精神卫生法

精神卫生法 “住院自愿原则”是突破 黄雪涛律师:这次立法，最大的突破就在于，明确了住院实行自愿原则，即精神障碍患者拒绝住院权。而且，设定了非自愿治疗的实体条件，也就是在哪些具体情形下，才可以把人送进精神病院。再有，亲属送治权、精神障碍鉴定等，立法都有修改和完善。 法律是一视同仁的，精神卫生法之所以把精神障碍患者划分出来，视其为特殊人群，目的是为了保护弱者，维护精神障碍患者的权益，而不是为强行收治开便利之门。这才是立法宗旨。虽然前20年走了“自制力”标准弯路，但本次立法回归本源。 法律亮点2 非自愿治疗执行法律标准 黄雪涛:主要集中在非自愿治疗标准。征求意见稿设定的标准是:在发生或者将要发生伤害自身、危害公共安全或者他人人身安全、扰乱公共秩序行为的，其监护人、近亲属应当将其送往医疗机构进行精神障碍诊断;有严重危害公共安全或者他人人身安全行为的，由当地公安机关将其送往医疗机构进行精神障碍诊断，并通知其监护人、近亲属。 这里提到的“扰乱公共秩序”，不少专家学者提出了质疑。因为很多行为，比如投诉检举不实、网络不当言论等，都有可能被当成“扰乱公共秩序”。 一审稿采纳了这些意见，删除了“扰乱公共秩序”，重新设计了非自愿治疗标准:诊断结论、病情评估表明就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗:(一)已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险，或者不住院不利于其治疗的;(二)已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。 其中提到的“不住院不利于其治疗”，再一次引发了质疑。因为如果不住院，是不是就不利于患者治疗,决定权还是掌握在医生手里，医生权力有被滥用的风险。 结果二审稿删除了这个规定。这是又一个重大进步，意味着非自愿治疗——这个纠结多年的问，不再由医学标准界定，而是要执行法律规定的实体条件。 法律亮点3 患者可以获得司法救济 黄雪涛亲属送治权，也就是谁有权把人送进精神病院,征求意见稿的规定是:监护人、近亲属可以将疑似精神障碍患者送往医疗机构进行精神障碍诊断;若疑似精神障碍患者有严重危害公共安全或者他人人身安全行为的，由当地公安机关将其送往医疗机构进行精神障碍诊断，并通知其监护人、近亲属。 其中提到的“监护人”，争议比较大。按照法律规定，监护人的顺序是配偶、父母、成年子女等，看起来很好认定，可实践中，由于认定程序缺位，也就是谁来确定监护人，没有相关规定，所以医生极有可能直接把送治人当成监护人。 立法者发现了这个问题，所以一审稿删除了“监护人”，同时把送治权调整为:近亲属可以将疑似精神障碍患者送往医疗机构;当疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全行为，或者有伤害自身、危害他人安全危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当采取措施予以制止，并立即将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。 个人认为，精神卫生法有两个“端点”，一个是患者的权益和自由，另一个就是社会正常秩序，法律必须让两个“端点”保持平衡。所以，对于伤害自身、危害他人安全的疑似患 者，必须有人、有机构出面负责，把他送进医疗机构，进行诊断。那么谁出面负责，这并不是最关键的问题。最为重要的是，一旦发生误诊、错诊，不该收治的被收治，当事人如何自救, 这个司法救济问题，新刑诉法已经指明了路径:对因患有精神病而不负刑事责任的被告人，是否患有精神病以及是否强制治疗，应由法院开庭审理、鉴定确认并作出决定。 政府和残联发挥作用解决患者收治问题 黄雪涛:其他国家和地区成熟的精神卫生模式，政府有兜底监护责任;社团等中立机构发挥了很大作用。比如，台湾有强制医疗委员会，由医生、社工、律师、病人等组成，负责审议谁该被非自愿强行收治。 应该看到，目前的精神卫生法，虽然跳出了生物医学视角，回到患者权利视角，但还是在家庭、医院两个点上转来转去。一个精神障碍患者的家庭负担很沉重，如果家庭无法尽责，谁来维护其权益,如果近亲属侵权，谁来替患者提起诉讼,解决这些问题，需要明确政府的兜底监护职责，需要发挥残联等社会团体的作用。 严重精神障碍+有伤害他人或自己的行为/危险，两者兼备才能对精神病患者实行住院治疗;从事心理治疗的人员不得从事精神障碍的诊断，诊断只能由精神科执业医师进行……昨日，正值《精神卫生法》颁布两个月，广东省卫生厅举行宣贯会，对社会争议的焦点，曾参与起草该法的专家、广东省精神卫生研究中心负责人贾福军透露，相关配套文件或于明年4月-6月出台。 解读 最大争议:自愿住院原则 从1985年到2012年，《精神卫生法》从起草到最终颁布，整整用了27年。这被贾福军称为“难产的新生儿”。 “之所以用了这么久，主要是有两大争议焦点。”贾福军说，最大争议点就是精神病患“自愿住院”原则，其次是从事心理治疗的人员不得从事精神障碍的诊断，只能由精神科执业医师在符合条件的医疗机构进行。 贾福军介绍，按照《精神卫生法》第三十条，若要对精神病人实行住院治疗，必须满足两大条件:就诊者被诊断为严重精神障碍患者，并且已经发生伤害自身/他人安全的行为，或者有伤害自身/危害他人安全的危险。“两者必须同时满足，缺一不可。” 除此以外，贾福军还表示，对于自愿住院的患者，既然选择自愿住院，也就意味着可以 按其意愿，随时选择出院。 “按照这些规定来看，我们现在很多医院很多行为都是违背《精神卫生法》的。”贾福军坦言，下一步各医疗机构需根据这个法来调整目前的医疗行为，对其进行。 争议 住院非自愿，大批病人将出院, 自从10月中旬《精神卫生法》颁布以来，社会各界对“精神病患自愿住院的原则”议论不断。27年的争议至今仍在延续。 据广东省卫生厅疾控处调研员尹东梅介绍，截至今年12月13日，广东省在信息系统建立电子档案并规范管理的重性精神病人370061例，有15000多张病床。 “在这10000多个住院的病人当中，超过99%，接近100%的病人都是非自愿住院的。同时符合两个条件的患者充其量只有10%。”广东省精神卫生研究中心社会精神医学研究室主任林勇强认为，一旦严格按照法律实施，大批病人只能回归社区。 林勇强曾参与过轰动一时的“邹宜均案”的当事人会诊。“当时诊断她是一个患有双向情感障碍的患者，她属于重性精神病。家里人把她送去医院住院，但她不承认自己有病。”林勇强说，若按照现时颁布的《精神卫生法》，就不能让其住院。“而且按照这个规定，医务人员还要非常小心。家属说她打了人，医生没看到，怎么判定呢,要有充分证据，不然随时都可能被起诉。”林勇强说。 白领卢小姐在网上看完该法的解读后，评论说“自己很恐慌”。“我不是歧视精神病人，但他今天明天不伤人，不代表他一直不会伤人。万一突然遇到什么事情绪激动伤人，怎么办,”卢小姐表示，即使主法已定不能更改，也希望有配套的政策能保障普通市民的人身安全。 执行 培训手册和配套文件将出台 贾福军也直言，因各地社会发展水平不同，区域差别较大，因此《精神卫生法》相对而言比较笼统，需要相关配套文件的出台予以支持。例如，全省综合医院如何开展精神卫生服务,急诊留观/病房留观操作规程是什么,“严重的精神障碍”和“危险”怎么定义，尺度怎么把握,监护人不配合怎么办…… “尤其是„严重的精神障碍?、„危险怎么定义?。”贾福军举例说道，国家规定，对严重的精神障碍患者实施免费治疗。如果定义得宽了，国家就没有这个财力。而对“危险”而言，定义得宽了，“被精神病”的就多了;而定义得窄了，许多病人家属就会求医无门。 因此，贾福军透露，为了让卫生界更好地认识及执行该法，卫生部目前正在组织专家编写相关的医务人员培训手册，预计2月份出台，届时对全国各省市进行培训;而3月-4月则各省份对省内的各地市县进行培训，4月就召开全国精神卫生工作会议，相关的配套文件会在4-6月出台。 法规亮点 救治病人禁再推诿 虽然社会对《精神卫生法》还存在分歧与争议，但在昨日的“宣贯会”，与会代表对它的出台，仍评价其有不少进步意义，能解决目前现实生活中遇到的种种问题，如歧视精神病人，医疗机构对病人存在推诿等。 案例1 曾遇病人挖眼 眼科不敢接诊 昨日与会的肇庆市第三人民医院副院长、精神病学主任医师谭常赞回忆:2007年，他接到一个出诊通知，说有精神病人在家自杀。等他赶到病人家中，发现病人头部被包了一圈又一圈，但双眼部位仍在渗血。原来是病人用双手把两个眼球给挖了出来。 “原来是当时眼科的医生听说他有精神病，就只是帮他包扎好，说给三院(以精神卫生专科为主的医院)。”谭常赞一看，“不行呀”，医院当时的技术及设备没办法为其治疗眼科问题，就又去找眼科的专科医院。“折腾了一段时间，病人家属都要投诉了，最终还是在眼科的医院治疗了，打了镇定才送到我们医院。” 法规:医院不得推诿病人 第四十八条:医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者，推诿或拒绝为其治疗属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病。 案例2 妇联转送病人 “没条”对方不收 广东省妇联代表讲了该单位遇到的一个“尴尬”例子:曾有一个找不到监护人的妇女被送到妇联。“她说，总统给她写情信，主席向她求婚。”该代表说，当时大家都认为她属于精神病患者。因此，妇联准备将其转介到民政部门属下的精神病院。“但是对方说，派出所不开证明，我们不能收。”代表直言，最后该妇女在妇联住了一夜，而这种情况在基层并不少见。他透露，某地市因县级无专业的精神病院，一些精神病女患者在妇联住了一个多月。 法规:亲属、单位、公安均可送诊 第二十八条(节选):对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。 疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。 深圳实施地方法近一年监护人愿送院不愿回访 记者获悉，在《精神卫生法》还未颁布之前，深圳已于去年出台《深圳经济特区心理卫生条例》，今年1月1日开始实施，至今已快一年。对于市民普遍担忧的精神病人不愿住院而带来的风险，参与其中的深圳市康宁医院重大院务办公室主任张繁新表示，大部分家属都愿签字配合治疗，但患者出院后的上门随访则多遭拒绝，“主要还是知晓率、理解、包容不够”。 据了解，早前出台的《深圳经济特区心理卫生条例》与《精神卫生法》颇为相似，也提出“精神障碍患者自主决定是否住院治疗”。不过，对于不能或者部分不能辨认、控制自己行为的精神障碍患者，经具有主治医师以上职称的精神科执业医师诊断认为其需要住院治疗的，应当由其监护人提出住院申请。监护人不提出申请或者不同意住院治疗的，应当记入病历。 “目前看来，大部分监护人都是愿意的，但也有一些亲属意见不一致，那我们还是不会收入院。”张繁新表示，与“收入院”相比，上门访视反而较难。“相当一部分比例的人都不愿意。他们说，街坊邻居本来都不知道，我们过去，大家就知道了。” 张繁新认为，目前的社会舆论环境使得患者回归社会的路更加艰难，因为“最近出现的美国枪击案也好，还是其他伤人事件，很多会与精神病联系在一起”。 A、解读新法: 心理咨询师禁治疗精神障碍 新法规定，心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗;发现接受咨询的人员可能患有精神障碍，应当建议其到合法的医疗机构就诊。否则，将被处以警告，并处 5000元至10000元罚款，没收非法所得。如造成严重后果，责令暂停半年以上一年以下执业活动，直至吊销执业证书或营业执照。 袁勇贵(东南大学附属中大医院心理精神科主任、中华医学会心身医学分会秘书长):现在形形色色的心理咨询机构层出不穷，其从业人员的素质也是良莠不齐，有些所谓的心理咨询师甚至连精神分裂症都看，容易耽误患者的病情。而根据《精神卫生法》，心理咨询人员只能为一些有心理问题的健康人群提供咨询服务，否则就可能涉及到“非法行医”。即便是专门从事心理治疗的人员也不得从事精神障碍的诊断，有这个权限的只有精神科医师。 非伤害性精神障碍住院需自愿 新法规定，精神障碍患者住院治疗实行自愿原则。自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意。 袁勇贵:依据法律，精神障碍患者可以拒绝做精神障碍的鉴定检查、可以拒绝住院、入院的可以随时要求出院。即便是其他科室住院的病人需要精神科医生会诊，精神科医生在会诊之前必须明确告知身份，并取得患者本人和家属的同意才能进行。 只有诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗:(一)已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的，如自残、自杀等;(二)已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的，如拦车、抢劫、砍人等等。患者才能被强制收住入院，现在的提法叫做“非自愿住院”。 B、辨析: 心理咨询师的工作范畴是哪些, “心理咨询师”“心理治疗师”和“心理精神科医生”之间的区别到底在哪里,最常见的“心理咨询师”的工作范畴到底是哪些,袁勇贵主任告诉记者，区分三者的标准需要辨明概念。“心理咨询师”的“上岗证”由劳工部签发，属于社会工作的范畴，面对的群体是具有心理问题的健康人。“心理治疗师”的执业范围则略有扩大，可以对心理障碍患者进行治疗，但没有药物处方权。“权限”范围最广的还是正规三甲医院的心理精神科医生，执业范围包括了心理咨询师和心理治疗师的所有工作范畴，同时可以针对病人的具体情况开出相应的精神治疗药物。 心理疏导和心理治疗有啥区别, “„有了心病找医生?之前，还得确认一下自己到底是心理问题还是心理障碍。”袁勇贵主任向记者举了两个例子，“被一桩窝心事儿堵了两天，发现自己出现„一蹶不振?的情况，便属于心理问题，可以找心理咨询师进行„话聊?来疏导。但从小吃鱼被卡，长大后再也不敢吃鱼，这样的情况便属于心理障碍。”至于不少年轻人都会碎碎念的“强迫症”，属心理障碍范畴,这个时候就是“疏导”，只有病理性的精神障碍才能用到“治疗” 精神卫生法立法长跑结束 在27年里经过近20次修改、最终由全国人大常委会10月26日表决通过的精神卫生法，将于明年5月1日起正式施行。专家表示，精神卫生法的出台，为精神病医学从传统生物医学模 式发展到人本医学模式提供了机遇。 体现三大立法宗旨 在北京大学精神卫生研究所副所长唐宏宇看来，精神卫生是卫生体系中最迫切需要立法的领域。因为精神障碍患者较躯体疾病患者更加脆弱，他们几乎在任何一个国家和任何社会阶段都属于最弱势的群体。“从全球范围看，社会同情、接纳、治疗精神障碍患者的历史，要远远短于驱赶、囚禁、迫害他们的历史。” 唐宏宇自1999年开始参与精神卫生法立法工作。他认为，历时27年，经近20次修改的精神卫生法总体思路明确且层次分明，“发展精神卫生事业，规范精神卫生服务，维护精神障碍患者的合法权益”三大立法宗旨得到很好体现。 调查显示，我国有严重精神障碍患者约1600万人。作为弱势群体，精神障碍患者往往受到不同程度的歧视，合法权益常常得不到保障。唐宏宇说，法律对精神障碍患者的合法权益给予特别关注和切实保障，宣示精神障碍患者享有人格尊严、人身和财产安全，教育、劳动、医疗以及从国家和社会获得物质帮助等方面的合法权益。对于舆论和社会各界关注的“被精神病”问题，法律同样作出严谨规定，包括再次诊断和鉴定的规定、卫生行政部门对医疗机构诊疗行为进行检查的规定、司法救济的规定等。 以解决防治和康复能力不足等问题为切入点，促进精神卫生事业发展，是精神卫生法的另一特点。上海交通大学医学院附属精神卫生中心教授谢斌说，法律规定从人、财、物三方面，加强精神障碍预防、治疗和康复服务能力建设，如鼓励开展精神卫生专门人才培养，提高精神卫生工作人员待遇水平;政府加大财政投入力度，将精神卫生工作经费列入本级财政预算;扶持贫困、边远地区精神卫生工作;支持社会力量举办精神障碍医疗和康复机构等规定，对目前精神障碍预防不力、医疗机构不足、专业人员缺乏等问题的解决，会有的放矢地起到推动作用。 谢斌曾多次参与精神卫生法草案论证。他认为，作为我国精神卫生领域的国家大法，精 神卫生法视野开阔，在关注精神障碍患者的同时，也注重促进民众心理健康。法律规定了预防为主的工作方针，坚持预防、治疗和康复相结合的原则，规定了政府及有关部门、用人单位、学校、医务人员、监狱等场所，社区、家庭、新闻媒体、心理咨询人员等在心理健康促进和精神障碍预防方面的责任，对提高全民心理健康水平、减少精神障碍发生将产生深远影响。 业界应成守法典范 “我从事精神卫生工作27年，正好跟立法过程同步。”10月30日，记者拨通河北省精神卫生中心(河北省第六医院)院长栗克清的电话时，他正在医院部署全员学习法律的事。“有喜悦，也有担心。对比法律规定，现有服务模式还有许多不合拍的地方，医护人员只有吃透法律精神，才能真正依法、规范地为患者服务。” “法律规定，政府要把精神卫生工作经费列入本级财政预算，提高从业人员待遇。这意味着院长、医生可以不再为天天忙着创收养活自己发愁，而转向专心精研业务。”栗克清说，这是最让大家高兴的。 作为从业20多年的精神科医生，解放军第191医院精神科主任医师林汉认为，精神卫生法明确了医生职业行为准则，既规范服务，也能有效保护医生。“什么可以做、必须做，什么不可以做，有法可依。”比如，疑似病人需要别人送来，医生不再像现在这样应家属要求去“抓病号”，少了受伤风险;不管谁送来的疑似病人，经过认真检查诊断，只要不符合住院标准就不收入院。 唐宏宇认为，从现在到明年5月1日精神卫生法正式实施的这半年时间，对国内精神卫生界非常重要。“过去遵循的多是部门规章、规范，或者职业伦理准则，约束性不强，有些做法还曾招致社会质疑。现在法律将规范、准则固定下来，如果不主动适应、积极应对，很容易惹麻烦。” 唐宏宇举例说，2000年以来，国内精神卫生学界全员学习的职业伦理准则第一条就是， 要尊重患者自主权。但在实际操作中，这条准则并没有得到很好的执行。比如，尊重患者自主权的硬件前提是，医院应设置更多的开放式病房。“事实上，目前除极少数高水平专科医院以及部分教学医院有接近一半的开放式病房外，绝大部分基层专科医院70%以上都是封闭式病房。把患者天天锁在铁门里，何谈患者自主权,” 栗克清表示，保护精神障碍患者的合法权益不应停留在立法词语上，重要的是成为日常行为。精神卫生法的颁布实施，为精神病医学从传统生物医学模式发展到人本医学模式提供了机遇，有利于提升精神科医护人员的尊严。“如果全社会都尊重、理解精神障碍患者，精神科医护人员的地位肯定会提高。所以，精神卫生界首先必须是守法的典范。” “唯一危险性标准”效果待检验 “最终出台的精神卫生法对非自愿住院采用了„唯一危险性标准?。好处是能最大限度避免„被精神病?，但也可能导致一些病人出现危害性后果。”记者采访时，不止一位业内专家表达了类似看法。 据唐宏宇介绍，精神障碍患者住院治疗实行自愿原则是“铁律”，精神卫生、法律学界，无论中外对此都没有争议。在此前提下，对非自愿住院，新出台的精神卫生法采用了“唯一危险性标准”。法律规定，诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并且有“已经发生危害自身或他人安全的行为，或者有危害自身或他人安全的危险的”，应对其实施住院治疗。即是否强制住院，有无危险性是唯一标准。 据专家介绍，从国际司法实践看，“唯一危险性标准”可以防止非自愿住院扩大化。在我国，1600万名重性精神障碍患者中只有约160万名有危害行为。没有危害行为的患者，有些病情很严重，但自己又不认为自己有病，不愿意住院治疗;但如果不治疗，就可能造成精神残疾，或者丧失工作能力和社会功能，或者发展到危害行为。 在谢斌看来，精神疾病立法需要平衡3种不同的权益:一是病人人身自由等方面的权益，二是公众不受病人危害等方面的权益，三是病人自身健康需要的权益。“过于严格的住院限 制，能否平衡上述利益，会不会因为过多重视人身自由权而损害了病人的健康权，还需实践检验。” 采访中，多位专家表示，出于对“被精神病”恶性案例的反思，许多人对精神障碍患者强制治疗非常敏感。实际上，很多国家和地区正在考虑或者已通过立法建立了非自愿医疗，其标准不仅仅局限于唯一危险性。比如，美国一些州新修订的法律规定，病情严重而导致生活不能自理，从而可能造成自身和他人出现生命危险的，应列入非自愿住院范畴;我国台湾 年修订精神卫生法时，也规定在社区治疗康复的患者要接受定期随访、按时服药，地区2007 否则就将强制送医院治疗等。 “既然法律已经确定„唯一危险性标准?，作为服务提供方，我们能做的，就是尽量劝说那些应该住院但又不愿意住院的病人自愿住院，避免出现进一步的危害后果。”唐宏宇说，“从这个意义上讲，如何利用我们的技能和专业素养，努力将„唯一危险性标准?的负面效果降到最低，应是今后一段时间内业界面临的最大挑战。” 解决医疗资源不足是当务之急 采访中，专家反复提醒，当前，维护精神障碍患者合法权益的最大矛盾，是精神卫生资源严重不足的问题。 近年来，与其他医疗机构随国民生活水平提高而迅速发展的情形不同，我国精神卫生机构和精神卫生学科受制于种种因素，发展一直比较滞后。专家表示，为提高精神疾病的救治率、就诊率、治疗率，维护患者合法权益，政府必须加大投入，尽快解决医疗资源稀缺问题。 “根据流行病学调查数据，全国各类精神疾病患者总的时点患病率是17.5%。患者群体这么庞大，而医疗服务提供者又非常稀缺。”栗克清说，据统计，截至2010年年底，全国仅有精神卫生医疗机构1468家，精神科医师约2万名，精神障碍防治和康复能力严重不足。“我国平均每万人的精神科床位数是1.58张，而全球平均水平是每万人4.36张。以全国严重精神障碍患者约1600万人的基数来测算，其中10%的人需要住院治疗，而精神科病床数只有20万张， 根本不能满足现实需求。” 就是这些严重不足的医疗资源，还面临饥饱不均的窘境。根据本报前不久的调查，受各地、各部门财政实力和精神卫生防治政策影响，精神卫生机构发展状况极不平衡。政府对精神卫生机构投入普遍不足，有的靠医疗收入勉强度日，有的连工资发放都不能保证。此外，“重大医院轻社区”的投入现象同样存在。 栗克清说，精神卫生法对精神卫生机构提出很多要求，如应配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件等。“如果连患者无处就医、医院条件很差等基本矛盾都解决不了，保护患者合法权益又从何谈起,”他建议，各级政府、各部门以法律出台为契机，切实加大投入，落实配套措施，尽快解决医疗资源不足问题，让精神障碍患者真正病有所医。