临床路径在子宫平滑肌瘤经腹全子宫切除术的应用研究

临床路径在子宫平滑肌瘤经腹全子宫切除术的应用研究 石河子大学 硕士学位论文临床路径在子宫平滑肌瘤经腹全子宫切除术的应用研究 姓名:任臻堂 申请学位级别:硕士 专业:社会医学与卫生事业管理 指导教师:王 发省 2011-05 摘 要目的:探讨临床路径在子宫平滑肌瘤切除术患者中的应用价值 及在医疗实施中的优越性。规范优化患者手术前后的医疗护理流程，达到提高医疗 质量，减少医疗纠纷控制医疗成本的目的。方法:根据随机数字表随机分组，将 120 例子宫肌瘤切除术的患者随机分为 2 组，实验组 60 例和对照组(60 例)。实验 组采用临床路径实施规范化管理。在广泛查阅大量文献，充分了解此类患者需求的 基础上，征求专家意见，结合患者具体情况制定出适合实际的临床路径表，按制订 好的临床路径表实施每日诊疗、护理工作。对照组按照常规方法管理。比较 2 组患 者的平均住院日、平均住院费用、医疗护理质量、病人满意度及病人自护能力，同 时对比两组患者的检查费、手术费、药品费用。结果:本研究分析比较了两组患者 的平均住院时间、平均住院费用及费用构成，在基线一致的前提 ;术后生活自理能 力的恢复，出院前患者满下，平均住院时间、平均住院费用有明显降低(plt0.05) 意度明显优于对照组(plt0.05)。 结论:临床路径是一种全新的医疗护理服务模 式在子宫肌瘤手术患者中应用临床路径缩短了患者的住院时间，杜绝了医生实际工 作中开大处方、滥检查的行为减少了患者的医疗周期，降低了住院费用。有利于患 者主动参与诊疗与护理，促进患者术后生活自理能力的恢复，加强医护人员的工作 责任心，提高了患者对医护人员的满意度，减少医疗资源的消耗。关键词:临床路 径;子宫平滑肌瘤切除术;应用评价论文类型:B(应用研究) I AbstractObjective: To investigate the value and advantage of the application of clinical pathway inresection of uterine leiomyoma.Methods : 120 patients with uterine leiomyoma were randomly divided into two groupstest group 60 patients and control group 60 patients .Test group received thestandardized management of clinical pathway. The table of suitable clinical pathway wasmade based on a lot of technical literature both a broad and domestic a competentunderstanding of the patient’ s demand seeking the opinion of the expert the specificconditions of patient according to the actual clinical pathway the diagnosis treatment andnursing were carried out everyday. Control group received the routine management. Theaverage days of hospitalization treatment fee and composition medical and nursing qualitypatient s satisfaction the ability of patient care laboratory examination fee and operationfee drug fee were compared between two groups.Results:There were significant differences between two groups regarding the average days ofhospitalization ordinary circumstances on the premise of the same treatment fee and patient ssatisfaction decreasing markedly p,0.05 their abilities to care for themselves after operation andpatient s satisfaction which excel remarkably the control groupConclusions :The clinical pathway as a brand new health care service mode can shorten theaverage days of hospitalization of patients with uterin e leiomyoma eliminate the bigprescription and the behavior of overcharging laboratory examination reduce the patientsmedical cycle make the patients participate in medical and nursing actively and promote thepatient postoperative recovery of self -care skill and patient s atisfactionstrengthen theresponsibility of the medical staff reduce the consumption of medical resources.Key words: clinical pathway;the resection of uterine leiomyoma ; evaluate the application II 石河子大学学位论文独创性声明及使用授权声明 学位 论文独创性声明 本人所呈交的学位论文是在我导师的指导下进行的研究工作及 取得的研究成果。据我所知，除文中已经注明引用的内容外 ，本论文不包含其他个人已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中作了明确的说明并表示谢意。 研究生签名: 时间: ,,,, 年 月 日 学位论文版权授权书 本人完全了解石河子大学有关保留、使用学位论文的，学校有权保留学位论文并向国家主管部门或指定机构送交论文的电子版和纸质版。有权将学位论文用于赢利目的的少量复制并允许论文进入学校图书馆被查阅。有权将学位论文的内容编入有关数据进行检索。有权将学位论文的标题和摘要汇编出版。保密的学位论文在解密后适用本规定。 研究生签名: 时间: ,,,, 年 月 日 导师签名: 时间: ,,,, 年 月 日 第一章 前 言 ,(, 研究背景和意义 临床路径(ClinicalpathwayCP)是医院内的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理，所制定的一个有严格工作程序，有时间要求的诊疗，以促进康复、节约资源、使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量〔,〕。这是一种科学高效的工作模式，是经过多方面共同合作设计好的计划，这个计划对患者提供有服务顺序、有时间顺序、有效果的照顾模式，让服务对象从入院到出院依模式接受照顾，减少浪费、尽早康复〔,〕。 临床路径体现了现代管理学再造流程理论，把临床的诊疗护理常规进行了合理化，流程化设计，从而使主要的病程能够按流程制定的多学科综合服务去实施。通过流程重组，取消了临床诊疗的多余环节，打破医院各部门原有的协作模式，从而提高服务质量以及病人满意度〔,〕。随着医疗竞争的日益加剧，保证医疗服务质量，规范诊疗护理过程， 已经成为医院创造效益的关键。据预测，如果没有有效的费用控制措施，卫生总费用可能会以每年 ,,,以上的速度增长，最终会必然导致国家和民众不堪重负〔,〕。 因此如何“以比较低廉的费用，?峁?冉嫌胖实姆 瘢 闳嗣袢褐诘幕 拘枨蟆笔前谠谖郎 鞴懿棵藕鸵搅苹 姑媲柏酱 饩龅奈侍狻玻怠场,谥厥右搅平峁 慕裉欤 俅猜肪吨鸾ナ艿揭轿窠绻惴旱墓刈? ?皇导 な凳且恢钟行У墓芾砉ぞ摺,陆 卮ξ饔虮呲锏厍 凶约旱亩捞匚幕 偷赜蛱氐悖 嗣裆 钏 浇系停 肽诘叵啾染 盟 较喽月浜螅 曰 镜囊搅苹だ沓,兜牧私庀喽载逊Γ ,? 习傩湛床黄鸩。 圆黄鹨?那榭觥,右皆汗芾碚叩慕嵌龋 教秩绾紊罨 搅铺逯聘母铮 岣咭搅品 裰柿浚 鞒鲆惶准婢咂分视氤杀拘б娴牧俅猜肪赌,剑 佣 浞痔逑帧 耙匀宋 尽钡南执 皆汗芾砝砟詈头椒ā,究翁庵荚谕ü 子宫平滑肌瘤切除术作为切入点，应用临床路径的实施作为基本方法，探讨适合本院的一种新的医疗模式，从而从根本上减少医疗工作的差错与失误，同时提高医务工作者的工作效率，为患者节约住院时间和住院费用，通过加强沟通交流改善医患关系，不断地促进医疗护理服务质量管理水平的提升。 子宫平滑肌瘤是妇女疾病中最常见的良性肿瘤，一般多见于 ,,,,, 岁之间的妇女，以 ,,,,, 岁发生率最高。育龄妇女的发生率为 ,,,,,,, 〔,〕。子宫平滑肌瘤可生长在子宫的浆膜下肌层间或黏膜下，因部位不同、大小不等，可以引致月经变化、腹部肿块、疼痛以及对膀胱或直肠的压迫症状，甚至不孕与流产〔,〕。,,,,,的不孕患者有子宫肌瘤，,(,, ,,,妊娠合并子宫肌瘤，其中约 ,,,可能出现妊娠合并症。子宫平滑肌瘤切除术的适应症为肌瘤大小相当于妊娠子宫一个半 月以上的，如果肌瘤生长速度较快的，瘤体向腹腔内突出并有扭转倾向的也应手术切除。手术方式根据手术部位不同分为经腹手术和经阴道手术，经腹手术包括经腹子宫次,全切除术，经腹子宫肌瘤切除术，腹腔镜下子宫肌瘤切除术〔,〕。在发病率如此高的子宫平滑肌瘤手术实施中寻求一种提高医疗护理质量，降低医疗护理成本的全新的医疗护理服务模式，从而满足患者的就医诉求是很有必要的。而临床路径因为其自身优势正在受到越来越多的医院管理者和医护人员的青睐。但是医院 , 临床路径在子宫平滑肌瘤经腹全子宫切除术中的应用研究 有不同的生存环境和内在条件，因此要求医院管理者结合医疗市场的情况去不断完善和 发展适应市场需求的临床路径，才能使医院在竞争中得到病人的认可，在医疗市场中占有充分的主动权，增加医院的竞争力，提高医院的生存能力。 新疆维吾尔自治区人民医院于 ,,,, 年 , 月开始根据卫生厅《关于转发卫生部 , 个病种临床路径的通知》要求，对急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性 ST 段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障 , 个病种实施临床路径管理。而本课题研究的则是医院推出并付诸实施的子宫平滑肌瘤切除术的临床路径，对子宫平滑肌瘤切除术临床路径的实施进行分析研究，将分析研究结果及最终报告反馈给相关医院管理者及医?苹だ砣嗽保 员阋皆汗芾碚卟慰寄芸凸鄯从程岣吖ぷ餍 省?搅浦柿俊? 弥副辏 约安?寺 舛鹊确矫娴哪谌荩 斜匾 募喽剑 庇欣 谝轿窆ぷ髡叨宰陨砉ぷ鞯母纳啤,狙芯拷 圆?说淖?菏奔洹? ??寺 舛鹊戎副杲 型臣品治觯 粤俅猜肪对擞昧俅舱锪乒 痰男骄 搅品延谩 Ч 凶酆掀兰郏 ? 皆汗芾碚咛峁?俅不 ? 荩 慕 皆汗芾砝砟詈凸勰睢～?通过研究了解临床路径应用于子宫平滑肌瘤经腹全子宫切除术，对缩短患者平均住院时间，降低诊疗费用的影响，通过对住院天数和住院费用的对比，以及辅助检查费用及药品费用的对比分析，了解促进康复，节约资源，使患者获得最佳的医疗护理服务质量，体现医护人员劳动价值的有效途径〔,〕。在医疗保险日益完善，医疗竞争日益激烈的我国具有非常现实的意义。 ,(, 国内外研究现状 ,(,(, 国外现状 ,, 世纪 ,, 年代，美国人均医疗费用上涨到 ,,,, 美元，政府为遏制医疗费用不断上涨的趋势，实行了以诊断相关分类为付款基础的定额预付费制(DRGs-PPS)，改传统的回顾性付费为前瞻性付费，同一病种的患者在接受医疗服务是均按统一的标准支付医疗费用。这样只有医院提供服务费用低于 DRGs-PPS 标准费用，医院才能获得盈利〔,,〕。,,,,年美国新英格兰医疗中心率先开始实施临床路径，并证实临床路径在卫生系统的应用成功降低了医疗费用的快速增长。临床路径由此受到了美国医学界的重视，并不断发展成为 既 能 贯 彻 医 院 质 量 管 理 标 准 ， 又 能 节 约 资 源 的 治 疗 标 准 化 模 式 〔,,，,,〕 。 澳 大 利 亚Westcheste, 医疗中心在 ,,,, 年起对心脏瓣膜修补、瓣膜置换术、先天性心脏病手术等疾病实施临床路径。目前临床路径已在世界多个国家和地区广泛推广和使用，英国、日本、新加坡、台湾、香港等都有临床路径研究和应用的相关文献。 临床路径的发展至今已有 ,, 余年。目前，国外对临床路径的分析研究和实际应用都已经基本处于成熟阶段。在欧美以及部分亚洲国家已得到广泛的推广，美国有近 ,,,的医院开展了临床路径，病种不仅仅用于外科手术病种，而是从外科向内科、从急症病向慢性病、从医院诊疗向社区医疗服务、从单纯临床管理向医院方方面面的管理扩展。临床路径的实施主要 是为病人提供高效率的整体服务和系统的协作服务，从而在医疗服 2 临床路径在子宫平滑肌瘤经腹全子宫切除术中的应用研究务过程中的各项工作衔接紧密， 缩小间隙，诊疗服务环环相扣，提高医务工作者的工作效率，使病人在就诊过程中保持乐观健康的心态，有利于病人机体免疫机能的提高，最终达到促进疾病康复的目的，并且能够缩短相同病况病人的住院天数，相对减少住院费用 〔,,〕 。规范医院各项诊疗行为，提高医院的医疗服务质量〔,,〕。促进医患之间有效的交流，减少和避免医疗纠纷的发生，有效地缓解临床人员缺编问题〔,,〕，使医疗、护理过程标准化、规范化，提高医院医疗小组的协作水平， 共享医疗信息，改善病人住院效果，提高病历水平〔,,〕，强化工作的主动性，增强诊疗内容的可比性〔,,〕。 ,(,(, 国内现状 本世纪 ,, 年代末以来，临床路径也先后被我国大陆的一些综合性医院所采用，并且在临床实施中得到医院的认可。在我国临床路径的实施主要应用于一下几个方面，包括医疗管理、护理管理、经营管理、药学管理及理论研究等。黄慧英教授 ,,,, 年发表于《国外医学(医院管理分册》的“医疗质量保证的国际趋势”最早向国内介绍了临床路径。文中主要是对临床路径的起源、发展与作用进行了简单介绍和总结归纳。此后，国内开始陆续有各种疾病临床路径的分析研究和临床应用的报道。北京、重庆、天津、成都、广东和青岛等国内部分城市的大医院在临床诊疗中引入临床路径的管理模式，并展开了部分临床路径的临床研究和试点工作。,,,, 年 , 月，台湾省林口长庚医院中心实施了经尿道前列腺切除术的临床路径〔,,〕。四川大学华西医院临床路径管理应用于膝关节镜术和人工关节置换术患者，临床应用证实临床路径可以明显缩短住院天数， 降低医疗费用，并且使医院服务品质和患者满意度均得到大幅度提高〔,,〕 ;浙江省嘉兴第二医院实施临床路径管理于胆囊切除术患者，结果明显缩短了患者住院天数，同时使患者满意度得到明显的提高，但住院费用没有明显下降〔,,〕 ;广东省人民医院实施临床路径管理于产科及部分病种，使患者的平均卧床天数、平均住院天数、并发症发生率等都有了明显下降，同时提高了患者满意度明显。北京协和医院对胆囊切除术、充血性心力衰竭、肺炎和阴道分娩等 , 种疾病实施了临床路径管理，使患者的平均住院天数降低了 ,,(,,,,,,(,,,，平均住院费用下降了 ,,(,,,,,,(,,,〔,,〕。湖南省儿童医院将临床路径管理应用于小儿外科的房室间隔缺损、先天性巨结肠及阑尾炎、尿道下裂，对鞘状突高位结扎术患儿应用临床路径管理进行的研究，缩短了患者的术前等待时间、术后恢复时间及总住院时间， 提高了患者满意度，降低了住院费用 〔,,〕。第二军医大学长海医院实施临床路径管理于非体外循环冠脉搭桥患者中，研究分析得出下降了平均住监护室天数 ,,,，降低了医疗费用,,,，明显增加了患者的满意度 〔,,〕。在护理管理方面，盛华丽等研究证实，临床路径增强了护士工作的主动性， 减少了工作的随意性，增加了护士同患者的沟通，提升了患者对治疗的依从性，,,,,、,,,, 年度的满意度测评从原来的 ,,(,,,提高到 ,,(,,,、,,(,,,〔,,〕。广西医科大学第一附属医院开展临床护理路径和健康教育于甲状腺瘤切除术、子宫肌瘤全切术及住院糖尿病病人，取得了良好的临床效果。 ,(, 研究目标 ,(,(, 总目标 3 临床路径在子宫平滑肌瘤经腹全子宫切除术中的应用研究 通过本课题的实施，旨在通过应用临床路径的基本方法，为子宫平滑肌瘤患者提供一套规范的适合临床应用的诊疗模式， 满足不同民族、不同患者的治疗需求，从而减少医务工作者工作中失误、拖拉、重复等问题的发生，规范医疗行为提高工作效率，并通过加强沟通，进一步改善医患关系，提高医疗质量，控制住院时间及住院费用，降低医疗费用。 ,(,(, 具体目标 ,(,(,(, 进一步加强新疆各级医院领导对临床路径实施的重视，提高医院领导层对临床路径及实施的相关知识、应用、改进等重要性的认识。 ,(,(,(, 分析临床路径对子宫平滑肌瘤患者平均住院日的影响，缩短患者住院天数，提高床位周转率，使卫生资源得到有效地利用。 ,(,(,(, 通过对患者住院费用以及辅助检查费用、药品费用、手术费用的对比分析，减少不必要的检查项目及药品应用，杜绝卫生资源的过度浪费，降低医疗费用。 ,(,(,(, 分析临床路径对子宫平滑肌瘤患者术后恢复情况的影响，调查患者满意度，在规范医疗行为的同时，提高医疗服务效益，从而体现医务工作者的劳动价值。 4 临床路径在子宫平滑肌瘤经腹全子宫切除术中的应用研究 第二章 对象与方法 (Object and Method)2.1 研究对象2.1.1 科室及病种选择: 临床路径的实施不一定适合各种病种的患者，而一般应考虑高容量、高费用、治疗护理有一定的模式可寻、病员充足、变异较少、治疗结果和住院天数较明确的病种实施的对象。医院最初实施时的病种选择十分重要，因此本课题研究根据医院现有情况和特点，最终选定子宫平? ×鼍 谷子宫切除术患者作为研究的对象，主要有以下理由: ,(,(,(, 本课题提供研究对象的是一所大型综合性医院，妇科医务工作人员具有丰富的临床经验和较高的专业素质，有较强的执行能力。妇科每年平均实施开腹手术 ,,,, 余例，子宫平滑肌瘤切除术 ,,, 余例，能够为课题研究提供充足的研究对象。 ,(,(,(, 此疾病临床治疗效果较明确，并且有共同的医疗护理模式可循，手术前和手术后的治疗护理措施相对较为规范。自 ,, 年代本院已经开展了子宫肌瘤切除手术，至今已完成手术一万余例，无严重并发症，无论手术的数量还是手术的质量均处于国际领先水平。 ,(,(,(, 本院自 ,,,, 年起开始配合卫生部实施单病种付费制，作为单病种的子宫肌瘤切除术在本院已经有了一整套实施临床路径的基础。 ,(,(,(, 对既往病例的研究证实，本病种的住院费用较高，住院天数较明确。调查 ,,,,年 , 月,,,,, 年 , 月，子宫平滑肌瘤经腹全子宫切除术在课题实施医院平均住院费用约需 ,,,,, 元左右，平均住院天数约为 ,,,,, 天。 ,(,(,(, 医院妇科无论是科研水平，还是诊疗护理技术水平都处于新疆领先。科室内医护人员有较高业务素质，并且具有一定的专业水平和沟通协调能力。从 ,,,, 年 , 月起医院妇科一病区作为试点病区，开展子宫平滑肌瘤经腹全子宫切除术临床路径试点工作。 ,(,(,(, 经腹全子宫切术的优点:子宫切除简便易行，输尿管损伤几率小，阴道长度不缩短;手术视野暴露清楚，直视下操作，止血迅速安全，不需要特殊器械，医疗费用低，特别适用于年龄大、子宫体积大于孕 ,, 周的患者;缺点:损伤较大，腹壁留有较长瘢痕，出血较多，恢复较慢。腹腔镜下全子宫切除术的优点:术中出血较少，术后恢复快。缺点:技术要求高，手术时间较长，住院费用高 〔,,〕。 根据以上原因，选择 ,,,, 年 , 月,,,,, 年 ,, 月该院妇科符合纳入排除标准的子宫平滑肌瘤经腹全子宫切除术的患者作为研究对象，路径组实施临床路径工作模式，非路径组应用传统治疗模式。 2.1.2 研究对象的纳入及排除标准,(,(,(, 纳入标准: .