儿童分泌性中耳炎的诊断和治疗

儿童分泌性中耳炎的诊断和治疗 分泌性中耳炎(otitis media with effusion,OME),是指不伴有耳部急性感染症状和体征的中耳积液?。该病在小儿耳鼻咽喉科临床中较常见,是儿童听力障碍和言语发育迟缓的常见原因。一般认为,4,JL OME的发生与咽鼓管结构和功能不良、微生物(细菌、病毒、衣原体等)感染、免疫反应等有关。近来也有研究提示胃食管反流是其可能病因【2J。比较本定义于传统分泌性中耳炎的描述,我们不难发现其中的差异。传统观念认为,分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病"1,本定义强调不伴有耳部急性感染症状,意味着无耳痛、发热等症状。这些症状(耳痛、发热)的缺失,正是儿童OME发病隐匿、诊断困难的原因。分泌性中耳炎的流行病学 关于分泌性中耳炎的流行病学及发病率不同国家、不同年龄段儿童发病率存在差异。大约90%的学龄前儿童患OME,最常见于6个月~4岁儿童,25%的学龄儿童患OME,绝大部分OME可自行消退?。到1岁时患过OME的儿童超过50%,到2岁时增加到60%。许多发作在3个月自行消退,约30%~40%的儿童OME复发。5%~10%的患儿OME持续1年以上。而丹麦、荷兰等欧洲国家的研究则提示2—7 岁儿童中,发病率由百分之二十几降至百分之几M“。这其 中有生活环境等影响因素的不同,也有诊断标准的差异;但“1—2岁为OME的高峰期,6—7岁后发病率逐渐下降”这一共同点可在大多数文献中得到印证。推测发病率降低与咽鼓管结构、功能的逐渐完善有关。我国儿童OME的发病率及高发年龄等流行病学资料尚缺乏大样本的统计资料。 分泌性中耳炎的诊断 对于成人,结合病史,根据症状和体征做出分泌性中耳炎的诊断并不困难。但是儿童尤其是婴幼儿由于缺乏主诉,仅表现为对周围声音反应差、抓耳等,更需要客观的检查明确诊断。结合OME的定义,我们不难发现,诊断时所需发现的三个客观证据:鼓膜的变化、鼓室的积液以及听力的下降,鼓气耳镜检查鼓膜变化;声阻抗、超声、颞骨CT,及鼓膜切开探查鼓室积液;而听力的下降则可由行为测听、ABR等主客观检查监测,以下分述之。 一、耳镜检查 耳镜检查可以发现鼓膜色泽变黄、呈毛玻璃样,充血,内陷或外凸,光锥弥散、消失,鼓室内可见液平、气泡。改变外耳道的气压,可观察鼓膜的活动情况。与普通耳镜相比较,鼓气耳镜有着更高的敏感度和特异度。据Takata等¨1对八项分泌性中耳炎的传统诊断的比较显示,鼓气耳镜对儿童分泌性中耳炎诊断的敏感度和特异度最高,其敏感度可达到93.8%,特异度可达80.5%。为此,鼓气耳镜检查被 认为是OME诊断的金标准。但是在临床实践中,却发现以下三因素:①/bJhJ'l,耳道骨部发育欠佳,较狭窄塌陷;鼓膜倾斜度大,较成人厚;@)/bJL查体不配合,检查时间过短;③鼓气耳镜使用的熟练程度及技巧在不同的医生之间存在差异。Eavey【7 3的研究显示只有2%的新生儿鼓气耳镜检查结果正常;另有研究表明,鼓气耳镜结果异常的小儿通过了所有客观的听力检查;因此鼓气耳镜不能精确观察2岁以下儿童的鼓膜和中耳情况。而另一项金标准,鼓膜切开,是有创性操作,不能常规使用,只能用于“治疗性诊断”。国内有学者提 出高分辨率颞骨CT用于中耳积液的诊断,推荐高分辨CT 作为分泌性中耳炎的诊断依据,但同时也指出,检查费用和辐射损害使CT难以成为儿童分泌性中耳炎的常规检查Ⅲ01。 二、声导抗测试 声导抗测试是一种评估中耳功能及Ⅶ、Ⅷ脑神经功能状态的测试法,包括鼓室导抗测量和声反射测试。它具有客观、无创、快速的特点,是临床上分泌性中耳炎诊断、疗效判断不可或缺的方法之一。鼓室导抗图是鼓室导抗检查的图形化反应,反应了外耳道压力变化(横轴)下鼓膜活动度(纵轴)的变化。正常情况下,外耳道压力为0时,鼓膜活动度最大;当外耳道压力加大或减小时,鼓膜处于被压或牵拉状态,活动 度变小,直至为0。其图形即为以外耳道压力0点为中心、左右对称的尖峰形,是为A型。当鼓室为负压,即分泌性中耳炎的早期或恢复期阶段,峰压点左移,其图形为以某一负压点为中心的尖峰型,是为C型。当鼓室积液、听骨链活动受限或鼓膜穿孔,外耳道压力的变化不足以或不引起鼓膜的活动,其图形即为一直线,是为B型。导抗图的这些规律性变化有一个前提条件,那就是使用226 Hz或220 Hz的探测音,即常说的低频探测音声导抗检测。20世纪70年代该检查始用于临床,大量临床实践证实低频探测音声导抗检测图中的C、B型可较好地诊断2岁以上儿童及成人的分泌性中耳炎。但是,有资料显示,在2岁以下尤其是6~7个月以下婴幼儿中,由于其外耳道壁软,顺应性大,不符合声导抗检查的“封闭硬壁腔”前提,使其图形变异性大,无法正确甄 别中耳的状态(部分反应了外耳道的活动)¨。”1。高频探测音(660、678和1000 Hz)声导抗检查因此被引入。研究发现,在正常婴儿中,使用高频探测音后显示的图形一致性较好,多为单峰型,而在OME患者则表现为峰值降低或iF峰消失u 31。但是,由于高频探测音声导抗检查的正常图形有多种变异,且形态不规则,目前仅能谨慎使用。Keefe等¨41使用不同频率在不同年龄人群中测试外耳道阻抗与反射系数 后发现,在2~4 kHz之间的探测音时外耳道的运动最不显 著,推荐使用该频率进行2岁以下小儿的声导抗检查。但是,目前市场上常见的声导抗测试设备不具有该频率的探测音。美国中耳炎临床建议:>4个月的患儿,使用 226 Hz的探测音;2岁的患儿,使用分析频谱的声反射检查?。我们的临床实践中,l岁以上使用226 Hz探测音,1岁以下患儿使用1 kHz探测音。确诊的OME患儿声反射引不出,但使用卢反射诊断OME缺乏特异性,因此仅作为诊断的参考。 三、超声诊断 高频声波成像是一种安伞准确的诊断方法,已在医疗界得到广泛的应用。近年来,有人将超声诊断运用于分泌性中耳炎的诊断,Discolo等¨纠认为耳超声波检查可清楚的显示出中耳的情况,并能区分出中耳积液的性质,对探头的进一步研发可提高此项诊断的灵敏度和特异度,并且使该项操作更加洁净、无菌。但实际上这项诊断在临床上应用的并不多,此检查对操作技巧要求较高,因为探头与鼓膜接触则会造成疼痛,很难得到患儿的配合,不与鼓膜接触又会影响探测结果。另外,探头的目前还是一个难关。总之,通过鼓气耳镜观察,不同频率探测音声导抗的测试,分泌性中耳炎的诊断基本能确定。对确实存在疑问的,选用颞骨高分辨CT、鼓膜切开术后也能判断OME的性质(应与半岁以内婴儿中耳腔内存在羊水、间叶组织等鉴别)。但OME的“定量”诊断— —不是指中耳积液的量,而是听力损失的严重程度,仍然有很多值得商榷的地方,而这种“定量”诊断往往是手术与否的莺要指标。根据儿童的年龄和个体差异,听力评估检查项目=各个年龄段行为测听项目+共同项目[共同项目:听觉诱发电位(骨气导阈值)+中耳声导抗,6个月‘以内患儿用1000 Hz探 测音,大于6个月患儿用226 Hz或1000 Hz探测音]。此评估方法参考了中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中 华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会d,JL学组制订的儿童中耳炎的诊疗指南(草案)u“。各个年龄段行为测听项目如下:①小于6个月:行为听觉观察测听法(behavioral observationaudiometry,BOA)+客观听功能检查;②7个月~ 2岁5个月:视觉强化测听+客观听功能检查;③2岁6个月一5岁:游戏测听+客观听功能检查;④大于5岁:纯音测听+客观听功能检查。 分泌性中耳炎的治疗 通过询问病史并结合各种检查手段,大部分患儿可得到诊断。由于OME会对听力和语言造成影响,因此如何治疗,选择什么时机治疗成为学术界关注的焦点。目前就治疗问主要有下列观点:观察期待疗法;激素、减充血剂等药物治疗;夕}科治疗及其他治疗。 一、观察期待疗法 OME为自限性疾病,具有一定的自愈率。临床医师应严密观察尚无危险的患儿,从OME出现或诊断之日起,一直观察3个月。OME能否自愈与病因和积液的时间有关。急性中耳炎发作后遗留的OME患者,约75%~90%在3个月内痊愈。约55%的OME患者可在3个月时自愈。2岁以上双耳OME、病程在3个月以上患儿,在6~12个月时其自愈者约为30%。过早的药物和手术干预并未使病程缩短以及听力损失减轻。在观察期间应对患儿进行严密临测,根据患儿的情况定期复查。对非危险期的OME患儿每隔2~4周随诊1次,直到渗出液完全消失。观察期间确定有无引起不良后果的危险因素的存在,评估患儿的听力和言语能力,如果存在感音神经性聋、颅面部发育异常、神经和认识障碍、精神运动发育迟缓和腭裂等危险因素,应考虑及时的干预。二、药物治疗 临床上用于治疗OME的药物有抗生素、减充血剂、抗组胺药和类固醇药物、促黏液纤毛排送药、表面活性剂等。目前就分泌性中耳炎是否该用药物治疗,以及使用何种药物的看法不一。鉴于OME患者中耳渗出液中存在致病细菌、病毒和沙眼衣原体,在疾病的初期应用抗生素与抗病毒药物治疗对中耳积液的消退有一定的积极意义。Ramakrishnan等Ⅲo 认为,<6个月患儿,6个月至2岁确诊为OME及症状严重的患儿应该给予抗生素治疗。但考虑到抗生素治疗的临床好 处有限,不治疗的后果通常并不严重,且存在细菌耐药性问题,抗生素不作常规治疗。鼓膜充血不应该作为抗生素应用的指征喁]。流感季节来临之前,使用流感疫苗可减少OME 的发生㈣。Cengel等¨钊曾提出局部应用激素治疗OME,他采用前瞻性的随机对照研究,结果显示短期全身应用激素可使症状短暂改善,但长期应用激素会带来许多副作用,而局部应用激素会减少副作用的发生。国内有研究通过口服盐酸氨溴索片与耳局部使用地塞米松氯霉素滴耳剂治疗,能使咽鼓管有问歇性主动开放的通气功能与黏液纤毛排送系统功能,临床治愈率为95%,痊愈率为90%f20]。这项结果的最终意义还有待于更大样本量的临床试验。Hurst[2¨对顽同性OME和耳溢液的89例患者(127耳,52例小于15岁,37例成人)研究发现:所有患者过敏原皮试阳性,经特异性脱敏治疗85%治愈,5.5%显著改善。这表明抗过敏治疗在过敏因素存在的情况下是有效的。动物实验证明表面活性剂喷鼻可显著缩短中耳积液的吸收时间,但与麻黄素合用后,中耳炎的恢复时间反而延长陋]。虽然其机理欠清楚,但至少提示我们,OME的治疗并不是综合使用的药物越多越好,应该考虑其相互影响。药物治疗分泌性中耳炎还没有一个确切的,经常推荐的预防性应用抗生素和避免环境因素并不是一个好方法。减充血剂、抗组胺药在没有过敏因素存在时也是无效的。激 素所带来的副作用要远大于它的益处,此外激素使用的疗程和剂量目前无统一意见。 三、外科治疗 研究证实鼓膜切开加置管术对治疗儿童慢性OME有效,其明确的手术指征有:①显著的听力下降(听力损失 >20 dB);②有较高危险发生言语发育障碍(感音神经性聋、颅面部发育异常及神经和认识障碍、精神运动发育迟缓和腭裂等);③已有言语发育延迟;④复发性急性中耳炎伴OME; ⑤鼓膜形态改变,包括严重的内陷袋形成伴(或)不伴粘连; ⑥双侧OME持续3个月以上,单侧达6个月者哺1。鼓膜置管术是手术治疗的首选方法,与鼓膜穿刺相比,鼓事置管能长期保持气压平衡,减少杯状细胞和腺体的增生,防止过多的液体产生,并能间接促使纤毛运动的恢复,为咽鼓管功能的改善赢得了时间。初次手术置管可以暂不考虑腺样体切除术,但如果伴有腺样体肥大并堵塞了咽鼓管咽口或鼻部疾病时,可考虑切除腺样体(腭裂或黏膜下腭裂除外)。依据患儿的情况,置管保留6个月左右,可以延长至1年。鼓膜穿孔长期不愈是鼓膜置管较常见的并发症,这与 置管的类型和时间有很大关系。目前不主张拔管后立即行鼓膜修补术,这样会使情况变得更糟旧引。拔管后要认真处理穿孔边缘,保持新鲜,防止边缘钙化以减少穿孔长期不愈合的发生。其他并发症包括:鼓膜硬化、鼓膜萎缩、中耳感染 流脓、听力下降、胆脂瘤等。鼓膜打孔对分泌性中耳炎也有一定的治疗作用,但穿刺孔保留时间不长。临床上有报道采用激光鼓膜打孔,打孔后鼓膜穿孔缘即凝固,在短时间内不易愈合,具有与中耳置管同样的效果Ⅲ1。分泌性中耳炎发病的一个主要因素就是咽鼓管功能障碍,在鼻内窥镜引导下,将导管反复从咽口插入咽鼓管内也是一种治疗方法,但操作难度大,且易引起咽鼓管损伤。在探索治疗OME的新方法时,首先应注意恢复和保护,而不是损害咽鼓管的功能,或者对其功能带来可能的不利影响, 临床上不提倡采用此种治疗方法作为常规。 四、其他治疗 1.咽鼓管吹张治疗:20世纪以来,不少学者对咽鼓管吹张进行研究,并取得较好疗效,但庇注意可能发生耳气压伤和使鼻咽部炎性分泌物进入中耳的危险。 2.氦氖激光、微波治疗:可利用其改善中耳微循环、促进分泌物吸收及咽鼓管黏膜肿胀的消退达到治疗作用。 3.配戴助听器,声音刺激:国外研究指出,不存在内陷袋形成等危险因素并密切观察的情况下,可考虑加大声音刺激,配戴助听器等治疗。