输血质量考核指标

输血质量考核指标 项目 实得内容 标 准 考核方法 分类 分 分 查阅资料～现场查问～不达标不得分～我院临床用血，区级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。 3 并追查。 查阅资料～现场查问～不达标不得分～医疗机构不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。 2 并追查。 查阅资料～现场查问～不达标酌情扣总则 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 2 分。 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证(凡患者血红蛋白低于100g/L 和查阅资料～现场查问～不达标酌情扣 血球压积低于30%的属输血适应症)，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技5 分。 术，包括成分输血和自体输血等。 查阅资料～1例无申请单即不得分～申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同 申请单填写不规范或无主治医师签2 受血者血样于预定输血日期前送交输血科(血库)备血。 字扣1分～扣完为止。 临床临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科(血库) 医师会诊，由科室主任签名后报医务处(科)批准(急诊用血除外)。 急诊用查阅资料～不达标酌情扣分。 2 用血血事后应当按照以上要求补办手续。 输血 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属输同种异体血的不良反应和经管理 查阅资料～每缺少一份《输血治疗同申请 血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。意书》或领导同意备案手续扣1分～ 2 《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医 扣完为止～ 院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 术前自身贮血由输血科(血库)负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗 监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控查阅记录～不达标酌情扣分。 2 制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。 亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科(血库)填写登记表， 到血站或卫生行政部门批准的采血点(室)无偿献血，由血站进行血液的初、复查阅记录～不达标不得分。 1 检，并负责调配合格血液。 输血 患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科(血库)或有申请 关科室参加制定治疗并负责实施，由输血科(血库)和经治医师负责患者治查阅记录～不达标酌情扣分。 2 疗过程和监护。 对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输查阅记录～不达标酌情扣分。 2 血。 新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿查阅记录～一项不达标扣0.5分～扣2 家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科(血库)人员共同实施。 完为止。 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性现场查问～不达标酌情扣分。 2 别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。 受血者 血样采采集血标本须使用有批准文号的一次性注射器和输血器材，并在有效期内使用， 查阅资料～现场查看～不达标不得分。 2 集与送用后消毒灭菌、毁形处理。 检 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科(血库)，双方进行 现场查问～不达标酌情扣分。 1 逐项核对。 查阅资料～现场查问～不达标酌情扣临床受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。 1 分。 用血输血科(血库)要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供 血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh(D)血型，正确无误时可进查阅资料～现场查问～不达标不得分。 5 管理 交叉 行交叉配血。 配血 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、 查阅资料～不达标不得分。 3 手工分离浓缩血小板应ABO血型同型输注。 凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验:交查阅资料～不达标不得分。 2 叉配血不合时;对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。 两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对;一人值班时，操作完毕后自己复核， 查阅资料～不达标酌情扣分。 1 并填写配血试验结果。 全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括:运输条件、物理外 观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全(供血机构名称及其许可现场查问～不达标酌情扣分。 2 证号、供血者条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备 日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件)等。 血液入 血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。禁止接受不合格血液入库、核现场查看～不达标不得分。 2 库。 对、贮 存 对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，据不同品种、血型、规格和采血日查阅记录～现场查看～一项不达标扣 2 期(或有效期)，分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时间。 1分～扣完为止。 输血科(血库)要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十查阅资料～一项不达标扣0.5分～扣2 年。 完为止。 按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不 现场查看～不达标酌情扣分。 2 同专用冰箱内，并有明显的标识。 血液保存温度和保存期满足附件2。储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小查阅记录～现场查看～一项不达标扣 2 临床时监测记录。 1分～扣完为止。 当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，查阅记录～一项不达标扣1分～扣完2 用血 及时解决并记录。 为止。 贮血冰箱内严禁存放其他物品;每周消毒一次;冰箱内空气培养每月一次，无霉现场查看～查阅记录～一项不达标扣管理 2 菌生长或培养皿(90mm)细菌生长菌落<8CFU/10分钟或<200CFU/M3合格。 0.5分～扣完为止。 查阅记录～现场查问～不达标酌情扣配血合格后，由临床科室医护人员持配血单(卡)到输血科(血库)取血。 1 分 发血 未办理用血申报手续的不得发血。 查阅记录～现场查问～不达标不得分。 2 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、 查阅记录～1例不达标扣1分～扣完血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共2 为止。 同签字后方可发出。 凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出:1.标签破损、字迹不清;2.血袋有破损、 漏血;3.血液中有明显凝块;4.血液呈暗灰色;5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗现场查问～查阅记录～一项不达标扣 2 大颗粒;6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;7.红细胞层1分～扣完为止。 呈紫红色;8.过期或其他须查证的情况。 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2,6?C冰箱，至少7天，以便对输现场查看～1例不达标扣0.5分～扣1 血不良反应追查原因。 完为止。 严禁不合格的血液出库，血液发出后不得退回。 查阅资料～现场查看～不达标不得分。 3 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无现场查问～不达标不得分。 5 破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病 案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用现场查看～不达标不得分。 5 符合标准的输血器进行输血。 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧 现场查问～不达标酌情扣分。 2 烈震荡。血液内不得加入其他药物。 输血 输血前后用静脉滴注生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前现场查问～不达标不得分。 2 一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有 无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理:1.减慢或停止输血，用静脉滴注生查阅资料～现场查问～每项1例不达临床4 理盐水维持静脉通路;2.立即通知值班医师和输血科(血库)值班人员，及时检查、标扣1分～扣完为止。 治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 用血疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉滴注生理盐水维护 静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查: 1.核 管理 对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入; 2.核对受血者及供血者ABO血 型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血 样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不抗体筛选及交叉配血试查阅资料～现场查问～每项1例不达4 验; 3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆标扣1分～扣完为止。 游离血红蛋白含量; 4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血 红蛋白含量，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定;5.如怀疑细菌污染性输血反应， 抽取血袋中血液做细菌学检验; 6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白; 7. 必要时，溶血反应发生后5,7小时测血清胆红素含量。 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并反馈输查阅资料～不达标酌情扣分。 2 血科(血库)保存。输血科(血库)每月统计上报医务处(科)。 输血科将输血不良反应情况反馈供血单位。 查阅资料～不达标酌情扣分。 2 输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，将输血情查阅资料～不达标酌情扣分。 2 况详细记入病历，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。 对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者 动员患者亲友献血。 医疗机构要把上述工作情况作为评价医生个人工作业绩的重要考核内容。 查阅资料～不达标酌情扣分。 1 自身储血、自体输血由在治医疗机构采集血液。 患者亲友献血，由血站采集血液和初、复检，并负责调配合格血液。 其它 临床医疗机构应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血，逐步提高成分血的临床应查阅资料～不达标不得分。 2 用比例，至少应当达到卫生部规定的要求。 用血 提高红细胞使用率，减少新鲜冰冻血浆和普通冰冻血浆的使用率。 查阅资料～不达标酌情扣分。 2 管理 医疗机构科研用血由省级人民政府卫生行政部门负责审批。 查阅资料～不达标不得分。 2 医疗机构因应急用血需要临时采集血液的，必须符合以下情况: (一)边远地区的医疗机构和所在地无血站(或中心血库); (二)危及病人生命，急需输血，而其他医疗措施所不能替代; (三)具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒查阅资料～不达标不得分。 2 抗体、艾滋病病毒抗体的条件。 医疗机构应当在临时采集血液后十日内将情况报告当地县级以上人民政府卫生行政主管部门。 医疗机构临床用血的医学文书资料随病历保存，临床用血的医学文书种类和格式查阅资料～不达标酌情扣分。 2 由各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门制定。 各业务岗位必须真实、完整、准确、及时地完成各种原始记录，有操作人、复核查阅资料～不达标酌情扣分。 3 人全名签字，并进行统计和反馈。记录长期保存。 信息 实现电脑信息管理。 现场查看～不达标不得分。 2 质量 做好试剂质控工作，确保检验正确性。 查阅资料～不达标不得分。 2 管理 质控 参加省级室间质控评估，及时制定提高质量和改进工作的措施。 查阅资料～不达标酌情扣分。 2 1.全血、血浆和各种成分血的入库台帐登记完整率 100% 查阅资料～不达标不得分。 2 2.供者血型复查率100% 查阅资料～不达标不得分。 2 3.血型鉴定和交叉配血实验准确率 00% 查阅资料～不达标不得分。 2 4.输血记录完整率100% 查阅资料～不达标酌情扣分。 2 5.血液有效期内使用率100% 查阅资料～不达标不得分。 2 查阅资料～现场查看～不达标酌情扣 6.专用贮存冰箱的温度记录和高低温报警装置完好率 100% 2 分。 7.供血的外观质量、品种、规格、数量差错率 0 查阅资料～不达标不得分。 2 质量质量考 核标准 8.不同血型、品种、规格的血液 分别贮存 管理 现场查看～不达标不得分。 2 不同日期的血液 依次存放 9.血库24小时专人值班 查阅资料～不达标不得分。 2 10.全血、成分血贮存温度合格率100% 现场查看～不达标不得分。 2 11.输血反应卡返回率100% 查阅资料～不达标酌情扣分。 1 查阅资料～低于5个百分点之内扣1 12.成分血使用率 >70% 2 分～低于5个百分点之上不得分。 13.输血科(血库)专用电话必备 现场查看～不达标不得分。 2 14.全血、成分血预约单差错率0 查阅资料～不达标不得分。 2 15.为临床输血病人提供全血、成分血品种、 查阅资料～不达标不得分。 2 规格、数量差错率 0 16.血型定型试剂质检合格率100% 查阅资料～不达标不得分。 2