上海嘉华医院X射线影像诊断质量保证方案

上海嘉华医院X射线影像诊断质量保证 上海嘉华医院X射线影像诊断质量保证方案 一、 建立质量管理目标:提高专业技术和管理水平，获得最佳检查图象质量，减少 放射剂量，为临床诊断提供正确依据，达到代价—危害—利益三方面的最佳优化。 1. 提高影象人员的专业技术水平。 2. 改善影象科与临床科室人员之间的关系，全面进行质量管理。 3. 建立各种设备，各项指标的标准化和评价方式，为影象学的发展作出更客观、 正确的决策。 4. 通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。 二、 放射科“X射线诊断质量保证管理小组”(以下称管理小组)负责制定质量保证 管理和实施细节，负责科室质量控制和日常管理工作。 人员组成: 组长:马超脱 组员:恽秀娟 许明轩 三、 管理小组以以下的法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理工作。《医用X 射线诊断放射防护及影象质量保证管理》、放射科管理和技术规程》、《上海市 各科疾病诊疗规范》以及医院的各项医疗关;里制度等。 四、 严格执行各项规章制度和技术是影象诊断质量保证，减少差错的重要 环节。卫生部医政司编撰的《放射科管理和技术规程》和《上海市疾病诊疗规范》 是最基本、最重要的操作规程，必须严格认真执行。 五、 坚持会诊制度。工作中遇到疑难病例主动请上级医师或其他医院的医师进行会 诊，参加会诊的医师必须认真负责地阅片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意 见，首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签 发。 六、 凡是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片(复查病例或有旧片的例外)， 临床高度怀疑消化道穿孔的病例，经透视未发现游离气体，应叫患者变换几次体位 后摄包括膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一 张。立位片要包括双膈肌，卧位片包括盆腔，胸部正位片(除观察肋骨外)一律用 高KV摄片，不用高KV的照片不能评为甲级片。原则上怀疑胸部病变的均要照胸 部正侧位片，特别是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变及心后方等处的病变， 一定要照胸部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤的要照全胸正斜位片。 七、 认真执行病例随访制度。病例随访制度是检查诊断质量，总结经验提高诊断水 平的一项重要措施。 八、 认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科最重要的医疗文件，是放射科工作 成果的表现形式，亦是反映诊断水平高低的最终表现。报告书写的规范化要按卫生 1 部编撰的《放射科管理和技术规范》中规定的“诊断报告的书写要求和格式”来书 写诊断报告。 1. 读片室要保持安静，不准在室内谈天说地，严禁不用观片灯读片，以免发生错 误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单完全一致， 有旧片的要与旧片做比较。 2. 书写报告时，有异常表现的要重点描写，病变描述要真实地反映观察的过程。 对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官 的关系或与正常组织的移行带等。亦应描述有鉴别意义的阴性所见，描述应尽量使 用医学术语。复诊病例对诊断明确的要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊 观察可提出新的诊断，但应论述提出新诊断的依据。 九、 放射诊断的思维方法可按下列步骤进行: 1. 首先对每个病灶一一进行分析，确定其病理性质。 2. 将全部病灶作为一个整体进行综合分析，作出诊断意见。一般的诊断原则是将所有 的影象所见用一个疾病去解释，实在解释不通时才用两个疾病去解释。 3. 影象诊断意见与临床症状及临床诊断比较不符合者应重复读片及诊断分析。在读片 时一定要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询 问并补充病史。放射检查只是很多临床检查的一种，如果不参考其他检查结果，就 要犯片面性的错误。参考临床症状就可能否定或肯定一些疾病，从而缩小诊断范围。 如果放射诊断与临床表现和诊断不一致，或差别很大，就要重新审查X线所见或 诊断意见是否正确，必要时重复X线检查，如果X线检查正确无误，应主动与临 床联系，与临床医师会诊，以明确诊断。 4. X线的诊断与临床所见和诊断基本相符者可作出诊断意见。诊断意见用简单的概括 语句表达，其内容包括:X线检查方法、重要X线所见、病理基础和可能疾病。 5. 因急腹症患者在不同阶段X线征象可有明显变化，诊断医师应在透视或照片检查阴 性的病人诊断书上写明检查时间。 十、 每月下旬，质控小组抽查20份照片，按《放射科报告质量要求及评分标准》对 照质量进行评定，规范诊断报告书写，对诊断质量进行评定，发现的问题及时反馈 给医生，评定结果作为考核的重要依据。 十一、 摄片技术，照片质量是X线诊断质量控制极为重要的一环。摄片时要做到三查 十对。1.查申请单:核对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。2.查患者:核 对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。3.查摄影条件:核对电源电压、程序、 焦点和摄影参数。凡是复查照片的，应参考原照片的摄影条件。 十二、 暗室工作规范化，做造影时必须严格执行规章制度和操作规程。 十三、 严格执行登记制度和借片制度。 2 3