假性延髓麻痹中医临床路径住院表单

假性延髓麻痹中医临床路径住院表单 二、假性延髓麻痹中医临床路径住院表单 适用对象:第一诊断为:假性延髓麻痹 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 发病 时间: 年 月 日 时 分 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 住院日?21 天 实际住院日: 天 年 月 年 月 日时间 日 (第2 天) (第1 天) ?询问病史与体格检查?病重患者继续监护主 ?进行吞咽功能状态及言语功能状态评估?防治并发症要 诊 ?完成病历写和首次病程?完成病历书写和病程记录疗 ?初步拟定诊疗?上级医师查房:评估治疗效果，调整或补工 ?完善辅助检查充诊疗方案作 ?密切观察、防治并发症，必要时监护?完成入院检查 ?与家属沟通，交代病情及注意事项 长期医嘱长期医嘱 ?中医护理常规?中医护理常规 ?分级护理?分级护理 ?出现危重情况者可重症监护?出现危重情况者可重症监护 ?鼻饲流食或半流食?鼻饲流食或半流食 ?针刺常规?针刺常规重 ?康复治疗?康复治疗点 医 临时医嘱 临时医嘱 嘱 ?完善入院检查?继续完善入院检查 ?血常规、尿常规、便常规+潜血?对症处理 ?肝功能、肾功能、血离子 ?心电图 ?头颅影像学检查(CT或 MRI) ?对症处理 ?护理常规?配合临床治疗 ?完成护理记录?制定规范的护理措施主要 ?观察并记录病情变化?生活与心理护理护理 ?了解患者及家属对病情的认识?根据患者病情指导患者的康复和锻炼工作 ?了解患者并发症?执行医嘱 ?执行医嘱?健康宣教 ?健康宣教 病情?无 ?有，原因:?无 ?有，原因: 变异1.1. 记录2.2. 责任 护士 签名 医师 签名 年 月 日 年 月 日 年 月 时间 日 (第3 ,7天 )(第8 ,14天) (第21 天) ?上级医师查房?上级医师查房?向患者交代出院后注意 事?进行吞咽功能状态及?进行吞咽功能状态及言主 项和随访方案言语要 ?预约复诊日期语功能状态评估功能状态评估，调整治疗措施 诊 ?提供个体化的调摄方案?防治并发症?防治并发症 ?预后评估?病程记录疗 ?病程记录工 作 长期医嘱长期医嘱出院医嘱 ?中医护理常规?中医护理常规?定期复查 ?分级护理?分级护理 ?鼻饲流食或半流食?普食或半流食鼻饲 ?针刺常规?针刺常规 ?康复治疗?康复治疗重 点 临时医嘱 临时医嘱 医 ?根据病情，复查相应理化?根据病情，复查相应理化检 嘱 检查查 ?对症处理?对症处理 ?配合治疗?配合治疗?协助患者办理出院手续 ?生活与心理护理?生活与心理护理?出院指导 ?根据患者病情指导患?根据患者病情指导患者?二级预防教育 者的主要 的康复和锻炼康复和锻炼护理 ?健康宣教?健康宣教工作 病情?无 ?有，原因:?无 ?有，原因:?无 ?有，原因: 变异1.1.1. 记录2.2.2. 责任 护士 签名 医师 签名