6山东省0-3岁儿童保健服务规范

6山东省0-3岁儿童保健服务规范 《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明 卡片编码:由报告单位自行编制填写。 患者姓名:填写患者的名字(性病/AIDS等可填写代号)，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。 家长姓名:14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。 身份证号:尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。 性 别:在相应的性别前打?。 出生日期:出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。 低龄儿童患者尽可能用出生日期。 实足年龄:对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位:对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。 工作单位:填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。 学生与幼托儿童患者填写学校(幼儿园)与班级。 联系电话:填写患者的联系方式。 病例属于:在相应的类别前打?。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址:现住址必须完整，农村填写到行政村下的自然村，有门牌号的应，城镇居民填写到门牌号。基本格式为“某某省，某某市，某某县(区)，某某乡镇(街道)，某某行政村(居委会)某某自然村”。如果不能填全，至少须详细填写到乡镇(街道)。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户籍所在地址。 职 业:在相应的职业名前打?。 病例分类:在相应的类别前打?。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。 发病日期:本次发病日期。 诊断日期:本次诊断日期。 死亡日期:死亡病例或死亡订正时填入。 疾病名称:在做出诊断的病名前打?。 其他传染病:如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。 订正病名:填写订正前所报告的病种名称。 退卡原因:填写卡片填报不合格的原因。 报告单位及联系电话:填写报告传染病的单位及其负责疫情管理的联系电话。 报告医生:报告医生签名。 填卡日期:填写本卡日期。 备 注:用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。 注:报告卡带“*”部份为必填项目。 - 37 - 山东省0-36个月儿童健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内0-36个月常住儿童。 二、服务内容 1.新生儿第1次访视:新生儿出院后,周内，在新生儿家中进行。了解出生时情况、预防接种情况、新生儿疾病筛查情况等，观察家居环境，重点询问和观察吃奶、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况等。对新生儿进行体格检查，测量体温。根据新生儿的具体情况，有针对性的对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。若发现危重症状，及时转诊。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，告诉家长尽快到基层医疗卫生机构补种。第2次访视:新生儿28,42天，重点询问和观察吃奶、睡眠、大小便、黄疸情况等。对新生儿进行体格检查、测量和发育评估。根据实际情况，工作人员填写新生儿访视记录和健康体检表。 2.婴幼儿健康体检:满月后的健康管理均在基层医疗卫生机构进行，时间分别在3个月、6个月、9个月、12个月、18个月、24个月、30个月、36个月时，共8次。健康管理内容包括询问上次随访到这次之间的儿童发育和患病情况，为儿童进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、常见疾病防治等健康指导。 3.对低体重、消瘦、发育迟缓者，分析原因，对家长进行针对性健康指导，及时转诊。有条件的地区可开展听力、语言、行为的评估，对此类发育评估落后的孩子及时转诊。 4.在儿童9个月、18个月、30个月时分别进行1次血常规检测。对轻度贫血儿童的家长进行健康指导，中、重度贫血儿童建议转诊。 5.除上述规定时间外，在儿童接受免疫规划范围内的预防接种时，基层医疗卫生机构应对儿童进行身高、体重测量，并记录在生长发育图上，接受预防接种前进行预防接种禁忌症的评估。 三、服务流程 - 38 - ,询问一般情况第一次随访,询问预防接种和先天性疾病筛查情况(出院后1周内),指导新生儿护理和母乳喂养 第二次随访 (满28天) 第三次随访 ,询问两次随(满3月龄)正常访间发育和第四次随访患病情况,若无禁忌(满6月龄),体格检查和症，按照生长发育监免疫程序视力、听第五次随访测进行预防力、语(满8月龄),健康指导接种。接言、社交分析原 心理行为种后观察行为评估第六次随访因，进发育;15分钟，(满12月龄)行针对 母乳喂养无异常可性健康和辅食添加;回家。第七次随访指导， 伤害预防;,填写预防低体重、(满18月龄)及时转 常见疾病消瘦、发接种记诊。防治第八次随访育迟缓录。 (满24月龄) 第九次随访 (满30月龄) 第十次随访 (满36月龄) 儿童前来接种疫测量身高体重，按照苗，但不需进行生长发育曲线评估 正常随访时四、服务要求 1.开展儿童健康体检的机构应当具备所需的基本设备和条件。 2.儿童健康体检人员应取得相应的执业资格～并接受过儿童保健专业技术培训～考核合格。 3.按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行儿童体检工作。 4.基层医疗卫生机构要通过孕产妇保健、预防接种、门诊等途径掌握辖区中的适龄儿童数。 5.加强宣传～告知服务内容～使更多的儿童家长愿意接受服务。 6.儿童健康管理在时间上应与预防接种相结合。 7.每次服务后及时记录相关信息～纳入儿童健康档案管理。 五、考核指标及解释 1.新生儿访视率,年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内登记的活产数×100,。 2.儿童健康体检率,年度辖区内进行1次及以上健康体检的0-36个月儿童数/年度辖区内登记的全部0-36个月儿童数×100,。 3.儿童系统管理率,年度辖区中按相应要求的频次管理的0-36个月儿童数/年度辖区内登记的全部0-36个月儿童数×100,。 六、附表 1. 儿童基本信息 2. 出生情况记录 3. 新生儿疾病筛查 4. 新生儿访视记录 5. 儿童健康检查记录 - 39 - 附表1: 儿童基本信息 卡 号: 母亲身份证号: 儿童姓名: 性 别: 1、男 ;2、女; 3、不详;? 出生日期: 建档时间: 父母或监护人情况: 父亲姓名: 年 龄: 岁 工作单位: 联系电话: 母亲姓名: 年 龄: 岁 工作单位: 联系电话: 监护人姓名: 年 龄: 岁 工作单位: 联系电话: 住 址: 邮政编码: 建档单位: 电 话: 托幼机构: 电 话: 附表2: 出生情况记录 卡 号: 档案号: 母亲身份证号: 分娩时孕 周 地 点: 时 间: 时 分 第 胎 第 产 胎数: 胎 分娩方式: 新生儿情况:体 重: kg 身 长: cm 窒息: 1)无 ， 2)有 ? 复苏: Apgar评分:1分钟 分 5分钟 分 10分钟 分 出生缺陷: 1)无 ， 2)有 ? 诊断: 喂养情况:第一次授乳在生后 小时 喂养方式: 吃奶: 疾病情况及处理 - 40 - 附表3: 新生儿疾病筛查 卡 号: 档案号: 身份证号: 是否已做甲状腺功能低下和苯丙酮尿症两‎‎种疾病筛查: 初筛日期: 结果:PKU 甲低: 复筛日期: 结果:PKU 甲低: 诊 断: 是否已做听力筛查: 初筛日期: 结果:OAE 声阻抗: 复筛日期: 结果:OAE 40hz-aerp(R): 40hz-aerp(L): ABR(L): ABR(R): 诊 断: 附表4: 新生儿访视记录 卡 号: 档案号: 母亲身份证号: 访视日期: 访视次数: 实足日龄: 喂 养: 食 欲: 大便性状: 吸吮力: 方 式: 睡眠情况: 体 重(kg): 体 温: 黄 疸: 口 腔: 皮 肤: 胸 部: 腹 部: 脐 带: 会 阴: 指导事项: 检查者: - 41 - 附表5: 儿童健康检查记录 健康检查时间:?初生儿?42天?3月?6月? 9月?12月?18月?24月?30月?36月 卡 号: 档 案 号: 母亲身份证号: 姓名: 出生日期: 检查日期: 满 月 天 基本体检信息: 体重: Kg* 身长: cm* 胸围: cm * 头围: cm* 坐高: cm 前囟: cm 后囟: cm 牙齿数目(个): 萌出月龄(月): 龋齿数(个): 皮下脂肪: 三角肌 cm 腹 壁: cm 皮肤黏膜: 头颈部: 眼部: 耳部: 胸部: 心: 1)正常,2)无异常 ,3)收缩期杂音 ,4)舒张期杂音 ? 肺: 1)正常 ,2)无异常,3)湿啰声,4)干啰声,5)水泡音,6)哮鸣声,7)捻发声,8)呼吸音粗 ? 腹: 1)正常,2)软,3)腹部膨隆,4)板状腹,5)舟状腹,6)蛙状腹 ? 肝: 1)正常 ,2)未及, 3)肋下 ? 脾: 1)正常, 2)未及, 3)肋下 ? 胸廓:1)对称 , 2)畸形 ? 脊柱四肢: 1)正常, 2)畸形 ? 骨骼:1)正常,2)颅骨软化,3)乒乓头,4)方颅,5)肋外翻,6)鸡胸,7)漏斗胸,8)手镯 ? 面色: 1)红润 2)黄疸 3)苍白 4)其他 ? 皮肤:1)洁 2)湿疹 3)血管瘤 4)黄疸 ? 毛发:1)正常 2)稀黑 3)稀 4)黑多 5)多 6)稀黄 7)枕秃 ? 口腔:1)正常 2)未查 3)鹅口疮 4)充血 5)溃疡 6)口腔黏膜出血 ? 生殖器: 1)女性正常, 2)睾丸未降(左侧), 3)睾丸已降(左侧), 4)睾丸未降(右侧),5)睾丸已降(右侧) ,6)外生殖器畸形 ,7)正常,8)其他 ? 骨碱酶: 1)正常,2)异常,3)未查 ? 分髋试验:1)阳性 ,2)阴性 ? 上肢肌张力:1)正常,2)高,3)低 ? 下肢肌张力:1)正常 ,2)高,3)低 ? 乙肝表面抗原: 1)阴性(-),2)阳性(+),3)未查 ,4)其他 ? 甲肝抗体:1)阳性(+) 2)阴性(-) ? 淋巴结:1)未及 2)肿大 3)正常 ? 听力左:1)未检,2)正常,3)异常 ?; 听力右:1)未检,2)通过,3)未通过 ? 视力左:1)未检,2) 正常,3异常?; 视力右:1)未检 ,2)通过,3)未通过 ? 其他: DDST: 1)正常,2)异常,3)可疑,4)不能测查 ? 9Hb: g/L RBC: /L WBC: 10/L 发育初筛:1)正常 2)可疑 3)迟缓 4)其他 ? - 42 - 智力指导: 活动指导: 其他疾病: 微量元素: 锌:1)正常,2)偏高,3)偏低,4)未查 ? 铁:1)正常,2)偏高,3)偏低,4)未查 ? 钙:1)正常,2)偏高,3)偏低,4)未查 ? 锡:1)正常,2)偏高,3)偏低,4)未查 ? 铅:1)正常,2)偏高,3)偏低,4)未查 ? 碘:1)正常,2)偏高,3)偏低,4)未查 ? 镁:1)正常,2)偏高,3)偏低,4)未查 ? 铜:1)正常,2)偏高,3)偏低,4)未查 ? 铬:1)正常,2)偏高,3)偏低,4)未查 ? 既往史: ?病理性黄疸 ?缺血缺氧性脑病 ?病毒性脑炎 ?支气管肺炎 其它 神经: ?吮吸反射 ?拥抱反射 ?握持反射 ?跟键反射 ?Kernig征 ?Brudzinski征 ?腹壁反射 ?提睾反射 其它 结果: 身高评价: 体重评价: W/H: 头评价: 体检结果: 1) 佝偻病(无),2)佝偻病(有),3)佝偻病(重度) ? 1)贫血(无),2)贫血(轻度),3)贫血(中度),4)贫血(重度),5)贫血(极重度) ? 1)营养正常,2)营养不足(轻度),3)营养不足(中度),4)营养不足(重度),5)营养过剩(轻度),6) 营养过剩(中度),7)营养过剩(重度),8)以往营养不良现在营养正常 ? 检查诊治情况: 指导事项 检 查 者: 下次检查日期: * - 43 - 山东省孕产妇保健服务规范 一、服务对象 辖区内所有孕产妇。 二、服务内容 1. 做好新婚或者孕前卫生咨询及优生优育指导，孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，进行1次孕早期保健服务和指导。 (1)孕妇健康情况评估:询问病史、家族史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和实验室检查(血常规、尿常规、肝功能、肾功能、梅毒筛查等)。 (2)开展孕早期卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响。 (3)对发现有不良妊娠结局的孕妇，需及时转诊到上级医疗机构做进一步诊查，并在2周内对转诊结果进行随访。 2.孕16,24周、24,28周各进行1次产前保健服务，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。 (1)孕妇健康情况评估:通过询问、观察、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要作产前诊断和有异常需要转诊的孕妇。 (2)对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的一般保健、心理、运动和营养指导外，孕16,20周重点进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知，并建议到上级医院进行相应检查。 (3)孕24,28周重点加强自我监护指导、母乳喂养指导和分娩准备教育，建议孕24,28周到上级医疗机构进行妊娠期糖尿病筛查，根据检查结果及孕妇意愿，选择孕28周后产前检查和住院分娩的医疗机构。 (4)对发现有异常的孕妇，要转上级医疗机构。 (5)对出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗机构急诊。 3.孕28,36周、37,40周各进行1次产前保健服务，有高危因素的孕妇酌情增加产前保健次数。了解孕妇的健康情况和胎儿的生长发育的情况，并进行指导。 (1)询问前次产前检查之后有无特殊情况出现。 (2)测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查血常规、尿常规。 (3)复查胎位，听胎心率，测宫高、腹围，并注意胎儿大小与孕周是否相符。 (4)进行保健宣教并预约下次复诊日期。 4.产妇分娩出院后，分别于7天内和14,28天到产妇家中进行产后随访各1次，进行产褥期保健，加强母乳喂养和新生儿护理指导。有条件的地区，产后28天随访可在医疗机构进行。 (1)通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。 (2)对康复正常的产妇和一般异常如母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。 (3)发现有其他异常如产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗机构治疗。 (4)通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。 (5)对生长发育正常的新生儿或有一般异常问题者，可以进行新生儿保健指导和对相关问题进行处理，出生30天后转入儿童系统保健。 (6)对发现患先天性疾病新生儿或有其他不能处理的异常问题者转上级医疗机构。 5.产后42天对产妇进行健康检查。 - 44 - (1)为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗机构检查。 (2)通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时做实验室及相关检查对产妇恢复情况进行评估。 (3)对康复正常者进行生育、卫生保健、坚持6个月母乳喂养等指导。 三、服务流程 四、服务要求 1.开展孕产妇保健的机构应当具备所需的基本设备和条件。 2.孕产妇保健人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训，考核合格。 3.按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇保健工作。 4.加强与村(居)委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。 5.加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。提高早孕建册率。 6.将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《孕产妇保健手册》、《孕 - 45 - 产妇健康档案》和《孕产妇保健服务登记本》上。 五、考核指标及解释 1.早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数×100%。 2.合格产前检查率=辖区内按照规范要求，在孕期接受5次产前保健服务的人数/该地该 时间段内活产数×100%。 3.产后访视率=辖区内产后28天内的接受过一次及以上产后访视的产妇人数/该地区该 时间段活产数×100%。 六、附表 1.孕产妇基本信息 2.第一次产前保健服务记录表 3.第二、三、四、五次产前保健服务记录表 4.住院分娩简要记录 5.产后访视记录 6.产后42天健康检查记录 附表1: 孕产妇基本信息 卡 号: 档案号: 身份证号: 孕妇姓名: 年龄: 文化程度: 1)文盲 2)小学 3)初中 4)高中 5)中专 6)大专 7)本科 8)硕士 9)博士 10)其他 ? 职业: 1)工人,2)农民,3)教 师,4)公务员,5)自由职业者,6)个体户,7)军人,8)医生,9)无业,10)其它 ? 户口所在地: 乡、镇(街道) 号(村) 民族: 1)汉族，2)回族，3)其他 ? 现 住 址: 乡、镇(街道) 村(号) 电话: 产后休养地: 乡、镇(街道) 村(号) 电话: 工作单位: 电 话: 丈夫姓名: 年 龄: 文化程度: 民族: 工作单位: 电 话: 职业: 1)工人,2)农民,3)教师,4)公务员,5)自由职业者,6)个体户,7)军人,8)医生9)无业,10)其它 ? 建档单位: 建档时间: 电话: - 46 - 附表2: 第一次产前保健服务记录表 姓名: 编号 住 院 号 本人年龄龄 户口 1本市 2外地 ? 丈夫姓名 丈夫年龄 胎次 产次 联系电话 丈夫电话 户 口 地 址 产后休养地址 末次月经 年 月 日 预 产 年 月 日 建册日期 年 月 日 建册孕 期 既往疾病史 1无 2心脏病3肾脏病 4肝脏病 5高血压 6贫血 7糖尿病 8其他 周 第一次产前检查日 孕 周 期 身高(cm) 体重(kg) BMI指数 血 压 心脏听诊 肺部听诊 外阴 阴道 妇科检查 宫颈 子宫 附件 血常规: 尿常规: 肝功能*: 实验室检查 肾功能*: 白带*: 梅毒筛查结果*: HIV结果*: 总体评估 年龄?35或<18岁 ? 生殖道异常或手术史 ? 遗传性疾病史 内分泌疾病 ? ? 妊娠剧吐 精神神经疾病 ? ? 血色素<110g/L 传染性疾病(含STIs、RTIs等) ? ? RPR阳性 免疫性疾病 ? ? 肝肾功能异常 阴道出血 ? ? BMI指数异常 妊娠剧吐 妊娠期合并症、并发症 ? ? 急腹痛 处理及建议: 注:* 有条件的地区，可选择开展的项目 - 47 - 附表3: 第二、三、四、五次产前保健服务记录表 姓名: 编号 自觉症状 血压 体宫腹胎胎心水尿血红检查 孕处 理 及 建 议 重 高 围 位音 肿蛋蛋白 预约 医生 检查日期 备注 白 g/l 日期 签字胎腹阴道头晕其mmHkg cm cm bpm 周 保健指导 相关检查 转诊指征 动 痛 出血 眼花 他 g - 48 - 附表4: 住院分娩简要记录 基本信息: 卡 号: 档案号: 身份证号: 住 院 号: 分娩地点: 分娩日期: 孕 周: 周 孕次: 次 产 次: 次 胎方位: 分娩方式: 1无，2顺产，3吸头，4臀位助产，5剖宫产，6产钳 ? 胎 数: 产程时间: 第一产程: 小时 分 第二产程: 小时 分 第三产程: 小时 分 共 计: 小时 分 与分娩相关的其它情况: 胎盘娩出: 出血量: 毫升 产后血压: mmHg 是否高危: 产时异常情况: 会阴情况: 母婴同室: 并发症: 先兆子痫?子痫?羊水过多?骨盆异常?前置胎盘?急产?滞产?胎盘早剥?胎儿宫内窘迫? - 49 - 附表5: 产后访视记录 卡 号: 档案号: 孕妇身份证号: 孕妇姓名: 分娩日期: 访视次数: 0产后天数(天): 体温(C) : 血 压(mmhg) 乳汁 乳 房 红肿 乳头 宫高 子宫情况 质地 压痛 会阴情况: 色 味 恶 露 量 其 它 处 理 访视者 分娩方式: 新生儿性别:1)男，2)女 ? 体重: kg 母亲出院诊断: 特殊情况: 婴儿出院诊断: 特殊情况: 住院期间婴儿喂养方式: - 50 -