抗生素的合理应用

抗生素的合理应用 抗生素的合理应用 应城市中医院 抗生素概述 抗生素大家实际上不陌生了，严格意义上讲， 抗生素就是在非常低浓度下对所有的生命物质有抑制 和杀灭作用的药物。比如说我们针对细菌、病毒、寄 生虫甚至抗肿瘤的药物都属于抗生素的范畴。但我们 在日常生活和医疗当中所指的抗生素主要是针对细菌、 病毒、微生物的药物，它的种类是相当多的。大概可 以分成十余种大类。在临床上常用的应该有一百多品 种，比如我们常用的青霉素一类有很多的品种。头孢 菌素、红霉素类也有很多种。每一种类都有自己的特 点，在使用时针对不同的的疾病、人群、细菌等，所 以应该按照不同的人群、疾病来予以适当地选用。 抗生素定义 ? 定义:是在很低的浓度下面能够杀灭生命体， 比如细菌和病毒。能够杀灭生命体的东西是 比较多的，比如家里使用的消毒的东西也能 杀灭生命体但只能叫消毒剂，这种消毒剂不 能用在人体里面，只能用在体外的环境消毒 使用。抗生素是在很低浓度下并且能够在人 体里面使用的毒性比较低安全性比较高的药 物。抗生素的作用就是杀灭感染我们的微生 物，目的是把病原体杀灭，控制疾病，以最 终治疗疾病。 抗生素与抗菌药和消炎药的区别 抗生素的品种繁多使用广泛，在 普通人群中间的知名度很高，这样就 造成了它在名称方面比较混乱的状态。 长期以来，不光在普通民众，甚至在 一些专业人员对严格的抗生素的界定 都不是非常有把握。老百姓一般所指 的消炎药估计就是抗生素，但实际上 严格意义上讲消炎药和抗生素应该是 不同的两类药物。 我们所用的抗生素不是直接针对炎症来发挥 作用的，而是针对引起炎症的微生物，是杀灭微 生物的，而消炎药是针对炎症的，比如常用的阿 斯匹林等等非甾体类消炎镇痛药。抗菌药和抗生 素是什么关系呢,他们是大范围和小范围的关系。 抗生素是针对所有能够医治杀灭的生命体，包括 细菌、病毒、寄生虫、肿瘤细胞等，抗菌药物主 要是杀灭细菌的。抗病毒和抗细菌的药物都可以 算在抗生素的范畴里面去。抗生素是比较广义的， 而抗菌药物是比较专一的。 我国抗生素的使用现状 临床上基本每一个科室，每一个专业的医生都 在使用抗生素，它的使用率是非常高， 对于感染， 包括病毒感染，细菌的感染，寄生虫的感染，支原 体、衣原体等微生物感染都需要使用抗生素。上呼 吸道80-90,是病毒感染，而泌尿道的是细菌感染。 如果是病毒感染我们要用抗病毒的抗生素，如果是 细菌感染就要用抗细菌的抗生素。在医院里抗生素 的使用占总量的30-50,。其中一部分是需要使用的， 另外一部分属于不合理使用。在我国抗生素的使用 是非常广泛的，其中肯定有很多不合理之处，这就 需要进行严格的、科学的指导管理。 在欧美的发达国家抗生素的使用量大致占到所 有药品的10,左右。而我国最低的医院是占到30,， 基层医院可能高达50,。 据专家介绍:“如果医院不正确使用 抗生素，抗生素滥用的问题就永远解决不 了。”临床上已知的抗生素毒副反应已经 很多，致聋、过敏性休克致死、四环素牙 等等。现在滥用红霉素、头孢和喹诺酮类 抗生素，以后出现什么后果谁也难预料。 据统计，目前80,以上的药品都是通 过医院卖给消费者的，所以医院和医生成 为滥用抗生素“祸首”。 大家公认抗生素是二十世纪最伟大的医学发现， 它的发现对人寿命的延长至少贡献了10岁，应该是 非常了不起的。抗生素真正用于临床是1941年，青 霉素首先被发现，当时把它称为“魔蛋”，是非常 有效的药物，使用量非常小。但现在就是上几百万 单位的青霉素使用效果也不是很好，这就是它的耐 药性。抗生素六十年左右发展，前三十年是比较好 的，后三十年人类面临着不断的挑战，所谓的挑战 来自于我们自己，没有合理使用药物造成的后果。 有一部分悲观的学者认为，如果不再控制抗生素的 滥用状态，二十一世纪人类有可能失去抗生素这个 有利的治疗武器，重新回到没有抗生素的时代，所 谓“后抗生素时代”。 抗菌药物概况 抗菌药物(antibacterial agents)按其来源分抗生素、 半合成抗生素、抗菌素三类。 一、抗生素(antibiotics): 由微生物在生长繁殖过程中，为了生存竞争，产生抑制 或杀灭其他微生物的化学物质。如: 青霉素G、红霉素、四 环素、庆大霉素。 二、半合成抗生素(semisynthetic antibiotics): 以微生物生物合成为基础，对其结构改造获得的新的合 成物。如:氨苄西林、头孢唑啉、二甲氨四环素、利福平。 三、抗菌药(antibacterial drug): 完全由人工合成，如:磺胺类药物、喹诺酮类药物。 使用抗生素的误区 误区1:抗生素,消炎药 ? 抗生素不直接针对炎症发挥作用，而是针对 引起炎症的微生物起到杀灭的作用。消炎药是针 对炎症的，比如常用的阿司匹林等消炎镇痛药。 ? 多数人误以为抗生素可以治疗一切炎症。实 际上抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由 病毒引起的炎症无效。人体内存在大量正常有益 的菌群，如果用抗生素治疗无菌性炎症，这些药 物进入人体内后将会压抑和杀灭人体内有益的菌 群，引起菌群失调，造成抵抗力下降。日常生活 中经常发生的局部软组织的淤血、红肿、疼痛、 过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病 毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素来进行治疗。 误区2:抗生素可预防感染 抗生素仅适用于由细菌和部分其他微 生物引起的炎症，对病毒性感冒、麻疹、 腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治 疗有害无益。抗生素是针对引起炎症的微 生物，是杀灭微生物的。没有预防感染的 作用，相反，长期使用抗生素会引起细菌 耐药。 误区3:广谱抗生素优于窄谱抗生素 抗生素使用的原则是能用窄谱的不用 广谱;能用低级的不用高级的;用一种能 解决问题的就不用两种;轻度或中度感染 一般不联合使用抗生素。在没有明确病原 微生物时可以使用广谱抗生素，如果明确 了致病的微生物最好使用窄谱抗生素。否 则容易增强细菌对抗生素的耐药性。 误区4:新的抗生素比老的好 贵的抗生素比便宜的好 ? 其实每种抗生素都有自身的特性，优势劣势各不 相同。一般要因病、因人选择，坚持个体化给药。 例如，红霉素是老牌抗生素，价格很便宜，它对 于军团菌和支原体感染的肺炎具有相当好的疗效， 而价格非常高的碳青霉烯类的抗生素和三代头孢 菌素对付这些病就不如红霉素。而且，有的老药 药效比较稳定，价格便宜，不良反应较明确。 ? 另一方面，新的抗生素的诞生往往是因为老的抗 生素发生了耐药，如果老的抗生素有疗效，应当 使用老的抗生素。 误区5:使用抗生素的种类越多，越能有效地 控制感染 现在一般来说不提倡联合使用抗生素。 因为联合用药可以增加一些不合理的用药 因素，这样不仅不能增加疗效，反而降低 疗效，而且容易产生一些毒副作用、或者 细菌对药物的耐药性。所以合并用药的种 类越多，由此引起的毒副作用、不良反应 发生率就越高。一般来说，为避免耐药和 毒副作用的产生，能用一种抗生素解决的 问题绝不应使用两种。 误区6:感冒就用抗生素 ? 病毒或者细菌都可以引起感冒。病毒引起的 感冒属于病毒性感冒，细菌引起的感冒属于细菌 性感冒。抗生素只对细菌性感冒有用。 ? 其实，很多感冒都属于病毒性感冒。严格意 义上讲，对病毒性感冒并没有什么有效的药物， 只是对症治疗，而不需要使用抗生素。大家可能 都有过这种经历，感冒以后习惯性在药店买一些 感冒药，同时加一点抗生素来使用。实际上抗生 素在这个时候是没有用处的，是浪费也是滥用。 误区7:发烧就用抗生素 ? 抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引 起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺 炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗有害 无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引 起，抗生素无效。 ? 此外，就算是细菌感染引起的发热也有多种 不同的类型，不能盲目地就使用头孢菌素等 抗生素。比如结核引起的发热，如果盲目使 用抗生素而耽误了正规抗痨治疗会贻误病情。 最好还是在医生指导下用药。 误区8:频繁更换抗生素 ? 抗生素的疗效有一个周期问题，如果使用 某种抗生素的疗效暂时不好，首先应当考 虑用药时间不足。此外，给药途径不当以 及全身的免疫功能状态等因素也可影响抗 生素的疗效。如果与这些因素有关，只要 加以调整，疗效就会提高。 ? 频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤 害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产 生对多种药物的耐药性。 误区9:一旦有效就停药 前面我们知道，抗生素的使用有一个周 期。用药时间不足的话，有可能根本见不到 效果;即便见了效，也应该在医生的指导下 服够必须的周期。如果有了一点效果就停药 的话，不但治不好病，即便已经好转的病情 也可能因为残余细菌作怪而反弹 抗菌药物发展简史 ? 1929年，弗来明 (Alexander Fleming) 发现青霉素。 ? 1940年，弗劳雷 (Florey and Chain) 分离提纯青霉素成功，开创了抗生素化 学治疗的新纪元。 ? 1950年: 链霉囊、氯霉素、多粘霉素、 金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、 利福霉素。 ? 60年代: 1959年英国 Beecham 研究组从 青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核6— 氨基青霉烷酸(6--APA)成功。半合成青霉 素迅速发展，头孢菌素萌芽。 ? 70年代: 头孢菌素迅速发展，半合成青霉 素推出酰脲类青霉素。 ? 80年代: 第三代头孢菌素类、单环类、 β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类抗菌药崛 起。 ? 90年代--现在，针对细菌耐药性开发新品 种。主攻β-内酰胺类抗生素和喹诺酮类 抗菌药物药效与体内浓度和 细菌药敏的关系 理想的抗菌药物吸收后，应在体内达 到杀灭细菌的有效浓度，但又不产生毒 性反应。抗菌药物的有效浓度可用细菌 药敏(最低抑菌浓度 MIC)作为指标。由 于抗菌药物在组织中浓度低于血浓度， 如要使组织中达到有效浓度(则血浓度 应达到细菌的最低抑茵浓度 (MlC)的2, 10倍。 抗菌药物的体内过程 (1) (2) (3) (4) 吸收 分布 代谢 排泄 抗生素给我们带来了什么, 一、细菌的消失和突变 二、大量耐药菌的产生，使难治性感染和条件 致病菌感染的机会越来越多。 三、在某种新的抗生素出现以后，就有一批耐 药菌株出现。开发一种新的抗生素一般需要 10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要 2年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上 耐药菌的繁殖速度。 临床医师应合理使用抗菌药 一、严格掌握适应证 二、尽早确定病原菌 三、根据每种抗菌药最突出的药理特点用药 四、按患者的具体状况选用药物 五、确定科学的给药和疗程 六、预防用药必须有明确的指征 七、联合用药的适应症应更严格 一、使用抗生素无效的原因 (1)是否诊断有误 (2)抗生素选择不当 (3)给药 途径不当，剂量不足，导致感染 不能控制。 (4)抗生素不能到达感染部位，或药 物到 达病灶部位的浓度太低 (5)抗生素联用不当 (6)病人身体状况不佳，如营养不良、水 电解质紊乱、酸碱平衡失调以及长期使用 免疫抑制剂等 (7)病原菌已产生耐药性，此时应根据血 培养及药敏试验选择敏感抗生素治疗 (8)可能混合细菌感染，如室内或院内病 原菌存在，而导致重复感染或交叉感染等 二、抗生素的使用原则 临床应用抗生素时必须考虑以下基本原则: (一)严格掌 握适应证 (二)发热原因不明者不宜采用抗生素 (三)病毒性或估计为病毒性感 染的疾病不 用抗生素 (四)皮肤、粘膜局部尽量避免应用抗生素 (五)在以下情况中，可考虑采用预防治疗: 1(风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭咽 部溶血链球菌，防止风湿热复发。 2(风湿性或先天性心脏病进行手术前后，用 青霉素G或其它适当的抗生素，以防止亚急 性细菌性心内膜炎的发生。 3(感染灶切除时，依致病菌的敏感性而选用 适当的抗生素。 4(战伤或复合外伤后，采用青霉素G或四环素 族以防止气性坏疽。 5(结肠手术前，采用卡那霉素，新霉素等作肠 道消毒准备。 6(严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创 面的溶血性链球菌感染，或按创面细菌和药 敏结果采用适当抗生素防止败血症的发生。 7(慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季 预防性应用抗生素(限于门诊)。 8(颅脑手术前1天应用抗生素，可预防感染。 (六)强调综合治疗的重要性 在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分 认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素 的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白 的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞 性能与质量不足时，抗生素治疗则难以秦效。因此， 在应用抗生素的同进应尽最大努力使病人全身状况得 到改善;采取各种综合，以提高机体低抗能力， 如降低病人过高的体温;注意饮食和休息;纠正水、 电解质和酸碱平衡失调;改善微循环;补充血容量; 以及处理原发性疾病和局部病灶等。 三、合理应用抗生素的 (一)合理应用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有 效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效， 这就是合理使用抗生素的基本原则。而合理 使用抗生素需按具体病人具体分析，制定出 个体化治疗方案。绝没有一个固定方案可以 在不同情况下套用。选择针对性较强的抗生 素是取得抗感染疗效关键。因此合理选药与 合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问 题。 (二)合理使用抗生素的方法 1(首先要掌握不同抗生素的抗菌谱 2(根据致病菌 的敏感度选择抗生素 3(根据感染疾患的规律及其严重程度 选择抗生素 4(根据各 种药物的吸收、分布排泄等 特点选择抗生素 四、抗生素联合应用与配伍 联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒 性、延缓或避免抗药性的产生。不同种类抗生 素联合应用可现为协同、累加、无关、拮抗 四种效果。按其作用性质可分为四类: ?繁殖期杀菌剂:青霉素类、头孢菌素类; ?静止期杀菌剂:如氨糖甙类、多粘菌素类; ?速效抑菌剂:四环素类、氯霉素类、 大环内酯等; ?慢效抑菌剂，如磺胺类。 五、抗生素联合使用的适应症 1(混合感染。 2(严重感染。 3(感染部位为一般 抗菌药物不易透入。 4(抑制水解酶的菌种感染。 5(为防止耐药菌株的发生而需 要长期使用抗 生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药 性，如结核杆菌。 抗菌药物的配伍 在某些情况下，医师只考虑到联合用 药的协同和累加作用而忽视 了药效学中 的互斥作用。临床医师在联合用药和配 伍时，应全面考虑药物的副作 用和不良 反应，以作到安全、合理、有效地使用 抗菌药物。 抗生素的合理应用应注意以下几点: 一.应熟悉抗生素的特性，有三个方面应掌握 1. 抗菌谱 2.药动学特性。 3.给药剂量和方法。 二.严格掌握抗生素应用的适应症,避免 滥用。 抗生素仅用于全身或局部细菌感染性疾病，其它 情况一般不宜使用。 病原诊断是合理应用抗菌药的基础 多年来，抗菌药物其使用量位居医院用 药首位。然而，目前临床上滥用抗菌药的现 象十分普遍。据不完全统计，不合理的治疗 性用药约占40,，预防性用药中不合理的比 例超过50,。这不仅造成药品的巨额浪费， 增加了药物不良反应的发生率，而且影响了 疗效，加重细菌耐药性的产生。 合理应用抗菌药主要有两个环节 一、及时正确地明确致病菌，特别对中度以上 严 重的细菌感染能针对性地用药，以获得良 好的疗效，是合理应用抗菌药的基础。 二、 选择抗菌谱与抗菌作用、药理特性和不良 反应等方面最适合病员的抗菌药品种。 1.正确地收集临床标本 及时正确地收集临床标本直接关系到致病菌 培养的正确性与阳性率的高低。因此，应由医务 人员亲自收取标本。尽力争取在投用抗菌药之前 收集相应的临床标本，避免正常菌群污染标本。 痰培养: 尿培养: 脑脊液培养: 脓液培养: 导管培养: ? ? ? ? ? 2.选择合适培养基提高培养阳性率 适当的培养基也是能否获取致病原，确 定病原 诊断的关键。应根据临床的初步诊断、 感染部位常见致病菌种类和正常菌群的种类 等选择相应的培养基。 什么叫滥用抗生素, 抗生素的发明是人类医学史的一大进 步，抗生素挽救了许多 病人的生命。 但是， 现在抗生素的使用无处不在。据调查，有 的医院甚至90,的 病人应用抗生素，几乎 所有的疾病都要使用抗生素，造成抗生素 的滥用。 抗生素的滥用主要表现在: 1、病情不需要用抗生素而使用了抗生素 2、所用剂 量不是最小有效剂量 3、持续疗程不是最短必需疗程 4、所选用的药物在抗菌作用 方面不是最有效， 在价格方面不是最便宜 5、不合理使用抗生素的其他情况 滥用抗生素的危害 一 、会导致细菌产生耐药性。 二 、滥用抗生素会导致细菌发 生变异 三 、滥用抗生素会导致人体菌群失调 四 、滥用抗生素还会引起抗生素的 毒副 作用日益严重 各国应积极采取对策防止滥用抗生素 据美国疾病管理中心调查，美国每年约1.5亿件 抗生素处方，其中1/3是非必要处方，感冒的有1800 万件处方均为非必要处方。1979年9月美国医学协会 公布一项调查结果，主诉感冒症状的占一半。其中70 ,患者用抗生素。使用抗生素后，生命力弱的细菌可 被杀灭，但残存的细菌则对抗生素产生抵抗力。可以 继续繁殖。增加耐药菌似乎与抗生素用量成正比例增 加。细菌一旦产生耐药性后，如不使用更加强有力的 抗生素则疗效欠佳。如果一旦出现完全获得耐药性， 后果不堪设想。 向滥用抗生素的行为宣战 ? 抗生素应用于临床已经六十余年，对治疗感染性疾病起到了巨 大的作用。人类对危害生命健康的细菌感染和细菌性感染的传 染病有了疗效确切的抗生素后，无论得了尿路感染、肠炎、肺 炎或者患上伤寒，哪怕是脑膜炎等危重的传染病，只要及时选 用有效的抗生素，一般都能迅速控制。这样，我们的寿命得以 明显延长。然而，当前滥用抗生素在国内十分普遍，合理用药 的比例一般只占50,60,，滥用造成了一系列严重的后果。首 先影响到病人的治疗效果，二是浪费了大量的药物，三是药物 的不良反应增多，四是细菌的耐药性迅速地增长。 ? 调查表明，因滥用抗生素，一些病人体内耐青霉素的葡萄球菌 占80,以上，约三分之二的绿脓杆菌对庆大霉素耐药，近一半 的大肠杆菌耐氟喹诺酮类抗菌药，这导致了常用的抗菌药对某 些常见致病菌引起的感染疗效明显下降。 常用抗生素临床使用及注意事项 β-内酰胺类抗生素的作用特点与研究方向 β-内酰胺类抗生素包括青霉素类抗生素、头孢 菌素类抗生素和非典型的青霉稀类、单环内酰胺类和 β-内酰胺酶抑制剂。与其他抗菌药物一样，β-内酰 胺类抗生素的研究开发、更新换代非常快，尤其是目 前在我国这类抗生素的上市速度也很快，如1980年代 进入临床的19种、1990,1996年间的24种β-内酰胺 类抗生素目前在我国几乎均已上市，与美国几乎同步。 由于品种繁多，新品种占的比重很大，虽然为临床医 生广泛的选择药物提供了条件，但同时这种选择的难 度也增加了许多。 青霉素类抗生素 由苄青霉素发展而来的一类抗生素，具 有共同的β-内酰胺结构， 作用于繁殖期 细菌的细胞壁，属杀菌性抗菌素。具有高效 低毒、选择性强、抗菌谱广、体内分布好的 特点，故临床应用仍比较广泛。常用青霉素 类抗生素的分类及作用特点见表1。 表1 分类 天然 青霉素类抗生素分类及其作用特点 作用特点 抗G+球菌 代表药物 青霉素G、青霉素V、 甲氧西林、苯唑西林、奈夫西林、 氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 耐酶 抗葡萄球菌 氨基 抗一般G+杆菌 氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林、 羧基 抗绿脓杆菌 阿唑西林、羧苄西林、替卡西林、 美洛西林、哌拉西林 使用青霉素类药物应注意问题 (1)尽管青霉素类药物毒性较低，但有少数 人对本类药物可产生过敏 (2)偶然因大量青霉素进入中枢神经而引起 中毒，可产生抽搐、神经根炎、大小便失禁， 甚至瘫痪等“青霉素脑病”。 (3)青霉素类药物不宜溶解后存放，应“现 配现用”。 (4)应尽量避免局部使用青霉素，避免过分 饥饿时注射青霉素。因此时容易引起过敏反 应。 青霉素类药物配伍禁忌 (1)不可与大环内酯类抗生素如红霉素、麦 迪霉素、螺旋霉素等合用。 (2)不可与碱性药物合用。 (3)青霉素应尽量用生理盐水配制滴注，且 滴注时间不可过长。 (4)青霉素在干燥状态下较稳定，一旦溶解 即不断分解。 (5)每日一次静滴给药方法并不可取。 (6)在抢救感染性休克时，不宜与阿拉明或新 福林混合静滴。 (7)不可与维生素C混合静滴。 (8)不可与含醇的药物合用 。 (9)青霉素与酚妥拉明、去甲肾上腺素、阿托 品、扑尔敏、辅酶A、细胞色素C、维生素B6、 催产素、利血平、苯妥英钠、氯丙嗪、异丙臻 等药混合后，可发生沉淀、混浊或变色，应禁 忌混合静滴。 头孢菌素类抗生素 头孢菌素类是以冠头孢菌培养得到 的天然头孢菌素C作为原 料，经半合成 (改造其侧链)得到的一类抗生素。其 抗菌机理主要是抑制细菌的 细胞壁粘肽 合成，进而阻止粘肽链的交叉连结， 使细菌无法形成坚韧的壁。 头孢菌素类属繁殖期杀菌剂，常用于严 重感染、院内感染和免疫缺陷者感染，与氨 基糖甙类等静止期杀菌剂联合用药常获协同 作用。 所有的头孢菌素的抗菌谱均广，但各代 头孢的侧重点不同，即对革兰阳性菌特别对 产酶葡萄球菌，第一代头孢优于第二代和第 四代头孢，第三代头孢最弱;而对革兰阴性 杆菌，第四代头孢最强，依次为第三、二、 一代。 头孢菌素类的不良反应 (1)过敏反应 (2)胃肠道反应和菌群失调 (3)肝毒性 (4)造血系统毒性 (5)肾毒性 (6)凝血功能障碍 (7)与乙醇联合应用产生“双 硫样”反应 头孢菌素的药理特点和选用 二十世纪,,年代以来，多种头孢菌素 的新品种纷纷进入临床，为治疗细菌感染， 特别对青霉素类等抗菌药耐药的菌株所致感 染、院内感染和青霉素过敏者感染提供了良 好的抗菌品种。然而，大多数头孢菌素对肠 球菌属和厌氧菌脆弱类杆菌作用甚微，一般 不适用于这些细菌感染。其价格较青霉素类、 氟喹诺酮类等常用抗菌药高，因此一般不作 为一线用药。 头孢菌素类抗生素的体外抗菌活性 细菌敏感性 分类 第一代 第二代 第三代 第四代 革兰氏阳性菌 ++++ +++ + ++ 革兰氏阴性菌 + ++ +++ ++++* *超 过半数的第四代头孢菌素显示对绿脓杆菌的良好抗菌活性。 各代头孢菌素的抗菌作用比较 抗革兰阳 性菌作用 ，，，， ，， ， ，， 抗革兰阴性 杆菌作用 ， ，， ，，， ，，，， 耐?-内酰 胺酶活性 肾毒性 +++ ++ +(-) + ++ +++ - 注:，,，，，，示抗菌作用相比较，由一般、较强、强至很强 大环内酯类抗生素的发展概述 大环内酯类抗生素是一类具有化学结构 与抗菌作用相近似的抗菌药物。按其大环结 构含碳母核的不同，分为14、15与16元环大 环内酯类抗生素。 大环内酯类抗生素是抑制蛋白质合成的 快效抑菌剂，不仅对典型致病菌如需氧G，性 菌、部分G,性菌具有抗菌作用，同时对非典 型致病菌如衣原体、支原体、军团菌、弯曲 菌及幽门螺杆菌均具有广谱抗菌作用。 这类药物的品种有红霉素、依托红霉 素无味红霉素)、琥乙红霉素、罗红霉素、 克拉霉素(甲红霉素、克红霉素)、阿奇 霉素(阿红霉素、阿齐红霉素、交沙霉素 (角沙霉素)、麦迪霉素、麦白霉素、乙 酰麦迪霉、吉他霉素(柱晶白霉素)、罗 他霉素、乙酰螺旋霉素、竹桃霉素等 大环内酯类抗生素不良反应 (,) 对肝脏的毒害 (,) 对前庭系统的影响 (,) 过敏反应 (,) 胃肠道反应 (,) 局部刺激 (,) 本类药物可抑制茶碱的正常代谢，故不宜和氨茶 碱类药联合用药，以防茶碱浓度异常升高而引起中毒， 甚至死亡 (,) 部分药品易透过胎盘:如克拉霉素、阿奇霉素等。 因此，孕妇和哺乳妇女均需慎用，必要时宜暂停哺乳。 大环内酯类抗生素特征 (1)对一般细菌引起的呼吸系统感染很有效。 (2)对β内酰胺类抗生素无效的支原体、衣原体、 军团菌、立克次体、L型细菌、弓形体等有效。 (3)对弯曲杆菌、幽门螺杆菌、鸟结核分支杆菌有 较强的抗菌活性。 (4)血药浓度不高，但组织分布与细胞内移行性良 好。 (5)毒性低，变态性反应少。 (6)红霉素及其衍生物尚适用于微小隐孢子虫感染、 细菌性痢疾、伤寒、巴西紫癜热、猫抓病等。 大环内酯类抗生素的适应证 一般细菌感染、 金葡菌、 肺炎球菌、 化脓性链球菌、卡他球菌、流感杆菌等、 其他感染 、弥漫性全支气管炎 、军团菌 感染 、弯曲杆菌感染 、 幽门螺杆菌感 染 、非典型分支杆菌感染、 支原体感染、 衣原体感染 、螺旋体感染 、弓形体感染 正确选用大环内酯类抗生素 一、 二、 三、 四、 药动学 抗菌谱 不良反应 疗效 1)链球菌性咽炎 2)窦炎 3)急性中耳炎 4)支气管炎 5)社会获得性肺炎 6) 其它感染 a.蜱传染性螺旋体病 c.幽门螺旋菌 b.性传播性疾病 d.分支杆菌属 五、结论 如同使用所有抗菌药物，确定使用某特 定大环内酯类药物，应考虑可疑 致病菌，其 通常敏感性，给药是否方便、不良反应情况 及费用。 氨基甙类抗生素的作用机理 氨基甙类抗生素是链霉菌或小单孢菌培养液中 提取，或以天然抗生素为原料半合成制取的一类水 溶性较强、性质较稳定的碱性抗生素。主要作用机 理为干扰信息核糖核酸与核糖核蛋白体30S亚单位结 合而抑制肽链的延长，抑制细菌蛋白质的合成，高 浓度时有杀菌作用，低浓度时有抑菌作用。还可使 细菌细胞膜通透性增强，使细胞质内的钾离子、酶 等重要生理物质外渗，而引起细菌死亡。本类药物 对静止期细胞的杀灭作用强，为一类静止期杀菌药。 氨基甙类抗生素的用药原则 (1)氨基甙类的抗菌谱除链霉素为窄谱抗生素外，其他均 为广谱抗生素。链霉素的抗菌谱主要是革兰氏阴性杆菌， 如大肠杆菌、肺炎杆菌、痢疾杆菌、布鲁氏菌、巴氏杆菌 等。对结核杆菌有较好的抗菌作用。其他氨基甙抗生素还 可用于葡萄球菌、绿脓杆菌等。在碱性环境中作用较强。 但对链球菌的作用较差。对厌氧菌无效。 (2)氨基甙类口服吸收不良，只可用于肠道感染。注射后 可分布到体内许多重要器官中，可渗入胸腔或腹腔积液中。 胃肠道不易吸收，注射给药后效果良好，大部分以原形经 肾脏排出，在尿中有较高的浓度，适用于尿路感染的治疗。 对胆道感染疗效较差，并不适用于中枢感染。本类抗生素 的毒性普遍较大，主要表现是对第八对脑神经，包括前庭 和听神经，对肾脏也有毒性，应用时应特别注意。 氨基甙类抗生素应用注意事项有哪些 (1)严格掌握适应症。此类药物应尽量不用、少用和慎用。 (2)非用不可时，宜取最少有效剂量，同时配以大量维生素A、 维生素B、维生素D、泛酸、葡萄糖醛酸、磷骨素等药物，对 内耳有一定保护作用。 (3)婴儿、老人、孕妇、感音性耳聋者及肝肾功能不良者忌 用，有家族药物易感者更应忌用。 (4)用药期间不宜与利尿酸、速尿和抗癌药物联合使用。 (5)耳毒性抗生素滴耳剂浓度不宜太高，不宜长期使用。 (6)非氨基糖甙类抗生素、氯霉素和红霉素等，亦可有耳中毒 现象。 (7)采用耳毒性药物时应观察有无早期中毒现象 氨基糖甙类抗生素不合理应用 1.与青霉素类或头孢菌素类合用 2.与利尿剂联用 3.与大环内酯类抗生素合用 4.氨基糖甙类药物之间合用 5.氨基糖甙类抗生素和硫酸镁合用 6.妥布霉素和清开灵注射液不宜合用 7.硫酸阿米卡星与环丙沙星合用会产生变色沉淀。 8.庆大霉素和钙剂联合使用 9.与右旋糖酐合用增加对肾毒性 10.其它 磺胺类药物 磺胺类药物是在30年代开始应用的;最先 被使用的磺胺药物是I〃G〃法本公司的百浪多 息，由G〃多马克(Gerhard Domagk，1895— 1964)开始用于治疗链球菌和葡萄球菌感染的 动物试验。多马克是一位受过专业培养的内科 医生，从探索某些染料应用于医学上的可能性 这样观点出发，开始对染料进行系统的研究。 当时有一种新合成的染料，这是一种桔红色的 化合物，其商品名称为百浪多息。1932年，多 马克发现注射这种染料对老鼠的链球菌感染非 常有效。 磺胺药物药理学作用特点 ?抗菌谱广 ?细菌对各种磺胺药间有交叉耐药性 ?磺胺药中有可供局部应用，肠道不易吸收 及口服易吸收者，后者吸收完全血药浓度高， 组织分布广 ?磺胺嘧啶(SD)、磺胺甲恶唑(SMZ)脑膜通透 性好，脑脊液内药物浓度高; ?主要经肝代谢灭活，形成乙酰化物后溶解度 低，易引起血尿，结晶尿及肾脏损害; 磺胺类药物的适应症 目前磺胺类用于尿路感染,诺卡放线菌 病,与乙胺嘧啶合用治疗弓形虫病,代替青 霉素预防风湿热,作为脑膜炎球菌感染的预 防药,用于治疗溃疡性结肠炎(柳氮磺胺吡 啶),治疗灼伤(磺胺嘧啶银或磺胺米隆),治 疗耐氯喹的恶性疟原虫感染,及与甲氧苄啶 联合应用. 磺胺异恶唑和磺胺甲恶唑是治疗尿路 感染的主要药物.磺胺嘧啶因易引起结晶尿 而很少应用. 磺胺类药物不良反应 1.包括胃肠道反应如恶心,呕吐和腹泻; 2.过敏反应,如皮疹静脉炎,血清病,过敏症和血管性肿; 3.结晶尿,少尿和无尿; 4.血液系统反应,如正铁血红蛋白血症,粒细胞增多症,血 小板减少症,新生儿核黄疸和G6PD缺乏患者的溶血性贫 血;光敏症; 5.神经系统反应,如周围神经?失眠和头痛. 6.其他副作用包括甲状腺功能低下,肝炎,增加磺酰脲引 起低血糖症的作用,并增加香豆素的抗凝作用.激活静止 性红斑狼疮的病例也有报道.各种磺胺药引起副作用的 发生率有所不同,但交叉过敏常见. 磺胺类用药注意事项 (1)磺胺类的一般不良反应有恶心、呕吐、眩晕等， 一般可自行消失。 (2)肾功能有损害时，磺胺(尤其是长效磺胺)的 排 泄减慢，此时应慎用或不用。 (3)临床使用磺胺时，不可任意加大剂量、增加用 药 次数或延长疗程，以防蓄积中毒。 (4)磺胺类有可能导致畸胎，故孕妇不宜应用。 (5)磺胺药之间有交叉过敏性，当病人对某一磺胺 产生过敏后，不宜换用其他磺胺药。 (6)由于磺胺药能抑制大肠杆菌的生长，妨碍B属 维生素在肠内的合成，故应用肠道磺胺(少吸 收)超过一周以上者，应同时给予维生素B以 预防其缺乏。 (7)对氨苯甲酸能减弱磺胺药的抑菌效力，故某些 含有对氨苯甲酰基的局部麻醉药如普鲁卡因、 苯佐卡因、丁卡因等，不宜与磺胺合用。 四环素类药物的作用 四环素类为广谱抗菌素，常用的四环素类药 物有四环素、土霉素、、金霉素、去甲金霉素、 强力霉素、甲烯土霉素，二甲胺四环素等。四环 素类的作用、适应症及不良反应基本相似(其抗 菌强度排列依次为二甲胺四环素、强力霉素、甲 烯土霉素、金霉素、去甲金霉素、四环素、土霉 素。它们的抗菌范围较广(对多种革兰氏阳性菌 和阴性苗均有抗菌作用。临床广泛用于呼吸道、 胆道、尿路和皮肤软组织感染、衣原体肺炎、衣 原体感染及立克次体病等。 四环素类药物不良反应主要有 (1)消化道反应 (2)肝损害 (3)肾损害 (4)影响牙齿和 骨发育 (5)过敏反应 (6)菌群失调 喹诺酮类抗生素 喹诺酮类抗生素价格便宜、抗菌谱广，是 近些年来临床上应用较多的抗生素之一，而无 限制的滥用已造成耐药性增长过快。据国内药 监机构公布，国内喹诺酮类抗生素已半数失效。 喹诺酮类又称吡酮酸类或吡啶酮酸类，是 人工合成的含4-喹诺酮基本结构，对细菌DNA 螺旋酶(DNA gyrase)具有选择性抑制作用的 抗菌药物。目前发展迅速，临床广为使用。 喹诺酮类按发明先后和抗菌作用不同，分 为第 一、二、三代。 喹诺酮类各代药物的特点 第一代只对大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷杆菌、 少部分变形杆菌有抗菌作用。具体品种有萘啶酸、 吡咯酸等。 第二代在抗菌谱方面有所扩大，对肠杆菌属、 枸橼酸杆菌属、绿脓杆菌属、沙雷杆菌也有一定抗 菌作用。其代表药物吡哌酸是国内主要应用品种。 此外尚有甲氧喹酸，在国外有生产。 第三代在母核中第7位碳引入氟原子，抗菌谱 进一步扩大，对葡萄球菌等革兰氏阳性菌也有抗菌 作用，对一些革兰氏阴性菌(包括绿脓杆菌)的作 用则进一步加强。由于对细菌与组织的穿透性增强， 因此有些品种的生物利用度增高。 喹诺酮类抗生素的作用机制 喹诺酮类抗生素通过抑制DNA螺旋 酶作用，阻碍DNA合成而导致细菌死亡。 细菌的双股DNA扭曲成为袢状或螺旋状 (称为超螺旋)，使DNA形成超螺旋的 酶称为DNA回旋酶，喹诺酮类抑制此种 酶，进一步造成染色体的不可逆损害， 而使细菌细胞不再分裂。 喹诺酮类抗生素的耐药机制 氟喹诺酮类药物广泛应用后，已出现 细菌耐药性。耐药机理研究证实主要是染 色体突变，不存在质粒介导的耐药性。耐 药机制有二:?细菌DNA螺旋酶的改变，与 细菌高浓度耐药有关;?细菌细胞膜孔蛋 白通道的改变或缺失与低浓度耐药有关。 耐药菌株DNA螺旋酶的活性改变主要由于 gyrA基因突变所致。它们对细菌显示选择 性毒性，与许多抗菌药物间无交叉耐药性。 喹诺酮类抗生素共同特性 ?抗菌谱广 ?细菌对本类药与其他抗菌药物间无交叉耐 药性 ?口服吸收良好，部分品种可静脉给药;体 内分布广，组织体液浓度高，可达有效抑 菌或杀菌水平;血浆半衰期相对较长 ?适用于敏感病原菌所致的呼吸道感染、尿 路感染、前列腺炎，淋病及革兰阴性杆菌 所致各种感染，骨、关节、皮肤软组织感 染; ?不良反应少(5%,10%) 喹诺酮类抗生素应用注意事项 (1)对幼年动物可引起软骨组织损害 (2)可引起中枢神经系统不良反应 (3)可抑制茶碱类、咖啡因和口服抗凝血药 在肝中代谢 (4)应避免与抗酸药合用 (5)肾功能减退者应用主要经肾排的药物如 氧氟沙星和依诺沙星时应减量 喹诺酮类抗生素不良反应 ?胃肠道反应 ?中枢反应 ?可诱发癫痫，有癫痫病史 者慎用 ?本类药物可影响软骨发育，不宜用于孕妇、 未成年儿童 ?可产生结晶尿， 尤其在碱性尿中更易发生 ?大剂量或长期应用本类药物易导致肝损害。 正确评价与合理应用喹诺酮类抗生素 1.对革兰阳性菌作用较差. 2.虽抑菌浓度较理想， 但血药浓度一般较低. 3.副作用较多， 有些较严重 . 4.一些品种有不良药物相互作用出现 . 5.该类药物应用时间稍长耐药性增加明显. 6.据报道喹诺酮类药物较多见“Paradoxic effects”现象. 7.该类药物多以原型从尿中排出，而其作用机制又是 影响DNA的合成，可能对生态平衡产生影响. 喹诺酮类药物的合理应用 (1)临床用药应有明确的应用指征，不应用于轻微感 染 者和没有希望获得治疗效果的感染者 (2)用药前尽可能分离出病原菌，并作药敏试验，减 少无根据预防用药 (3)正规治疗72h后，如症状、体征及实验室检查均无 好转或者有加重者，可考虑换药 (4)不将本类药物作为局部外用药 (5)掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性 (6)限制本类药物在农业、畜牧等方面的应用 多科性预防用抗生素 基本原则是: 1)清洁无污染或污染较轻的伤口，估计伤口感染率低于5% 者，不必使用抗生素预防;如因机体免疫功能低下或细胞缺乏 者，可根据情况选用合适的抗生素。 2)如手术时间过长或手术后常具高发感染的手术，如结肠手 术或易发生严重感染的整复手术。 3)选用抗生素应毒性小、无过敏反应，对病原菌针对性强。 4)要有恰当的用药时期，一般于麻醉开始或手术早期静注或 肌注;给药次数与时限，一般认为染菌4小时内是预防的有效 期，只需一剂即可奏效。术后预防性用药是不必要的甚至是有 害的。 尿路感染中抗菌药的合理应用 1(膀胱炎 2(肾盂肾炎 3(再发尿路感染 (1)重 新感染 (2)复发 肾功能减退时抗生素的合理应用 1.选用抗生素时主要针对引起感染的可能菌属，最 好做细菌培养和药敏试验。 2.然后根据抗生素的主要代谢过程、排泄途径和毒 性大小、尤其是肾毒性及肾功减退的程度等综合 考虑治疗措施和治疗方案。 3.在CRF合并严重革兰氏阴性细菌感染时，不管肾功 如何，均应给予首次冲击量或饱和量的氨基糖甙 类抗生素，如庆大霉素或妥布霉素首次剂量1.5, 2.0mg/kg，卡那霉素或丁胺卡那霉素7.5, 10mg/kg，后改维持剂量时亦应使用药浓度高于有 效抑菌水平。 4.若Ccr值减退，则在冲击量后减小剂量维持治疗。 中枢神经系统感染的抗生素治疗 1( 2( 3( 4( 5( 6( 7( 8( 9( 10( 脑膜炎双球菌性脑膜炎 肺炎双球菌脑膜炎 金黄色葡萄球菌性脑膜脑炎 流感杆菌性脑膜炎(b型) 革兰氏阴性杆菌脑膜脑炎 真菌性脑膜炎 厌氧菌性脑膜炎 细菌性不明的脑膜炎 病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 新生儿感染性疾病抗生素的应用 1(新生儿败血症 2(新生儿化脓性脑膜炎 3(新 生儿肺炎 4(新生儿坏死性小肠结肠炎 5(新生儿腹泻及时隔离治疗很重要 6(新 生儿泌尿道感染 7(给药途径和疗程 孕妇抗生素的应用 1(泌尿道感染 2(妊娠合并阴道感染 3(心脏病合并妊娠 4(其他感染 (1)对胎儿无明显影响者，包括青霉素和头孢菌素 类，大环内酯类抗生素中仅红霉素碱基可用于 孕期。 (2)有相对危险性者，主要为氨基糖甙类， (3)绝对禁忌者 儿科中某些不合理应用抗生素的问题 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 无指征使用抗生素 对抗菌 药性能不熟致病情延误 多种抗感染药物不合理联用 抗菌药物频繁更换非常普遍 滥用阿昔洛韦 抗生素与激素配伍不当 干扰素的用法用量问题 谢 谢～