成都欧亚男科医院血库制度表docx

成都欧亚男科医院血库制度表docx 成都欧亚男科医院血库工作制度 一、在院长和医院临床用血管理委员会的领导下，血库实行科主任负责制;建立临 床输血质量管理体系，推动临床合理用血、科学用血、安全用血; 二、贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》等法律法规，制定 相应的工作制度与操作规程;确保由具有相应专业技术职称的人员从事临 床输血工作; 三、加强对临床用血的监督管理，为临床合理用血提供咨询服务;严格掌握临床用 血指征，大力推广成分输血; 四、确保悬液供应的正常来源和合法渠道，坚决杜绝其它采供血机构和非法渠道的 血液及其血液制品; 五、制定临床用血，积极协调临床用血;做好血液的预订、入库、存储、发放 工作。对入库血液做到认真核对，严格检查，合格后方可登记入库;血液按不 同的品种、血型、规格和采血时间存放在专用储血冰箱内; 六、做好登记记录工作，各种输血医疗文书和登记本应妥善保管十年; 七、参与推动自体输血等输血新技术的临床应用;参与特殊输血治疗病例会诊，为 临床合理用血提供咨询服务; 八、建立临床输血的管理流程，严格执行《临床输血技术规范》。建立输血不良反应 的应急预案及处理程序，参与输血不良反应的调查和处理; 九、承担医院交办的有关临床用血的其它任务。 1 成都欧亚男科医院血库主任职责 一、在院长和医院临床输血管理委员会的指导下，全面负责本院的临床用血工作;保 障临床科学、合理、安全的用血; 二、负责制定临床用血计划，根据成都市血液中心提供的预警信息和医院的血液库 存情况积极协调临床用血; 三、负责血库工作人员的业务学习和技术培训，推动输血新技术的开展; 四、负责督促血库工作人员做好血液的预订、入库、储存、发放工作;督促血库工 作人员做好血型鉴定，交叉配血，不规则抗体筛查，以及输血前相关免疫学的 检测。保证临床用血的安全; 五、负责建立临床用血的全面质量管理体系。编写切实可行的血库标准操作规程 (SOP)文件，开展室内质量控制，加强储血冰箱冰柜的温度监控; 六、参与临床用血不良反应的调查和处理; 七、参与特殊输血治疗病例的讨论，为临床合理用血提供咨询; 八、督促血库工作人员做好血库的清洁消毒和卫生学监测工作。 2 成都欧亚男科医院血库主管技师岗位职责 一、 在科主任的领导下，负责本院临床用血标本的接收、审核、登记工作; 二、做好临床用血计划的执行，根据成都市血液中心提供的信息和临床预约用血情 况，积极协调临床用血，保障临床输血治疗的需求，避免血液资源的浪费; 三、做好送检标本的血型鉴定、交叉配血、不规则抗体筛查，以及输血前相关检 测，保证临床用血安全; 四、负责血液成份血的预订、入库、储存、发放工作; 五、接受医院和血液中心的技术培训，不断提高业务能力和技术水平;负责血库技 师(士)和新上岗人员、实习生的技术培训和业务指导，推动输血新技术的开 展; 六、做好血库的清洁消毒和卫生监测工作; 七、做好登记工作，做好临床输血相关的医疗文书的保存和归档工作。 3 成都欧亚男科医院血库技师(士)岗位职责 一、在科主任领导下和血库主管技师的指导下，负责本院临床用血标本的接收、审核、 登记工作; 二、负责血液及成份血的预订、入库、储存、发放工作; 三、在上级技师的指导下做好送检标本的血型鉴定、交叉配血、不规则抗体筛查，以 及输血前相关检测，保证临床用血安全; 四、接受医院和血液中心的技术培训，不断提高业务能力和技术水平; 五、做好血库的清洁消毒和卫生监测工作; 六、做好登记工作，做好临床输血相关的医疗文书的保存和归档工作。 4 成都欧亚男科医院人员培训和技术考核制度 为确保临床用血安全，在医院临床用血管理委员会的指导和监督下，执行输血技术操作规程，指导临床科学、合理用血;并对医院全体医务人员有计划地进行全面质量教育和岗位培训，不断提高输血技术水平。 一、培训对象与目标: 1、由医院临床用血管理委员会制定每年全员的培训计划;明确当年安排输血专讲座的次数、内容、主讲人等事项;医务科负责实施，护理部、血库配合完成培训计划;全员培训原则上每半年举办一次; 2、对血库工作人员的培训由科室安排，原则上每月举办一次讲座或讨论学习; 3、将“临床用血输血管理”纳入医院的上岗培训内容;新参加工作的医务人员，均需经过培训并考核合格方可上岗; 4、每年力争安排3人次以上参加院外的短训学习，不断接受新信息，促进血库新技术的发展。 培训内容: 1、 输血相关法律法规:《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《四川省公民献血条例》、《中华人民共和国 刑法(相关内容)》等; 2、输血业务技术知识:《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《消毒管理办法》、《遏制与防治艾滋病“十二五”行动规划》等内容; 3、 无偿献血的相关知识; 4、对临床遇到的输血疑难病例要及时安排讨论，临床医护人员都必须参加;通过病例讨论学习经验，吸取教训。 二、 技术考核: 1、每次培训后的第二周由医务科安排对培训内容进行技术考核; 5 2、每季度的最后一个月对临床医师、护士、血库技术人员进行技术考核;由医务科和护理部确定考核内容;考核不合格者暂停上岗，重新学习后考核合格方可返岗; 3、考核结果建立个人技术档案，做为今后晋升晋级、评先评优的依据。 6 成都欧亚男科医院临床输血申请与审批制度 一、医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应症，根据患者病 情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制定输血治疗; 二、主治医师逐项填写《临床输血申请单》，写明患者血型，申请用血种类和数量，预 计用血时间;在申请医师栏签名签字，交上级医师核准签字; 三、同一患者一天申请输血量少于800ml时由主治医师以上专业技术职务任职资格的医 师提出，上级医师核准签字后，方可备血;同一患者一天申请输血量在800ml至 1600ml时由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师提出，上级医师审核，科主 任签字后，方可备血;同一患者一天申请输血量达到1600ml以上的，由主治医师以 上专业技术职务任职资格的医师提出，科主任核准签字后报医务科批准，方可备 血; 四、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其近亲属说明输血治疗的目的，输同种异体 血存在不良反应和经血传播疾病的可能性;征得患者或其近亲属的同意，并在输血 治疗同意书上签字;无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院院长或医 务科同意备案，并记录入病历; 五、输血申请一般应提前一天预约，预约备血时将《输血申请单》、《输血治疗记录单》 连同患者的新鲜血标本送至血库;血库工作人员在接到申请后，要及时登记记录， 对输血目的、输血指征、申请血液品种和数量进行审核，需要时可将血库的建议反 馈给经治医师。 六、血库工作人员应将备血情况及时通知临床医师; 七、建立并完善输血和输血技术规范，不断提高合理用血水平，保证医疗质量 和用血安全。 7 血液运输、入库、核对、登记、储存、发放与报废制度 一、血库人员必须经过严格的专业技术知识培训，持证上岗;血库工作人员必须工作 认真，有强烈的责任心。 二、血液的运输与入库: 1、运输血液应使用专用的运血箱;运血箱应密闭、防尘、防雨、防渗漏;易于 消毒和清洗; 2、血液应从成都市血液中心领取，运输过程应符合血液制品的温度卫生学要求 的条件;全血及红细胞类血液成分应维持在2?C-10?C;冰冻血浆、冷沉淀应 维持在冰冻状态;血小板应以60次/min频率摆动，维持在20?C-24?C温度条 件下运输; 3、血液运到血库后由取血者与血库工作人员进行交接;运输的血液应有可供追 溯的记录;交接时应查看血液运输条件，核对血液品名、血型、规格、状态及 送达时间;双方记录并签字。 三、血液入库前的核对: 1、入库时双方对照送血单，核对血液及其制品的数量、血型、献血条码、采血 日期、有效期等，核对无误并检查血液标签、外观等合格后，双方签字认可; 2、所有血液及其制品必须尽快登记入库，入库前再核对一次送血单、血型、血 量、血液品种、采血日期、血液的外观、内外包装等，准确无误后方可入库贮 存; 3、将检查合格的血液入库，并做好登记记录。 四、血液的储存: 1、储血室应满足卫生和隔离要求，具有防火、防盗、防鼠等安全设施;应具有 应急发电设备; 2、血液储存设备应有可视温度显示，有温度超限报警装置; 8 3、分类储存:合格血液分品种存放于2-6?C储血冰箱，按血型、日期存放于冰箱的不同层次;合格血浆应保存于-20?C以下低温冰箱内;血小板存放于专用血小板保存箱内22-24?C保存; 4、正确存放:按采血日期将血液及其成分制品依次放于冰箱框架内不得挤压，标签向外，不得靠冰箱壁和门存放，血液存放后防止不必要的开启冰箱门; 5、做好冰箱温度记录:密切观察储血冰箱温度是否在2-6?C范围内低温冰箱是否在-20?C以下，每4小时一次，每日记录温度6次; 6、密切观注血液质量:随时观察储存血液及其成分制品，有无变化如:颜色、分界线、溶血、凝块、絮状物、气泡等;发现问题及时报告并记录; 7、 做好冰箱消毒工作:储血冰箱每周消毒一次，用消毒液擦拭冰箱内各个部位，并做好消毒记录;同时做好储血室内的物表、地表、空气消毒工作，并做好记录，要求储血冰箱和储血室空气达到二类清洁区标准，无霉菌生长，细菌 5min?直径9cm平皿); 菌落〈4cfu/( 8、做好储血设备的保养和维护工作，随时保持冰箱和储室内整洁卫生;严禁储血冰箱内存放其它任何物品、防止血液污染，每周检查蒸发器一次，及时除霜，每月检查清扫冷凝器、压缩机一次，每月检查报警器一次。 五、血液发放 1、 发放血液及制品时，血库工作人员和取血的医务人员均应仔细核对用血科室、受血者姓名、性别、年龄、血型、所用的血液品种和数量、血型、血液编号、交叉配血结果，确定无误后，双方在血液登记本和输血记录单上签字; 2、血液发放前应检查血液有无颜色变化、溶血、凝块、絮状物、气泡异常现象，标签是否清晰、是否超过有效期、血袋有无破损，一切正常时，方可发放血液; 3、发血前血库工作人员应再次确认储血冰箱的温度记录是否符合要求，确认标本的血型、交叉配血结果已经经过复查; 9 4、血液必须由有执业资格，并经过输血岗位培训的医务人员领取;强调专程取血，中途不得顺带做其它事项; 5、遵守先进先出原则，发放血液及其制品时，应按血液先后日期发放，先发效期短的，后发效期长的; 6、同时领取二位或二位以上患者血液时，应仔细核对;血液应分别放置在相应的取血单上，避免发生差错。 7、 除急诊抢救病人外，一般不允许同时领回同一位患者的二袋或二袋以上血液。有必要同时取多袋血液时，要保证血液在室温放置时间不得超过30分钟，以避免血液变质。 六、血液报废: 1、血库负责人对超过保存期限的血液，经检查判定为不合格的血液方进行报废处理; 2、报废血液需填写“血液报损审批表”，报医务科主任签字确认，经主管院长审批后方可报废;血库对报废血液进行登记记录; 3、报废血液按照医疗废弃物做无害化处理。 10 成都欧亚男科医院标本的采集和送检制度 一、确定输血后，护士应携带输血申请单至病床前，当面核对患者的姓名、性别、年 龄、病案号、病室、床号、血型和诊断;核实无误后，以无菌方法采集不抗凝血 液标本3ml,EDTAK3抗凝血标本3ml; 二、在血标本标签上标明患者的姓名、所在科室、病床号及采血日期和时间。将写 好标签的血液标本连同填写完整的输血申请单、输血治疗记录单再次核对后， 由医务人员送到血库; 三、血库工作人员核对血液标本标签和输血申请单、输血治疗记录单上的患者信息 是否一致，核对无误后，血库工作人员在交叉配血标本接收登记本上记录，双 方签字确认;交叉配血和血型鉴定的血液标本不得由非医务人员送检; 四、用来做交叉配血试验的受血者血液标本必须是输血前三天之内的新鲜标本;再 次输血治疗必须重新采集血液标本; 五、以下情况属不合格标本，应拒收: 1、标本无标签或标签书写不清; 2、标签与输血申请单内容不相符; 3、血液标本量少于2ml; 4、血液标本被稀释的(从输液管采集的血液标本); 5、溶血的血液标本(溶血性疾病除外); 6、非医护人员所送检的标本; 7、严重乳糜的血液标本和其它影响试验结果的标本。 11 标本的接收登记、检验核对和保存制度 一、必须由医护人员将采集的血液样本和输血申请单、输血治疗记录单送至血库。由 非医务人员送检的血液样本和输血申请单等，血库工作人员应拒收; 二、血库工作人员接到样本后，应仔细核对患者信息，血液样本标签与申请单是否 一致。确认无误后，在标本接收记录本上进行登记，双方签字; 三、血库人员接到样本后还应检查标本是否符合输血血液样本的采集要求，有溶 血、乳糜、稀释等情况时需重新采集; 四、做完交叉配血后的血标本和供血者的血液样本，加盖后，放到专用的冰箱内保 存。4?C下至少保存7天。以便发生输血不良反应时追查原因; 五、血库人员要对标本分类放置，每日检查清理过期标本; 六、血标本应视为感染性生物材料，血库人员操作时做好防护，废弃的标本用生物 垃圾袋封存，并按生物安全要求高压灭菌后，送特种垃圾场进行处理。 12 成都欧亚男科医院输血后血袋回收登记制度 一、为保证临床安全输血，减少血液传播疾病发生，严格执行血袋回收登记处理制度; 二、病人输血结束后，值班护士将血袋刺针孔处折叠，并用胶贴粘贴，防止余血流 出。将血袋注明科室、受血者姓名，在1h内返还血库; 三、临床护士及时认真按项填写血袋回收登记表; 四、血库人员与临床护士对血袋进行认真核对，双方签字后，将血袋放入集中保管 容器内; 五、发出血液袋数目与输血完后返回血袋数目必须一致; 六、集中保留24小时后，输血科人员将血袋按医院感染管理要求，进行封存，交专 职人员进行无害化处理。 13 成都欧亚男科医院输血差错事故处理制度 一、为加强临床用血管理，提高输血风险防范意识，保证输血工作质量，输血相关人 员必须严格执行本制度; 二、一旦发生输血差错事故，相关科室应立即做好以下工作: 1、第一时间向相关科室主任报告(患者所在科室主任和血库主任)不得隐瞒; 2、积极正确地做好相应补救措施; 3、对差错事故发生的经过和当前造成的后果做出详细的记录，并分析差错事故 发生可能的原因; 4、妥善保管输血相关记录和物品。 三、相关科室主任接到报告后，应第一时间赶到现场，立即做好下列工作: 1、组织科室人员迅速处理、竭尽全力减轻差错事故造成的危害; 、做出差错事故的初步分析和责任判断，并以书面形式报告医院医务科和临床2 用血管理委员会; 3、参与医务科和临床用血委员会对差错事故的调查处理; 4、执行医务科和临床用血管理委员会对差错事故的调查处理决定。 四、相关科室主任提交的书面报告材料包括: 1、差错事故发生的经过及已造成的影响; 2、差错事故发生原因的初步分析; 3、差错事故的初步处理意见; 4、已经采取的纠正和预防措施。 14 五、分管院领导或临床用血管理委员会主任接到报告后，应立即组织相关职能部 门，相关科室和临床用管理血委员会对输血差错事故进行调查处理。尽可能减 轻差错事故造成的危害和影响; 六、输血差错事故分为一般输血差错、严重输血差错和输血事故三级。差错事故的 认定性质、等级和处理原则按《医疗事故处理条例》执行。对差错事故发生后不 按规定及时报告、或刻意隐瞒的，一经查实，将视情节给予相应处罚; 七、进行输血差错事故相关调查处理前，所有的输血相关记录、标本、血袋应妥善 保管，不可擅自更改或销毁，必要时进行封存管理，并由专人负责保管;封存 和启封差错事故相关资料时，一般输血差错，由分管院长和患方代表共同在 场;严重输血差错、输血事故，由分管院长、患方代表和市血液中心代表三方 在场。 15 输血不良反应预防、报告、追踪处理制度 一、输血不良反应的预防 1、临床科室医务人员应严格执行《医疗机构临床输血技术规范》及管理制度;输血时应先慢后快，注意观察，无不良反应时再调快输注速度; 2、临床科室在申请用血后，无论是否有输血不良反应均应填写《输血不良反应反馈单》一式二份。一份入病历，一份由血库专人到各用血科室收取，保证24h内返回血库，返回率要求达到100%; 3、血库人员应经常深入临床科室，了解输血治疗情况，宣传输血反应防治知识，发现存在问题，预防输血反应的发生。 二、输血不良反应的报告 1、临床发现输血不良反应，由经治医师填写输血反应反馈卡，报送输血科; 2、疑似输血感染的病例，除报告血库外，还应报告医院感染管理科和医务科; 3、较严重的输血不良反应血库应当报告医务科和医院输血管理委员会，并向主管院长汇报。 三、输血不良反应的追踪处理 1、输血不良反应较轻微的，如发热反应，过敏反应等，应减慢输血速度，采取物理降温，给予药物治疗，密切观察等措施;如不缓解应立即停止输血，保持输液通路畅通;如发生严重输血不良反应，应立即停止输血; 2、凡接到临床科室反映有输血反应时，血库人员应立即深入临床科室，记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、血液编码、血型、输入量、反应症状、处理方法、结果等; 3、及时收回因输血反应未输完的血液; 4、血库接到输血不良反应报告后作如下处理: 16 (1)立即核对《临床输血申请单》、血袋标签、血型、交叉配血试验记录是否出错; (2)立即复查受血者与供血者保留血样的ABO、Rh血型，与新采集的受血者血样、血袋中血样结果比较是否一致; (3)重新作交叉配血试验，验证配血结果是否准确; (4)观察受血者血浆颜色，用显微镜观察红细胞有无凝集现象，判断有无急性溶血反应发生;有条件的作直接抗人球蛋白试验，排除急性溶血性输血反应; (5)怀疑细菌污染取剩余血液作细菌培养，取血浆重离心后的沉渣涂片，革兰氏染色查细菌。 5、发生疑似经血传播疾病时，对保存的献血者和受血者血样进行相关项目的查，必要时报血液中心进行追踪检查;结果报送输血管理委员会进行登记，一旦确 按照传染病报告制度向卫生行政部门报告。 定， 6、输血不良反应的处理过程和结果应祥细记录，并随病历长期保存; 7、临床输血管理委员会对输血反应较为严重或有争议时，应组织有关人员进行病例讨论、调查核实作出处理决定。 17 成都欧亚男科医院试剂认购、入库、领用制度 一、目的:规范血库试剂认购、验收入库和领用储存程序; 二、适用范围:适用于血库试剂、消耗品购买、验收和储存; 三、操作步骤: 1、申请及购买:血库使用的试剂必须通过正规渠道进行采购，医院在采购时必 须审核并留存试剂生产厂家的资质。 2、当实验室试剂，消耗品快用完时，提前一周将所需物品填写好后，交由科室 负责 人审核签字，再交由后勤派人购买; 3、验收:对采购的试剂要详细登记试剂名称、规格、批号、生产厂家、购回日 期、效期、单价等; 4、储存:将领回的试剂，消耗品交由血库人员保管，储存; 5、所购买的试剂，消耗品必需具备以下几点: (1)血型试剂效价在要求范围内; (2)做好交叉配血试剂质检; (3)在有效使用期。 18 成都欧亚男科医院血库消毒管理及污染物处理制度 一、血库工作人员应坚持消毒卫生标准，严格遵守操作规程，工作时必须穿好工作 服，带上手套进行操作;工作衣每周均应换洗; 二、半污染区和污染区桌、椅表面消毒:每天开始工作前用湿抹布擦拭一次，地面 用拖把拖擦一次，抹布、拖把用后洗净晾干，清洁区若无明显污染，每天开窗 通风数次，擦拭桌面、地面一次，保存清洁，每周用消毒液消毒桌面、地面一 次。各区清洁消毒器具需有区分标记，不得混用; 三、血库实验室、储血室每日夜间21:00-22:00点用臭氧发生器消毒1小时;每周 一次用75%酒精擦洗储血冰箱内壁消毒，每月做储血室院内感染空气监测一次， 细菌菌落数?4cfu/(5min.直径9cm平皿);每月做储血冰箱的内壁和冰箱外表面 的院内感染监测一次，细菌菌落数?10cfu/cm?;每月做血库工作人员卫生手院 内感染监测一次，细菌菌落数?10cfu/cm?; 四、交叉配血用后保存到期的血液标本和供血者血样，以及回收的血袋放在感染性 废弃物桶的黄色塑料袋内，并做好登记签名，每日有专人高压灭菌后交医院指 派的专人统一处理; 五、污水必须经过消毒处理后方能排放，避免地域性污染。 19 成都欧亚男科医院预防经血传播疾病制度 一、临床使用的血液及其制品由成都市血液中心提供。成都市血液中心是临床用血的 唯一提供机构，其它任何来源的血液均不得入库和使用。 二、输血过程应严格执行无菌操作，使用合格的输血器具;操作台面定时进行清洁 消毒，仪器、用具定期消毒，保持手卫生，按时更换消毒液;定期对空气、消 毒液、操作台面、医务人员的手进行卫生学监测; 三、严格按照《临床输血技术规范 》进行输血申请，严格掌握输血适应症，加强合 理用血科学用血的监督管理;申请单应逐项认真填写，需有主治医师核准签 字; 四、履行告知义务，医生向患者或其近亲属说明输用同种异体血可能存在的经血传 播疾病的风险，以及经血传播疾病可能存在的其它传播途径，认真做好解释工 作，征得同意后双方在输血治疗同意书签字; 五、对受血者按照《临床输血技术规范 》要求，输血前常规进行谷丙转氨酶、 HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV l/2、HBsAg 、Anti- 梅毒等九项检查。重复输血病人，应再次送检以上九项项目。 六、急诊抢救病人，在采集交叉配血标本的同时，留取标本送检上条所列九项输血 前检验项目;经治医生在输血治疗申请单上注明:标本已送检，结果待报; 七、临床科室严格掌握输血适应症，开展自身输血及成分输血，减少经血传播疾病 机会; 八、受血者或供血者的血样使用完后，加盖放冰箱4?C至少保存 7 天，以便对发生 的可疑经血传播疾病案例追查原因。 20 仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修及报废制度 一、血库所需仪器设备由血库负责人结合工作需要提出购置申请，申请书列明仪器名 称规格型号，临床应用范围，安装条件等内容。报主管院长审批。审批后交总务 科落实购置; 二、新购置的仪器需由总务科牵头，血库负责人、库管人员参与下，开箱验收，验 收合格，办理入库。血库负责人填写领用申请单，报总务科科长审批后办理出 库手续，交血库管理使用; 三、血库的所有仪器设备均建立档案统一管理，内容包括仪器编号、名称、品牌型 号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料，均应妥善存档 保管; 四、工作人员操作仪器必须经过专门培训，考核合格，经科主任批准后方可上岗。 初次操作应在有操作经验的老师指导下进行。非血库工作人员严禁使用操作仪 器设备; 五、建立健全专业仪器操作手册，使用仪器时严格按照程序操作; 六、操作人员根据要求，定期维护保养仪器，并做好保养和维修记录; 七、建立仪器设备检定和校准程序，法定计量器具按期进行强制检定，将国家计量 管理部门的检定合格证贴在仪器的明显位置，有完整的校准和检定记录，保存 在仪器档案中; 八、使用前应检查仪器是否完好，清理操作台，开机是否正常。一旦发现问题，立 即向科主任汇报。严禁私自乱动乱修。 九、严格按照标准操作程序操作仪器，不得擅自更改仪器使用参数; 十、注意仪器安全，用毕按照程序关机，切断电源。并注意防火防水防盗，离开时 随手关门; 十一、已损坏报废失去使用价值的仪器，由科室提出报废申请，报总务科审核批 准;报废仪器交回总务科。 21 成都欧亚男科医院血库计量管理制度 一、为贯彻《中华人民共和国计量法》，加强本院的计量工作管理，保障国家计量单 位的统一和量值的准确可靠，有利于血库工作的开展和质量管理，维护国家、集 体、和个人的利益，特制定本制度; 二、血库必须严格遵守国家有关法令法规，使用的计量器具必须符合国家标准。所 有的计量器具必须在规定的时限内接受国家计量管理部门的周期检定，不使用 不合格的计量器具;接受国家计量管理部门的监督指导; 三、执行国家颁布的计量政策、法令，统一使用国家法定计量单位; 四、指定专人负责计量器具的日常保养维护工作，发现异常情况及时报告，以保证 检测结果的可靠和储存血液的质量; 五、接受医院计量部门的业务指导和技术培训，不断提高计量工作的水平。 22 成都欧亚男科医院受血者输血前检验 一、血型:血库对申请输血的血样必须进行微柱凝胶法ABO血型正反定型和RH(D) 鉴定; 二、交叉配血:输血前应做受血者与供血者之间的血液交叉配合试验。以确定二者 是否相合，是否存在不规则抗体。只有交叉配血相合的血液才能输注; 三、血液细胞分析:主要检验受血者的血红蛋白、红细胞比积、白细胞计数、红细 胞计数、血小板计数等;分析血液细胞数据，以了解患者的细胞学状态，是评 估患者是否需要输血，需要输何种血液成分，需要输注多少血液的重要指征， 也是评价输血治疗效果的主要依据; 四、为预防经血传播性疾病的感染，防范医疗纠纷的发生。按照卫生部《临床输血技 术规范》的要求，输血前受血者检查的指标有ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、 Anti-Hbe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒等九项。 23 成都欧亚男科医院血库交接班制度 一、值班人员应坚守工作岗位，不得以任何理由擅自离岗，必须面对面交接班，不得 因接班人员尚未到岗而先行离岗; 二、科内交接班必须认真仔细，包括科内的一切财产、血液质量、数量必须与交班 本数字相符，如发现数目不相符，及时查找原因; 三、临床科室预约用血的详细信息、当班发血情况、临床用血反馈等做为交接班的 重要内容进行交接; 四、交班本要填写整洁，字迹清楚，交班前必须将各类物品存放有序，工作台保持 整洁，用过的一次性物品应放入医疗废物桶内; 五、血型鉴定和交叉配血则必须由当班者完成工作，做好记录后，再行交班，其它 未完成的标本和工作应书面交接清楚; 六、各类仪器的完好情况和储血冰箱的运转情况，冰箱温度记录是否正常，均系交 接班内容; 七、如遇特殊情况在交接班记录本上注明。 24 成都欧亚男科医院报废血液处理程序 一、根据成都市卫计委下发的《成都市医疗机构临床用血报废管理暂行规定》(成卫发 [2009]154)文件精神制定如下制度: 1、三方责任:血液报废管理实行医院、医务科、血库三级管理负责制，责任人分别为院领导、医务科科长、血库主任; 2、血库存放的血液制品因多种原因过期失效或变质必须及时申请报废处理; 3、血液报废程序:由血库工作人员填写“血液制品报废申请审批单”，经科主任确认、批准，报业务院长审批后医务科备案，交财务部下账即可作报废处理，将此袋血液从信息管理系统中出库; 4、下列情况之一可以申请报废: (1)肉眼观察发现有中度以上溶血或有大量血凝块者; (2)血袋破裂或封口不严密者; (3)标签遗失或破损难辩、模糊不清者; (4)经细菌培养证明有细菌生长或真菌生长; (5)超过有效期的血液制品; 5、报废血液贴上“报废”标记，转入“医垃”冰箱中上锁管理保存，待处理; 6、报废血监控:血库严格执行血液专贮冰箱温度管理和血液效期管理，规范血液的运输、发送和使用管理，控制血液过期报废或非正常报废。开展对报废血液的适时监控，定期统计分析和查找报废原因，防止人为过失造成的血液报废; 二、血液报废处置 1、报废血液处置登记:报废血液实行单袋登记，登记内容包括血液来源、血袋编号、血液品种、血型、血量、报废原因、确认人、审核人、处置方式、处置时间、处置人、处置去向等;登记资料至少保存3年; 25 2、报废血无害化处理:报废血先破袋毁形，经高温、高压处理后，由专人收集运送到“医疗垃圾暂存点”; 3、三方签字:报废血处置方和医疗废物暂存接收方、医疗废物暂存方与环卫特殊垃圾场，三方履行报废血双交接签字登记手续，严防报废血流失院外。 三、血液报废流程图: 血库申请?医院、医务科审批存档?报废血无害化处理后?医疗废物暂存处?环卫特殊垃圾场 附: 表1:成都市医疗机构血液报损申请、审批表 表2:成都市医疗机构报废血处置登记表 表3:成都市医疗机构血液使用、库存、报损 情况表 26 成都欧亚男科医院临床用血计划制度 一、临床用血应当遵照合理、科学的原则制定用血计划，减少用血的盲目性，满足临 床输血治疗的需要; 二、血库根据以往临床用血统计数字，以及择期手术备血的需要，合理制定贮血计 划，保持一定库存量; 三、在血液供应出现紧张时，应首先保证急诊和危重病人的用血; 四、经常进行数据分析，以数据说明贮血计划的合理性，克服随意性与盲目性。 五、做好用血计划，库存血量是上一年同期全月用血总量的1/4~1/8， 血型按O、A、B、AB大约3:3:3:1比例贮血(库存量)。 27 成都欧亚男科医院临床合理用血考评和公示制度 一、依据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》建立健全各种临床 用血工作制度，临床用血管理委员会定期对临床用血情况进行质量检查，检查结 果纳入医疗质量考核; 二、开展临床输血的教育和培训，培训内容: 1、输血相关法律法规:《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国药品管 理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《四川省公民献血条例》《中华人 民共和国刑法(相关内容)》等; 2、输血业务技术知识:《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、 《消毒管理办法》、《遏制与防治艾滋病“十二五”行动规划》等内容; 3、无偿献血的相关知识。 三、血库负责临床使用血液的审核和发放，对临床医师成份输血的指征、各种成份 血的治疗作用和适应症的掌握情况、输血治疗效果等进行统计分析并上报临床 用血管理委员会; 四、医务科负责合理用血的考评;定期随机抽取输血病历，对成份输血情况、输血 符合率、 输血前评估及输血后疗效评价、大量输血等进行分析;考评内容有: 1、用血分级管理制度的执行情况，临床医师是否严格执行《临床输血技术规 范》，掌握成份输血指征和各种成份血的作用和适应证，用血理由是否合理，用 血申请是否通过上级医师审批; 2、《临床输血同意书》《临床输血记录单》《临床输血申请单》填写项目是否 完整;输血前检查项目ABO 血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛查、 肝功、乙肝 病毒、丙肝病毒抗体、梅毒抗体、 艾滋病毒抗体检查是否齐全; 3、输血知情告知制度是否执行;《临床输血治疗同意书》项目填写是否完整， 患者或其家属全名签字，《临床输血治疗同意书》是否入病历保存; 28 4、临床用血科室应当由专人凭取血单取血;领血时和输血前逐项核对无误后，是否做到双方签字，血液输注过程是否严格执行《临床输血技术规范》，医嘱执行记录是否完整; 5、输血反应的处理;输血不良反应是否有记录，是否填写《输血不良反应回报单》，是否讨论病例查找输血不良反应原因，严重输血不良反应是否及时报告医务科，处置输血不良反应过程是否有详细记录，对可疑经血传播的病例要有追踪情况记录; 6、输血后疗效是否有评价，疗效评价是否有相关的检查结果支持，疗效与所输入的血液成分和量是否有客观联系，输血后疗效是否记录在病历中。 五、临床输血管理委员会定期对临床输血工作进行监督检查，考核对象为所有的临床用血的医师;考核与用血权限的认定相联系，连续两次考核不合格者取消申请用血资格，由医务科对其进行相关培训，经考试合格后重新获取用血权限; 六、医务科和临床用血管理委员会每季度召开会议，对用血过程中存在的问题进行分析探讨;对考核成绩优秀的临床科室和医师进行表彰;对用血不当的临床科室和医师提出指导性意见。对考核不合格的医师重新培训。并将以上考评结果在全院公示。 29 成都欧亚医院临床急诊用血应急预案及管理程序 一、目的 建立临床特殊危急重症患者输血的应急快捷通道，确保临床特殊危急重症患者 得到最为及时的输血救治，提高抢救成功率。 二、适用范围 适用于本院大出血等患者临床紧急用血的申请、发放整个过程。 三、职责 1、 血库值班人员执行本制度。 2、相关用血科室严格掌握急诊用血使用范围。 3、 医务科负责协调、监督工作。 四、工作程序 1、临床科室(主要为手术科室)发生手术中、手术后等大出血需要急诊输血救 治的患者时，应立即向血库提交输血申请单和配血标本，并在申请单上标注紧 急字样或告知血库紧急程度。 2、 值班人员收到该输血申请单时要给予优先处理，在申请单上准确填写收单 时间(具体到分钟)，同时送血人员签字确认。 3、 值班人员在收到紧急输血申请单后，如血库有备用血要确保在20分钟时间 内将血发出，无备用血应与成都市血液中心联系后立即前往成都市血液中心取 血，血型鉴定与交叉配血均采用手工方法进行，血浆解冻时可以不套解冻袋， 直接将血浆放入解冻箱内，以缩短解冻时间。 4、紧急患者可以在没有血型结果的情况下即提交输血申请单，但必须同时抽血 送检验科检查血型和免疫学检测。血库值班人员必须在发血之前得到检验科的 血型结果和免疫学标本已采集的报告，血型结果一致时方可发血。 5、 RH阴性患者急诊输血 30 (1) Rh阴性患者紧急输血而无同型Rh阴性血，应首先考虑供给Rh阴性O型悬浮红细胞，如患者延误输血而可能危及生命时，患者为Rh(D)阴性且含有抗-D，必须输注Rh(D)阴性血。 (2)患者为Rh(D)阴性，未检测到抗-D，如需要紧急输血又无同型血，男性患者及无生育能力的妇女可输Rh(D)阳性血，但须征得患者家属或监护人的签名同意，并在《输血治疗同意书》上注明。以后需要输血时有可能只能输注Rh(D)阴性血。 (3)患者为Rh(D)阴性，未检测到抗-D，有生育能力的妇女(包括女童)，最好输注Rh(D)阴性血。如需要紧急输血又无同型血，征得患者家属或监护人签名同意后先输注Rh(D)阳性血抢救。同时要向家属说明如果将来生育有可能发生新生儿溶血病。尽管输注Rh(D)阳性血后72小时内注射足够剂量的抗-D免疫球蛋白可预防Rh同种免疫。 (4)尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中含有一定量的红细胞(可使患者致敏)，故Rh(D)阴性生育期的妇女(包括女童)应输Rh(D)阴性血小板。紧急情况下要输Rh(D)阳性血小板须征得患者家属或监护人签名同意。Rh(D)阴性男性患 D，可输Rh(D)阳性血小板。 者和Rh(D)阴性无生育能力的妇女只要体内无抗- (5)Rh(D)阴性患者输注新鲜冰冻血浆，可按AB0同型或相容输注，Rh(D)血型可忽略。 (6) Rh(D)阴性全血或红细胞超过保存期前若没有用于Rh(D)阴性患者，为避免血液资源浪费，可输给Rh(D)阳性患者(要求ABO同型，交叉配血试验相合)。 6、抗体筛检阴性、交叉配血不相容时: (1)先同型供者做广泛交叉配血，选凝集(-)者输注。同时急送中心血站帮助同时筛选。 (2)抗体筛检阳性、交叉配血不相容时:马上通知临床医生，说明情况。立即通知医务科(或总值班)。与同型供者做广泛筛选，同时急送中心血站帮助同时筛选。填写“不能及时发血记录单”，交班本上详细记录整个过程。 31 7、紧急患者无法及时交费时，需要经过医务科或总值班人员批准确认(可以电话 确认)后方可发血，值班人员在《血库值班登记表》上做好相关记录。 32 成都欧亚男科医院附急诊输血流程图 急救病人(多人) 科主任组织协调抢救 医院急救医护人员 输血申请单、抽血样、输血前四项检 测单 输血知情同意书 急查血型、根据库存报血液中心取(送)血，同时报医血库值班人员 院总值班和血库主任;血液中心血液不足时，请求在 医院间调配，同时报医院医务科主任和科主任、联系 血液。准确完成配血 急救科室取走血液 33 34