裂隙灯检查法

裂隙灯检查法 教案 第 14 次课 授课时间 2005-11-29 教案完成时间 2005-11-20 课程名称 眼科学基础 2004 专业、层次 眼视光人 专科 数 教 员 孙传宾 职称 助教 授课方式 多媒体 学3 时 第十章 裂隙灯显微镜检查法 教授题目 (章 节) 《眼科学基础》方春庭 主编 基本教材、 参 考 书 1、掌握------六种裂隙灯照明方法、三面镜、前置镜的检查和前 房角镜的检查和镜下的正常结构 教学目的 2、熟悉------裂隙灯显微镜下眼部组织的情况 和 要 求 3、了解------裂隙灯显微镜的原理和构造、检查技术 1、详细讲解------六种裂隙灯照明方法、三面镜、前置镜的检查大体内容、和前房角镜的检查和镜下的正常结构 时间安排 2、重点讲解------裂隙灯显微镜下眼部组织的情况 3、一般介绍------裂隙灯显微镜的原理和构造、检查技术 讲授为主～充分利用多媒体～并穿插图象 教学方法 重点:六种裂隙灯照明方法、三面镜、前置镜的检查和前房角镜的教学重点、检查和镜下的正常结构 难 点 难点:三面镜、前房角镜的检查 教研室审阅意见: (教案续页) 辅助手基本内容 段、时间 分配 展示图片 检查方法 裂隙灯显微镜是眼科常用的临床检查器械之一。裂隙灯显微镜由两部分组成，即供 照明的光源投射系统及供观察的放大系统。用它可在强光下放大10-16倍检查眼部病 变，不仅能使表浅的病变看得十分清楚，而且可以调节焦点和光源宽窄，形成光学切面，辨明深部组织的层次结构及病变的前后位置。如加用前置镜、接触镜(房角镜、三面镜)，还可检查前房角、玻璃体和眼底。再配备前房深度计、压平眼压计、照相机，其用途更广泛。 裂隙灯显微镜检查前最好不要滴用麻醉药，以免导致角膜上皮干燥、脱落;也不要 用眼膏，以免形成一膜状物，遮盖眼球表面，影响观察。检查应在暗室内进行。患者取坐位，下颌搁在支架上，前额紧贴支架横档，调节支架高低，使被观察的目标与支架上的标记处于同一水平。双眼自然睁开，向正前方注视。 裂隙灯检查方法有以下6种: 一、弥散光线照明法 将裂隙调宽，使光线弥散照射在被检眼前部组织，以了解这些组织的大致情况，发 现病变后再用其他方法检查。 二、直接照明法 又称直接焦点照明法。裂隙灯与显微镜焦点在一起时，将裂隙灯放在不同角度，用 不同宽度的裂隙光照在被检查组织上，以观察病变的部位和深度。如将裂隙调节成细小的光带照在前房，则可分辨前房水有无混浊、如房水内有过量蛋白质或细胞等，即房水闪辉，这是最常用的检查方法。如图 三、后部照明法 即将光线照在被检查组织或病变的后面。如要检查有无角膜后沉着物，则先将光线 照在虹膜面上，使之反射在角膜后面，则可探明有无沉着物。如有沉着物，则沉着物在明亮的虹膜背景衬托下显得格外醒目。检查角膜上细小异物也应用此法。后照法又分为直接和间接两种。前者病变正位于反射光的通道上;后者被检物在反射光线的一侧。 四、角膜缘分光照明法 也称角膜缘散射照明法。将光线照在角膜缘上，利用角膜透明性，光线在角膜缘内 部作弥散性反射，在对侧角膜缘部形成明亮光环，从而容易发现不明显的异物、薄翳(又称云翳)等。 五、镜面反光照明法 角膜和晶状体前后表面均很光滑，类似一反射镜，照在其上的光线会产生性反 光。如在反射镜上有不光滑的部位，则该处呈不规则光反射。仔细观察角膜、晶状体前后表面即系应用此原理。角膜内皮显微镜的也是以此为依据的。 六、间接照明法 即将光线照射在被检查目标的一侧。主要用于检查角膜的病变。 眼各部的检查 一、结膜 结膜组织虽可用聚光电筒照射配合放大镜检查，但裂隙灯显微镜检查可更清晰、详 尽，如结膜上皮的改变，结膜上的色素、异物、新生物，以及结膜下的血管形态、房水静脉，有无乳头增生和滤泡形成等。同时尚可通过透明的球结膜观察巩膜组织的某些病变，如巩膜炎后局部的巩膜萎缩变薄、葡萄膜色素透露等。 二、角膜 当裂隙光线通过透明的角膜时，即形成一个角膜的光学切面，显出角膜上皮、基质 和内皮各层次，用窄光带照射可更明显。“光学切面”呈均匀一致的半透明灰 白色光带，前表面呈凸弧形，后表面呈凹弧形，弧度均匀一致。绝大多数的角膜病变可使角膜发生混浊或厚度发生改变，并可引起血管新生。圆锥角膜可使光学切面呈特殊的圆形或椭圆形圆锥，愈向锥顶角膜愈薄。在肝豆状核变性、铜质沉着时可看到后弹力层的色素沉着。高眼压、外伤或手术可引起前弹力层或后弹力层破裂;低眼压可引起前弹力层或后弹力层皱褶，均呈线条状混浊。角膜炎症时，由于组织水肿、细胞浸润，病变区厚度可增加;如形成溃疡，可见表层组织缺损;如是瘢痕、变性等病变，则边界清楚，病变区变薄。角膜异物，炎症病灶是位于浅层或深层，角膜的损伤是伤及层间或贯穿全层等，均可在裂隙灯显微镜观察下利用光学切面来加以 确定。角膜后沉着物(KP)是指角膜内皮层黏附着的点状混浊物。因病变的性质不同，沉淀物可以是细胞性的或色素性的。细胞性沉淀物最多见于葡萄膜炎的活动阶段，呈灰白色，大小不一。色素性沉淀物则见于炎症的后期或是炎症的遗迹，亦可见于闭角型青光眼急性发作之后，呈棕黄色，边界清楚。沉淀物的这些特征对判断有无活动性炎症具有一定的价值。 三、前房 正常前房裂隙灯显微镜检查应对准角膜光带与虹膜晶状体光带之间的透明空间。在 病变时，房水内容发生改变，房水蛋白质含量可升高或出现不透明体和炎性细胞，如红细胞、白细胞、纤维素、胆脂素、异物，以及积血、积脓等，均可在裂隙灯显微镜检查时被发现。为了测定房水的混浊程度，通常是用点状光源在前房形成一束强光，在它通过路径上观察是否出现一条灰白色的半透明反光，即所谓房水闪辉，又称丁道现象。如有阳性发现，则是虹膜睫状体炎的重要体征之一，此外还能见到漂浮于房水中的不透明颗粒在往返游动。通过裂隙灯显微镜检查，还可以对前房的深度作出粗略的估计。特别对周边部前房的深度测定，可有助于推测前房角的宽窄程度，作为诊断青光眼的参考依据。 四、虹膜 通常是采用宽光带进行观察。正常虹膜呈棕褐色，表面有许多纹理，构成形态不 一、大小不同的隐窝;瞳孔缘常有一圈色素上皮，随着照射光的强弱，可见瞳孔缩小和扩大，反应非常灵敏。 虹膜病变的表现常是多种多样的，如虹膜色素痣、虹膜萎缩、虹膜前粘连或后粘 连、虹膜缺损、虹膜根部断离、瞳孔残膜，以及虹膜新生血管、囊肿、肿瘤、异物、炎性结节等，均可在裂隙灯显微镜下观察得十分清楚。高度萎缩的虹膜可让光线透过，而呈现薄纱状。 五、晶状体 晶状体亦和角膜一样，在裂隙灯显微镜光束照射下可形成一个光学切面，正常晶状 体是由许多不连续的光带所构成，大致可分为:囊膜、皮质、成年核、婴儿核和胚胎核等部分。随着年龄的增长，皮质和核心逐渐因脱水而硬化，透明度亦日益减弱，晶状体的光学切面反光乃由青灰色向灰黄色转化。前囊膜光带为向前的凸弧形。后囊膜光带为向后的凸弧形。不少晶状体内可以见到少量散在的边界清楚的白色或天蓝色混浊点，既不发展，也不影响视力，属于先天异常，不应轻易诊断为白内障。空泡、水隙和板层分离常是老年前期晶状体的改变， 但也可发生于其他情况。 裂隙灯显微镜检查可以准确地确定晶状体混浊的部位和混浊的范围。老年皮质性白 内障，混浊多数从晶状体边缘部开始，呈白色放射状，逐渐向中央发展。核心白内障的混浊主要在中央核部，呈棕黄或褐黄色，进展缓慢。并发性白内障混浊常从后囊后皮质开始，呈典型的“锅底”状。外伤性白内障可呈花瓣状。先天性白内障混浊更是多种多样晶状体内异物，如晶状体已大部分混浊，用直接照明法往往不易辨认异物的存在，但如用强光束从侧面投射在晶状体表面，利用光线在晶状体内部弥散的反射作用，就比较容易将异物的阴影衬托出来。 当晶状体向一个方向脱位，或做了广泛的虹膜切除术后，都能见到晶状体的悬韧带 及其和晶状体亦道部的联系。 六、玻璃体 正常透明的玻璃体为胶冻样组织，可以呈现青灰色假膜或假纤维结构，形似窗帘， 可随眼球的转动而稍有摆动。在葡萄膜炎时，玻璃体内可见到灰白色的渗出物或色素;在玻璃体积血吸收过程中，可见大量棕红色的红细胞漂浮着。高度近视眼的玻璃体常有液化、混浊、后脱离、萎缩等变化，表现为玻璃体的流动度增大，有絮状、点状、片状、条状或膜状等不同形状的混浊物，随着眼球的转动而翻滚不定。增生性玻璃体视网膜病变时，玻璃体可出现不同程度的膜状机化组织。 第三节房角镜检查 前房角镜常用Goldmann单面或三面反光镜(其半圆形镜可查房角)。 前房角镜先用肥皂擦洗后再用清水冲洗干净，或再浸泡于抗生素滴眼液内消毒，用 前揩干。被检眼的结膜囊内滴1%丁卡因2次，患者端坐于裂隙灯显微镜前，头部固定于托架上。待眼球表面充分麻醉后，医生右手持前房角镜，碟状凹面向上，在其中盛满 生理盐水或抗生素滴眼液(甲基纤维素更佳)，左手的拇指、示指轻轻分开被检眼上、下睑，嘱患者向下注视，然后把前房角镜迅速而平稳地放入结膜囊内，并将镜面紧贴角膜，勿使盐水过早流失而产生气泡。如有气泡，应重新安装。用条状裂隙光线与角膜成10度-20度方向投照，因为光带是通过镜面反射到对侧房角上的，故镜面所反映的房角形态与实际位置相反。房角镜旋转一周，整个房角的情况可顺次看清。观察内容包括房角的结构、宽窄度、开与闭，以及有无粘连、新生血管、异物或肿块等。常用的还有Zeiss棱形前房角镜，系利用三棱镜原理形成四个镜面，不需旋转即可看清房角的全周，其与角膜接触的镜面曲率半径与角膜相近，故放置时不需生理盐水。它还附有手柄，以便手持固定。 一、正常前房角结构 前房角后壁为虹膜根部，其形态很重要，正常是平坦的。如膨隆，可遮挡一部分前 房角，所以前房角的宽窄与虹膜根部的位置、形态有关。如虹膜根部平坦、位置偏后，前房角可见部分多，属于宽角;相反，则为窄角。 1、睫状体带灰黑色，呈带状。有时可见到树枝状分叉的棕色条索跨越睫状体带 前面，称为虹膜突，为胚胎组织残留。 2、巩膜突灰白色，呈狭条状。 3、小梁微带棕黄色，有不同程度的色素沉着，其后部色调稍浓处为巩膜静脉窦 。房角镜压迫眼球时，因血液返流，巩膜静脉窦呈红色线条时则更显而易见。 4、前界线(Schwalbe线)白色线状。 二、房角宽度 常用的有Scheie分类。其方法是将房角分为宽角和窄角，在窄角中又分为四级。 1、宽角 从前界线到虹膜根部(包括睫状体带)的所有结构都能看清。 2、中度宽角(或一度窄角) 从前界线到巩膜突都能看到，睫状体带看不到，或 仅看到它前缘的一小部分。 3、二度窄角只能看到前界线至巩膜静脉窦，看不到巩膜突。 4、三度窄角只能看到前界线及无功能小梁，看不到巩膜静脉窦。 5、闭角虹膜根部与房角组织完全紧贴，房角结构看不到。若用窄光带侧面投照 房角时，其在角膜内面的光带与虹膜面的光带在虹膜根部交合于一处。 在区分房角的宽窄及估计房角的角度时应采取静态检查法，即嘱患者向正前方平 视，将接触镜的角膜面保持在角膜中央，并尽可能避免通过接触镜对眼球施加任何压力。在按Scheie分类法评定房角的狭窄程度，以及了解一个窄角是否发生关闭或粘连时，需采取动态检查法，即将眼球转向欲检查房角的那一侧，并将房角镜向该处稍倾斜加压。 三面镜检查 三面镜为圆锥形接触镜，由三个不同角度反射镜组成，它们与前表面所成的角度分 别为59度、67度、75度，角度越小，越能看到眼底周边部分及房角结构。与角膜接触部分为碟形凹面镜，透过此镜的正中区只能查见眼底的后极部分。 首先需充分放大瞳孔。三面镜的放置步骤与房角镜相同。检查时，裂隙灯显微镜光 带的投照角度为15度-30度,，先检查正中一面，以后逐面检查(360度范围)，以免遗漏。反射镜中所见的眼底像和实际位置恰好相反(如9点方位的眼底像反映在3点方位的镜面上)，而且与直接检眼镜所见的眼底像颠倒(如查上或下方眼底时，反射镜中的眼底像是上下倒置的;查鼻或颞侧眼底时，反射镜中的眼底像则是左右倒置的)。 应用三面镜检查，可看清后玻璃体及视网膜的结构，除有助于寻找视网膜裂孔等 外，对下列眼底病的鉴别甚为有益:!视网膜脱离、脉络膜脱离或眼底肿瘤:用窄光带投照视网膜隆起处，在隆起的视网膜光带后如还能见到另一较模糊的光带(系光带透过视网膜下积液投照于脉络膜而成)，则为视网膜脱离;如在隆起的眼底上只有一条光带且隆起的视网膜较灰暗者，为眼底肿瘤或脉络膜脱离。"视网膜出血、囊样变性及裂孔:以窄光带投照界限清楚的红色病变区，光带向后凹进且照见脉络膜纹理者为裂孔;光带向前分出另一弧形光带，两光带在病灶的边缘重合者为囊样变性;光带在病灶区连贯一致者为出血。 前置镜检查 一种为赫鲁比(Hruby)前置镜，为插在裂隙灯显微镜固定支架上带有长柄的负55D 平凹镜。检查时将其凹面朝向被检眼，并使之尽量接近角膜。裂隙光通过镜面照入眼内，调节好焦点即可检查。用负55D平凹镜所见眼底范围小，但放大倍数高，而且为立体直像，对后极部眼底检查非常有用。 近年来临床多用+90D 或+120D 双凸镜取代-55D平凹镜，其优点在于所见眼底范围大、立体感强。在裂隙灯显微镜前，检查者手持该镜置于被检眼前约10mm处，可稍微向前后移动，以便看清眼底。其眼底所见范围较直接检眼镜为大，放大倍数较间接检眼镜为大。缺点是所见为倒像。 (教案末页) 1. 裂隙灯、前房角镜、三面镜是眼科常用的基本的检查手段。 2. 认识裂隙灯下眼部组织的情况。 3. 认识前房角镜下、三面镜下正常的解剖结构 小结 1.裂隙灯显微镜的照明方法 2.前房角的正常结构 3.三面镜的检查方法 复习思考 题，作业题 本次课按进行,学员对重点、难点内容基本掌握,达到了教 学目的，学时安排较合理。学员对掌握前房角镜、三面镜的检查有 一定难度,今后需多加操作加深理解。 实施情况 及