关节镜下手术与传统开放手术治疗臀肌挛缩症的疗效比较

关节镜下手术与传统开放手术治疗臀肌挛缩症的疗效比较 word论文 关节镜下手术与传统开放手术治疗臀肌 挛缩症的疗效比较 作者,袁平,王万春,陈游,张祚福 【关键词】 关节镜;微创;臀肌挛缩症 摘 要,,目的,比较关节镜下手术和传统开放手术 治疗 臀肌挛缩症的近期疗效,探讨关节镜手术的适应证。, 方法 ,对48例96侧病变行传统开放手术和42例84侧病变行关节镜下手术的患者的临床资料进行回顾性 分析 ,比较两者手术时间、切口长度、术后疼痛、手术并发症、下床活动时间、术后住院时间、手术疗效、1 a复发率等指标的优劣。,结果,关节镜组在切口长度、术后疼痛、下床活动时间、术后住院时间4项指标明显优于传统开放手术组,而手术时间、手术并发症、手术疗效、1 a复发率与传统手术组无显著差异。,结论,关节镜下软组织松解治疗臀肌挛缩症,是一种安全、有效、美观、 经济 的值得推广的手术方法,是关节镜在关节外手术中的成功运用。 word格式论文 关键词,关节镜; 微创; 臀肌挛缩症 Abstract,,Objective,To compare the immediate therapeutic effects of the treatment of gluteal muscle constracture,GMC,with arthroscopic release of contractured tissue and conventional surgeryTo investigate the indications of arthroscopic surgery,Method,Nintysix limbs of 48 patients with traditional surgery and 84 limbs of 42 patients with arthroscopic surgery were analyzed in terms of operation time,length of the incision,postoperative pain,complications,the time of exercise,postoperative hospital stay and oneyear recurrence rate,Result,Arthroscopic surgery group had smaller incisions,earlier exercise,less postoperative pain and shorter hospital stay than conventional surgery group,but the two groups showed no significant difference in operative time,complications,effects of operation and oneyear recurrence rate,Conclusion,Arthroscopic release of contracture tissue is a safe,effective,economical and cosmetic way to treat the gluteal muscle contractureThis method is worthy of wide promotion Key words,Arthroscope, Microinvasive surgery, Gluteal muscle contracture word格式论文 臀肌挛缩症,gluteal muscle contracture,GMC,是由注射因素为主多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性挛缩,致使髋关节内收内旋等功能受限而现出特有步态及异常姿势的临床征候群。此症多发于 农村 青少年。由于传统术式切口长、创伤大、出血多、恢复慢,易并发神经血管损伤和臀部畸形。近年来兴起的关节镜监视下软组织松解治疗臀肌挛缩症〔1~3〕,可弥补传统手术的不足。本院自XXXX年1月~XXXX年11月采用关节镜下软组织松解治疗臀肌挛缩症42例,现报告如下。 1 资料和方法 11 对 象 XXXX年1月~XXXX年12月本院传统开放手术治疗的臀肌挛缩症48例,开放手术组,,均为双侧臀肌挛缩患者。其中男22例,女26例;年龄4~35岁,平均945岁,病程3~25 a,平均1134 a。按沈品泉等〔4〕轻型24例,重型18例,骨盆倾斜型6例。 word格式论文 XXXX年1月~XXXX年11月本院改用关节镜治疗的臀肌挛缩症42例,关节镜组,,均为双侧臀肌挛缩患者。男18例,女24例;年龄4,48岁,平均1478岁,病程2~40 a,平均1046 a。临床分型,轻型18例,重型16例,骨盆倾斜型8例。 以上一般性资料年龄、性别、病程无统计学意义,P,005,。 12 手术方法 48例双侧臀肌挛缩患者采取开放式手术方法,取侧卧位,硬膜外或全身麻醉,两侧分别消毒铺单。根据临床分型不同,采用3种不同术式治疗,,1,采用大转子上斜形切口,用此方法治疗轻型患者24例,在大转子上方约3横指处斜形切开皮肤长约3,5 cm,皮下分离后,将髋关节被动屈曲内收,使挛缩带绷紧,切断或切除挛缩增厚紧张的阔筋膜后部和臀大肌前部挛缩部分,,2,取绕大转子弧形切口,此术式治疗重型患者18例,于大转子后外上方约2 cm处绕其切开皮肤长4,6 cm,游离皮下,显露深层增厚臀筋膜,切断后,可见其下层臀大肌变性挛缩部分,将其切开,若深层臀中肌、臀小肌均有变性挛缩,当变性挛缩部分不超过其总体积1,2时,将挛缩部分一次性切断或切除即可达到满意效 word格式论文 果,,3,是采用绕大转子弧形切口与沿髂骨翼切口联合法,此术式治疗骨盆倾斜型6例。手术中先同2术式,绕大转子切开皮肤,切断臀大肌、臀筋膜挛缩变性部分,若术中见臀中肌、臀小肌挛缩范围超过其2,3,还伴有后关节囊挛缩,此时只切断其挛缩1,2范围内部分及后关节囊,因臀中肌为主要的外展肌,全部切断会发生髋关节不稳,,纱布填塞术野暂时止血,然后从髂骨翼另取横形切口5,7 cm,将臀中肌、臀小肌起点从髂骨外板上剥离,被动活动髋关节达到内收10?,屈髋90?即结束手术。不要为手术效果过多剥离,一是出血多,二是可能造成伸髋无力。采用同样方法治疗对侧。 42例双侧臀肌挛缩患者采取关节镜监视下手术。取侧卧位,硬膜外麻醉或全麻,两侧分别消毒铺单,术前标记股骨大转子、臀肌挛缩带、坐骨神经和臀上神经的走行及手术入口,在股骨大转子顶点向上2,3 cm处切开约1 cm小口,插于骨膜剥离子或钝头穿刺芯,不可用锐性穿刺芯,否则易穿刺至阔筋膜下,,分离阔筋膜和皮下脂肪,沿臀肌挛缩带表面与皮下筋膜组织之间钝性分离出约10 cm×10 cm的工作间隙,吸出腔内脂肪组织,插入关节镜,生理盐水充盈间隙,用刨削器清除视野内脂肪,电凝止血,使视野清晰。在距关节镜入口上方5,6 cm处做约1 cm小口,此切口为射频汽化电极和排水通道。术中助手持续保持髋关节屈曲、内收、内旋位,使挛缩组织呈现紧张状态,便于术者通过视诊、触摸正确辨认之,这是完成彻底松解的先决条件。由浅入深逐层以咬钳咬切,图1,、射频横向汽化或勾刀切割银白色丝绸样的挛缩带,图2,,边汽化切开,边止血,图3,,同时活动髋关节被动屈曲、内收、内旋、外展和外旋。术中均须判断 word格式论文 手术效果,即弹响消失,Obers试验阴性,屈髋屈膝90?,内收内旋都达15?,双膝可并拢。直至上述指标均满意,观察镜下无活动性出血,手术才能结束,否则一定要查找原因,图4,。其中有4例挛缩区域广泛的患者,因术中判断手术效果不满意,行开放手术做了臀肌止点下移。 图1咬钳咬切挛缩组织图2勾刀切割挛缩组织图3射频汽化止血图4被切断的挛缩组织 不论何种手术方法,术灶放置引流条1,3 d。术后用宽布带或绷带胶布将双膝并拢固定,屈膝屈髋60?,90?位放置。有骨盆倾斜者术后行患侧皮牵引4,5 d。行开放手术组术后3,4 d,关节镜组术后2,3 d下床行功能锻炼。用药以预防感染为主。开放手术组术后2周,关节镜组术后6,7 d拆线。 手术时间以切皮开始至手术结束 计算 ,开放手术组手术时间31~75 min,平均4514 min,关节镜组手术时间28~65 min,平均4854 min。开放手术组切口长6,14 cm,平均为958 cm,关节镜组切口长1,4 cm,平均为212 cm。术后疼痛以未使用止痛药视为疼痛轻微,使用止痛药?1次视为疼痛较重。服止痛药者开放手术组26例,关节镜组8例。下床活动时间是指患者第2 d拔除引流物后,开始下地踩直线行走、双膝并拢下蹲、跷二郎腿坐立等功能锻炼的时间。开放手术组为术后3~6 d,平均为423 d,关节镜组为术后2,4 d,平均为262 d。手术并发症包括血肿形成、感觉缺失、坐骨神经损伤、切口感染、伤口裂开等,出现1项视为1例并发症。发生早期活动时伤口裂开、血肿形成等近期并 word格式论文 发症开放手术组4例,约占83,,关节镜组1例,约占23,,经及时适当处理均治愈,未 影响 最终疗效。术后住院时间以手术后第1 d至出院当天计算,关节镜组住院天数3,9 d,平均55 d;开放手术组住院天数4~16 d,平均1037 d。两组共90例,随访时间6个月,2 a,平均1456个月。根据刘国辉等〔5〕疗效标准评定,开放手术组优28例,良18例,差2例,关节镜组优32例,良19例,差1例。复发者开放手术组1例,关节镜组1例。 13 统计学处理 计数资料采用x2,计量资料采用t检验。 2 结 果 关节镜组的切口长度、术后疼痛、术后住院时间、下床活动时间、4个指标与开放手术组有显著性差异,P,001,,而手术时间、术后并发症、手术疗效及1 a复发率与开放手术组无显著性差异,表1,。表1 两组临床情况比较 word格式论文 3 讨 论 臀肌挛缩症,gluteal muscle contracture,GMC,是由注射因素为主多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性挛缩,致使髋关节内收内旋等功能受限而表现出特有步态及异常姿势的临床征候群。该病的临床 治疗 效果与治疗方式的选择有密切关系。非手术治疗效果不确切,对于轻型的患者可以考虑,但随着患者的生长发育,病变 发展 ,有继发骨盆和髋关节,甚至脊柱骨性改变的可能,故多主张早期手术治疗。常见的手术方式有,,1,挛缩组织的切断或切除,,2,病变肌肉行“Z”字型或“十”字型延长,,3,病变肌肉止点剥离,臀肌起点下移。传统手术治疗GMC一般预后良好,但存在创伤大、出血多、痛苦大、手术瘢痕长不美观、恢复慢、住院时间长等缺点。 为了克服传统手术的局限性,本院自XXXX年1月起对42例双侧臀肌挛缩的患者行关节镜下软组织松解治疗,与传统开放手术进行比较,结果发现前者除能纠正患者的病理状态外,还显示其独到的优越性,首先关节镜监视下治疗明显地减少了住院时间,患者可更快地恢复工作和 学习 ,而且降低了住院费用,其次,术后患者的疼痛和不适感明显减轻,这为早期的功能锻炼提供了条件,统计学 分析 也表明患者术后下床活动时间大大提前。由于切口小,早期负重锻炼无伤口裂开的风险。另外,作者注意到关节镜组术后的血肿发生明显较开放组减少,开放组并发症中有3例为血肿形成,,虽然两者无统计学上的显著差异,但分 word格式论文 析其原因与手术不广泛剥离肌肉组织,不干涉正常肌纤维组织,创伤小、出血少,同时与关节镜监控下视野清晰,对血管、神经可以清晰地辨认减少误伤,用射频汽化技术有效止血有很大关系。最后关节镜手术有明显的美容效果,术后手术瘢痕小,病人心理负担轻。臀肌挛缩的患儿多为瘢痕体质,从远期效果来看,微创的伤口也降低了复发率。 关节镜手术也有其局限性,由于手术野暴露欠佳,对挛缩区域广泛的重度臀肌挛缩患者需行大范围挛缩组织切断时有一定难度。因此术前需完善相关检查定位病变,正确选择病例。手术前应对患儿病史、症状、体征及X线检查进行评分,分出轻、中、重度臀肌挛缩,进行B超探查,了解挛缩带的厚度和宽度。对于个别挛缩区域广泛,Obers征强阳性,臀部萎缩明显,有严重尖臀征,骨盆线平片显示骨盆变窄、变长,股骨颈干角增大的患者应行开放手术。对于术前疑有广泛挛缩的患者,可先行关节镜探查决定能否完成手术,如有困难可适当延长切口,必要时行开放手术。 综上所述,对臀肌挛缩病人采用关节镜下软组织松解治疗顺应了当今外科“微创”治疗的潮流,疗效确切,缩短了术后住院时间,减轻了病人的痛苦,恢复快,具有明显的美容效果,值得推广。 word格式论文 参考 文献 , 〔1〕 刘玉杰,王志刚,贾金鹏,等.关节镜微创技术在关节外的 应用 与疗 效,J,. 中国 矫形外科杂志,2004,12,21,,16451647. 〔2〕 Kelly BT,Williams BJ 3rd,Philippon MJ.Hip arthroscopy:current indications,treatment options,and management issues,J,.Am J Sports Med,2003,31,6,:10201037. 〔3〕 White RA,Hugher MS,Burd T.A new operative approach in the correction of external coxa saltans:the snapping hip,J,.Am J Sports Med,2004,32,6,:15041508. 〔4〕 沈品泉,汪启筹.臀肌挛缩症诊治进展,J,.中国矫形外科杂志,1999, 6,3,,229230. 〔5〕 刘国辉,杜靖远,杨述华,等.臀肌挛缩症致骨盆倾斜合并肢体不等长 word格式论文 的手术治疗,J,.中国矫形外科杂志,2000,7,7,,658660.