[搜狐网《金融智库》访谈]李玉泉：多种形式服务医疗保障体系建设

[搜狐网《金融智库》访谈]李玉泉：多种形式服务医疗保障体系建设 李玉泉,多种形式服务医疗保障体系建设 ——搜狐网《金融智库》高端访谈 ,2011.05.30, 主持人:各位搜狐的网友大家好～欢迎您收看金融智库栏目～今天做客金融智库的嘉宾是人保集团副总裁、人保健康党委书记、总裁李玉泉先生～李总你好。 李玉泉:你好。 开业五年已实现连续两年盈利的秘诀 主持人:我们了解到～人保健康2010年实现净利润0.54亿～在开业5年就已经连续两年实现盈利。哪些因素促成了人保健康打破健康险公司通常需要8至10年才能实现盈利的国际通常惯例, 李玉泉:有五个方面的因素: 第一～是保监会、集团公司的正确领导。 第二～就是我们系统上下全体干部员工不懈的探索～积极的创新～大家超常规的努力和付出～这是很重要的一个原因。 第三～我们通过这几年不断的探索～对健康险的风险特点和经营规律应该说了解得越来越清楚了～我们有针对性地 1 对健康保险的经营风险采取了有效措施～所以取得比较好的成效。我们在产品开发、承保、理赔、信息技术、客户服务方面～采取了一系列的有针对性的措施。 比如说～我们整个系统是大集中——理赔大集中、核保大集中、财务管理大集中～信息技术也是大集中的。另外～我们在承保、理赔方面采取了‚三位一体?的风险管控机制。大家都知道～健康险风险管控是最难的～如果风险管控不到位～做得越多亏损越多。我们通过前三年不懈的探索和努力～已经实现了‚病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查? ‚三位一体?的医疗风险管控机制。 这个模式跟传统的经营健康险业务的保险公司是不一样的。其中～‚病前健康管理?是指～传统模式只是一个事后报销～而我们现在不仅对整个医疗过程进行监督和管控～更主要的是～对我们的客户进行健康管理～通过客户健康状况的监测、分析、评估～有针对性地提出一些管理的建议和咨询～让他形成一个健康的生活方式～减少疾病的发生～这样以预防为主的健康管理措施～从源头上解决了健康险的理赔风险问题。这些健康管理措施很受客户欢迎～也符合国家以预防为主解决健康问题的倡导。 ‚病中诊疗监控?是指～如果客户没有采取有效的健康管理措施～危险因素多了～最后量变到质变～转化成疾病～必须到医院看～从他进入医院那一刻开始～我们就对整个过 2 程进行监控～通过对医疗行为的监控和干预～减少不合理的医疗行为。 ‚病后赔付核查?是指～客户看完病之后～他要拿着相关单据来公司报销～也可以通过‚社保通?、‚医保通?等系统～由我们公司跟医院和社保局直接结算～病人出院时～只承担自己所应该承担的那一部分～其他部分我们跟医院来直接结算。在这个过程中～我们要全面细致地审核客户的医疗费用支出～剔除不合理成分,对于疑难案件～要调查核实～控制道德风险。 ‚三位一体?的医疗风险控制机制～有效控制了医疗风险～防止了过度医疗行为～使公司的健康险业务实现了较好的承保盈利。 第四～由于中国经济整体向好～资本市场总体上还是不错的～所以我们投资收益的情况也比较好。‚十一五?期间～我们公司平均收益率是7.36%～这一块给我们带来较好的收益～或者说给我们连续两年的盈利也做了很大的贡献。 第五～艰苦创业的低成本发展策略得到有效的实施。主要表现在三个方面～一是我们公司的组织架构设臵跟其他保险公司是不一样～是全面创新的。我们是扁平式的管理～总公司是管理决策中心～省级分公司是销售和管理中心～地市级机构是销售服务中心。我们省级分公司同时还要负责省会城市的市场开拓和业务管理～不设省会城市分公司,扩大地 3 市级机构的业务覆盖范围～原则上不设县区级机构。这样一来～既缩短了机构管理链条、提高了执行效率～又有效地控制了机构建设成本～这个模式跟人家是不一样的。 另外～在人力资源配制和管理上～我们控制得非常严～有一套严格的程序。我们提倡一人多岗～一岗多能。一个人要兼几个岗～不是一个萝卜一个坑。编制方面～我们一般新设臵的省级分公司只有26个正式员工编制。在管理上是下管两级～和一般保险公司不同～一般保险公司总公司管到省公司～而我们总公司要管到地市级机构。 还有一个～在平常的费用成本管控方面～我们采取了很多积极有效的措施～综合费用率呈逐年下降趋势～这几年我们跟其他公司的健康险业务费用率比较～始终处于比较低的水平～比人家大概低两个点左右。 风险管控是实现健康险承保利润的关键 主持人:目前业内不少公司的健康险经营尚处亏损阶段～赔付率高是亏损的一个主要原因吗, 李玉泉:如果没有采取有针对性的医疗风险管控机制～肯定亏损的。刚才我讲到目前的健康险一般只针对事后报销进行审核～这么做肯定会亏损的。我们了解到现在行业平均的赔付率大概是在100%左右～有些做的比较好的也是赚钱的很少。 我们从成立的第四年～2009年开始～就实现了比较好的 4 承保利润～为什么会有承保利润,也是通过不断的摸索～建立起‚病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查?这套医疗风险管控机制～这个过程中也有很多的教训～到2009年才基本成型～通过这套风险管控机制～业务质量不断改善～连续两年实现了承保盈利。 2009年我们承保利润8650万元～2010年延续了承保盈利的良好势头～实现承保利润近一个亿～同比增长12.14%。 主持人:我们有没有分析承保盈利跟产品、险种的关系呢, 李玉泉:也做过分析～我们现在总体上盈利的还是以‚湛江模式?为代表的配合政府服务医疗保障体系建设的业务为主～当然还有意外险效益也不错～我们的量也不小。 企业补充医疗保险～这块从去年数据看没有实际上盈利～但是从总体上来看～每年的赔付率是在下降～预计今年会实现盈利。 报销已经实现联网 医保通系统给力 主持人:刚才你提到报销已经实现联网～不一定非得保户拿着发票过来报销～已经实现跟医院联网～时时报销结算～这种服务只有类似‚湛江模式?一个情景下才能实现吗, 李玉泉:我们现在大多数分公司基本上都能实现这项服务～我们叫‚医保通?‚社保通?系统～我们自主开发～拥有国家知识产权。通过这两个系统～客户的疾病情况、就诊 5 的信息～医院都能够跟我们时时联网。 例如～一个人买了基本医疗保险～还买了我们公司的社保补充医疗保险和商业健康保险～他住院看病的时候～只要出示他的社保卡～或者输入身份证号码～经核对确认了以后～他出院时只需要支付自费部分的费用～自费药或者自己承担的一部分比例～就可以走了。 之后～如果是属于社保赔付的费用～就由社保跟医院结算～如果超过社保部分～是我们公司承担的～我们跟医院结算～我们现在做到了社保部门、定点医院和公司之间数据互联互通～建立了公司与社保部门、定点医院直接结算的平台～方便了老百姓看病结算～改变了传统的保险服务方式～减轻了患者医疗费用垫付和报销的负担。 主持人:现在客户只要在公司指定的定点医院看病～就可以享受这样的待遇吗, 李玉泉:目前～这套系统正在公司的一些定点医院进行试点～下一步～我们还将继续推广试点范围。要做到百分之一百的项目中推广～还需要时间～这其中还存在着跟医院整个信息技术网络对接的问题～还要进行相应的信息技术改造～也有一定的投入。 主持人:医院需要先给公司开通这个数据接口吗, 李玉泉:对～有的医院现在还不是很愿意～我们现在一方面进行试点～加大推广的力度～另一方面～也要给医院一 6 个接受的过程。 主持人:‚医保通?现在大概覆盖率能有多少, 李玉泉:初步统计～已经有160余个政府委托业务项目和商业健康保险业务项目通过‚医保通?系统可以实现在医院及时结算。例如～在四川～‚医保通?在公司的所有指定医院实现了全覆盖。推行‚医保通?过程中～存在一个难点～就是整体医疗行业的信息化水平～目前大型的三甲医院都是自己做信息系统～而且是一个独立的系统～它连跟政府的卫生行政部门或者疾病预防机构都不是直联的～所以医疗卫生服务行业的信息化程度～相当于是一个一个的信息孤岛～我们要和医院实现信息互联～就得一家家的去谈。 今年我们在‚医保通?推广上有一个重大突破～在沈阳的盛京医院～我们除了可以做到信息系统直联～实现在医院的直接结算～还通过开发‚医保通?二期～把我们的VIP客户通过信息系统识别出来～让他们享受到一些增值的医疗服务。 主持人:其实现在有这个社保卡之后～看病是觉得挺方便的～一方面自己付的钱比以前少了～另外一方面也省去很多事后报销的麻烦。 李玉泉:对～等于你只要付自费部分就可以出院了。 主持人:之前我记得很多公司反映过～想进入医院的信息系统～跟他们对接是很困难的～你们应该是做了很大的投 7 入吧, 李玉泉:刚才我们讲了～医院的信息系统就像一个个的孤岛～不是全国统一～我们作为一家公司～一个一个对接～难度比较大～成本也比较高。为了解决这个问题～我们在一些省市是借助社保体系和服务平台～以社保系统为纽带～跟医院联通起来～这样效率比较高～成本比较低。因为社保是强制性的～所有医院都很重视～都希望是社保定点医院。我们通过自主开发的‚社保通?、‚医保通?系统～把一个个的信息孤岛连接起来～信息共享了～对于客户来说～能享受很多的服务～出院结算也便捷了～对政府相关部门来说效率提高了～成本降低了～多方共赢。 主持人:现在能做到像人保健康这样跟社保系统对接的公司～同业还有吗, 李玉泉:据我们了解现在基本上没有。目前～我们公司社保补充业务市场份额接近50%～位居保险行业第一位～而且做出了成效和影响～其他公司这块业务比较分散～各方面的投入也没有像我们公司这么大。 我们这个系统也获得很多国外同行的关注～今年这个系统还获得了国外咨询公司授予的最佳典范奖～因为它解决了进入医疗服务领域的信息共享问题。 健康管理增值服务应对银保新政负面影响 主持人:今年银保新政出来之后～对公司业务是否也有 8 一定的影响 , 李玉泉:对我们来说～总体上会产生一定的影响～但是影响也不是太大～因为我们做了比较充分的应对措施。 一方面～集团公司给予我们很多支持～和我们子公司一起跟各大银行签了～一起跟银行做工作。一定程度上～我们每家子公司既代表集团又代表自己～这个成效也比较明显～我们的主渠道五行一邮都把我们包含在合作保险机构里面。 另外～我们是一家专业健康险公司～公司的特色是‚健康保障+健康管理?～我们会在公司销售的银保产品里面加入一些健康管理因素～让买了我们产品的客户能够享受到我们的健康管理服务。正因为这样～和我们合作的银行网点对我们公司的产品都是比较认可的～今年一季度～整个行业银行保险整体下滑的情况下～我们受到的影响不是很大。 主持人:现在与公司签署总对总协议的银行大概有多少家, 李玉泉:现在基本上规模比较大的银行都和我们签署了总对总协议～例如～中、农、工、建、交、邮储等等。目前～我们公司的银行保险业务规模和许多同业公司相比～还不是很大～我们实行的策略是把保费集中在主力渠道～在主力渠道提升话语权～因为银行网点开拓和维护的成本是比较高的～只有达到一定的保费规模～才能有更大的话语权～双方 9 合作才能更进一步的加强。 在这六大渠道里面～虽然从总部层面都签署了总对总协议～但具体到每个省也是各有侧重的～每个省的分支机构会根据实际情况选择在三到四个渠道做重点推广。 主持人:现在我们银保业务占总体业务比例大概多少, 李玉泉:今年我们银保业务总体上占比大概接近50%。从一季度情况看～银保业务占比是40%左右～这主要是因为其他业务发展很快～比如团险业务翻了一番。 健康保险轻松理赔 倡导服务客户新理念 主持人:我们公司一直倡导‚健康保险轻松理赔?的服务理念～能介绍一下～关于这个服务承诺是怎么落实的吗,除了实现及时结算以外～还有哪些其他的服务措施呢, 李玉泉:我们在‚三位一体?的医疗风险控制机制基础上～针对健康保险的发生频率很高的现象～提出了‚健康保险轻松理赔?的承诺。 首先我们为客户提供‚全国通赔、异地结算?服务～客户无论在哪里出险～在人保健康的任何一个分支机构都可以办理理赔～获得赔付。 还有我们为紧急理赔申请提供绿色通道服务。比如国内的一些重大的灾难事故～可能涉及我们的客户～我们第一时间为他们提供绿色通道～提供快速的赔付。 健康险很大一个特点～就是理赔发生率很高～存在大量 10 理赔金额很小的案件～比如说像意外伤害医疗类案件。对于这类事实清楚、资料齐全的简易案件～我们提供当日结案服务。 另外～我们公司的理赔申请方式非常灵活～申请理赔不需要携带保单,还可以通过信函方式索赔。我们承保的一些企业团体客户,职工居住的比较分散,我们分支机构就专门为他们制作了服务手册～客户只需要按照我们的要求～把他的索赔材料邮寄给我们～就可以获得赔付～方便了客户,也节约了人员上门的成本。 总体来讲～我们公司的理赔流程～区别于传统寿险公司一些程式化的东西,尽可能的简化手续～让客户实实在在地感觉到健康险理赔比较轻松。 主持人:刚才你提到全国通赔、异地结算的服务～能具体介绍一下吗, 李玉泉:这主要是针对在非投保地发生理赔责任事故的客户～他可以就近到出险地的人保健康分支机构申请理赔,分公司理赔柜面对异地申请理赔的客户需无条件受理～结案后由受理机构将理赔决定通知客户并进行给付～通过系统内异地委托处理～客户在出险当地即可得到理赔服务～实现全国异地通赔～为客户提供方便快捷的轻松理赔服务。 为客户推出更多有针对性的高性价比产品 主持人:在个险渠道～人保健康的几款产品～比如关爱 11 专家定期重疾个人疾病保险、守护专家住院费用个人医疗保险、守护专家住院定额个人医疗保险受到网友的欢迎～人保健康开发这几款产品的初衷是什么, 李玉泉:你刚才说的这几款产品～确实是受市场欢迎的～受市场欢迎的原因～我们感觉主要是以下几个方面: 第一个方面～我们对市场需求把握得还是比较准～认真分析了医疗险、疾病险的需求～我们推出的产品正好是他需要的东西。 第二个方面～我们充分考虑了产品的价格～要让客户觉得既是他需要的～又能买得起～我们在产品定价方面充分考虑了客户的承受能力～产品价格很有竞争性～性价比比较好。 第三个方面～刚才也谈到了服务方面的优势～理赔很方便～能够提供健康管理方面的增值服务～客户在购买了我们的产品之后都能够体会到。 第四个方面～我们的很多医疗险、重疾险产品～包括很多特定疾病的产品～都是独立的主险险种～可以单独购买。客户在购买这个产品时不需要附加其他的险种～这可能跟许多同业公司的做法不一样。很多保险公司会要求客户购买一个高额的两全险或者终身寿险的产品之后～再附加医疗险或重疾险产品～两类产品组合起来卖～保费比较贵。而我们公司的产品是作为主险销售的～这也是产品受欢迎的很重要的一个因素。 12 主持人:我也想知道～虽然市场上同类型产品还是比较少～公司有没有考虑再推出更灵活一点～或者形态上再稍微变化一些的产品呢, 李玉泉:其实除了上面提到的几款产品外～我们公司的产品类型还是比较多的。例如～我们公司专门推出过针对少儿重疾、白血病等特定疾病的产品～很受市场欢迎。还有我们推出的将护理保险和疾病保险结合在一起的一生无忧重大疾病保险～也很受市场欢迎。这些产品目前都是在市场上销售的～接下来～我们还要开发专门针对女性的特定疾病产品。2010年～我们全年共开发了35款新产品～进一步完善了我们的产品体系。 近几年～我们公司的产品陆续获得了很多行业大奖～都是客户和网友投票选出来的。在健康保险领域～我们公司的产品种类是最齐全的～涵盖了疾病、医疗、长期护理、失能收入损失各个领域。 做符合中国国情、实用的健康管理系统 主持人:刚才我们一直提到了我们自主研发～有独立知识产权的健康管理系统～这个健康管理系统有什么特点, 李玉泉:这个系统体现了我们公司‚健康保障+健康管理?的核心经营理念。目前～市场上有很多健康管理公司～他们做的健康管理服务～很难和健康保障有机的融合在一起。我们公司开发这套系统的主要目的是把保险业务跟健康 13 管理业务比较好地融合起来。 比如～我们公司的一个客户如果他因为骨折住院了～通过‚社保通?、‚医保通?系统我们会获得客户住院的各项信息～获得这些信息之后～可以直接导入健康管理系统～提出健康管理服务的具体建议～例如～骨折病人的饮食应该注意什么～在住院期间应该注意什么。如果这个客户病愈出院了～系统还会提示～康复过程中应该注意什么。这类服务对客户非常有帮助～可以增加客户的忠诚度。 另外～对公司也有好处～通过‚病前?健康教育、评估和维护、‚病中?就医服务和诊疗监控、‚病后?康复指导和护理～公司能够有效的控制医疗险风险～降低赔付率。 主持人:有没有比较过～我们公司使用这个系统前后～赔付率是否有明显的下降, 李玉泉:我们通过不断完善全流程的健康管理服务体系～有效控制了医疗风险～赔付率呈现下降趋势。去年～我们公司短期健康险业务实现了承保利润9700万元。 在一些我们和社保部门实现了联合办公的项目中～赔付率也出现了下降趋势。 举个例子～比如我们一些分支机构针对肾病患者举办肾友俱乐部～为他们建立健康档案～定期举办一些专题讲座～指导客户合理用药、养成科学的生活习惯。通过这些有针对性的措施～患者每年的医疗费用从13万元降到9万块钱～ 14 每名患者一年省下来的医疗费就是4万块钱。 主持人:肾友的负担也少了～公司赔付也下降了。 李玉泉:所以为什么人保健康险越来越受欢迎呢,就是这个原因。我们的健康管理服务是有针对性的～效果也是很明显的。个人的医疗费用负担降低了～公司的赔付率下降了～整个社会的医疗卫生总支出也会降低。 主持人:国外的健康险公司也开发了很多健康管理系统～跟他们的系统相比～我们的优势在哪里,我们的健康管理系统除了能够与‚医保通?和‚社保通?系统互联互通～还有哪些优势和特色, 李玉泉:国外健康险公司开发的健康管理系统是基于国外的情况和数据开发的～而我们的系统是依据中国卫生部的标准开发设计的～能够与中国国情比较好的契合在一起。 我们国家以前开发的健康管理系统～就是做健康管理服务～比较单纯～系统里面也没有保险客户信息。而我们开发的健康管理系统能够做到与社保系统无缝对接～客户的社保信息、就医信息都在系统里面～我们可以很清楚的了解。 举一个最简单的例子就是健康档案信息～现在即使是社区卫生服务站建立的健康档案～也是一个个的信息孤岛～你去三甲医院、二甲医院就诊的信息～在你的社区健康档案里看不到。但是在我们的这个系统里面～客户的就诊信息是关联起来的～是一个有源之水。 15 在我们的系统中～健康管理服务和健康风险管控是有机结合起来的～我们认为～这样做是健康保险专业化、标准化的一个方向～两者不能截然分开。 从数据量上讲～我们已经积累了一亿多个客户～这个量非常大～可能世界上任何一个健康管理系统都达不到这样一个数据量。这就是我们的优势。 主持人:我们是不是也可以从这个系统中提取一些数据～有针对性地开发一些新的产品, 李玉泉:在数据积累比较长的一些地区～我们正在调研～准备开发一些有针对性的新产品。除此之外～我们还根据积累的数据做一些专项的分析报告～提供给当地的社保部门、合作医院等～帮助他们提高管理水平。比如说我们积累的数据中～涉及一类二类三类医院疾病发生情况～每种疾病患者就诊的次数～这些数据我们都掌握～我们会从专业角度出具报告～分析一下这个地区整个医疗保障资金运行状况～哪些医院费用比较高～这些报告是很专业的～体现专业健康险公司的专业性～社保部门很感兴趣。以后数据积累到一定程度时～我们还计划推出中国国民健康指数～分析南北东西各个地方的人健康方面的差异。 主持人:未来我们会对系统做一些什么样的改进, 李玉泉:今年我们对系统做了一些改进～总的改进思路是两个方面:一个是更加契合新医改的进程～比如～国家提 16 出要实现居民基本医疗服务项目的均等化～要给所有居民建健康档案～对患有高血压、糖尿病等慢性病的人进行健康管理～我们的系统就要能够跟政府的举措相配合～我们系统中的健康档案设计必须是符合国家标准的～最好能够跟社区医疗卫生机构展开合作～帮助他们为社区居民建健康档案～这样一来就可以实现信息共享。实际上～可以看到在全世界推动整个医疗行业数据共享的～往往不是医疗机构～而是健康保险公司～因为数据共享可以帮助健康保险公司更好的管控风险～降低赔付率。 另一个方面是针对以‚湛江模式?为代表的政府委托业务～要更进一步的优化‚社保通?、‚医保通?流程～扩大推广覆盖面～使各方的合作关系更加紧密～使这类项目实现从关系维护型向技术维护性的转变。 多种形式服务医疗保障体系建设 主持人:还有刚才我们也多次提到‚湛江模式?～它可能只是我们公司政府委托业务的一个典型代表～能否介绍一下公司开展的政府合作项目都有哪些合作类型, 李玉泉:因为‚湛江模式?是我们服务国家医疗保障体系建设的一个模式～从总体框架上来讲～去年我们全国各分 的～它的核心精髓支机构有267个项目是按照这个模式来做 是～政府通过引入商业保险机制～来提升医疗保障事务的运行效率和服务水平～但是具体的参与基本医疗保险和医疗保 17 障事务模式上～还有一些差别。 目前我们公司承办的政府委托业务主要有四种模式。 一种是委托管理模式～公司受政府委托～管理一些保障事务～同时要收取一定管理费～但是不承担基金盈亏的风险～这是一种模式。委托管理模式下～我们运行过程当中也发现一些问题～存在一些困难。 第一个问题是从费用上看～因为管理费不是从基金中出～得单独从财政中拿钱～如果财政不愿意另外拿钱出来做管理费～项目推行起来就比较困难。 第二个问题是在机制上～因为基金的盈亏跟保险公司没有关系～保险公司自身也缺乏动力～帮助政府控制医疗费用～提高基金的使用效率～可能往往达不到政府引进商业保险的效果。 第三个问题是采取委托管理模式～按目前的监管规定～受委托管理基金不计算保费收入。就是委托管理费本身～各地在支付时往往也不能够做到及时、足额～很多保险公司做的时候存在赔钱的情况。这几个方面的因素导致～虽然说委托管理模式出现的比较早～但是从保险行业来讲～实际上这些年推广的情况不是特别好。 在这个基础上～我们总结了保险行业的一些经验教训～开始尝试一些新的模式。一种模式是保险全额承保保险～就是政府把医疗保险的基金全部投保～采取风险保额的 18 方式～保险公司承担所有的基金盈亏风险。这也带来另外一个问题～地方政府认为既然基金已经全部交给你们了～我们就不再参与管理了～但是在中国现行的医疗卫生体制之下～医疗机构是非常强势的～如果没有政府行政力量的干预～很难管控医疗风险。这样一来～很可能导致基金超支～保险公司出现亏损～项目很难持续下去。 最近～经过总结前两种模式的利弊得失～我们推出了共保联办模式。这种模式在我们公司有两个典型代表项目:一个是湛江的城乡居民基本医疗保险项目～一个是今年年初开始做的北京平谷的新农合基本医疗保险项目。共保联办就是居民医疗保险基金的赔付责任由我们和政府共同承担～共同承担基金盈亏的风险～共同开展医疗报销、医疗费用审核、医疗行为监督等等。 具体来说～双方共同承担赔付责任的标准～有的是以不同医药费用段来划分～比如说湛江城乡居民基本医疗保险～总共保8万～2万以下政府承担赔付责任～2万到8万之间由我们保险公司承担～这是一种模式。有的是按照比例。比如说北京平谷新农合项目～基金是双方各分一半～赔付责任也是双方各承担50%。 这个模式的优势一是不需要政府增加财政支出成本～不需要政府再拿出委托管理费～经办的成本通过我们加强医疗费用的监督管理、减少医疗费用水分、降低赔付支出来承担。 19 第二个方面的优势～因为双方共同承担赔付责任～双方都有内在动力～发挥各自的优势～共同控制不合理医疗费用支出～比如说政府用行政力量～商业保险公司利用市场机制的优势～双方优势互补～使整个项目得到良性运行。 第三个方面的优势～共保联办模式下～社保部门仍然在项目中发挥着主导性的作用～商业保险公司是协助政府在工作～对现有的社保部门的人员和体制不会造成冲击～推广起来面对的阻力也比较小。 正因为这种模式具有很强大的生命力～体现出很大的优势～所以‚湛江模式?获得了党和国家领导人的高度认可。温家宝总理做出重要批示～李克强副总理做了四次批示～另外还有十几个省市的领导～包括很多地市领导也做出批示～一百多个团次到湛江考察～也因为这个模式确实很好的发挥了市场的作用～尤其是商业保险机制的作用～实现了政府、参保人员、医疗机构和保险公司四方共赢～确实为我们国家医疗保障体系建设探索出一条行之有效的新路径。 另外～在部分项目中～我们还有一种大额延伸模式～就是在我们承保的大额补助医疗保险项目中～我们在做好大额补助医疗保险管理服务的同时～把管理服务延伸到基本医疗保险领域～把基本医疗保险管好了～进入大额补助的就少～公司的赔付相对就会减少。 总体上来讲～我们觉得还是共保联办的模式最有优势～ 20 实际效果最好～是最能够受到各方认可的一种模式。 主持人:之前也有一些媒体～曾经去湛江考察过～他们说湛江模式可能也有一些自己的天时地利人和的因素在里面～其他的公司是比较难以复制的～是这样吗, 李玉泉:实际上这个问题确实在我们推广过程当中～碰到有些地方的政府官员和相关人员说～湛江这个地方比较穷～财政比较困难～所以才会想到用商业保险机制解决这个问题。 实际上并不完全如此。比如说北京属于经济发达地区～但是北京市政府相关部门到湛江考察之后认为～湛江的经验同样可以在北京适用。可能从具体的做法上看～湛江具有它一定的个性～但是这个项目所体现出的基本理念～一定是全国各地普遍适用的。 第二～更重要的是～商业保险通过专业化、精细化的管理～可以协助政府～加强医疗风险管控～减少大量不合理的医疗费用。这一部分费用原来是被浪费掉的～现在可以拿过来～用于提高保障水平。比如说湛江市政府测算～我们参与管理之后～通过协助政府开展精细化、专业化的管理～减少了近两个亿的基金支出～为什么湛江可以把保障水平从原来的3万元提高到8万元～就是因为把‚水分?挤出去了～政府可以把这笔钱用于提高群众的保障水平～这是一个放大效应。 21 还有～专业健康保险公司进来之后～可以提高政府的服务水平和运营效率。比如说原来很多地方的社保部门对参保人员的医疗费用报销采取比较原始的手工方式～时效比较慢～现在通过我们公司开发的社保信息系统～实现了医院、社保部门和保险公司之间的联网～可以实现实时的结算。 具体到湛江这个地方～当年搞城乡一体化和市级统筹时～地方财政确实没有钱进行人力投入～当时测算实现城乡统筹要新增加600多人～它可能没有这个钱投入～所以在无奈之下～想到引入商业保险～使它能够顺利实现市级统筹和城乡一体化的过渡。 但是对于经济发达地区～政府同样面临着少花钱多办事～花同样的钱办更好的事的问题～这方面无论是上海、北京～还是其他的经济发达地区都是一样的。如果你花一万块钱做的事情～商业保险公司只花5000块钱就做到了～为什么不引入商业保险呢, 比如说上海市政府相关部门上周已经派人去湛江进行考察了～北京市政府先后去了湛江4次进行考察。苏州也是常务副市长亲自带队去湛江考察～他们可能很快就有项目和我们公司进行合作。 主持人:不只是缺钱或者缺资源～其实也是一种提升效率。 李玉泉:湛江确实是财政比较紧张～逼出来一个办法～ 22 但是对于经济发达地区来讲～这个模式依然有意义～可以帮助政府提高效率和服务水平～提高医疗保障事务运行的透明度、公开性等等。 所以从这个意义上讲～湛江模式不是仅适用于经济不发达地区～而是适用于政府的整个医疗保障事务和公共服务领域。 就像温家宝总理在对湛江模式的批示中所说:‚湛江的做法和经验值得重视～‘湛江模式’不仅是充分发挥商业保险在新医改中积极作用的成功实践～而且是拓展管理民主的有益探索～从这点来说～湛江的做法和经验可供医疗、卫生、教育等部门参考?。 主持人:之前有一些合作～可能是这个社保补充～或者是大额医疗补充～进入基本医疗服务领域～会不会就是说能代表健康险公司进入医保合作的核心地带呢, 李玉泉:应该说是这样～从我们整个国家医疗保障体系来讲～基本医疗保障应该是基础性、主体性或者支柱性的～我们国家基本医疗保障体系的四个支柱就是:城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合和城乡医疗救助。这四个保障确保了我们国家的最广大人民群众能够获得最基本的医疗保障～‚病有所医?的问题能够得到基本的解决。 所以我们公司参与基本医疗保险领域～代表着进入了国 23 家医疗保障体系最重要、最核心、最关键的领域。 主持人:去年～我们公司承保了267个政府委托业务项目～现在这些项目中有多少可以进入到基础医疗领域, 李玉泉:2009年4月份新医改出台以后～才第一次从政策上明确了商业保险公司可以介入基本医疗保险的管理服务～《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的》明确提出～‚在确保基金安全和有效监管的前提下～积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式～探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。? 新医改方案出台之后～仅仅大约过了半年时间～我们在安徽芜湖的南陵县～第一个取得了突破～承办了这个县的城镇居民基本医疗保险。到目前为止～我们公司进入到基本医疗保险领域的项目已经扩展到九个～涵盖了三个领域。例如～我们承担了辽宁锦州城镇职工基本医疗保险中的异地就医管理服务～承保了辽宁朝阳市的城镇居民基本医疗保险、湛江市的城镇居民基本医疗保险、安徽五个县的城镇居民基本医疗保险。另外～在新农合方面～我们有北京平谷的项目。在医疗救助方面～我们有云南昭通、辽宁锦州、盘锦的大洼和盘山、江苏泰州的海陵区项目等。应该说进展还是非常快的～今年我们会进一步加大这方面的推广力度～预期会取得更大的突破。 主持人:刚才提到和北大人民医院的医疗服务共同体项 24 目～这个项目和我们具体介绍的项目有哪些区别, 李玉泉:北大人民医院共同体项目主要是针对分散的商业型客户。现在～通过我们和北大人民医院签署战略合作协议～实现了人保健康北京分公司和北大人民医院的时时联网～我们的客户如果想预约那里的专家、挂号等等～不需要到医院去～在我们北京分公司的网上就可以实现预约。客户看病之后～只需要结清自付的那一部分医疗费用～其他的费用我们公司和医院结算。客户的检验报告在我们分公司就可以直接打印出来～我们的健康管理服务人员可以把检验报告和医生的建议送到客户那里～不用客户到医院排队。 当然～我们双方现在还在进一步探索新的合作模式。比如是否能够在一些高档小区～高收入者比较多的地方～跟人民医院一起建立人民医院诊所,这些人比较忙～没有时间到医院检查～我们跟医院联合共建一些诊所～我们来进行管理～医院也派相应的人员进行管理～客户预约了以后～到时候我们把人民医院专家安排到这个定点诊所来～为预约好的客户提供定时定点的针对性服务。 独辟蹊径建立与众不同的健康保险产业链 主持人:平安健康去年与南非Discovery公司合作～将推行‚三网合一?～近期～平安又通过旗下信托公司参与公立医院转制重组。现在同业也有不同的路径选择～我们公司是否也会借鉴这种投资模式～也会投资医院～或者也要形成 25 其他的模式, 李玉泉:对于平安健康险的发展我们一直很关注～包括他们投资医疗机构的情况～对我们也很有启发。我们人保健康会根据集团公司的整体战略～我们自己的实际情况～走出自己的发展路径。 我们现在在医疗机构、养老护理等这些与健康保险产业链相关的方面～已经做了两年多的研究～包括投资医疗机构、养老护理机构等等～一直在研究～现在我们在一些地方已经有了一些实质性的突破～我们可能走的是另外一个模式。 主持人:能具体介绍一下吗, 李玉泉:我们总的指导思想是～健康保险产业链必须要跟健康保险业务发展紧密结合。比如说针对中国人口老龄化问题、独生子女政策～开发真正适应百姓需求的、适合中国人口老龄化的护理保险。我们要做一些实质性的突破～目前～正在跟一些地方政府研究合作细节～因为牵扯到一些商业秘密的问题～现在还不能细说。 主持人:养老确实是个大问题～未来我们会在与养老相关的保险方面有所突破吧, 李玉泉:我们经过研究认为～中国的文化更适合做居家养老～这一点～可能跟国外不一样～至少我们这一代人不能像国外那样～建很多养老院～让老人们住在养老院里养老～中国传统文化可能不适合。还有～这么做对老年人健康也是 26 不利的～老年人要想活得健康、长寿～需要多运动～多思考～最好多跟年轻人在一块～跟小孩在一块～这样他会很快乐～延缓他的衰老过程～因此～我们觉得～还是居家养老更适合中国的老年人。 主持人:一些公司已经把触角触及到医疗机构～我们有没有投资医疗机构的打算, 李玉泉:跟医疗机构合作对于健康险是非常非常重要的～从一定程度上讲～只有和医疗机构建立起风险共担、利益共享的合作机制～健康险才能够健康发展。但是～通过反复研究～我们也发现～不是投资了医院～就能达到这些目的～这方面还是需要实践来检验。 投资医院的目的是什么,无非是三个～一个是保险公司可以增加新的利润来源～投资医院可以赚钱。 第二是以资本为纽带～跟医院建立起风险共担、利益共享的机制。但是～实践证明～以股权为纽带达到风险共担、利益共享好像不是那么容易。 第三是通过投资医院～搭建一个平台～为客户提供健康管理等增值服务～我公司的客户到医院就医～可以获得一些方便。但是～对于我们这样全国性的保险公司来说～分支机构遍布全国各地～全国各地的医院都进行股权合作～显然也不现实。 主持人:保险的社会管理功能还是挺多～除了与医院合 27 作～还有药店、体检机构等～我们是否也有其他一些合作方式, 李玉泉:我们现在不仅在研究投资药店～还在探讨是否可以和药厂合作～从源头上控制医疗成本。我们知道～药品在出厂时成本是比较低的～通过流通流域之后～药价上涨了二十倍、三十倍。我们想～如果和药厂合作～从源头上控制药品价格～就能真正实现老百姓看得起病～吃得起药。这些方面～目前我们都在探讨。 主持人:与体检中心会有一些什么样的合作, 李玉泉:与体检中心的合作～我们有一个认识逐步深化的过程。开始的时候～我们也像大家一样～认为搞一个体检中心不是很好吗,人保集团这么多客户～大家都到这里来体检～效益不是很好吗。但是～经过研究～我们发现～老百姓对社会上纯粹的体检中心认可度并不是很高。因为～体检中心的检查报告出来以后～如果需要治疗～还是要到医院去～而医院对体检中心的检查报告并不认可～到医院之后～要重新检查～这样一来～老百姓看病的成本就很高。 主持人:您掌管人保健康已经很多年了～有什么感想吗, 李玉泉:我的体会是～做健康险确实跟做财险、寿险不一样～它跳出了传统保险行业～横跨了保险、医疗、卫生、养生、保健、护理等多个领域～做好这个行业～需要知识面 28 很广、视野很开阔。 坦率地讲～我们这些人全身心地投入探索了6年多～大家的体会、感受都是很深的。我们觉得公司倡导的‚健康保障+健康管理?的理念和做法是很好的。现在中央提出建设全民健康社会～说明健康很重要。国务院提出～医改的目标就是要解决看病难、看病贵问题～让普通老百姓看得起病～吃得起药。卫生部也提出解决健康问题要以预防为主～十三亿中国人不能指望打针吃药来解决健康问题。当然～探索过程中～我们也碰到了很多困难和问题～因为现有制度、政策、法律上～还在把你当成一个普通的寿险公司看待～所以我们在实际工作中碰到的困难和问题要比普通的保险公司多得多。 主持人:专业健康保险公司任重而道远～相信人保健康专业化经营之路会越走越好。谢谢李总做客金融智库～与我们分享人保健康的经营与您的感悟。我们下次再见。 专题链接: 29