1例腰椎术后椎间隙感染患者药学监护的分析和体会

1例腰椎术后椎间隙感染患者药学监护的分析和体会 [摘要] 目的 探讨腰椎术后椎间隙感染药学监护的要点和优化选药思路。 方法 对1例腰椎术后椎间隙感染患者进行药学监护，并对用药思路上存在的问题和注意要点进行分析。 结果 临床药师参与了药物治疗的过程。重点结合患者个体体质、感染部位生理特点、药物特性等进行抗感染的制定和调整，并对药物不良反应进行分析和处理。 结论 临床药师除加强自身药学知识的学习外，应强化医学理论知识，培养临床思维能力，更好地为患者提供个体化的药学服务。 [关键词] 椎间隙感染;临床药师;用药监护 [中图分类号] R639 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2013)07(b)-0156-03 腰椎手术后椎间隙感染是一种少见但又严重的并发症，发生率在0.7%,2.8%[1]，多由穿透创伤引起，手术操作是引起本病的最常见的原因。由于成年人的椎间盘是无血运的，某些抗生素不一定适用于感染的治疗，抗菌药物的选择上存在一定的特殊性，除了结合细菌培养和药敏外，还应结合药物特性、感染部位生理特点。本文报道1例临床药师参与的腰椎手术后椎间隙感染病例药学监护的体会，并对用药思路上存在的问题和注意要点进行总结分析，为今后临床药师参与此类病例的药学监护提供参考。 1 病例特点 患者，女，58岁，身高1.55 m，体重61 kg，因反复腰痛5年，伴左下肢痹痛1年，近年出现行走约5 min后，腰腿痛症状加重明显的情况。腰椎MR提示:?L2,3椎体内异常信号，考虑血管瘤;?腰椎侧弯、退行性变。经服用药物、药膏外敷等治疗后，症状稍改善，但反复发作。为进一步治疗，于2012年11月28日入院拟行手术治疗。 入院诊断:?腰椎椎管狭窄(症);?脊柱侧弯;?膝关节骨关节炎;?老年性骨质疏松。 既往史及过敏史:有高血压病史8年，否认其他病史和过敏史。 2 病情进展及用药情况 术前情况:术前完善各类检查[全血、血糖、血沉、C-反应蛋白(CRP)]均正常。 手术期情况:手术名称:椎间盘切除伴椎板切除术(L4、L5左侧半椎板切除、根管减压，L4/5、L5/S1椎间盘摘除)+腰部脊柱融合术(L2,S1椎弓根针固定，腰段脊柱侧弯矫形，L4/5、L5/S1椎间Cage植骨融合，关节突关节融合术)。预防用药情况:术前30 min用头孢孟多酯钠预防感染，因手术时间大于3 h，术中追加药物。 术后情况:术后第1,7天，患者生命体征平稳，无发热。术后第8天，患者出现低热(37.9?)，术口稍红肿，少许淡黄色渗液，局部压痛(+++)，临床考虑表皮感染可能，经验予克林霉素抗感染。术后第9天开始，患者反复发热，基于病情变化迅速，出现脓毒症，住院期间进行了7次清创术，具体情况见表1，临床药师结合术中所见、各项炎症指标如白细胞(WBC)、CRP、血沉(ESR)、降钙素原(PCT)的变化情况和细菌培养情况与医生共同制订抗感染药物治疗方案，见表2。除积极抗感染外，加强了消炎镇痛、营养支持，免疫增强等综合治疗，感染情况依然控制不稳定，病情出现反复。在治疗过程中出现了WBC减少的问题。术后组织物培养出的细菌变化且耐药性逐渐强，这使临床选药难度增加。直至第6次清创后，结合术中情况及脊柱MR，明确存在椎间隙感染。抗感染药物治疗方向上得到进一步明确。在用药方案出现明显治疗效果的同时，患者出现皮疹，面对第2次出现的用药问题和药敏可用药物极局限的情况下，医生和临床药师再次慎重分析和讨论了治疗方案的调整。在医生、临床药师、护士积极治疗和密切配合下，患者症状、体征逐渐改善，顺利出院。各种炎症指标动态变化见图1,4。 3 药学监护要点 3.1 椎间隙感染药物的优化选择 张亮等[3]对腰椎手术后椎间隙感染的抗感染治疗进展研究提示，抗感染药物的选择是建立在明确致病菌基础上，同时兼顾药物对椎间盘通透能力及患者自身状况，尽可能选择带正电荷的、分子量小且蛋白结合率适当、对机体毒副作用小的抗感染药物。回顾本病例，在治疗初期，在未明确椎间隙感染的情况下，单纯结合药敏和药物的组织分布选用哌拉西林他唑巴坦抗感染效果不佳，与没有综合考虑上述影响因素优化选药有一定关系。后阶段选用的美罗培南正是带正电荷，分子量较小，蛋白结合率适中，组织穿透性较强的药物，故感染得到较好地控制。本病例提示，优化选药时应多方面考虑。各种抗生素药物特性比较见表3。 3.2 椎间隙感染药物使用疗程和监测要点 抗感染疗程问题上，目前业内也无明确的界定。大部分的研究报道是需要经过4,6周的治疗，或者是延长至3个月。抗生素静脉转口服可以选择在静脉用药3,4周后可能是适当的[4]。由于椎间隙感染诊断较难，一般在出现初始症状到明确诊断已耽误6周左右[3]，本病例的发现时间与上述相符。检查方法上，MR是目前椎间隙感染最佳的检查诊断方法，对诊断有重要的意义[5]。本病例也正是通过脊柱MR才明确存在椎间隙感染的。 从图1,4可见，在整个用药过程中，ESR、CRP变化是比较明显的，在每次调整用药后ESR、CRP都会有一度呈下降趋势，但当感染控制不佳时又升高;PCT波动一直均不明显，数值基本在0.1,0.2 ng/h之间，只是在1月11日ESR、CRP升高很明显的情况下，PCT上升的幅度才略显明显，但也是在2.0 ng/h以下。WBC虽在感染控制不良，CRP、ESR上升时也有上升，但因期间因WBC明显下降使用了升白药物，故不排除升白药对WBC的变化造成一定影响，但总体特异性不强，变化幅度亦不大。由上述分析可见，椎间隙感染药物治疗后动态监测CRP、ESR很重要。有报道指出，ESR和CRP是早期诊断椎间盘感染的一种简单、有效和经济的术后常规筛选的检查指标，而且动态监测时间越长，升高越快，诊断价值越大[6]。但需要注意的是，虽CRP、ESR是较敏感的感染炎症指标，但它们在有些非感染的情况下也会升高，如心衰、肿瘤、自身免疫性疾病等。所以要结合临床症状和排除其他因素，不能仅仅根据CRP、ESR水平就使用过长的抗生素治疗疗程。至于PCT，其浓度可以鉴别诊断细菌性或非细菌性炎症。经研究证明，只在由细菌引起的严重系统炎症反应时，血清PCT浓度才会出现明显增高，但是在其他类型的炎症反应(如病毒感染，真菌等)，其血清PCT浓度仅维持低水平[7]，本病例PCT未见明显升高，基本在0.1,0.2 ng/h之间，这与患者的椎间隙感染是局部感染相关。所以，PCT并不是本病的敏感指标，它只作为椎间隙是否存在细菌感染、感染是全身还是局部、感染控制疗效评估的辅助手段。对于WBC和血培养，有报道椎间隙感染患者WBC正常，血培养阴性[8]。此病例患者多次血培养均是阴性。所以，WBC增高和血培养阳性也不是本病特有的改变，确诊需要组织病检、细菌培养、脊柱MR等综合评估。 3.3药物不良反应的分析和处理 在万古霉素使用的第14天，出现WBC计数的持续下降，到底是感染控制不佳引起还是药物的不良反应呢,结合万古霉素书和文献报道，此药会引起多种血细胞减少，有学者对万古霉素致WBC减少症的回顾分析提示，此药引起的粒细胞减少症发生率约为2%，常出现于用药后7,10 d或10 d以后，与血药浓度无关，停药后WBC总数和粒细胞于2,5 d恢复正常[9]。临床药师分析，若因感染控制不佳，除WBC外其他血细胞亦会下降。结合用药时间和血常规情况，考虑WBC减少不排除是药物的不良反应。权衡利弊，结合药敏调整用药，同时予升白药物后，WBC计数情况回复正常。 在用美罗培南的第5天，患者诉双上肢、腰背部瘙痒，起细皮疹，临床药师结合用药史和查阅和文献资料，皮疹是美罗培南除消化系统外第2大不良反应类型[10]，且皮疹时间与用药时间有相关性，考虑皮疹是美罗培南引起的不良反应。但亚胺培南与美罗培南同属碳青霉烯类药物，存在交叉过敏，不可选。基于患者感染时间较长，再次控制不佳将给 患者带来痛苦，但感染部位的特殊性、药敏的局限性使可选择的药物变成唯一，权衡利弊后一致决定予较少美罗培南药物剂量观察，同时予抗过敏药物西替利嗪、苯海拉明联合使用，但调整方案后再次静滴美罗培南皮疹加重。用药上只能选用唯一敏感的头孢哌酮舒巴坦，可喜的是，患者能耐受，感染情况得到控制。 4 讨论 通过对该病例用药监护的分析可知，临床药师在药物的选择、抗菌药物的使用与调整、药物不良反应的处理等方面参与了临床药物治疗，总体结果满意，但也存在需要改进的问题:?临床药师因临床经验不足，不能解读MR结果并很好地分析病情进展，造成感染具体部位不能及时明确。?在治疗方案的优化选择上，除结合药敏选药外，起初没有明确考虑感染部位的特殊性，未能很好地做到综合分析多种影响因素，有针对性地优化选药。这就提示临床药师在今后工作中除加强自身药学知识的学习外，应走进临床，多看患者，多问病史，多与医护交流，多总结临床成功的治疗经验，强化医学知识的学习，培养临床思维能力，更好地为患者提供个体化的药学服务。 [参考文献] [1] Kraemer R，Wild A，Haak H，et al. Classification and management of early complications in open lumbar microdisceclomy [J]. Eur Spine J，2003，12(3):239-246. [2] 滕勇，关玉成.骨与关节感染[J].国际骨科学杂志，2008，29(3):151-152. [3] 张亮，张文捷，赵春明.腰椎手术后椎间隙感染的抗感染治疗进展[J].中围脊柱脊髓杂志，2010，12(20):1026-1029. [4] McDermott H，Bolger C，Humphreys H. Humphreys. Postprocedural discitis of the vertebral spine:challenges in diagnosis，treatment and prevention [J]. J Hosp Infect，2012，82(3):152-157. [5] 黄俊，谢威，王鹏飞，等.MRI对要椎间隙感染的早期诊断和治疗价值[J].临床骨科杂志，2005，8(3):221. [6] 张建政，李放，邹震，等.术后椎间盘炎的血沉与C反应蛋白分析比较[J].中国矫形外科杂志，2005，5:346. [7] 陈跃瑜，李 明，吴英松.降钙素原的临床诊断价值[J].中国现代实用医学杂志，2006，6(5):36-38. [8] 刘刚，郝杰，蒋电明，等.1例椎间隙感染的误诊讨论[J].重庆医科大学学报，2012，37(2):190-192. [9] 刘丽英，李勇，古淑仪.万古霉素致白细胞减少症38例回顾性分析[J].中国药物警戒，2012，2(9):117-118. [10] 官东秀，俸小平，谭跃等.美罗培南药物不良反应163例分析[J].齐鲁药事，2009，28(4):252-253. (收稿日期:2013-03-07 本文编辑:李继翔)