【doc】慢性肾上腺皮质功能不全并反复肾上腺危象误诊治一例

【doc】慢性肾上腺皮质功能不全并反复肾上腺危象误诊治一例 慢性肾上腺皮质功能不全并反复肾上腺危 象误诊治一例 2012年2月第29卷第2期JClinInternMed,February2012,Vol,29,No.2 1血液透析联合血液灌流治疗前后肾功能各项指标的变化(?s) ? 137? 注:与治疗前比较,P<0.05,P<0.O1 2.方法 (1)患者均给予以下综合治疗:?以肥皂水或5%碳酸氢钠 溶液冲洗伤口;?抗过敏,抑制溶血反应,如静脉滴注地塞米 松;?抗感染;?纠正水电解质紊乱以及酸中毒;?营养支持, 每日输血浆400,600ml;?碱化尿液:5%碳酸氢钠250ml,静 脉滴注,每日1次,3,5日为1个疗程;?利尿. (2)所有患者在对症支持治疗的同时,给予血液透析联合 血液灌流治疗.采用Gambao透析机,股静脉置中心静脉导管, 血液灌流器为珠海健帆生物科技股份有限公司的HA230型树 脂罐,根据凝血时间选择肝素用量,以血流量150—180ml/min 行血液透析联合血液灌流治疗,两小时后取下灌流器,继续以 血流量200—250mL/min透析2小时,3,5次后改为单纯血液 透析治疗,每次4小时.血液透析联合血液灌流治疗3次后常 规采血送化验室行相关生化检查,并与治疗前对照,视情况决 定是否继续血液透析治疗. (3)疗效判定:痊愈:临床症状消失,肾功能,尿常规正 常;好转:临床症状消失,脱离血液透析,肾功能,尿常规未恢复 正常;有效:临床症状改善,肾功能,尿常规未恢复,维持血液透 析治疗;无效:死亡. 3.统计学处理:数据以?s表示,组间比较采用t检验. 结果 11例患者均在发病后4,8天住院,入院后立即予以对症 支持治疗及血液透析联合血液灌流治疗,次数3—5次,住院时 间为21—39天,出院时头晕,乏力,恶心,呕吐等症状均消失, BUN,sCr恢复正常,24小时尿蛋白定量均恢复正常或大致恢复 正常,血液透析联合血液灌流治疗前后所各项肾功能指标 的变化,见表1. 讨论 蜂毒的成分是蛋白质多肽类,酶类,生物胺等,蜂毒主要 通过体液和神经传递,作用于神经和血液等组织器官,属于神 经和血液毒素,具有显着的亲神经特性和致出血,溶血等作用. 磷酸酶及蜂毒多肽可造成红细胞和横纹肌溶解,从而导致血红 蛋白及肌红蛋白尿,加之蜂毒直接损害肾小管,造成急性肾衰 竭.蜂毒毒物蛋白结合率高,一般的血液透析可超滤脱水, 有效清除小分子物质,但无法清除与蛋白结合的大,中分子物 质.而血液灌流可使血液通过具有高效,大面积和解毒效应强 的吸附装置清除内源性或外源性毒物,适用于治疗中毒和中, 大分子质量的物质,尤其是脂溶性高,体内分布容量大,易与蛋 白结合的毒物中毒j.但血液灌流不能纠正水,电解质和酸碱 失衡,不能超滤多余的水分.血液透析和血液灌流联用可互相 取长补短,既可高效清除体内毒物,又能维持内环境稳定.因 此,血液透析联合血液灌流治疗蜂蜇伤致急性肾功能衰竭疗效 显着.本组11例患者全部痊愈出院,说明血液透析联合血液 灌流较文献报道的持续静脉一静脉血液滤过有相当的临床疗效. 参考文献 [1]夏敬彪,刘先哲.蜂蜇伤研究进展.国外医学.内科学分册,2006, 33:127—130. [2]宋斌,张坤峰,曾燕,等.蜂蜇伤62例治疗体会.现代预防医学, 2009,36:394. [3]张凌,付平,唐万欣,等.不同血液净化方式对蜂蜇伤所致急性肾功 能衰竭预后的影响.肾脏病与透析肾移植杂志,2009,18:101.105. [4]吴慧敏,苟仲勇,尹昌林,等.不同剂量连续性静脉.静脉血液滤过 联合血液灌流对蜂蛰伤并发急性肾损伤疗效的影响.中国药业, 2010,19:25-27. 慢性肾上腺皮质功能不全并反复肾上腺危象误诊治一例 马纪琳张雅 [中图分类号]R586[文献标识码]B[DOI]10.3969/j.issn.10019057.2012.02.028 [关键词]肾上腺疾病;诊断;治疗 患者,男,68岁.因乏力,头晕,虚弱13个月,苍白8个月, 间断发作性发热,腹泻,呕吐6个月,发作性意识障碍1月余,再 发半小时于2007年10月20日收住我科.入院1年前无明显 诱因出现全身乏力,纳差,头晕,身体虚弱,渐进性加重,曾至外 院诊治,症状无好转,病情于6个月前明显加重,双下肢无力, 作者单位:743000甘肃省定西市第二人民医院 (收稿日期:20119-27) (本文编辑:杨泽平) 需他人搀扶方可行走,同时出现颜面苍白.近6个月间断性发 作发热,恶心,呕吐,腹泻,每隔1月余发作1次,体温37.8~C, 39.7?.曾因病情严重分别于2007年4月25日,2007年9月 5日两次收住我科,血常规:Hb76,96g/L,WBC(2.4—3.0)X 1O/L,血小板正常;血清钠119.8—133.0mmol/L,镁0.46 mmol/L,氯,钾,钙离子正常;心电图:部分导联缺血性T波改 变;两次住院均行骨髓穿刺检查,首次考虑为巨幼红细胞性贫 ? 138?志2012年2月第29卷第2期JClinInternMed,February2012, Vo1.29.No.2 血,第二次骨髓穿刺标本送检兰州大学第一附属医院,考虑为 骨髓增生异常综合征伴有环形铁粒幼细胞的难治性贫血.胸 部cT检查示:两肺陈旧性肺结核,慢性支气管炎,肺气肿,间质 性肺炎.腹部彩超:胆囊术后缺如,肝胰脾双肾及肾上腺未见 异常.两次住院均诊断为慢性支气管炎并发感染,贫血,急性 胃肠炎等,给予抗炎,补液,纠正水电解质紊乱,抗贫血及对症 营养支持治疗,先后4次输血,每次2单位,为预防输血反应,每 次输血前小壶注入地塞米松5mg.发热,呕吐,腹泻多于治疗 后1周左右缓解,但乏力,虚弱,贫血及低钠血症等持续未能纠 正.2007年9月5日住院后次日曾间隔1天突发两次意识不 清(浅昏迷)伴大小便失禁,呼吸浅慢,血压,心率及心律正常, 均予补液及输血治疗后,昏迷持续半小时后缓解,原因未查明, 曾疑诊病毒性脑炎.本次因再发昏迷半小时急诊收住院.既 往44年前患双肺结核,问断治疗,咳嗽,咳痰,咯血等症状迁延 10余年后治愈;近10余年患慢性支气管炎,间断发作;2006年 患多发性腔隙脑梗塞,治愈;曾行胆囊切除术.入院查体:体温 36.0~C,脉搏65次/分,呼吸22次/分,血压100/60mmHg,神志 不清,浅昏迷,烦燥,重度营养不良,中度贫血貌,全身皮肤未见 色素沉着.颈软无抵抗,双肺可闻及痰鸣音,未闻及干,湿性哕 音.心率82次/分,律齐,心音低钝.腹舟状,肠鸣音减弱.双 侧膝腱反射减弱,病理反射未引出.入院后急查血糖:2.7 mmo~L,查血清电解质基本同前,考虑低血糖昏迷,予50%葡萄 糖静注及补液等治疗后半小时神志转清;入院当日再发发热, 恶心,呕吐,腹泻等症,行颈内静脉中心静脉导管置管,监测中 心静脉压偏低,予大量补液,合并应用抗生素,脂肪乳,冰冻血 浆等;3日后再发昏迷并呼吸衰竭,急查血糖2.7mmol/L,血钠 130.5mmol/L,血钾3.33mmol/L,予50%葡萄糖100ml静推, 同时予以补液,静滴纳络酮,口咽管辅助通气,吸氧等综合处 理,昏迷及呼吸衰竭症状缓解.之后疑诊.肾上腺危象,行肾上 腺薄层CT扫描,垂体部位CT扫描未见异常,送血样本至兰州 大学第二附属医院行皮质醇测定,3次(8am,4pm,12pm)均<10 g/L(正常值:25—250L),促肾上腺皮质激素10.80g/ml (正常值:0—46pg/m1).依此结合临床,确诊慢性肾上腺皮质 功能不全并反复.肾上腺危象.确诊后出院,院外泼尼松(每日 早5mg,晚2.5mg)长期口服替代治疗,患者前述症状遂日减轻 并缓解,昏迷,发热,呕吐,腹泻等急性症状再无发作,体质较前 恢复,贫血纠正.分别于2008,2010年两次送血样本至兰州大 学第二附属医院行皮质醇,促肾上腺皮质激素测定(送检方法 同首次),化验值恢复至正常水平.随诊至今患者病情平稳. 讨论 慢性肾上腺皮质功能减退症在有感染,手术,创伤等应激 状态下,如未补充足够的肾上腺糖皮质激素,则可诱发肾上腺 危象.肾上腺危象的诊断主要依据病史和临床表现,血皮质醇 水平降低不作为诊断危象的必要指标,更不要等待实验室检查 结果才最后诊断.对于有下列表现的急症患者应考虑肾上 腺危象的可能:所患疾病并不严重而出现明显的循环衰竭以及 不明原因的低血糖;难以解释的恶心,呕吐;体检发现皮肤,黏 膜有色素沉着,体毛稀少,生殖器官发育差;既往体质较差以及 休克者经补充血容量和纠正酸碱平衡等常规抗休克治疗无效 者.因本症病情危重,病情凶险,进展急剧,如不及时救治可 致休克,昏迷,死亡,是严重的内科急症之一,故一旦临床考虑 本症,应立即使用糖皮质激素试验治疗,若疗效佳则为本症无 疑.危象消除后,除应坚持替代治疗外,还应积极寻找病因及 坚持病因治疗,若为肾上腺结核,长期系统抗结核治疗有时能 根除本病. ,虚弱为初发主要症状,中期出现明 本例患者以乏力,头晕 显贫血,以贫血为主要诊断而未能追根寻源;另因患者合并陈 旧性肺结核,慢性支气管炎,后期反复发作发热,呕吐,腹泻时, 又误诊为慢性支气管炎急性发作及急性胃肠炎;发作昏迷后曾 怀疑病毒性脑炎;住院期间因贫血较重,给予积极输血,每次输 血前壶入地塞米松,激素及大量葡萄糖盐水的应用恰恰能缓解 危象症状,故多次肾上腺危象发作因临床症状缓解而未能进一 步明确诊断,多次住院多次误诊.因不明原因反复低血糖昏 迷,最终疑诊并确定肾上腺危象诊断.该例为老年患者,住院 时行多项检查未发现慢性肾上腺皮质功能减退相关继发因素, 多考虑患者为原发性慢性肾上腺皮质功能减退症.老年慢性 肾上腺皮质功能减退症由于发病隐匿,临床表现无特异性,再 加上发病率低,临床医生关注不够,容易造成误诊,漏诊J. 该例发病后出现临床症状至最后确诊达1年余,多次发作 危象均被误诊,其主要原因为临床医生对原发病认识不足,故 提高对原发病的认识才是避免误诊的关键. 参考文献 [1]张国楼.内分泌疾病疾病危象及其处理.临床麻醉学杂志,2003, 19:642-645. [2]杨义生,罗邦尧.肾上腺危象.国外医学内分泌学分册,2005,25: 214_2l5. [3]彭兴.肾上腺危象10例分析.新医学,1994,25:474475. [4]冯光球,吴智勇,郑茵,等.老年肾上腺皮质功能减退症24例l临床 分析.现代中西医结合杂志,2008,17:2674. 欢迎赐 (收稿日期:20119.14) (本文编辑:李宇奇) 一稿, 一阅一一阅, ,丁,,,玎,,迎一 一欢,..t ,^^一^^^^一^^-