左足感染住院病历

左足感染住院病历 荣县鼎新镇卫生院 入院记录 姓名:李荣楷 出生地:荣县鼎新镇和平村7组 性别:男 民族:汉 年龄:94岁 入院日期:2014年4月10日8:00 婚姻:已婚 记录日期:2014年4月10日10:44 职业:农民 病史陈述者:患者本人 主 诉:右足趾及足背红肿热痛半月，加重2天。 现病史:半月前，患者跌伤后出现右足趾及足背疼痛、肿胀、发红、发热，并出现局部皮肤破溃，明显皮下出血，在诊所给予局部泡洗及输液治疗(具体不详)，症状无明显好转，1天前患者感上述症状加重，局部皮肤发黑，为求进一步治疗，遂来我院。门诊以"外伤感染，皮下血肿"收住入院。患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌)气短，无腹痛、腹胀，精神欠佳，饮食、夜休可，大小便正常。 既往史:否认肝炎、结核等急慢性传染性疾病史，否认高血压，心脏等慢性病史，无外伤、手术及输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。生于原籍，无疫区居住史。 个人史:不吸烟，不饮酒，脑力劳动者。 婚姻史:家人及子女均体健。 家族史:否认家族中有遗传性疾病病史和类似病史。 体格检查 1 荣县鼎新镇卫生院 查体:T:36.6?，P:72次/分，R:21次/分，BP:110/70mmHg。 发育正常，营养中等，急性疼痛面容，神志清楚，言语清晰，精神可，扶入病室，自动体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅淋巴结未触及，头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑。颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称无畸形，节律规整，双侧呼吸运动大致正常。双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感，胸廓无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。心界不大，心率72次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦，无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肾肋下未及，肝脾及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。胃泡区叩诊鼓音，肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查，脊柱、四肢详见专科情况。皮肤划纹征阴性，腹壁反射，二头肌、膝腱、跟腱反射正常。Babinski征(-)，Oppenheim征(-)，Gordon征(-)，Chaddock征(-)，Hoffmann征(-)，Kernig征(-)，Brudzinski征 (-)。 专科检查 右足趾及足背发红、肿胀明显，末端皮肤破溃缺损，并有脓性液渗出，部分结痂发黑，远端1/3指甲缺损，未见骨质外露，右足趾及足背皮温升高，局部感觉 2 荣县鼎新镇卫生院 减退，明显压痛，右下肢血运可。余肢正常，活动受限。 辅助检查:暂无 初步诊断 1.外伤感染 2. 医师签名: 3 皮下血肿 荣县鼎新镇卫生院 首次病程记录 2014年4月10日8:00 患者李荣楷，男性，94岁，已婚，汉族，荣县鼎新镇和平村6 组。因“右足趾及足背红肿热痛半月，加重2天。”入院。 初步诊断: 外伤感染 皮下血肿 诊断依据:1、56岁男性患者，发病前有外伤史2、右足趾及足背发红、肿胀明显，末端皮肤破溃缺损，并有脓性液渗出，部分结痂发黑，远端1/3指甲缺损，未见骨质外露，右足趾及足背皮温升高，局部感觉减退，明显压痛，右下肢血运可。 余肢正常，活动受限。 3、既往无高血压、糖尿病史。 辅助检查:暂缺。 鉴别诊断:痛风:此病人发病前有外伤史。与天气变化无关。 诊疗:1、按外科II级;2、膳食;3、抗炎、活血化瘀 等对症支持治疗;4、密切观察病情变化。 医生签字: 4 荣县鼎新镇卫生院 5