计,操作更为简单,方便,安全. 本研究为国内外首次CO一S与AP的对照研 究,二者造影条件相近,但造影结果显示图像质量差 异有统计学意义.CO一S对肝内门脉分支,腔内充 盈缺损,血管轮廓及侧支循环的显示率明显优于间 接法门静脉造影.可能为CO一S近似于直接门静脉 造影,受影响因素少,而AP法由于DSA采集时间 长,易受呼吸及对比剂回流量等因素的影响,从而大 大降低了图像质量. 此外,本组资料中笔者利用DSA机器中专用的 CO,采集程序,以4帧/S的采集速度获得了优良的 CO一S门静脉图像.以4帧/s的速度采集,既可捕 捉CO,充盈瞬间图像,防止胃肠道气体伪影干扰, 又可有效减少术者及患者的x线辐射量.由此看 来,良好的DSA机器,尤其是配备了CO采集及后 处理程序的DSA机,选择合适的采集方法,可能亦 是获得优良图像质量的关键. 虽然经皮脾穿刺CO门静脉造影不为首选的 门静脉检查方法,但在其他无创检查方法被限制或 有限度时,该方法不失为门静脉系统造影的1种安 全,有效,简便而又经济的检查方法. 参考文献 1SussmanSK,BraunSD,PerlmuttLM,eta1.Digitalindirect portography.AJR,1986,147:39-43. 2吴东,周康荣,陈祖望,等.螺旋CT与MR门静脉成像的对照研 究.中华放射学杂志,2002,36:1138-1142. 3RodgersPM,WardJ,BaudouinCJ,eta1.Dynamiccontrast- enhancedMRimagingoftheportalvenoussystem:comparisonwith X—rayangiography.Radiology,1994,191:741-745. 4ChoKJ,ChoDR.CO2digitalsubtractionsplenoportographywiththe " skinny"needle:experimentalstudyinaswinemode1.Cardiovasc InterventRadio1,2003,26:273-276. 5CaridiJG,HawkinsIFJr,ChoK,eta1.CO2splenoportography: preliminaryresults.AJR.2003.18O:1375—1378. 6郭金和,滕皋军,朱光宇,等.下肢静脉顺行性CO2一DSA的临床 应用.中华放射学杂志,2005,39:366-369. 7HawkinsIFJr.CaridiJG.Fine.needletransjugularintrahepatic portosystemicshuntprocedurewithCO2.AJR,1999,173:625-629. 8FigleyMM.Splenoportography:someadvantagesanddisadvantages. 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