五、教案首页 - 西京医院肝胆胰脾外科

五、首页 - 西京医院肝胆胰脾外科 五、教 案 首 页 第 1 次课 授课时间 2008-05-22 教案完成时间:2008年04月09日 课程名称 外科学 年级 2005级 专业、层次 医疗、康复五年制本科 授课方式专业技术教授 教员姓名 高志清 (大、小大课 学 时 3学时 职 务 主任医师 班) 授课题目(章、节) 腹部损伤 外科学(人卫第7版) 基本教材或主要参考书 ndOxford Textbook of Surgery -2 教学目的与要求: 1. 了解腹部创伤的历史、原因及致伤物;腹部创伤的分类; 2. 掌握腹部创伤的诊断、院前急救和急诊救治的原则;剖腹探查指征; 掌握腹部各脏器损伤的主要特点及现，治疗原则。 大体内容与时间安排，教学: 1(多媒体教学演示与课堂讲授有机结合，穿插典型举例，共3学时。 2(突出重点，分散难点，抓住关键。 3(语言表达和投影教学的统一。 教研(科)室审阅意见: (教学组长签名) 年 月 日 (教研(科)室主任签名) 08年 4 月 20 日 (教案续页) 辅助手段和时间 基 本 内 容 分 配 腹腔创伤(Imjureus of Abdoman) 一、概述 (一)发生率与死亡率 1、发生率:腹部创伤无论在平时或战时都是较严重的损伤。 (1)一时发生率低，约为全部伤员的0.4-1.8%，1960的黄文统计根据临床病例提出问93例，占同时期住院总数的0.2%，约占外科住院人数的0.4%。我题 院自1955.1~1980.4腹部创伤280例，占同期住院总人数的0.12%。 (2)战时发生率显著增高:在历次战争中，腹部创伤约占且部伤 员的5~8%。抗美援朝战争中为6.5%。对越自卫反击战中，占伤员 总数的5.12%，据统计，在现代战争中腹部创伤的严重程度和发生 率有增高倾向，可能是由于新武器的出现和常规武器的发展有关。 战争 军队 损伤部位 发生率(%) 第一次大战 (1917-1918) 德军 腹部 2.3-4.5 第二次大战(1941-1945) 苏军 腹部 3.5-4.0 解放战争(晋冀鲁豫) 我军 腹部 5.8-7.2 侵朝战争(1950-1952) 美军 腹部 6.0 侵越战争(1965-1971) 美军 腹部 7.1-14 中东战争(1973.10) 以色列 腹部 12.0 通过事例引发学习兴对越自卫反击战 我军云南 腹部 9.8 趣和注意力 2、死亡率:很高，虽然现代外科技术的发展，后途工具的改善等， 但由于诊断和治疗的困难，死亡率仍在10~40%。多因后送工具、 条件限制，后送到施行腹部手术的医疗机构晚，延误手术时机死亡 率高，因此，腹部创伤的治愈率取决手术救治的时间，据经计: 伤后2小时获得手术治疗者其治愈率90% 伤后12小时获得手术治疗者，其治愈率25% 由于救治时间的缩短，侵越美军腹部创伤的死亡率，由第二 次世界大战的24%降低到8.5%,可见及时抢救伤员的重要性。 (二)腹部创伤的头类: 分类的方法很多:比较适用的有 1、开放性腹部创伤 战时多见，主要是火器伤，但平时也可见到，如刀伤，刺伤等 分:贯通伤 盲管伤 2、闭合性腹部创伤平时多见，撞击、挤压、爆震，如地震(唐山 地震) (三)临床特点 1、实质性脏器(肝、脏、胰等)损伤 主要:以出血性休克为主，继出现腹膜炎，出血多少与休克程度成 正比。 具体:?腹痛腹胀:95-100%，痛的部位为损伤脏器; ?恶心、呕吐 ?腹肌痉挛 ?压痛反跳痛:压痛明显处为脏器损伤部位 ?移动性浊音:内出血多，此征明显 ?肠鸣音减弱或消失 2、空腔脏器(胃、肠、胆囊等)损伤 主要:以腹膜炎为主，可能有原发性休克 具体:?除实质性损伤内的症状和体征外，尚有 强调重点 ?上消化道及下消化道损伤稍有不同 ?气腹:引起肝实音区缩小或消失 3、两种脏器均有损伤:除出血性休克外，早期可出现腹膜炎症状 休征 4、多处伤病员:如脑颅、骨折、胸部伤等 (四)诊断 1、开放性腹部损伤: 诊断一般较容易，如有外伤史，有伤口流出血液，胃肠内容物， 或从伤看到脏器有损伤，主要是及时外科处理。 2、闭合性腹部损伤 有时诊断有无内脏伤不太容易 ?受伤史:非常重要，详细受伤史及全身详细栓查，对作出正确诊注意细节和举例说明 断有非常大的意义，不仅能明确有无内脏损伤，而且能推断出受伤 的程度及范围。 ?根据临床特点来判断 ?肛肠检查 ?胃管:胃液性质 ?X线检查:透视及照片，膈下有无游离气体，脏器影增大，腹膜 后气体等 ?腹部诊断性穿刺及腹腔灌注; 前者简单易行，准确率低，但是一种常作的检查手段，有一定诊断 值价。后者较繁杂，准确率较高，腹内有50ml血液可得阳性结果。 ? B超检查: ? 特殊检查: 1) 腹部CT 2) 腹腔动脉选择性造影 3) 钡剂检查 4) 消化道造影剂检查 强调临床检查重要性 5) 腹腔镜检查 以上特殊检查根据情况选择使用 ?有以下情况，应考虑有内脏损伤存在 1) 早期有休克，特别是出血性休克 2) 有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状，以及明显 腹部压痛，肌肉紧张者。 3) 有移动性浊音，肝浊音区消失和肠鸣音减弱或消失等表现 者 4) 有吐血，尿血和便血者; 5) 直肠指诊，在直肠前壁有触痛，波动或指套上有血迹者; 6) 受伤时临床症状不明显，但以后逐渐加重 ?迁早期病例，根据病史及一般和特殊检查，以不能明确诊断，应 谨慎反复检查、观察。 包括:1)脉搏 2)腹部症状体症 3)血压 4)血象 5) 肛指检查等，以上情况应详细记录，直到确诊为止(无问题，有问 题) ?最后剖腹探查:有指征但经检查 不能确诊，才进行。 (五)治疗 1、开放性腹部创伤治疗 ?快速离开受伤地点 ?清洁伤口、止痛 ?包扎后送，有内脏突出，用碗扣，再后 送 示意图或照片表示 ?抗休克 ?破伤风抗毒素(TAT)注射，预防破伤风 ?后送到后方医院 2、闭合性腹部创伤治疗 ? 诊断明确，立即手术 ? 诊断未明确，必须严密观察 ? 在观察期间应采取的治疗;如禁忌，输液，必要时用抗生素等 ? 手术 方 法: 1) 麻醉:根据病情选用，硬膜外、全麻 2) 切口:左右腹直肌切口，正中线切口，肋缘下切口， 胸腹联合切口 3) 探查 迅速、准确、轻柔、不遗漏 先止血 后处理其他伤 顺序 先肝脾、后胃肠、从上到下全面反复检查 二、腹内各脏器损伤临床特点及其处理原则: (一)脾脏损伤 脾脏最易损伤的脏器，有病脾更易伤，多为直接外力，左肋骨 骨折，有脾损伤可能 特点:内出血及出血性休克 有些病例，约1/3，5-11天破裂，因此要注意延迟性脾破裂 1907年Baudet首次报导脾损伤后，有的病例有一安静期， 这个安静期，称Baudet潜伏期。 潜伏期长短: 7天以内者占50% 8-14天者占25% 30天以上者占10% 最长达2.5年 包膜下出血，特殊体征:克耳氏征(Kehr)左肩痛，深呼吸加重。 贝氏征(Ballance)左上腹部实质区扩大， 移动患者体位无变化。 处理原则:1、抗休克同时手术 2、方法: ?脾切除 ?脾部分切除 ?脾修补 ?脾移植，将脾切片包埋大网膜内 3、脾血回输，在6~8小时以内，腹腔血过滤再输。 (二)肝破裂 一般肝破裂，多为外力直接作用于肝脏发生破裂。 特点:内出血及出血性休克，由于有胆汁漏渗，故腹膜炎症状较早。 处理原则:彻底止血，清除失活的肝组织，充分引流。 处理方法:?裂口小 缝合 强调 ?裂口大，又用大网膜填塞缝合 ?肝动脉结扎:应结扎肝固有动脉，也可结扎肝动脉， 甚至同时结扎门静脉分支。 ?穿通伤(抢伤、刺伤)止血后，引流 ?肝切除:严重肝损伤，不作规则切除，多采用清创性 切除 ?纱布填塞:条件所限，无法止血时可纱布填塞，术后 止血药物，抗生素，营养支持。 肝血回输，曾用6例，效果尚好。 ?近有用介入治疗，肝动脉栓塞治疗肝裂破。 (三)胰腺损伤 较少见，多数有腹内其他脏器伤合并。 特点:内出血，出血性休克，由于胰液外溢腹膜炎也较早发生。 处理:?小裂口，丝线缝合，引流 ?断裂:切除胰体尾，近端缝合关闭。 ?在胰腺颈部横断:近端关闭，远端与空肠Roux-y吻 合 ?胰头部损伤严重:可行胰十二指肠切除，充分引流。 (四)胆囊及胆总管损伤 单纯损伤极为少见，多为合并伤 特点:胆汁性腹膜炎 处理:?胆囊伤行切除 ?胆总管伤，可吻合，T管引流 ?胆管伤无法吻合，可与空肠行Roux-y吻合。 (五)胃损伤 特点:腹膜炎，疼痛严重，腹肌板样硬 处理:缝合或部分切除缝合，特别注意胃后壁损伤。 (六)小肠损伤: 特点:肠内容流出，腹膜炎，可发生小肠多处损伤。 处理:?修补缝合 ?切除吻合 (七)结肠损伤 特点:腹膜炎较严重 处理:?破口小缝合 ?破口大，修补缝合，近端插管造瘘 ?切除一期吻合 ?外置造瘘，二期手术。 结肠由于血供较差，污染严重，故一期手术多可发生失败，故二期 手术。在二期手术前结肠准备: ?饮食:无渣少渣饮食3-5天 ?术前洗肠，清洁洗肠。 ?口服抗生素:对需氧 厌氧都要考虑。 ?同时给维生素K口服或注射 结肠为闭袢性肠管，可归纳为三多一少(即大便多，细菌多，气体 多，供血差为供血少) 强调细节 (八)腹膜后血肿 简单提一下腹膜后血肿，有时为挫伤后形成血肿，有时有血管等脏器损伤。 三、腹部创伤主要并发症及其处理 (一)腹腔脓肿 为腹膜炎局限的结果或引流不畅引起，可在膈下、盆腔、肠袢间，抗感染，支持治疗和切开引流。 (二)肠瘘 为腹部创伤严重并发症，确定有无肠瘘。 1、大瘘，有肠内容物流出，甚大便瘘出确诊。 2、小瘘: ?口服骨炭末或染料 ?瘘口造影 ?胃肠钡剂造影检查 处理:?加强营养支持治疗 ?水电解质平衡 ?伤口处理:吸、堵、补 (三)肠粘连、肠梗阻 预防与治疗:手术分离，抹油术效果肯定。 (教案末页) 1. 腹部创伤常见的伤因、分类 2. 腹部创伤的临床表现和诊断:物理检查、影像学检查的意义，重点 掌握保守治疗和剖腹探查的指征。 3. 院前及急诊科处理，重点是掌握复苏的ABCDE 4. 腹部创伤剖腹探查:时机、切口选择，探查顺序应掌握。 小 结 1、如何诊断闭合腹创部伤 2、肝、脾破裂和胃肠破裂有什么相同和不同, 3、全身多处伤病人:在诊断腹部创伤时要注意什么问题, 复习思考题， 作业题 1.腹部创伤内容多，难以将各脏器伤讲透，学员对临床知识刚接触，自 学有一定困难，教员有必要简要讲一下各脏器损伤特点。 实施情况及分析