医师注册健康检查表

医师注册健康检查表 姓 名   性别 出生日期   近照 体检单位骑缝章 工作单位   出 生 地   民族   既往病史   家 庭 史   外 科 甲状腺   脊柱   医师签字： 淋 巴   四肢   肛 门   关节   泌尿生殖器   其 它   内 科 血 压   医师签字： 神经及精神   肺及呼吸道   心脏及血管   腹部器官   肝   脾   其 它   胸部X线透视   医师签字： 心 电 图   医师签字： 转 氨 酶   乙肝表面抗原   化验员签字：                         指定体检医院名称：                    体检日期：      年    月    日 五 官 科 眼 视 力 右 矫正 视力 右 其 它 眼 疾   医师签字： 左 左 耳 听 力 右 耳 疾   左 鼻及鼻窦 疾 病   咽 喉   其 它   主 检 结 果 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示：） 结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：） 1、心血管病 6、结核病 2、脑血管病 7、糖尿病 3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病 4、慢性消化系统病 9、其它慢性病（具体）： 5、慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日                   注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2、体检后此表交注册机关。