000000e0_聚维酮碘溶液“孕妇禁用”解读

000000e0_聚维酮碘溶液“孕妇禁用”解读 浙江省台州市第一人民医院 辛学俊（台州黄岩318020） 探讨非处方药聚维酮碘溶液说明中“孕妇禁用”，实际医疗实践中全面使用， 医务专业人员和社会公众如何解读非处方药说明书明，减少医患纠纷问题。，全面探索聚维酮碘溶液孕妇禁用依据来源，美国2005年第七版《妊娠期和哺乳期用药》对其的评估， 碘和与人体甲状腺功能相互依存关系，食用碘盐对孕妇、哺乳期妇女及婴幼儿的影响，以及 国家有关管理部门对处方药和非处方药管理相关政策法规，药品孕妇风险级别的理解与执行 讨论了医务专业人员与社会公众阅读药品说明书的区别。 聚维酮碘溶液“孕妇禁用”依据主要来自局部应用，阴道黏膜对碘的吸收，继而对婴儿或新生儿产生一过性甲状腺 功能低下，停用后即行消失。《妊娠期和哺乳期用药》对其评估，“人类资料提示妊娠中晚期 使用存在风险。长期或临近足月使用时，碘化物会导致胎儿和新生儿甲状腺功能减退和甲状 腺肿。短期运用，使用10天，不会有危险而被认为是安全的。大量的处方和非处方药都含 有碘化物和碘，孕妇需在医生指导下使用这些药物”。消费者自主选购非处方药，须按非处 方药标签和说明书所示内容使用。聚维酮碘溶液在临床消毒中无药可替代。处方药和非处方 药中说明书中“孕妇禁用”一词，所见甚多，且常为此引发医疗纠纷。，医师使用的药品说明书和社会公众使用的说明书不能等同。聚维酮碘溶液是OTC药品，说明书示“孕妇禁用”仅对社会公众而言，医生可以根据医疗需要决定使用。社会公众自行购买使用必须执行 “孕妇禁用”。 2008年6月5日，接受温岭妇保院药学咨询：一孕妇分娩常规用聚维酮碘溶液（碘伏）消 毒，出院带药碘伏，回家见该药说明书示“孕妇禁用”，即返医院讨说法，但医院临床常规 消毒均如此用药，一时难以给予完善解释。 查阅本院使用聚维酮碘溶液说明书（浙江普洛康裕制药有限公司）显示：“[禁忌]孕妇及哺乳期妇女禁用”。同时转告本院妇产科，护士长在浙江省妇产科学术会议上提交此问题， 得到反馈，全省各医院妇产科消毒都碘伏，但均不能解释为何“孕妇禁用”。继续咨询北京 大学第一医院妇产科，得到回答，“我院也一直这样用，从手术消毒到胎儿分娩时间极其短 暂不会对胎儿有影响；具体说明书为何这样标注也不清楚”。生产企业回答，“我们按国家药 监局药品说明书范本”。进入国家药监局网络---数据查询---OTC化学药品说明书---输入“聚维酮碘溶液说明书”。显示其说明书范本，即为企业提供说明书。 以上查询，生产企业说明书没错，但全国各医院妇产科消毒全部用聚维酮碘溶液也是 事实，患者提出疑惑，要医院作出解释，也理所当然。如何来认识其“孕妇禁用”呢？ 1、查阅美国“临床药物大典” [1]，P1296，聚维酮碘项下：阴道内用本品会增加血清碘 浓度；因此在妊娠期不能反复使用，以免在胎儿或新生儿造成甲状腺肿及甲状腺机能降低（参 见《毛滴虫病》中聚维酮碘）。P1353，毛滴虫病；阴道内应用聚维酮碘，可使血清碘浓度增 高。妊娠期间不可反复应用本品，以免胎儿或新生儿发生甲状腺肿和甲状腺功能不全 (Vorherr等，1980) [2]，P，859：聚维酮碘条，：正常个体外用很少会吸收，但可通过阴道黏膜吸收并在乳汁中浓缩，乳汁中的浓度要比母体血清浓度高2、中国药典，2005版；临床用药须知8倍。不良反应罕见，然而，外用于婴儿可能导致碘有明显吸收（也包括用于孕 妇和乳母后的吸收）。FDA孕妇用药为C类。新生儿应慎用。对用本品的新生儿应 每7-10天测定T4和TSH；早产儿有诱发甲状腺功能减退的危险性，一般不用于极低重的新生 儿。对妊娠妇女和新生儿使用于大面积时应谨慎。 3、 美国“临床药物大典”P1353所列依据原文[3]：在12名非孕妇女中，用碘伏阴道消毒2分钟，之前和其后15，30，45或60分钟，都有检测到血清中总碘含量，蛋白结合碘， 无机碘，甲状腺素。应用15分钟后，血清碘含量上升,并在30、45、和60分钟时显著升高。血清中总碘、有机碘浓度在较短时间内分别达到5倍至15倍，甲状腺素水平未见改变。超负荷的碘能抑制内源性甲状腺激素生成，胎儿和新生儿甲状腺特别敏感。在怀孕妇女，阴道炎 不应该用碘伏治疗，因有可能由碘引发的胎儿和新生儿甲状腺肿和甲状腺功能低下症，特别是反复使用聚维酮碘时,其风险尤其高。 [4]另有文献《妊娠早期阴道冲洗聚维酮碘对母亲和胎儿碘供应的影响》，“在怀孕期间,用聚维酮碘冲洗阴道,导致产妇碘超载,羊水碘含量增加,我们通过调查(伴有)闭经平均时间20周,要求人工流产的62名妇女来评估这一疗法对胎儿甲状腺可能产生的影响。治疗组,20例,其中有19例人工流产前连续每天用碘伏冲洗7天；对照组,43例未用碘伏治疗，人流时,两组均测定胎儿甲状腺、羊水、产妇尿中的碘含量。此外，测定治疗组治疗前和治疗后4天的羊水和尿中碘浓度，治疗前和对照组无显著差异。治疗组尿碘从治疗前6.1?0.8微克/dl，增到治疗4天后91?20微克/dl，治疗后7天153?60微克/dl（P＜0.001)。相比之下，羊水中碘从治疗前1.2?0.2微克/dl，增到治疗7天后的3.7?1.3微克/dl（（P＜0.05)。两组胎儿甲状腺中的碘含量随着妊娠期增长而增加。不过，治疗组增长大于对照组（治疗组： 从1微克增到7.7微克；对照组：从1微克增到2.5微克） 文献[5]《产妇局部外用碘伏对婴儿甲状腺功能的影响》，报道一名男性婴儿出现短暂的 窦性心动过速和血液中总的和游离T4浓度的增加的情况。母亲怀孕期间和在分娩后开始数 星期内，曾使用碘伏阴道冲洗，在此期间，婴儿母乳喂养，随后显示，婴儿TSH水平短暂上升，但未见甲状腺功能低下。2个月后，母亲停止使用碘伏，婴儿的生理功能转为正常。围 产期不应使用碘伏。 [6]文献，《孕妇妊娠后期应用聚维酮碘的新生儿脐血碘化甲状腺素和促甲状腺激素的浓 度》，评估了妊娠期最后和分娩中阴道应用聚维酮碘的新生儿甲状腺功能。孕妇分娩时的产 妇血清甲状腺素（T4），三碘甲状腺原氨酸（T3），反(式)旋三碘甲状腺原氨酸（rt3），促甲状腺激素（TSH）的浓度，两组间无显著性差异。应用碘的孕妇新生儿脐血甲状腺激素 浓度，应用组与对照组无显着性差异，妊娠后期应用聚维酮碘的孕妇新生儿，其脐血TSH浓度，显著高于对照组新生儿（P＜0.05这些数据明，即使是在妊娠晚期，胎儿甲状 腺，并不完全适应碘在甲状腺激素合成和/或释放过程中的抑制作用 [7]《聚维酮碘作为阴道润滑剂制剂应用后甲状腺功能及血清碘含量的变化》,为了确定孕妇阴道粘膜使用碘时，导致碘的吸收或甲状腺功能变化方面的重要性，我们研究了文献 18例分娩期妇女，考察分娩中以聚维酮碘凝胶作润滑剂，另16例以游离碘作润滑剂。两组应用碘后，血清无机碘和血清总碘显著升高（P＜0.001），并且两天内下降到基线附近 （P=0.003）。在生产分娩期间，两组血清甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸下降，并无显著差 异。不过，碘治疗组，产后二天促甲状腺激素显著增加（P＜0.001）。 [8]文献 《怀孕期间聚维酮碘栓阴道治疗》。在孕妇，栓剂进入阴道，碘逐步释放，并 很容易穿过胎儿的胎盘。羊水中发现大量的碘被吸收。 [9]文献《护士中的甲状腺功能：聚维酮碘洗手和含漱的影响》。评估聚维酮碘用于洗手 和含漱对甲状腺功能的影响。对16名护士使用聚维酮碘，设对照组16例，测定血清无机碘水平和甲状腺功能。同时也考察护士聚维酮碘使用状况。本研究未发现有任何与甲状腺功能 失调相关的临床症状或甲状腺肿。对照组护士血清无机碘水平略有上升相比，差异并不显着。 护士在工作中摄入碘是由于含漱，而不是由于洗手。以下三类人应避免长期使用聚维酮碘含 漱：（1）由于过多摄入碘，易造成甲状腺功能障碍风险的人；（2）孕妇；（3）母乳喂哺的母亲。 孕妇风险等级，D；参阅碘化钾：胎儿风险，建议：人类资料提示妊娠中晚期使用 存在风险。 在妊娠期使用碘化钾和抗感染制剂碘，应主要考虑碘对婴儿甲状腺功能的影响。由于水 溶性和离子化碘动态平衡状态中，故所有的碘化物和碘制剂都认为是一大类。 碘化物很容易穿过胎盘到达胎儿体内。长期或临近足月使用时，碘化物会导致胎儿和新 生儿甲状腺功能减退和甲状腺肿。短期运用，例如，母亲甲状腺术前准备，使用10天，不会有危险而被认为是安全的。一篇1983年的综述回顾了1940年以来的49例先天性甲状腺肿病例（66篇参考文献）。其中，14例因甲状腺肿大而压迫气管致死；3例存活儿和1例死亡病例有心脏肥大。大部分病例是因母亲哮喘而暴露于碘化物。 有4项研究显示，妊娠期使用聚维酮碘有潜在危险。分娩前，局部，阴道和会阴使用会 产生碘吸收明显增加，部分新生儿中出现了一过性甲状腺功能低下。 大量的处方和非处方药都含有碘化物和碘，孕妇需在医生指导下使用这些药物。美国儿 科学会以认为，妊娠期禁用碘化物祛痰。 母乳喂养总结，建议：人类资料有限----可能适用。美国儿科学会认为，尽管母亲在哺 乳期使用碘化物，将增加乳汁中碘的水平从而影响新生儿甲状腺功能，但还是认为该药适用 于哺乳妇女。 甲状腺摄取碘离子，在酶作用下氧化成碘，与甲状腺球蛋白结合成一碘酪氨酸和二碘酪 氨酸，经蛋白水解酶水解释放出甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），入血循环。没有碘不能制造正常数量的甲状腺素，使促甲状腺激素（TSH）分泌过多而使甲状腺增生、肥 大。大多数食物含碘不丰富，美国推荐每天碘许可量：儿童40～120μg/kg；成人150μg/kg；妊娠和哺乳期间，分别加25μg和50μg。 经验性用碘治疗甲状腺肿已有150年历史，对大部分居民补充少量的碘就是在食盐中加 入碘化物或碘酸钾。在某些国家已成法律规定，我国1994年国务院颁布《食盐加碘消除碘 缺乏病危害管理条例》，按卫生部2004年颁布的"全国碘盐监测"(修订)，合格碘盐判定标准:35 mg/kg?15 mg /kg(20～50 mg/kg);非碘盐判定标准:＜5 mg/kg。全国居民层次的 [11]。碘盐对孕妇、哺乳期妇女及婴幼儿中碘盐覆盖率为96.87%,合格碘盐食用率为93.75%[12]调查报告，评价碘盐作为人体碘的主要来源是否能满足碘缺乏病重点人群的碘营养需要 和重点人群的碘营养状况。结论，在碘盐覆盖率、合格碘盐食用率＞90%的地区，在饮食结构比较单一的情况下，碘盐作为主要的碘来源基本能满足孕妇、哺乳期妇女和婴幼儿的碘营 养需要。但仍有部分人群存在碘营养不足，需加强特需人群的碘营养监测，将重点人群碘营 养监测纳入常规监测，并采取适时适量补碘。 碘化物在抗甲状腺药物问世前，是控制甲状腺功能亢进的唯一物质。这方面应用是自相 矛盾，而解释至今依然不完善。高浓度碘化物重要临床效应是抑制甲状腺素的释放。在甲状 腺功能正常的人，每日摄入1.5～150mg 的碘化物可导致血浆T3、T4浓度微小下降及血清TSH值微弱的代偿性升高。但这些数值依然维持在正常值范围之内。但对于有过多种多样甲 状腺疾病史的甲状腺功能正常的人，当接触到处方药中碘化物时，可产生碘诱发的甲状腺功 能减退，无法避免急性的Wolff-Chaikoff效应[12]（即：甲状腺内碘浓度达到较高水平时， 系列反馈调节，迅速减低血循环中甲状腺激素的水平）。停止给碘化物后数日，碘中毒症状 即可自行消失。 [14]药品分处方药和非处方药管理甲类非处方药须具有《药品经营企业许可证》。乙 类非处方药可以在经批准的其它商业企业零售。处方药须凭执业（或执业助理）医师处方 才可调配、购买和使用；非处方药不需要处方即可自行判断、购买和使用。第十条 医疗机构根据医疗需要可以决定或推荐使用非处方药。第十一条规定，消费者有权自主选购非处 方药，并须按非处方药标签和说明书所示内容使用。 2006年12月5日，国家食品药品监督管理局发出通知，要求各地进一步加强非处方 药说明书和标签管理。非处方药标签必须印有“请仔细阅读说明书并按说明使用或在药师 指导下购买和使用”的忠告语，其内容不得超出其非处方药说明书的内容范围。分别按处 方药和非处方药注册管理的双跨品种，须分别使用处方药和非处方药两种标签、说明书，其处方药和非处方药的包装颜色应当有明显区别。 根据上述规定，药师对说明书有解释权。医师使用的药品说明书和社会公众使用的说 明书不能等同。聚维酮碘溶液是OTC药品，说明书示“孕妇禁用”仅对社会公众而言，医生可以根据医疗需要决定使用。社会公众自行购买使用必须执行“孕妇禁用”。 我国目前还没有药品孕妇风险级别相关的数据库，主要参考美国FDA规定的A、B、C、D、X分级法，这对社会公众仍是一个陌生的词汇。美国ＦＤＡ药物妊娠分类[15]，：在妇女中对照研究未发现对头３个月的胎儿有危险。：动物生殖研究中未发现对胎儿有危 险，但未在孕妇中得到证实。：动物研究中发现对胎儿有不良反应，无孕妇的对照实验， 或在妇女或动物中都未作过研究，此类药物仅在治疗需要大于可能对胎儿的危害时才使用。 ：对人类胎儿有肯定危险，但尽管如此，从治疗的益处考虑仍可以接受。：动物或人类研究发现胎儿有异常，根据用药经验，有危及胎儿的证据；孕妇使用的风险明显大于可 能获得的任何效益，孕妇或可能受孕都须“禁用”。聚维酮碘溶液的妊娠分类最新列为属D类（我国药典列为C类）。医疗上是否有替代聚维酮碘的临床消毒药品吗？这涉及卫生部有关 消毒学方面的宏观控制。也属于国际性问题。医生在孕妇给药中的责任之一：避免不必要的 的用药，选择其危险/利益之比最小的药物[15]。 [10]文献英文版前言中：“在理想的情况下，医生已充分研究了药物对胚胎、胎儿危险的 资料，而且有时间去和他们的病人交流，病人也能完全理解。然而临床医生的时间限制使得 这种理想的情况很难实现。”“当一个育龄妇女需要药物治疗时，医生可能没时间去详细研 究药物对于未知或计划外妊娠的作用。甚至当医生知道她怀孕时，这个现象也有可能发生”。 此语说出了临床工作中客观现实。因此，提高公众的认知能力，构建和谐医患关系，是全社 会的任务。 1、 聚维酮碘溶液说明书“孕妇禁用”一语，主要归结于阴道黏膜吸收碘，长期使用可 影响到胎儿或新生儿的甲状腺功能，作为非处方药，对社公众的告知，是非常必要。 2、 临床医疗需要，短期使用，影响轻微，停用后，其影响会很快消失，医务人员掌握 其内函实质，非常重要。只有知其所以然，才能对患者作出较为满意的解答。 3、 碘是人体所必需元素，日常食用碘盐，含碘20～50 mg/kg。聚维酮碘含10%有效碘，5%聚维酮碘溶液含0.5%有效碘。生理需盐量0.5克/天，目前人们摄入量约10-15克/天，主张控制在6克/天。短期使用聚维酮碘溶液，其吸收碘只是人体需求量外来影响。碘 盐作为群防群治地方性甲状腺肿，并无产生对孕妇、婴儿和新生儿有大的影响。 4、 处方药和非处方药中说明书中“孕妇禁用”一词，所见甚多，且常为此引发医疗 纠纷。医师使用的药品说明书和社会公众使用的说明书不能等同。聚维酮碘溶液是OTC药品，说明书示“孕妇禁用”仅对社会公众而言，医生可以根据医疗需要决定使用。社会公众自行 购买使用必须执行“孕妇禁用”。 [1]吴贤才主译，临床药物大典，青岛出版社，1994年12月第一版。（国家“八五”重点图 书，世界医学名著译丛。）美国医学会授权中华医学会。 [2]国家药典委员会编，临床用药须知，（化学药和生物制品卷）人民卫生出版社，2005年12月第一版。 [3] , , , et al. 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Czeizel AE；Kazy Z；Vargha P, Vaginal treatment with povidone-iodine suppositories [8]during pregnancy ,International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2004 Jan;84(1):83-85. ab[9] Keigo Nobukuni, Shin Kawahara Thyroid Function in Nurses: The Influence of Povidone-Iodine Hand Washing and Gargling J Dermatology 2002;204:99-102 [10]杨慧霞主译，妊娠期和哺乳期用药，人民卫生出版2008年4月第一版，1026页、1025页； [11]徐菁，董惠洁，陆步来等，中国2006年碘盐监测，中华流行病学杂志，2008, 29(3) [12] 王燕玲，甘肃省永靖县孕妇、哺乳期妇女及婴幼儿碘营养状况调查，中华流行病学杂 志，2008，（3） [13]古德曼 吉尔曼编，治疗学的药理学基础，人民卫生版社，2004年7月第一版，1221，1231-1232页。 [14]2000年1月1日起施行， [15]王贤才主译，临床药物大典，青岛出版社，1994年12月第１版33-34页